WZÓR (pieczęć organu sporządzającego sprawozdanie) Wojewoda/gmina 1.. Sprawozdanie rzeczowo-finansowe z zakresu wspierania rodziny i organizacji pieczy zastępczej za... kwartał 20... r. A. Świadczenia należne w związku z umieszczeniem dziecka w rodzinie zastępczej spokrewnionej Liczba świadczeń Wydatki w tym w kwocie ogółem podwyższonej w drodze ogółem uchwały rady gminy -1- -2- -3- -4- -5-1. Świadczenia dla rodzin zastępczych spokrewnionych, z tego: 1.1. Świadczenie pieniężne na pokrycie kosztów utrzymania umieszczonego dziecka 1.2. Dodatek dla rodziny z tytułu niepełnosprawności dziecka Dodatek dla rodziny z tytułu umieszczenia dziecka w pieczy zastępczej, na podstawie przepisów o 1.3. postępowaniu w sprawach nieletnich Świadczenie jednorazowe na pokrycie niezbędnych wydatków związanych z potrzebami 1.4. przyjmowanego dziecka 1.5. Świadczenie z powodu zdarzenia losowego 1.6 Dofinansowanie do wypoczynku dziecka poza miejscem zamieszkania 2. Pomoc dla osoby usamodzielnianej, z tego: 2.1. na usamodzielnienie 2.2. na kontynuowanie nauki 2.3. w uzyskaniu odpowiednich warunków mieszkaniowych x x 2.3.1. - w tym w mieszkaniu chronionym x x 2.4. w uzyskaniu zatrudnienia x x 2.5. na zagospodarowanie 1 Niepotrzebne skreślić 1
B. Informacja na temat rodzin spokrewnionych z dzieckiem oraz rodzin wspierających-stan na ostatni dzień kwartału Liczba rodzin rozwiązane w ogółem powstałe w kwartale kwartale -1- -2- -3- -4- -5-1. Liczba rodzin zastępczych spokrewnionych, z tego: 1.1. z 1 przyjętym dzieckiem 1.2. z 2 przyjętych dzieci 1.3. z 3 przyjętych dzieci 1.4. z 4 i więcej przyjętych dzieci 2. Liczba rodzin zastępczych spokrewnionych utworzonych przez: 2.1. wstępnych dziecka 2.2. rodzeństwo dziecka 3. Liczba rodzin wspierających C. Napływ dzieci do rodzin zastępczych spokrewnionych- stan na ostatni dzień kwartału Liczba dzieci -1- -2- -3-1. Liczba dzieci do 18 roku życia umieszczonych w rodzinach zastępczych spokrewnionych, z tego: 1.1. z rodziny naturalnej 1.2. z innych form rodzinnej pieczy zastępczej 1.2.1. w tym z innych rodzin zastępczych spokrewnionych 1.3. z instytucjonalnej pieczy zastępczej 1.4. inne 2
D. Ubytek dzieci z rodzin zastępczych spokrewnionych - na ostatni dzień kwartału Liczba dzieci, które ubyły w kwartale z poprzednich kwartałów -1- -2- -3-1. Dzieci do 18 roku życia, które: 1.1. powróciły do rodziny naturalnej 1.2. zostały umieszczone w innej formie rodzinnej pieczy zastępczej 1.3. zostały umieszczone w instytucjonalnej pieczy zastępczej 1.4. zostały adoptowane 1.5. zostały umieszczone w domu pomocy społecznej 1.6. inne 2. Dzieci powyżej 18 roku życia, które: 2.1. powróciły do rodziny naturalnej 2.2 założyły własne gospodarstwo domowe 2.3 wyjechały za granicę 2.4 inne E. Okres przebywania dziecka w pieczy zastępczej- stan na ostatni dzień kwartału Liczba dzieci w pieczy zastępczej umieszczone w pieczy do 3 od 3 do 6 od 6 do 12 od 1 roku do 2 od 2 lat do 3 powyżej 3 lat zastępczej miesięcy miesięcy miesięcy lat lat -1- -2- -3- -4- -5- -6- -7- -8- -9-1. Rodziny zastępcze spokrewnione 2. Rodziny niezawodowe 3. Rodziny zawodowe 3.1 w tym pełniące funkcję pogotowia rodzinnego 4. Rodzinne domy dziecka 5. Placówki opiekuńczo wychowawcze z tego 3
