Załącznik Nr 2 FORMULARZ CENOWY - WZÓR Pakiet nr 1 Stabilizacja odcinka szyjnego Blok Operacyjny Ogólny L. p. Przedmiot zamówienia 2 Nr Cena jedn. katalogo J.m. Ilość 4 netto w zł wy 3 Wartość netto w zł (kol. 5x6) Stawka podatku VAT w % Wartość brutto w zł [(kol. 7 x kol. 8) +kol. 7] Producent 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 STABILIZACJA MIĘDZYTRZONOWA Kpl. 100 ODCINKA SZYJNEGO materiał: PEEK Wsuwana proteza dysku szyjnego. Proteza dostosowana pod względem geometrii do anatomii i fizjologii odcinka szyjnego kręgosłupa, odzwierciedlająca kształtem obrys trzonu. Posiadająca kierunkowe, karbowane płaszczyzny górne stykające się z trzonami, zabezpieczające przed przesuwaniem i dyslokacją po umieszczeniu w przestrzeni międzytrzonowej. Zastosowanie wypukłych płaszczyzn pozwalające na pełniejsze dopasowanie do konkretnej sytuacji w polu operacyjnym. Implant wyposażony w 4 tytanowe kolce, pełniące jednocześnie rolę znaczników/markerów radiologicznych odpowiednio rozmieszczone na płaszczyznach karbowanych, zapewniające dodatkowe zakotwiczenie w blaszkach granicznych trzonów, zwiększające pewność mocowania. Protezy w kilku rodzajach wykonania obejmując w danym rodzaju pełny typoszereg wymiarowy od 4 do 10mm. Dyski dostępne z prostymi płaszczyznami, jednostronnie wypukłe, obustronnie wypukłe. W zestawie dostępne również protezy bez kolców. Możliwość połączenia implantu z natrzonową
płytką szyjną za pomocą szybkozłącza śrubowego. Zestaw dodatkowo wyposażony w syntetyczny substytut kości w postaci bloczka do wypełniania protezy z czysto fazowego betatrójwapniowego fosforanu. Bloczki dopasowane kształtem do protezy. Zestaw: 1 dysk szyjny kolcami, 1 bloczek substytutu kości. 2 PROTEZA TRZONU ODCINKA SZYJNEGO materiał: PEEK Implant służący do protezowania trzonów odcinka szyjnego kręgosłupa z dojścia przedniego. Wykonany z materiału PEEK optima. Proteza odzwierciedlająca kształtem obrys trzonu o wymiarach szerokości 14mm i głębokości ok. 13mm. Wysokość protezy od 16 do 50mm ze skokiem co 2mm od 50-75 ze skokiem co 5mm. Proteza posiadająca karbowane powierzchnie styku z trzonami oraz wyposażona w dodatkowo w 4 tytanowe kolce na powierzchni górnej i dolnej celem zakleszczenia w blaszki graniczne trzonu, zabezpieczająca przeszczep przed wypadaniem. Profil protezy dopasowany do fizjologicznej lordozy odcinka szyjnego kręgosłupa. Instrumentarium umożliwiające implantację bez konieczności stosowania dystraktora szyjnego. Wprowadzanie implantu z zastosowaniem narzędzia umożliwiającego bezpieczne i kontrolowanie implantu. Zestaw dodatkowo wyposażony w syntetyczny substytut kości w postaci granulatu do wypełniania protezy z czysto fazowego betatrójwapniowego fosforanu. Rozmiar ziaren granulatu 1000-2000µm. Zestaw: 1 proteza trzonu + wypełnienie w postaci granulatu 5,0cc Kpl. 20
3 PROTEZA TRZONU ODCINKA SZYJNEGO materiał: tytan Proteza trzonu wykonana w kształcie perforowanego walca (siatka tytanowa). Dwa rozmiary średnic protezy D10 i D12mm w zakresie długości 15-60mm ze skokiem co 2,5mm. Możliwość wypełnienia protezy przeszczepami kostnymi bądź substytutem w postaci granulatu. Zestaw: 1 proteza trzonu Ilość kompletów: 10kpl. 4 STABILIZACJA SZCZYTOWO- POTYLICZNA MATERIAŁ: TYTAN Mocowanie w potylicy za pomocą kotwic natomiast w masywach bocznych kręgosłupa szyjnego za pomocą kotwic (3 długości wymiarowe), haków szyjnych lub śrub szyjnych wieloosiowych. Haki dostosowane do odcinka C1-C2 oraz C3-C7, możliwość zastosowania haków