Internat ZS UMK Gimnazjum i Liceum Akademickie w Toruniu Wniosek o przyjęcie do Internatu na rok szkolny 2008/2009 Proszę o przyznanie miejsca w internacie w roku szkolnym 2008/2009 mojej / mojemu Córce / Synowi... (imię i nazwisko ucznia) I. INFORMACJE PERSONALNE : Imię i nazwisko ucznia... Data i miejsce urodzenia... PESEL dziecka... Adres zamieszkania...... Rodzice / opiekunowie Ojciec...... (imię i nazwisko) (wzór podpisu) Matka...... (imię nazwisko) (wzór podpisu) Adres do korespondencji...... Telefon stacjonarny... Telefon komórkowy... fax... e-mail... II. INFORMACJE O STANIE ZDROWIA DZIECKA : 1. Opinia o stanie zdrowia dziecka...... 2. Uwagi rodziców / opiekunów dotyczące zdrowia dziecka : - przebyte choroby, zwłaszcza zakaźne, astma, padaczka...... - inne dolegliwości (omdlenia, częste bóle głowy, duszności, szybkie męczenie się, niedosłuch, nadpobudliwość itd.)...
- czy dziecko jest uczulone (leki, alergie, jedzenie dieta)... - czy dziecko nosi okulary, aparat ortodontyczny, aparat słuchowy, wkładki ortopedyczne itp.... - czy dziecko jest pod stałą kontrolą lekarza specjalisty?... - jazdę samochodem znosi : dobrze źle - szczepienia przeciwtęŝcowe... grupa krwi... W razie zagroŝenia Ŝycia dziecka zgadzam się na leczenie szpitalne, zabiegi diagnostyczne, operacje. Stwierdzam, Ŝe podałem wszystkie znane mi informacje o dziecku, które mogą pomóc w zapewnieniu mu właściwej opieki podczas pobytu w placówce....... (miejscowość i data) (czytelny podpis rodziców/opiekunów) Stwierdzam, Ŝe wszystkie podane wyŝej informacje są prawdziwe...... (podpis kandydata) (podpis rodziców/opiekunów) OŚWIADCZENIE Niniejszym oświadczamy, Ŝe zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002r. Nr 101, poz. 926) wyraŝamy zgodę na przetwarzanie wymienionych danych osobowych zawartych w niniejszym druku przez Komisję Kwalifikacyjną przy Zespole Szkół Ogólnokształcących Gimnazjum i Liceum Akademickie w Toruniu.... (podpis rodziców/opiekunów) 1. Przyznano uczniowi / uczennicy miejsce w Internacie* 2. Wniosek załatwiono odmownie z powodu...* DECYZJA...... *niepotrzebne skreślić (podpis kierownika internatu) (podpisy członków Komisji Kwalifikacyjnej)
Zobowiązanie My niŝej podpisani zobowiązujemy się do: - Regularnego płacenia określonej naleŝności za wyŝywienie Syna/Córki do dnia 10-go kaŝdego miesiąca na numer konta: 51101010780043301391500000 z dopiskiem na przelewie ( opłata za wyŝywienie - imię i nazwisko ucznia, klasa). - Bierzemy pełną odpowiedzialność materialną za spowodowane szkody przez Syna/Córkę... - Zobowiązujemy się do współpracy z wychowawcami w rozwiązywaniu problemów opiekuńczo - wychowawczych. - Zobowiązujemy się do zaopatrzenia nasze dziecko w: 1. Przybory i środki do utrzymania czystości i higieny osobistej. 2. Bieliznę osobistą i pościelową, kołdrę, poduszkę, narzutę na łóŝko lub prześcieradło z gumką, piŝamę, obuwie domowe. 3. Talerz, kubek, sztućce. - Przyjmujemy do wiadomości, Ŝe uczeń/uczennica nie przestrzegający regulaminu internatu moŝe decyzją Rady Pedagogicznej zostać skreślony z listy mieszkańców internatu....... (data) (czytelny podpisów rodziców/opiekunów)
Oświadczenie ucznia Przyjmuję do wiadomości, Ŝe w przypadku naruszenia Statutu Szkoły, Regulaminu Internatu lub innych przepisów porządkowych a w szczególności zaŝywania substancji odurzających, spoŝywania alkoholu, palenia tytoniu, kradzieŝy, niszczenia mienia, agresywnego zachowania wobec mieszkańców internatu i przełoŝonych, naruszania przepisów bhp i ppoŝ. mogę ponieść konsekwencje określone w Statucie Szkoły (w tym skreślenie z listy uczniów, pozbawienie prawa do zamieszkania w internacie).... (czytelny podpis wychowanka)
Wymagane dokumenty - Wniosek o przyznanie miejsca w internacie ZS UMK Gimnazjum i Liceum Akademickie. - Tymczasowy dowód osobisty lub odpis aktu urodzenia z poświadczeniem przez Urząd Miasta / Gminy o stałym miejscu zameldowania i numerem PESEL. - Zgoda rodziców/opiekunów na leczenie szpitalne dziecka (we wniosku). - Zgoda rodziców/opiekunów na samodzielne wyjścia z internatu i powroty do domu. - Zobowiązania rodziców. - Oświadczenie ucznia.
Zgoda rodziców WyraŜam zgodę na samodzielne wyjścia z internatu syna/córki, a takŝe samodzielne powroty do domu....... (data) (podpis rodziców/opiekunów)