FORMULARZ REKRUTACYJNY

Podobne dokumenty
FORMULARZ REKRUTACYJNY

FORMULARZ REKRUTACYJNY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu w ramach działania RPO nr 8.5 p.n. Poprawa jakości kształcenia oraz dostosowanie nauczania do potrzeb rynku pracy

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Projektu,,Krok do aktywności

FORMULARZ REKRUTACYJNY udziału w Projekcie Lokomotywa niepubliczne żłobki w Małopolsce

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. Ja,... (Imię i nazwisko) zam... (adres zamieszkania: miejscowość, ulica, numer domu/mieszkania, kod) numer PESEL.

Deklaracja uczestnictwa w projekcie. Aktywizacja społeczno-zawodowa osób zagrożonych wykluczeniem społecznym w Gminie Gorlice. Imię i nazwisko...

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE WRAZ Z ZAKRESEM DANYCH OSOBOWYCH POWIERZONYCH DO ICH PRZETWARZANIA

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

podstawowe gimnazjalne ...

I.DANE UCZESTNIKA. 1. Imię (imiona): Nazwisko:. 3. PESEL:. 4. Wykształcenie: (właściwe zakreślić)

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNIKA INDYWIDUALNEGO w ramach projektu Myślę, tworzę, działam świadomy młody Europejczyk.

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Myślę, tworzę, działam świadomy młody Europejczyk UCZEŃ/UCZENNICA

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Tytuł projektu: Nowoczesne kursy technologii wytwarzania odzieży w przemyśle mody dostosowane do. 2 Nr umowy: RPMA

I. DANE UCZESTNIKÓW/UCZESTNICZEK PROJEKTU (proszę uzupełnić CZYTELNIE DRUKOWANYMI LITERAMI): Lp. Nazwa. Płeć Kobieta Mężczyzna

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Projekt,,Bliżej rynku pracy "

Załącznik nr 3 Deklaracja/oświadczenie o uczestnictwie w projekcie DEKLARACJA - OŚWIADCZENIE O UCZESTNICTWIE W PROJEKCIE

Wsparcie uczniów i nauczycieli szkół podstawowych Gminy Wałcz w ramach Kontraktu Samorządowego UCZEŃ/UCZENNICA

Ja niżej podpisany/a deklaruję swój udział (imię i nazwisko, nr PESEL)

DEKLARACJA UCZESTNICTWA UCZESTNIK PROJEKTU

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. Ja,... (Imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna dziecka)

4 Działanie, w ramach którego realizowany jest projekt: 10.3 Doskonalenie zawodowe

Formularz rekrutacyjny. Do Projektu AKADEMIA KWALIFIKACJI ICT

3 Priorytet, w ramach którego realizowany jest projekt: X "Edukacja dla rozwoju regionu"

Nazwisko: Adres zamieszkania. Ulica: Nr domu: Nr lokalu: Województwo: Powiat: Gmina: Kod pocztowy: Telefon stacjonarny:

FORMULARZ UCZESTNIKA PROJEKTU

DEKLARACJA UCZESTNICTWA w PROJEKCIE Inwestycja w kształcenie zawodowe inwestycją w przyszłość! RPZP K028/18-00

DOKUMENTY REKRUTACYJNE

I. Dane uczestnika projektu- Nauczyciel

KWESTIONARIUSZ. mężczyzna. Stan cywilny Seria i nr dowodu osobistego PESEL Nr domu.nr lokalu Miejscowość

FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU GRANTOWEGO

FORMULARZ REKRUTACYJNY udziału w Projekcie Lokomotywa niepubliczny żłobek we Wrocławiu

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU

Adnotacje osoby przyjmującej zgłoszenie: Data: Numer zgłoszenia: Wynik rekrutacji: pozytywny negatywny

KWESTIONARIUSZ UCZESTNIKA PROJEKTU Finanse i rachunkowość, Zarządzanie, Bezpieczeństwo wewnętrzne, Inżynieria zarządzania