potylicznych i podpotylicznych. Osadzanie pręta od góry, blokowanie prętów w kotwicach, hakach i śrubach wieloosiowych za pomocą jednego elementu mocującego. Pręty dopasowane anatomicznie do pogranicza potyliczno-szyjnego o długościach w odcinku szyjnym od 50 do 160 ze skokiem co 10mm a w odcinku potylicznym od 30-40mm ze skokiem co 5mm (w zestawie dostępne pręty do odcinka szyjnego). Łączniki poprzeczne w zakresie długości 35-65mm stopniowane co 5 mm, składające się z pręta poprzecznego oraz dwóch zaczepów hakowych. Zestaw: 2 elementy do odcinka potylicznego (kotwice/haki), 4 elementy do odcinka szyjnego (kotwice/haki/śruby wieloosiowe), 2 pręty potyliczno-kręgosłupowe lub pręty Kpl. 10 Kpl. 1
kręgosłupowe, 1 łącznik poprzeczny. 5 Dzierżawa instrumentarium na czas trwania m- 12 umowy sc RAZEM X X X X X... /podpis oraz pieczęć osoby lub osób uprawnionych/
Załącznik Nr 2 FORMULARZ CENOWY - WZÓR Pakiet nr 2 - IMPLANTY DO DALSZEJ NASADY KOŚCI PRZEDRAMIENIA I DŁONI,STOPA - BLOK OPERACYJNY OGÓLNY L. p. Przedmiot zamówienia 2 Nr katalogowy 3 J.m. Ilość 4 Cena jedn. netto w zł Wartość netto w zł (kol. 5x6) Stawka podatku VAT w % Wartość brutto w zł [(kol. 7 x kol. 8) +kol. 7] Producent 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 Płytki mini do paliczków o grubości 0,6mm płytka tytanowa jednootworowa z 2 haczykami do awulsyjnego złamania paliczka o grubości 0,6mm płytki tytanowe jednorzedowe 16sto otworowe proste i naprzemienne grubość 0,6mm płytki tytanowe prostokatne i trapezowe czterootworowe grubość 0,6mm płytka tytanowa trapezowa prosta 8 oczkowa grubość 0,6mm płytka segmentowa dwurzędowa grubość 0,6 mm od 6 do 12 oczek wersja trapezowa, trapezowa skośna, skośna materiał tytan pod śruby 1,2mm i 1,5mm płytka T, L, Y kształtna gubość 0,6mm pod śruby 1,2mm i 1,5mm materiał tytan śruby tytanowe w systemie heksagonalnym korowe 1,2mm dostępne w długościach od 4- do szt. 15 szt. 15 szt. 80
20mm śuby tytanowe w systemie heksagonalnym korowe 1,5mm dostepne w długościach od 4mm do szt. 150 24mm 2 płytki tytanowe blokowane kątowo do paliczków o grubości 1mm i 1,3 mm płytka tytanowa w systemie trójpunktowego sferycznego bezgwintowego blokowania dociskowego z niegwintowanymi otworami prosta 6 cio oczkowa grubość 1mm płytka tytanowa w systemie trójpunktowego sferycznego bezgwintowego blokowania dociskowego z niegwintowanymi otworami T kształtna 6,7i8 oczkowa grubość 1mm płytka tytanowa w systemie trójpunktowego sferycznego bezgwintowego blokowania dociskowego z niegwintowanymi otworami trapezowa 6 oczkowa grubość 1mm płytka tytanowa w systemie trójpunktowego sferycznego bezgwintowego blokowania dociskowego z niegwintowanymi otworami 8 oczkowa grubość 1mm płytka tytanowa w systemie trójpunktowego sferycznego bezgwintowego blokowania dociskowego prosta 6 cio oczkowa
grubość 1,3mm płytka tytanowa w systemie trójpunktowego sferycznego bezgwintowego blokowania dociskowego prosta z niegwintowanymi otowrami 8 cio oczkowa grubość 1,3mm płytka tytanowa w systemie trójpunktowego sferycznego bezgwintowego blokowania dociskowego trapezowa 8 cio oczkowa grubość 1,3mm płytka tytanowa w systemie trójpunktowego sferycznego bezgwintowego blokowania dociskowego L kształtna prawa i lewa 10 cio oczkowa grubość 1,3mm śruby tytanowe o średnicy 2,0 mm dostępne w długościach od 8mm do 30 mm w systemie blokowania sferycznego bezgwintowego z trzema punktami blokujacymi dociskowo z możliwością umiejscowienia śruby szt. 300 pod kątem od 0 do 15 stopni w każdym kierunku oraz z możliwością zmiany pozycji do 3 razy. Gniazda śruby typu gwieździstego. śruby tytanowe korowe w systemie heksagonalnym o średnicy 2,0 mm dostepne w długościach od 4mm do 0 30mm 3 płytka tytanowa blokowana kątowo do artrodezy nadgarstka płytka tytanowa 12 oczkowa szt. 3
