. Pieczątka wpływu PCPR WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych sportu, kultury, turystyki i rekreacji CZĘŚĆ I: INFORMACJE O WNIOSKODAWCY IA. Dane dotyczące Wnioskodawcy: ( wypełnić drukowanymi literami) Pełna nazwa Wnioskodawcy: REGON: NIP: Ulica: Nr: Miejscowość: Nr kodu: Nr telefonu: Nr faxu: Adres email: Osoba upoważniona do prowadzenia sprawy: Osoby uprawnione do reprezentacji i zaciągania zobowiązań finansowych Wnioskodawcy: str. 1
IB. Informacje uzupełniające o Wnioskodawcy: ( wypełnić drukowanymi literami) Data rozpoczęcia działalności: Status prawny: Nr rejestru sądowego: Data wpisu do rejestru sądowego: Nazwa banku: Numer konta bankowego: Wnioskodawca prowadzi działalność na rzecz osób z orzeczonym stopniem niepełnosprawności w zakresie: zawodowej leczniczej społecznej Czy Wnioskodawca jest płatnikiem VAT: TAK NIE IC. Informacja o korzystaniu ze środków PFRON: Czy Wnioskodawca ubiegał się o dofinansowanie z PFRON? TAK NIE Numer umowy i data zawarcia Kwota Cel Termin rozliczenia Stan rozliczenia Źródło Razem Razem kwota rozliczona CZĘŚĆ II: INFORMACJE O PRZEDMIOCIE WNIOSKU IIA. Informacja o wnioskowanym zadaniu: Nazwa zadania: Przewidywany koszt ogólny przedsięwzięcia w zł: Deklarowane własne środki w zł: Inne źródła finansowania ogółem w zł: str. 2
Wnioskowana kwota dofinansowania ze środków PFRON w zł: Cel dofinansowania: Impreza integracyjna Impreza sportowa Impreza kulturalna Impreza turystyczna Impreza rekreacyjna Zakup sprzętu sportowego IIB. Dane dotyczące imprezy: Miejscowość: Termin: Liczba uczestników ogółem:. Do lat 18:. Powyżej lat 18: W tym: osób niepełnosprawnych: Do lat 18:. Powyżej lat 18: Co stanowi...% ogólnej liczby uczestników Liczba mieszkańców z terenów wiejskich... IIC. Wniosek jest składany: 1. po raz pierwszy 2. po raz drugi i kolejny i nie otrzymywał dofinansowania 3. po raz drugi i kolejny i otrzymywał dofinansowanie ( wstaw X we właściwej rubryce) IID. Informacje uzupełniające o przedmiocie wniosku: str. 3
Krótki opis zadania/plan imprezy: (należy opisać zadanie na jakie przeznaczone zostanie dofinansowanie) Przewidywane efekty: (należy wykazać, że realizacja zadania umożliwi lub w znacznym stopniu ułatwi osobom niepełnosprawnym wykonywanie podstawowych, codziennych czynności lub kontaktów z otoczeniem oraz, że jest to uzasadnione potrzebami wynikającymi z niepełnosprawności) We wniosku należy wypełnić wszystkie rubryki części I i II, ewentualnie wpisać Nie dotyczy. W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca należy w odpowiedniej rubryce wpisać W załączeniu załącznik nr czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryki formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza. ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU: aktualny wypis z Krajowego Rejestru Sądowego, statut podmiotu REGON i NIP Lista uczestników oraz kopie orzeczeń o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważne osób niepełnosprawnych uczestniczących w zadaniu (w przypadku dzieci do lat 16 orzeczenie o niepełnosprawności, w przypadku orzeczenia o stałej albo długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym - kopia decyzji o przyznaniu zasiłku pielęgnacyjnego), udokumentowane posiadanie konta bankowego, udokumentowane posiadanie środków własnych lub pozyskanych z innych źródeł, załączniki do wniosku opracowane przez PCPR (nr 1,2,3) str. 4
Załącznik nr 1 do wniosku o dofinansowanie ze środków PFRON sportu, kultury, turystyki i rekreacji KLAUZULA INFORMACYJNA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH Zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych, zwane dalej także RODO), informuję o zasadach przetwarzania Pani/Pana danych osobowych oraz o przysługujących Pani/Panu prawach z tym związanych. 1) Administratorem Pani/Pana oraz dziecka/ podopiecznego/ * danych osobowych jest Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie, w Wołominie, ul. Legionów 78, 05-200 Wołomin reprezentowanym przez Dyrektora. 2) Dane kontaktowe inspektora ochrony danych można uzyskać pond numerem +48 22 776 44 95 lub adres e-mail: sekretariat@pcprwolomin.pl. 3) Pani/Pana oraz dziecka/ podopiecznego* dane osobowe przetwarzane będą w celu związanym z postepowaniem w sprawie ubiegania się o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych, na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a RODO. 4) Odbiorcą Pani/Pana oraz dziecka/ podopiecznego* danych osobowych są organy lub podmioty upoważnione z mocy prawa do przetwarzania danych. 