5.1 pełniące funkcję interwencyjną pełniące funkcje specjalistyczno - 5.2 terapeutyczne F. Dzieci w rodzinach zastępczych spokrewnionych - na ostatni dzień kwartału Liczba dzieci -1- -2- -3-1. Dzieci w rodzinach zastępczych spokrewnionych w wieku: 1.1. 0-3 lata 1.2. 4-6 lat 1.3. 7-13 lat 1.4. 14-17 lat 1.5. 18-25 lat 2. Dzieci umieszczone w rodzinach zastępczych spokrewnionych na skutek: 2.1. pobytu za granica co najmniej jednego z rodziców (praca zarobkowa) 2.2. ubóstwa 2.3. bezrobocia 2.4. przemocy w rodzinie 2.5. niepełnosprawności co najmniej jednego z rodziców 2.6. długotrwałej lub ciężkiej choroby co najmniej jednego z rodziców 2.7. nieodpowiednich warunków mieszkaniowych 2.8. półsieroctwa 2.9. sieroctwa 2.10. uzależnienia 2.11. bezradności w sprawach opiekuńczo-wychowawczych 2.12. inne 3. Dzieci cudzoziemskie 4. Małoletnie matki 4
G. Asystent rodziny- stan na ostatni dzień kwartału Wykonanie -1- -2- -3-1. Liczba asystentów w gminie 1.1 zatrudnionych na podstawie umowy o pracę 1.2 zatrudnionych na podstawie umów cywilnoprawnych 1.4 inne 2. Liczba asystentów zatrudnionych przez gminy 3. Liczba asystentów zatrudnionych przez podmiot na zlecenie gminy 4. Wydatki na wynagrodzenia asystentów rodzin 4.1 finansowane z budżetu gminy 4.2 finansowane z innych źródeł 5. Liczba rodzin, z którymi pracowali/pracują asystenci rodzin (narastająco od początku roku) 6. Liczba rodzin, z którymi pracują asystenci rodzin, z tego: 6.1 do 3 miesięcy 6.2 od 3 do 12 miesięcy 6.3 powyżej 1 roku 7. Przeciętny czas pracy asystenta z rodziną (w miesiącach) 8. Liczba rodzin, z którymi asystent rodziny zakończył pracę, w tym: 8.1 ze względu na osiągnięcie celów 8.2 ze względu na zaprzestanie współpracy 8.3 ze względu na brak efektów 5
H. Placówki wsparcia dziennego - stan na ostatni dzień kwartału Liczba placówek Liczba osób korzystających z miejsc dziennych 1) Liczba osób korzystających z okresowych miejsc noclegowych 1) Wydatki Ogółem Prowadzone przez inne podmioty Ogółem W placówkach prowadzonych przez inne podmioty Ogółem W placówkach prowadzonych przez inne podmioty Ogółem W placówkach prowadzonych przez inne podmioty -1- -2- Placówki wsparcia 1. dziennego Placówki wsparcia dziennego, w tym 2. prowadzone w formie: 2.1. opiekuńczej 2.2. specjalistycznej 2.3. pracy podwórkowej 1) Daną osobę należy wykazać tylko raz bez względu na liczbę dni pobytu lub liczbę wizyt. 6
I. Szkolenia w zakresie pieczy zastępczej-stan na ostatni dzień kwartału Szkolenie dla: Liczba przeprowadzonych szkoleń Liczba osób przeszkolonych Wydatki na przeprowadzone szkolenia -1- -2- -3- -4- -5-1. Rodziny wspierające 2. Kandydaci do pełnienia funkcji rodziny zastępczej spokrewnionej 3. Rodziny zastępcze spokrewnione Osoba sporządzająca sprawozdanie: Organ imię i nazwisko... sporządzający sprawozdanie telefon... e-mail... podpis...... data... 7
OBJAŚNIENIA: 1. W części A sprawozdania dane podaje się w ujęciu miesięcznym (nienarastająco). 2. Wartości wydatków w sprawozdaniu ujmuje się z dokładnością do 1 zł, z wyjątkiem części G, wiersze 1. - 3. sprawozdania, gdzie liczbę etatów wykazuje się z dokładnością do dwóch miejsc po przecinku. 3. Sprawozdanie sporządza się metodą kasową - ujmuje się wydatki faktycznie poniesione i liczbę rzeczywiście wypłaconych świadczeń. W przypadku gdy świadczenie wypłacane jest w ratach, w części A, w kol. 3-4 sprawozdania świadczenie ujmuje się w miesiącu, w którym wypłacono pierwszą ratę, zaś kwoty wykazuje się według faktycznej wypłaty. 4. Liczby i kwoty wypłacanych świadczeń wykazane w części A sprawozdania nie są pomniejszane o zwroty świadczeń nienależnie pobranych. 5. W części F, w przypadku kilku towarzyszących sobie przyczyn umieszczenia dziecka w rodzinie spokrewnionej, uwzględnić należy czynnik który miał największy wpływ. 6. W sprawozdaniu sformułowanie "w tym" oznacza sumę niezupełną, natomiast "z tego" oznacza sumę zupełną. 8