dwurzędowa w kształcie kwadratu z 4 otworami w głębi płytki dla śrub korowych o średnicy 2,0mm i 8 otworach na zewnątrz dla śrub blokowanych o średnicy 2,0mm w systemie sferycznego bezgwintowego trójpunktowego blokowania z możliwością zmiany kata od 0 do 15 stopni w kazdym kierunku śruby tytanowe o średnicy 2,0 mm dostępne w długościach od 8mm do 30 mm w systemie blokowania sferycznego bezgwintowego z trzema punktami blokujacymi dociskowo z możliwością umiejscowienia śruby szt. 48 pod kątem od 0 do 15 stopni w każdym kierunku oraz z możliwością zmiany pozycji do 3 razy. Gniazda śruby typu gwieździstego. śruby tytanowe korowe w systemie heksagonalnym średnica 2,0 mm dostepne w długościach od 4mm do szt. 12 30mm 4 płytki do zespoleń dalszej nasady kości promieniowej płytka tytanowa do dalszej nasady kosci promieniowej T kształtna lewa i prawa o grubości 2,0mm 9 cio i 11 otworowa posiadająca otwór podłużny do wstępnej stabilizacji szt. 20 oraz 4 otwory do fiksacji za pomocą drutów kirchnera blokowana katowo pod śruby o średnicy 2,5mm płytka tytanowa do złamań dalszej szt. 40
nasady kości promieniowej w kształcie "dziecięcej stopy" 10 cio i 11 sto otworowa prawa i lewa o grubości 1,6mm posiadająca 4 otwory do wstepnej stabilizacji za pomocą drutów kirchnera oraz 1 otwór podłużny do stabilizacji wstępnej przy pomocy śruby korowej blokowana katowo pod śruby o średnicy 2,5mm śruby tytanowe o średnicy 2,5mm dostępne w długościach od 8mm do 34 mm w systemie blokowania sferycznego bezgwintowego z trzema punktami blokujacymi dociskowo z możliwością umiejscowienia śruby pod kątem od 0 do 15 stopni w każdym kierunku oraz z możliwością zmiany pozycji do 3 razy. Gniazda śruby typu gwieździstego. śruby tytanowe heksagonalne korowe o średnicy 2,5mm dostepne w długościach od 8mm do 34mm 5 płytki do zespoleń kości piętowej szt. 360 0 płytki do zespoleń kości piętowej pod śruby 3,5mm blokowane kątowo bezgwintowo i śruby korowe 3,5mm 12 i 13 oczkowe o profilu max. 2.0mm z mmozliwością kształtowania płytki, płytki prawe i lewe miniumum 3 różne rozmiary śruby tytanowe blokowane kątowo bezgwinotowo na zasdzie docisku o 0
średnicy 3,5 mm dostępne od 16mm do 60mm śruby tytanowe heksagonalne korowe o średnicy 3,5 mm dostępne w długościach od 16mm do 60 mm 6 płytki do zespoleń kości stopy szt. 20 płytki tytanowe o grubości 1,6mm proste, Y ksztłtne, płytka do artrodezy wielootworowe śruby tytanowe blokowane kątowo bezgwinotowo na zasdzie docisku o średnicy 2,8 mm dostępne od 8mm do 45mm śruby tytanowe heksagonalne korowe o średnicy 2,8mm dostepne w długościach od 8mm do 45mm 7 śruby kaniulowane do zespoleń kości drobnych szt. 15 Szt. 90 szt. 15 śruby kaniulowane tytanowe samowiercące o srednicy 2,2mm i 3,0 mm dostępne w długościach od 10 do szt. 50 40 mm druty kirchnera o grubości 0,8mm i 1,0mm i długości 10 cm szt. 50 8 Dzierżawa instrumentarium m-c 12 RAZEM X X X X X... /podpis oraz pieczęć osoby lub osób uprawnionych/uwaga! Jeżeli przedmiot zamówienia składa się z kompletu należy podać cenę za komplet i wycenić wszystkie elementy wchodzące w skład danego kompletu. 3 W przypadku braku numeru katalogowego należy wpisać nazwę lub oznaczenie, które będzie występować na fakturze VAT.