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE Zawodowe i społeczne perpetuum mobile niepełnosprawnych w rodzinach

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU

DEKLARACJA UCZESTNICTWA UCZESTNIK PROJEKTU

Karta zgłoszenia ucznia do projektu. Proszę o przyjęcie...ur... (imię i nazwisko ucznia) (data urodzenia)

Projekt Zintegrowany Program Rozwoju Uniwersytetu Przyrodniczego w Lublinie - nr POWR Z232/17 ZAKRES DANYCH DO SL2014. kobieta.

KWESTIONARIUSZ UCZESTNIKA PROJEKTU Turystyka i Rekreacja, Pedagogika. Prosimy wypełnić drukowanymi literami

Lp. Nazwa Opis 1 Imię (imiona) podstawowe gimnazjalne. Obszar obszar miejski obszar wiejski 12 Kod pocztowy

FORMULARZ ZGŁOSZENIA UDZIAŁU W PROJEKCIE - nauczyciel

DEKLARACJA UCZESTNICTWA UCZESTNIK PROJEKTU

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Projektu,,Kwalifikacyjna perspektywa

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE DZIECKO/RODZIC* Dla dobra dzieci rozwój 13 placówek wsparcia dziennego w Gminie Malechowo

FORMULARZ REKRUTACYJNY PROJEKT: NIEPEŁNOSPRAWNI AKTYWNI NA RYNKU PRACY NR: RPMP /15

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU. Zachodniopomorskie Centrum Arbitrażu i Mediacji: ZCAM

POWR /17 DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE DZIECKO/RODZIC 1 Dla dobra dzieci rozwój 13 placówek wsparcia dziennego w Gminie Malechowo

Formularz zgłoszeniowy

Formularz zgłoszeniowy do udziału w projekcie

DEKLARACJA UCZESTNICTWA w Projekcie Lider Komunikacja Inicjatywa

Projekt Zintegrowany Program Rozwoju Uniwersytetu Przyrodniczego w Lublinie - nr POWR Z232/17 Załącznik 3 ZAKRES DANYCH DO SL2014.

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do udziału w projekcie Kujawsko-Pomorskie Środowiskowe Centrum Opieki Psychogeriatrycznej w Otępieniach

Załącznik nr 1 Formularz rekrutacyjny na następujący termin szkolenia: 2018 r.

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do udziału w projekcie Kujawsko-Pomorskie Środowiskowe Centrum Opieki Psychogeriatrycznej w Otępieniach w zakresie szkoleń

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU pn. Nowe miejsca edukacji przedszkolnej w Gminie Warta DANE UCZESTNIKA. Podstawowe

WNIOSEK ZGŁOSZENIOWY I ZAŁĄCZNIKI

Przygody z nauką program rozwojowy dla szkół z Gminy Tczew

DEKLARACJA UCZESTNICTWA (PACJENT)

DANE PERSONALNE. Imię/imiona PESEL. Płeć DANE KONTAKTOWE. Kod pocztowy Miejscowość M* W* Telefon komórkowy

(należy wypełnić wyłącznie niebieskim kolorem) Imię i nazwisko nauczyciela legitymujący(a) się dowodem tożsamości: rodzaj / seria / numer:.

FORMULARZ ZGŁOSZENIA UDZIAŁU W PROJEKCIE DLA UCZNIÓW

Karta rekrutacyjna dla rodzica do projektu Kalejdoskop kompetencji

Nowoczesność i precyzja Modernizacja oferty kształcenia w Zespole Szkół nr 1 w Białej Piskiej DANE PERSONALNE DANE KONTAKTOWE

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Ścieżki kariery. Pomorskie IT.

Nowy zawód: Ekspert przez Doświadczenie ( EX-IN ) POWR IP /15

KWESTIONARIUSZ KWALIFIKACYJNY DO PROJEKTU

Formularz rekrutacyjny. Do Projektu Zaprzyjaźnij się z językiem!