5) Pani/Pana oraz dziecka/ podopiecznego* dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej. 6) Pani/Pana oraz dziecka/ podopiecznego* dane osobowe będą przetwarzane na podstawie przepisów prawa, przez okres niezbędny do realizacji celów przetwarzania wskazanych w pkt 3, lecz nie krócej niż okres wskazany w przepisach o archiwizacji. 7) W związku z przetwarzaniem przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Wołominie, Pani/Pana oraz dziecka/ podopiecznego* danych osobowych, przysługuje Pani/Panu prawo do: dostępu do treści danych; sprostowania (poprawiania) danych, w przypadku gdy dane są nieprawidłowe lub niekompletne; ograniczenia przetwarzania danych; przenoszenia danych; sprzeciwu wobec przetwarzania danych; usunięcia danych osobowych (tzw. prawo do bycia zapomnianym) oraz cofnięcia zgody na przetwarzanie danych osobowych. Oświadczenie o cofnięciu zgody na przetwarzanie danych osobowych wymaga jego złożenia w formie pisemnej lub elektronicznej na adres mailowy sekretariat@pcprwolomin.pl 8) Ma Pan/Pani prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana oraz dziecka/ podopiecznego* narusza przepisy RODO; 9) Podanie przez Pana/Panią danych osobowych jest: warunkiem udziału w zadaniach realizowanych przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Wołominie i wynika z przepisów prawa, dobrowolne, jednak niezbędne do załatwienia sprawy w Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Wołominie. Konsekwencją niepodania danych osobowych będzie niemożność realizacji zadań ustawowych lub niemożność uzyskania wsparcia oferowanego przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Wołominie. 10) Podane przez Pana/Panią dane osobowe będą przechowywane w formie papierowej oraz elektronicznej za pomocą Systemu Obsługi Wsparcia Finansowanego ze środków PFRON. str. 5
OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Wołominie oraz Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych Niniejsze oświadczenie składa Wnioskodawca oraz dodatkowo i odrębnie - inne pełnoletnie osoby posiadające zdolność do czynności prawnych, których dane osobowe zostały przekazane do PCPR przez Wnioskodawcę we wniosku o dofinansowanie.. ( imię i nazwisko oraz PESEL ). ( imię i nazwisko dziecka/podopiecznego* oraz PESEL) Zapoznałem(am) się z informacjami i pouczeniem zawartymi w niniejszej klauzuli. Przedmiotowe informacje są dla mnie zrozumiałe. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz mojego dziecka/ podopiecznego* przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Wołominie oraz Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych w celach związanych z realizacją dofinansowania ze środków PFRON. *właściwe podkreślić... Data i podpis osoby składającej oświadczenie Załącznik nr 2 do wniosku o dofinansowanie ze środków PFRON sportu, kultury, turystyki i rekreacji... data:.. pieczęć Wnioskodawcy str. 6
OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY W związku z ubieganiem się o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych przedsięwzięć z zakresu sportu kultury, rekreacji i turystyki dla osób niepełnosprawnych zaplanowanych na rok... przez:... nazwa podmiotu świadomi odpowiedzialności karnej za składanie oświadczeń niezgodnych ze stanem faktycznym (art. 233 1 kodeksu karnego ) oświadczamy, że:... nazwa podmiotu 1. Nie posiada zaległości wobec Funduszu. 2. Nie działa w celu osiągania zysku (stosownie do zapisu art.106 ust.2 pkt1 lit d ustawy o finansach publicznych z dnia 30 czerwca 2005 r. Dz.U. Nr 249, poz. 2104). 3. Korzystał*/nie korzystał* ze środków finansowych Funduszu w ciągu ostatnich 3 lat i wywiązał się*/nie wywiązał się* z umów na wykonanie zadania. 4. Nie jest/jest wykluczony* z prawa otrzymania dotacji ze środków publicznych zgodnie z art. 145 ust.6 w związku z art. 190 ustawy o finansach publicznych 5. Kadra obsługująca zadanie posiada stosowne uprawnienia i kwalifikacje do jego realizacji. 6. Posiada odpowiednie warunki lokalowe i techniczne do realizacji zadania. 7. Prowadzi działalność na rzecz osób niepełnosprawnych przez okres co najmniej 2 lat przed złożeniem wniosku. Miejscowość: data:.. /podpisy osób uprawnionych do reprezentacji Wnioskodawcy/ * niepotrzebne skreślić str. 7