Załącznik Nr 2 FORMULARZ CENOWY Pakiet nr 3.GWOŹDZIE OBOJCZYKOWE L. p. Przedmiot zamówienia Nr katalo gowy J.m. Ilość 4 Cena jedn. netto w zł Wartość netto w zł (kol. 5x6) Stawka podatku VAT w % Wartość brutto w zł [(kol. 7 x kol. 8) +kol. 7] Producent 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 Gwóźdź obojczykowy dynamiczny, tytanowy, długość 200mm, przekrój gwoździa okrągły średnicy 2,8mm, implant elastyczny dopasowujący się do anatomii kanału obojczyka Szt. 40 2 Gwóźdź obojczykowy statyczny, tytanowy, długość 200mm, przekrój gwoździa okrągły średnicy 2,8mm, implant elastyczny dopasowujący się do anatomii kanału obojczyka Szt. 70 3 Dzierżawa instrumentarium m-sc 24 RAZEM X X X X X... /podpis oraz pieczęć osoby lub osób uprawnionych/ UWAGA! W przypadku braku numeru katalogowego należy wpisać nazwę lub oznaczenie, które będzie występować na fakturze VAT. Jeżeli przedmiot zamówienia składa się z kompletu należy podać cenę za komplet i wycenić wszystkie elementy wchodzące w skład danego kompletu.
Załącznik Nr 2 FORMULARZ CENOWY Pakiet nr 3 SYSTEM DO SZYCIA ŁĘKOTKI BLOK OPERACYJNY OGÓLNY L. p. Przedmiot zamówienia 2 Nr katalogowy 3 J.m. Ilość 4 Cena jedn. netto w zł Wartość netto w zł (kol. 5x6) Stawka podatku VAT w % Wartość brutto w zł [(kol. 7 x kol. 8) +kol. 7] Producent 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 System dwóch podłużnych implantów niewchłanialnych z materiału PEEK połączonych nitką polietylenową umiejscowionych na jednej igle. System zaopatrzony w samozaciskający się węzeł z kontrolowanym dociskiem. Jednorazowy wprowadzacz-aplikator z igłą o trzech zagięciach 0,12 i 27 stopni, na której znajdują sie oba implanty połączone nitką polietylenową, plecioną. System zaopatrzony w jednorazową kaniulę prowadzącą, chroniacą implanty przed uszkodzeniem podczas wprowadzania igły do stawu. Szt. 50 RAZEM X X X X X... /podpis oraz pieczęć osoby lub osób uprawnionych/
Załącznik Nr 2 FORMULARZ CENOWY Pakiet nr 5 GRAWITACYJNY SYSTEM SEPARACJI PŁYTEK KRWI (CZYNNIK WZROSTU) ORAZ URZĄDZENIE DO PRODUKCJI AUTOLOGICZNEJ TROMBINY BLOK OPERACYJNY OGÓLNY. L. p. Przedmiot zamówienia 2 Nr katalogowy 3 J.m. Ilość 4 Cena jedn. netto w zł Wartość netto w zł (kol. 5x6) Stawka podatku VAT w % Wartość brutto w zł [(kol. 7 x kol. 8) +kol. 7] Producent 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 6 Miękka kotwica do naprawy stożka rotatorów, wykonana z plecionki poliestrowej, na sterylnym podajniku. Średnica 2,9mm.Dwie wzmocnione nici. Szt. 10 7 Miękka uniwersalna kotwica z igłami, wykonana z plecionki poliestrowej, na sterylnym podajniku. Średnica 1,4mm, krótki podajnik Szt. 10 8 Grawitacyjny system separacji koncentratu leukocytarno-płytkowego z zestawem do produkcji autologicznej trombiny. - odzyskiwanie ponad 90% trombocytów oraz ponad 50% leukocytów z próbki krwi -x9 koncentracja płytek krwi, potwierdzona katalogiem oraz publikacjami naukowymi - skuteczność kliniczna produktu potwierdzona randomizowanymi badaniami naukowami, ponad 2 letnie obserwacje kliniczne na grupie ponad 50 Szt. 30