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU

DEKLARACJA UCZESTNICTWA UCZNIA/UCZENNICY W PROJEKCIE

Formularz zgłoszeniowy do mikroprojektu Rozwój kompetencji cyfrowych mieszkańców Gminy Wierzbica poprzez organizację szkoleń komputerowych

Deklaracja uczestnictwa w projekcie Szansa na lepsze zatrudnienie

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

Formularz zgłoszeniowy Projekt Start do biznesu

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Dobry start w zawodową przyszłość

pn. Patrząc w przyszłość - rozwój edukacji cyfrowej w Gminie Wołomin 1 Tytuł Projektu Patrząc w przyszłość - rozwój edukacji cyfrowej w Gminie Wołomin

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY. SZKOLENIE DLA PRACOWNIKÓW PROKURATURY pt. Mediacje w sporach cywilnych i gospodarczych

DEKLARACJA UDZIAŁU PROJEKCIE OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU

ZAKRES DANYCH OSOBOWYCH POWIERZONYCH DO PRZETWARZANIA W ZBIORZE. pracownik lub przedstawiciel instytucji/ podmiotu

OŚWIADCZENIE O UCZESTNICTWIE

Deklaracja uczestnictwa w projekcie Sukces zaczyna się w przedszkolu nr projektu: RPWM /16

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY NAUCZYCIELA DO PROJEKTU. Wyrównaj swoje szanse!

Mój zawód moja przyszłość projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego RPLD

FORMULARZ REKRUTACYJNY do projektu Zdolni Do Zmiany

Mój zawód moja przyszłość projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego RPLD

Deklaracja przystąpienia uczącego się do projektu Tabletowa

Załącznik nr 6: Informacja o zakresie danych osobowych przetwarzanych w Centralnym Systemie Teleinformatycznym SL 2014

Formularz rekrutacyjny. Do Projektu Aktywni i pełnosprawni

DANE UCZESTNIKA PROJEKTU

Załącznik nr 2 do Regulaminu rekrutacji i uczestnictwa w projekcie - Formularz rekrutacyjny. Podpis os. przyjmującej:

Euro-Konsult Sp. z o.o. ul. Namysłowska 8, pok Wrocław worclaw@euro-konsult.pl

DANE OSOBOWE RODZICA/ OPIEKUNA PRAWNEGO pełnoletniego sprawującego opiekę nad dzieckiem w wieku 3-4 lat: 1. Imię i nazwisko:. miejscowość...

FORMULARZE ZGŁOSZENIOWE WRAZ Z OŚWIADCZENIAMI UCZESTNIKÓW PROJEKTU Wymagane jest, aby poniższe dokumenty zostały uzupełnione w pełni

FORMULARZ REKRUTACYJNY

Transkrypt:

WYPEŁNIA PERSONEL PROJEKTU "Aktywni na rynku pracy- kompleksowy program na rzecz zwiększenia zatrudnienia mieszkańców woj. Zachodniopomorskiego" 1. Zgłoszenie numer 2. Data wpływu formularza 3. Podpis osoby przyjmującej /2018/AKT/FR.. FORMULARZ REKRUTACYJNY Do udziału w projekcie "Aktywni na rynku pracy- kompleksowy program na rzecz zwiększenia zatrudnienia mieszkańców woj. Zachodniopomorskiego" realizowanego w ramach Priorytetu VII Włączenie społeczne, Działanie 7.2 Wsparcie dla tworzenia podmiotów integracji społecznej oraz podmiotów działających na rzecz aktywizacji społeczno-zawodowej, numer umowy RPZP.07.02.00-32-K002/17 Uwaga! 1. Prosimy wypełnić wszystkie pola czytelnie, drukowanymi literami lub komputerowo. 2. W przypadku, w którym dane pole nie dotyczy osoby wypełniającej należy wpisać nie dotyczy. 3. Formularz powinien być kompletny, podpisany we wskazanych miejscach, zaparafowany na każdej stronie oraz spięty. 4. Formularz można złożyć drogą mailową na adres (oryginał należy dostarczyć najpóźniej na spotkanie z doradcą), jak też osobiście lub za pośrednictwem poczty do Biura Projektu 5. Formularz można przesłać pocztą na adres siedziby Beneficjenta w zaklejonej kopercie opisanej w następujący sposób: Nadawca: Imię, Nazwisko, adres do korespondencji Kandydata/ki Nadawca: Imię, Nazwisko, adres do korespondencji Kandydata/ki Adres Odbiorcy: POLSKIE TOWARZYSTWO WALKI Z KALECTWEM ODDZIAŁ W STARGARDZIE, z dopiskiem: Zgłoszenie do Projektu "Aktywni na rynku pracy- kompleksowy program na rzecz zwiększenia zatrudnienia mieszkańców woj. Zachodniopomorskiego". A. DANE KANDYDATA/KI NA UCZESTNIKA/CZKĘ W PROJEKCIE A1. DANE IDENTYFIKACYJNE 4. Nazwisko 5. Imię (imiona) 6. PESEL 7. Płeć A2. ADRES ZAMIESZKANIA _ 8. Województwo 9. Powiat 10. Miejscowość 11. Kod pocztowy 12. Ulica 13. Numer budynku 14. Numer lokalu 15. Telefon stacjonarny str. 1

16. Telefon komórkowy 17. E-mail 18. Obszar zamieszkania (proszę zaznaczyć właściwy kwadrat) MIEJSKI (obszar położony w granicach administracyjnych miast) WIEJSKI (gmina wiejska, miejsko - wiejska oraz miasto do 25 tyś. mieszkańców wg Kodeksu Cywilnego) A3. INFORMACJE DODATKOWE 19. Wykształcenie (proszę zaznaczyć właściwy kwadrat) BRAK (brak formalnego wykształcenia) PODSTAWOWE (kształcenie ukończone na poziomie szkoły podstawowej) GIMNAZJALNE (kształcenie ukończone na poziomie szkoły gimnazjalnej) PONADGIMNAZJALNE (kształcenie ukończone na poziomie szkoły średniej lub zasadniczej szkoły zawodowej) kształcenie ukończone na poziomie szkoły średniej kształcenie ukończone na poziomie zasadniczej szkoły zawodowej POMATURALNE (kształcenie ukończone na poziomie wyższym niż kształcenie na poziomie szkoły średniej, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym) WYŻSZE (pełne i ukończone wykształcenie na poziomie wyższym) 20. Status Kandydata/tki na rynku pracy w momencie przystąpienia do projektu (proszę zaznaczyć właściwy kwadrat) Osoba bezrobotna, zarejestrowana w powiatowym urzędzie pracy Osoba nieaktywna zawodowo Inny, jaki? w tym osoba ucząca lub kształcąca się korzystam lub korzystałem/am z Programu Operacyjnego Pomoc Żywnościowa jestem osobą zagrożoną ubóstwem lub wykluczeniem społecznym doświadczające wielokrotnego wykluczenia społecznego rozumianego jako wykluczenie z powodu więcej niż jednej z przesłanek, o których mowa w rozdziale 3 pkt 11 Wytycznych w zakresie realizacji przedsięwzięć w obszarze włączenia społecznego i zwalczania ubóstwa z wykorzystaniem środków EFS i EFRR na lata 2014-2020 (zweryfikowane przez Koordynatora Projektu) B. INFORMACJE O STATUSIE KANDYDATA/KI NA DZIEŃ ZŁOŻENIA FORMULARZA REKRUTACYJNEGO B1. SPEŁNIANIE KRYTERIUM DOSTĘPU DO PROJEKTU (proszę zaznaczyć prawidłową odpowiedź; w przypadku gdy sytuacja kandydata/ki odpowiada kilku możliwościom proszę je zaznaczyć) Osoba zamieszkująca wojwództwo zachodniopomorskie str. 2

