Anestezjologia wykład prof. Michał Gaca 09,11,2006-11-10 INFORMACJE OGÓLNE 1.Anestezjologia obejmuje -znieczulenie do operacji -sedacja(uspokojenie) analgosedacja(uspokojenie+działanie p/bolowe)do zabiegów diagnostycznych -intensywna terapię -leczenie bólu!!!pytanie: Czym zajmuje się anestezjologia? 2.Zgoda na znieczulenie -przed każdym zabiegiem musimy uzyskać dobrowolną zgodę pacjenta na znieczulenie i zabieg operacyjny -dzieci poniżej 16 roku życia zgoda przynajmniej jednego rodzica -dzieci powyżej 16 roku życia same mogą podjąć decyzję najlepiej jednak gdy robią to razem z rodzicami -wyrażenie zgody na operacje nie jest jednoznaczne ze zgoda na znieczulenie -pacjent ma prawo zapytać lekarza anestezjologa o korzystne i niekorzystne aspekty znieczulenia, powikłania oraz inne okoliczności mogące wystąpić przed i po operacji 3.Wyniki badań dodatkowych Najbardziej istotne badania to: -Grupa krwi -morfologia -ciężar ciała -tzw. Elektrolity: sód, potas -cukier we krwi -wskaźniki układu krzepnięcia -EKG(świeże czyli z dnia obecnego!!!)-jeżeli pacjent ma więcej niż 45 lat, pali papierosy lub jeśli leczy się na serce -jeżeli pacjent ma rozpoznaną wade serca lub przechodził poważną chorobę płuc-zdjęcie RTG klatki piersiowej -jeżeli są poważne wady serca powodujące łatwe meczenie się- potrzebne jest echo serca -informacje o lekach pobieranych stale -informacje o chorobach przewlekłych -RR, tętno!!!pytanie: Jakie są najbardziej istotne badania? 4. Wybór znieczulenia Przy wyborze znieczulenia kierujemy się: -bezpieczeństwem pacjenta, możliwością wystąpienia powikłań przy wykonaniu znieczulenia -obecnym stanem zdrowia pacjenta i współistniejącymi aktualnymi schorzeniami -ważna jest wielkość wykonywanego zabiegu i co się z tym bezpośredni wiąże możliwość znieczulenia i opanowania bólu po zabiegu -anestezjolog musi wziąć pod uwagę życzenia lekarza wykonującego zabieg!!!pytanie; Czym kierujemy się wybierając metodę znieczulenia?? 5. Wybór metody znieczulenia -zmniejszenie ryzyka
-ułatwienie leczenia po operacji -zapewnienie właściwych warunków do operacji -w miarę możliwości spełnienie życzeń chorego ZNIECZULENIE OGÓLNE (narkoza) Typowe znieczulenie ogólne składa się z : -Anelgezji zniesienie czucia bólu -Snu-pacjent w czasie znieczulenia ogólnego różnie głęboko śpi -Anefleksji- zniesienie własnych odruchów 1.Znieczulenie miejscowe czy znieczulenie ogólne Znieczulenie regionalne(ra) jest lepsze gdyż -średnia śmiertelność około operacyjna jest 30% mniejsza w grupie RA -powikłania zakrzepowo-zatorowe 44% mniejsze w grupie RA -zator tętnicy płucnej mniejsze -zaopatrzenie na krew mniejsze -zapalenie płuc mniejsze -depresja oddychania mniejsza 2. Przygotowanie -ocena stanu -ocena ryzyka związanego ze stanem -wybór metody -uzyskanie zgody na znieczulenie -premedykacja!!!pytanie: Jak wygląda przygotowanie do znieczulenia(podpowiedź jedna jest źle!!) a) stan chorego oceniamy na podstawie: -wywiad -badania fizykalne -badania dodatkowe 3.Stopień ryzyka operacyjnego wg. Skali ASA(American Society of Anesthesiologists) -ASA 1 pacjent do 60 r.