pacjentów każda - 1 separator PRP 60ml - 1 strzykawka pobraniowa 60ml - 1 strzykawka transportowa 30ml - 1 strzykawka transportowa 10m - igła 18-30 ml ACD-A - zestaw do pobrania krwi - 12ml separator trombiny - 4ml strzykawka z Ca2+ 9 Grawitacyjny system separacji koncentratu leukocytarno-płytkowego z zestawem do produkcji autologicznej trombiny. Zestaw pdwójny. - odzyskiwanie ponad 90% trombocytów oraz ponad 50% leukocytów z próbki krwi -x9 koncentracja płytek krwi, potwierdzona katalogiem oraz publikacjami naukowymi - skuteczność kliniczna produktu potwierdzona randomizowanymi badaniami naukowami, ponad 2 letnie obserwacje kliniczne na grupie ponad 50 pacjentów każda - 2 separator PRP 60ml - 2 strzykawka pobraniowa 60ml - 2 strzykawka transportowa 30ml - 2 strzykawka transportowa 10m - igła 18-30 ml ACD-A - zestaw do pobrania krwi - 12ml separator trombiny - 4ml strzykawka z Ca2+ Szt. 10
10 Na czas trwania umowy m-c 24 DZIERŻAWA: wirówka 230 volt, heater, 4 przeciwwagi, pojemniki na separatory i przeciwwagi. RAZEM X X X X X... /podpis oraz pieczęć osoby lub osób uprawnionych/
Załącznik Nr 2 FORMULARZ CENOWY Pakiet nr 6 - KLAMRY KOSTNE - BLOK OPERACYJNY DZIECI L. Przedmiot zamówienia p. Nr katalogo wy J.m. Ilość 4 Cena jedn. netto w zł Wartość netto w zł (kol. 5x6) Stawka podatku VAT w % Wartość brutto w zł [(kol. 7 x kol. 8) +kol. 7] Producent 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1. Klamra kostna prosta rozstaw ostrzy ramienia 26.5mm, L-ramienia 30-40mm, wymiar Szt. 200 ramienia 3,5/5mm, materiał stal nierdzewna 2. Klamra kostna z uskokiem rozstaw ostrzy ramienia 26.5mm, L-ramienia 35-40mm, wymiar ramienia 3,5/5mm, uskok 8mm, materiał stal nierdzewna Szt. 50 3. Klamra kostna skośna rozstaw ostrzy ramienia 23mm, L-ramienia 31,5mm, wymiar ramienia 3,5/5mm, skos 5mm, materiał stal nierdzewna 4. Klamra kostna z uskokiem rozstaw ostrzy ramienia 23mm, L-ramienia 31,5mm, wymiar ramienia 3,5/5mm, uskok 14mm, materiał stal nierdzewna 5. Klamra kostna prosta rozstaw ostrzy ramienia 24,5mm, L-ramienia 17mm, materiał stal nierdzewna Szt. 200 Szt. 50 Szt. 100 RAZEM X X X X X UWAGA!... /podpis oraz pieczęć osoby lub osób uprawnionych/ W przypadku braku numeru katalogowego należy wpisać nazwę lub oznaczenie, które będzie występować na fakturze VAT.
Załącznik Nr 2 FORMULARZ CENOWY Pakiet nr 7 - ŚRUBY DO HAKÓW PEDIKULARNYCH - BLOK OPERACYJNY DZIECI L. p. Przedmiot zamówienia Nr katalogo wy J.m. Ilość 4 Cena jedn. netto w zł Wartość netto w zł (kol. 5x6) Stawka podatku VAT w % Wartość brutto w zł [(kol. 7 x kol. 8) +kol. 7] Producent 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1. Śruby do haków pedikularnych wykonane ze stopu tytanu (TAN) o długości od 20mm do 40mm i średnicy 2,1mm, kompatybilne z systemem typu USS II Haki. Instrumentarium wyposażone w celownik 2mm, rączkę do celownika 2.0, wiertło o średnicy 2mm i długości 100/75mm oraz miarkę głębokości do 38mm. Szt. 40 RAZEM X X X X X... /podpis oraz pieczęć osoby lub osób uprawnionych/ UWAGA! W przypadku braku numeru katalogowego należy wpisać nazwę lub oznaczenie, które będzie występować na fakturze VAT.