Załącznik nr 3 do wniosku o dofinansowanie ze środków PFRON sportu, kultury, turystyki i rekreacji... data pieczęć Wnioskodawcy ZAKRES MERYTORYCZNY ZADANIA... rodzaj zadania... termin realizacji zadania Harmonogram działań planowanych przy realizacji zadania L.p. Planowany zakres realizacji zadania /podpisy osób uprawnionych do reprezentacji Wnioskodawcy/ str. 8
... data pieczęć Wnioskodawcy Załącznik nr 4 do wniosku o dofinansowanie ze środków PFRON sportu, kultury, turystyki i rekreacji KOSZTORYS WYDATKÓW ZWIĄZANYCH Z REALIZACJĄ ZADANIA I. Kosztorys ze względu na źródła finansowania Lp. Źródło finansowania w zł % 1. Całkowity koszt 2. Środki własne Wnioskodawcy 3. Środki pozyskane z innych źródeł 4. Wnioskowana kwota dotacji z PFRON II. Kosztorys ze względu na rodzaj kosztów Lp. Rodzaj kosztów Koszt całkowity wnioskowane dofinansowanie z PFRON Środki własne kwota w zł % Kwota w zł % 1. Koszty osobowe: a) Umowa zlecenie b) Umowa o dzieło 2. Wynajęcie: a) sali b) obiektu c) sprzętu d) mebli e) inne: 3. Wyżywienie 4. Zakwaterowanie 5. Zakup środków materiałowych: a) materiały biurowe b) materiały dydaktyczne c) nagrody rzeczowe d) inne:.. 6. Transport: a) zakup biletów b) wynajem środków transportu c) zlecenie usługi transportowej 7. Inne koszty:..... III. Szczegółowy preliminarz wydatków według Wnioskodawcy str. 9
(proszę szczegółowo przedstawić elementy składowe zadania wraz z kwotami, np.: umowa-zlecenie przewidywany zakres prac i liczba godzin oraz proponowane wynagrodzenie, wyżywienie stawka dzienna x ilość osób x ilość dni, zakwaterowanie stawka za 1 nocleg x ilość osób x ilość nocy, zakup środków materiałowych jakich? I do czego będą wykorzystane, itd.) /podpisy osób uprawnionych do reprezentacji Wnioskodawcy/ str. 10
WYPEŁNIA POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE Załączniki (dokumenty) wymagane do wniosku Nazwa załącznika Aktualny wypis z Krajowego Rejestru Sądowego /ważny 3 miesiące/ Załączono do wniosku TAK*/NIE* Data uzupełnienia Statut REGON NIP Udokumentowane posiadanie środków własnych lub pozyskanych z innych źródeł (na sfinansowanie części nie objętej dofinansowaniem PFRON, do każdego zadania) Udokumentowanie posiadania konta bankowego waz z informacją o ewentualnych obciążeniach Rekomendacje Lista uczestników wraz z potwierdzonymi za zgodność z oryginałem kopiami orzeczeń o niepełnosprawności osób zamieszkałych na terenie powiatu wołomińskiego Sposób reprezentacji /pełnomocnictwo/ Załącznik nr 1 Oświadczenie wnioskodawcy Załącznik nr 2 - zakres merytoryczny zadania Załącznik nr 3 kosztorys wydatków związanych z realizacją zadania W przypadku gdy wnioskodawca jest przedsiębiorcą: Nazwa załącznika Informacja o pomocy publicznej udzielonej w okresie trzech kolejnych lat poprzedzających dzień złożenia wniosku Załączono do wniosku TAK*/NIE* Data uzupełnienia W przypadku gdy wnioskodawca jest pracodawcą prowadzącym zakład pracy chronionej: Nazwa załącznika Informacja o pomocy publicznej udzielonej w okresie trzech kolejnych lat poprzedzających dzień złożenia wniosku Potwierdzoną kopię decyzji w sprawie przyznania statusu zakładu pracy chronionej Załączono do wniosku TAK*/NIE* Data uzupełnienia str. 11
Informację o sposobie wykorzystania środków zakładowego funduszu rehabilitacji osób niepełnosprawnych za okres trzech miesięcy przed dniem złożenia wniosku Potwierdzam kompletność złożonych dokumentów Suma uzyskanych punktów: podpis... (pieczątka imienna, podpis pracownika Działu ds. Osób Niepełnosprawnych PCPR dokonującego oceny formalnej i merytorycznej Wniosku) data. OCENA WNIOSKU O PRZYZANIE DOFINANSOWANIA DO SPORTU, KULTURY, REKREACJI I TURYSTYKI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH Wniosek został rozpatrzony pozytywnie*/ negatywnie* Całkowity koszt organizacji sportu, kultury, turystyki i rekreacji wynosi...... zł (słownie: ) Dofinansowanie z PFRON wynosi:.zł (słownie:.) Data...... r.... Pieczęć PCPR i podpis osoby upoważnionej do wydania decyzji Do wniosku załączono wszystkie wymagane dokumenty niezbędne do zawarcia umowy i wypłaty dofinansowania (dotyczy wniosków, których realizacja wymaga podpisania umowy) pieczątki imienne pracowników PCPR przygotowujących umowę pieczątka imienna Dyrektora PCPR data, podpis: data, podpis: str. 12