ż. nie obciążony chorobami -ASA 2 pacjent powyżej 65rz bez chorób współistniejących lub młodszy, ze schorzeniem, które nie wpływa na jego stan ogólny (np 40-letni mężczyzna z dobrze kontrolowanym NT) -ASA 3 pacjent ze współistniejąca poważna choroba układowa, której zaawansowanie ogranicza jego wydolność, ale nie stwarza zagrożenia dla życia (np 30-letni pacjent z cukrzyca, leczony insulina, obciążony dodatkowo NT) -ASA 4 pacjent z ciężka choroba układowa, której zaawansowanie stwarza zagrożenie dla życia (np. niestabilna cukrzyca z towarzyszącymi bólami w klatce piersiowej po niewielkim nawet wysiłku) -ASA 5 pacjent w stanie krytycznym, którego przewidywany czas przeżycia nie przekracza 24 godzin niezależnie od zastosowanego leczenia -w przypadku operacji wykonywanej w trybie nagłym, do oznaczenia stopnia ryzyka operacyjnego wg ASA dodaje sie literę E, np młody pacjent w dobrym stanie ogólnym z pilna appendectomia - ASA 1 E
Ocena wg. Skali ASA Śmiertelność % 1 0,06 2 0,47 3 4,39 4 23,48 5 50,77 METODY ZNIECZULENIA -OGÓŁNE a)dotchawicze, również całkowicie wziewne (VIMA) b)dożylne, również całkowicie dożylne (TIVA) c)złożone -PRZEWODOWE, REGIONALNE, MIEJSCOWE -SKOJARZONE = ogólne +przewodowe 1.PREMEDYKACJA - zmniejszenie lęków anxiolisis - uspokojenie sedatio - spowodowanie niepamięci amesio - ułatwienic ma wprowadzenie do znieczulenia - zmniejszenie zapotzrebowania na leki - zniesienie bólu przed operacją - zmniejszenie wydzielania śliny i soku żołądkowego - alkalizacja soku żołądkowego Leki stosowane do premedykacji -benzodwuazepiny (relanium, dormicum) -barbiturany długo działające (luminal) -opioidy (dolcontral, fentanyl, morfina) -leki antycholinergiczne (atropina) -leki hamujące receptory H2 (altramet, quametel) -leki neutralizujące treść żołądkową (cytrynian sodu 30 ml) WYPOSAŻENIE STANOWISKA DO ZNIECZULENIA -aparat do znieczulenia ogólnego -urządzenie monitorujące -urządzenie do przetaczania płynów -urządzenie do podawania leków -doprowadzenie mediów -system łączności -typowe sprzęty jednorazowe DOKUMENTACJA ZNIECZULENIA I OKRESU POOPERACYJNEGO
SKALA ALDRETA 1.Aktywność ruchowa -porusza czterema kończynami spontanicznie lub na polecenie 2 -porusza dwoma kończynami spontanicznie lub na polecenie 1 -nie porusza kończynami 0 2.Oddychanie -głęboko oddycha lub kaszle na polecenie 2 -nieregularny lub spłycony oddech 1 -bezdech 0 3.Krążenie wartość skurczowego RR odnoszona do wartości przed znieczuleniem -+/- 20% 2 -od+/- 20%do+/- 50% 1 -ponad +/- 50% 0 4.Przytomność -przytomny 2 -reaguje na bodźce 1 -bez reakcji 0 5. Zabarwienie skóry -różowa 2 -blada, plamista, zażółcona 1 -sina 0 SKALA SEDACJI RAMSAY A 1. pacjent niespokojny, pobudzony (WSTRZĄS!!!) 2. pacjent spokojny, współpracujący, uspokojony, zorientowany(ok.!!) 3. pacjent pod sypiający, odpowiada jedynie na polecenia(ok.!!) 4. pacjent śpiący, żywo reagujący na bodźce bólowe(ok.!!) 5. pacjent śpiący, leniwie reagujący na ukłucie (WSTRZĄS!!!) 6. pacjent nie reagujący na bodźce bólowe (WSTRZĄS!!!) INTENSYWNA TERAPIA Zajmuje się leczeniem chorych pozostających w stanie bezpośredniego zagrożenia życia, ma charakter interdyscyplinarny 1.Podział: INTENSYWNY NADZÓR INTENCYWNA OPIEKA (pacjenci z cewnikami np. po cięciu cesarskim) INTENSYWNA TERAPIA (pacjenci nieprzytomni, podłączeni do respiratora) 2.Zasady podawania leków w intensywnej terapi -dożylnie (najczęściej) -wziewnie -podskórnie 3. Antybiotyki -antybiotykoterapia empiryczna- gdy pacjent jest zaintubowany podajemy antybiotyki na bakterie, które zasiedlają oddział -antybiotykoterapia celowana-antybiotyki podawane po posiewie bakteriologicznym -antybiotykoterapia skojarzona- aminoglikozydy z cefalosporynami i metromid aminoglikozydy z beta-laktanami i metromid aminoglikozydy z??
4.KATECHOLAMINY -adrenalina (reanimacja) -noradrenalina(wstrząs septyczny) -dobutamina!!! pytanie 5. DAWKOWANIE -dobutamina 1.dawka dopamimergiczna 2-5 mcg/kg/min 2. dawka adrenergiczna 5-10 mgc/kg/min -dopamina 5-15 mcg.kg.min Dobutamine i dopamine podajemy w strzykawce a nie w kroplówce!!!!!pytanie:jakie dawki stosujemy przy podawaniu dopaminy i dobutaminy?? 5. Gdy spada ciśnienie to podajemy NITROPRUSYDEK SODU, który rozpada się do cyjanku sodu więc nie podajemy go kobietą w ciąży gdyz zatruwa on dziecko 6.NITROGLICERYNA 7.URAPIDIL (EBRANTIL) podajemy przy spadku ciśnienia działa szybko i krótko podajemy go kobietą w ciązy ZNIECZULENIE REGIONALNE, PRZEWODOWE 1.Definicja polega na odwracalnej blokadzie przewodnictwa impulsów nerwowych w -zakończeniach nerwowych -włóknach nerwowych lub -korzeniach rdzeniowych wywołanej za pomocą chemicznych środków nazywanych środkami znieczulenia przewodowego Poza tym różne włókna nerwowe są blokowane przez leki miejscowego znieczulenia nie jednocześnie lecz w określonej kolejności: -najpierw następuje blokada autonomicznych włókien przedzwojowych (rozszerzenie naczyń i spadek RR) -następnie cienkich bezmielinowych włókien przewodzących czucie temperatury i bólu -a na koniec grubych włókien mielinowych przewodzących czucie dotyku, ucisku oraz czynności ruchowej 2. LEKI -środki o małej sile i krótkim czasie działania- prokaina, chloroprokaina -środki o sredniej sile i średnim okresie działania-lidokaina, mepiwakaina, prilokaina -środki o dużej sile działania i długim czasie działania- bubiwakaina, etyiokaina, tetrakaina 3.Lidokaina (Xylokaina, Lignokaina) Dawka bezpieczna -bez adrenaliny wynosi 4mg/kg masy ciala -z adrenaliną 7 mg/kg masy ciała 4. Bupiwokaina (Marcain) nie bezpieczna może wystąpić migotanie komór jeśli będziemy podawać ją dożylnie 5. Ropiwakaina ma silne działanie ale jest bezpieczna jak lignokaina nie ma skutków ubocznych, mało toksyczna 6.Bloki obwodowe -znieczulenie powierzchniowe aerozol, krem, żel
-znieczuleni infiltracyjne (nasiekowe) -odcinkowe znieczulenie dożylne - 7.Bloki centralne ZNIECZULENIE PODPAJĘCZYNÓWKOWE (rdzeniowe, podoponowe) -podanie do przestrzeni pp leku miejscowo znieczulajacego -działanie około 1.5h -około 4h bezbolesność -zaczyna działać po 5 minutach -podawane do przestrzeni L3-L4 skóra, tkanka podskórna, więzadło nadkolcowe, więzadło miedzykolcowe, więzadło żółte -wypływa płyn mózgowo-radzeniowy nie może być krwisty!! -przeciwwskazania brak zgody stany zapalne, zmiany na skorze zaburzenia krwawienia uczulenie na lek nie podajemy we wstrząsie -powikłania spadek RR nudności, wymioty spowodowane spadkiem RR zatrzymanie moczu popunkcyjne bóle głowy ZNIECZULENIE ZEWNATRZOPONOWE -Powikłania znieczulenie w łaty bóle głowy póle pleców