Osoba bezrobotna, zarejestrowana w powiatowym urzędzie pracy Osoba nieaktywna zawodowo w tym ucząca lub kształcąca się Osoba posiadająca aktualne orzeczenie o niepełnosprawności, wydane przez: Miejski/Powiatowy/Wojewódzki Zespół ds. Orzekania o Stopniu Niepełnosprawności Lekarza orzecznika Zakładu Ubezpieczeń Społecznych Inne, równoważne/ jakie? C.KWESTIONARIUSZ KWALIFIKACJI I DOŚWIADCZEŃ ZADOWODYCH KANDYDATA/TKI ORAZ MOTYWACJI DO UDZIALU W PROJEKCIE C1. Proszę wymienić ukończone szkoły(okres od-do, nazwa szkoły, kierunek wykształcenia, specjalność, uzyskany tytuł) i szkolenia (potwierdzone otrzymanym świadectwem, certyfikatem, zaświadczeniem, świadectwem kwalifikacji) C2. Proszę opisać udokumentowane doświadczenie zawodowe (okresy zatrudnienia, miejsca pracy, stanowiska i zakres obowiązków na zajmowanych stanowiskach) C3. Proszę określić Pana/Pani poziom wiedzy na temat rynku pracy oraz metod poszukiwania pracy(proszę zaznaczyć odpowiednią odpowiedź) Nie posiadam żadnej wiedzy na temat rynku pracy i metod poszukiwania pracy Posiadam bardzo małą wiedzę na temat rynku pracy i metod poszukiwania pracy Posiadam małą wiedzę na temat rynku pracy i metod poszukiwania pracy Posiadam średnią wiedzę na temat rynku pracy i metod poszukiwania pracy Posiadam dużą wiedzę na temat rynku pracy i metod poszukiwania pracy Posiadam bardzo dużą wiedzę na temat rynku pracy i metod poszukiwania pracy str. 3

C4.Proszę opisać dlaczego chciałby/chciałaby Pan/Pani wziąć udział w projekcie? Co skłoniło Pana/Panią do wzięcia udziału? Jakie są Pana/Pani oczekiwania względem udziału w projekcie? C5. Proszę opisać swoją chęć i gotowość do podjęcia zatrudnienia. W jakim wymiarze czasu pracy jest Pan/Pani w stanie podjąć zatrudnienie? Na czym polega Pana/Pani aktywność w poszukiwaniu pracy? Proszę opisać Pana/Pani starania w kierunku podjęcia zatrudnienia C6. Proszę określić okres pozostawania bez pracy (proszę zaznaczyć odpowiednią odpowiedź) Powyżej 2 lat 1-2 lata 6-11 miesięcy 4-5 miesięcy 2-3 miesiące Krócej niż 1 miesiąc OŚWIADCZENIA I PODPIS KANDYDATA/KI NA UCZESTNIKA/CZKĘ 1) Świadomy/a odpowiedzialności za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą oświadczam, iż dane zawarte w niniejszym Formularzu rekrutacyjnym są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. 2) Zapoznałem/am się z zasadami uczestnictwa w Projekcie oraz akceptuję warunki uczestnictwa zapisane w Regulaminie rekrutacji i uczestnictwa w Projekcie. 3) Oświadczam, że zostałem/am poinformowany/a przez Beneficjenta o przyjętych kryteriach kwalifikacji do udziału w projekcie na etapie składania Formularza rekrutacyjnego. 21. Miejscowość 22. Data 23. Czytelny podpis Kandydata/ki 24. Miejscowość 25. Data 26. Czytelny podpis rodzica lub opiekuna prawnego 1 1 W przypadku deklaracji uczestnictwa osoby nieletniej deklaracja powinna zostać podpisana zarówno przez daną osobę, jak również jej prawnego opiekuna str. 4

ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do projektu pn. Aktywni na rynku pracy kompleksowy program na rzecz zwiększenia zatrudnienia mieszkańców woj. zachodniopomorskiego. oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: 1. administratorem moich danych osobowych jest Zarząd Województwa Zachodniopomorskiego pełniący funkcję Instytucji Zarządzającej dla Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Zachodniopomorskiego 2014-2020; 2. podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015 r. poz.2135 ze zm.) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Zachodniopomorskiego 2014-2020 na podstawie: w odniesieniu do zbioru Projekty RPO WZ 2014-2020: 1) rozporządzenia 1303/2013; 2) rozporządzenia nr 1304/2013; 3) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014 2020; w odniesieniu do zbioru centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych: 1) rozporządzenia nr 1303/2013; 2) rozporządzenia nr 1304/2013; 3) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej 2014 2020; 4) rozporządzenia Wykonawczego Komisji (UE) Nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r. ustanawiające szczegółowe przepisy wykonawcze do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 w odniesieniu do wzorów służących do przekazywania Komisji określonych informacji oraz szczegółowe przepisy dotyczące wymiany informacji między beneficjentami a instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi, audytowymi i pośredniczącymi; 3. moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji projektu pn. Aktywni na rynku pracy kompleksowy program na rzecz zwiększenia zatrudnienia mieszkańców woj. zachodniopomorskiego, w szczególności potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości oraz działań informacyjno-promocyjnych w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Zachodniopomorskiego 2014-2020 (RPO WZ 2014-2020); 4. moje dane osobowe zostały powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej - Wojewódzkiemu Urzędowi Pracy w Szczecinie przy ulicy Mickiewicza 41, 70-383 w Szczecinie, beneficjentowi realizującemu projekt - Polskiemu Towarzystwu Walki z Kalectwem oraz podmiotom, które na zlecenie beneficjenta uczestniczą w realizacji projektu: CENTRUM USŁUG SZKOLENIOWO-DORADCZYCH JAKUB SZPON przy al. Wojska Polskiego 151, 70-490 Szczecin; moje dane osobowe mogą zostać przekazane podmiotom realizującym badania ewaluacyjne na zlecenie Powierzającego 2, Instytucji Pośredniczącej lub beneficjenta; moje dane osobowe mogą zostać również powierzone specjalistycznym firmom, realizującym na zlecenie Powierzającego, Instytucji Pośredniczącej oraz beneficjenta kontrole i audyt w ramach RPO WZ 2014-2020; 5. podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu; 6. w ciągu 4 tygodni po zakończeniu udziału w projekcie udostępnię dane dot. mojego statusu na rynku pracy oraz informacje nt. udziału w kształceniu lub szkoleniu oraz uzyskania kwalifikacji lub nabycia kompetencji; 7. w ciągu trzech miesięcy po zakończeniu udziału w projekcie udostępnię dane dot. mojego statusu na rynku pracy; 8. mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. 27. Miejscowość 28. Data 29. Czytelny podpis Kandydata/ki 30. Miejscowość 31. Data 32. Czytelny podpis rodzica lub opiekuna prawnego 3 2 Powierzający oznacza Zarząd Województwa Zachodniopomorskiego, który jako administrator danych osobowych powierzył Instytucji Pośredniczącej w drodze odrębnego Porozumienia w sprawie powierzenia Instytucji Pośredniczącej przetwarzania danych osobowych w związku z realizacją Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Zachodniopomorskiego 2014-2020 przetwarzanie danych osobowych ze zbiorów: (1) Projekty RPO WZ 2014-2020, (2) Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych. 3 W przypadku deklaracji uczestnictwa osoby nieletniej deklaracja powinna zostać podpisana zarówno przez daną osobę, jak również jej prawnego opiekuna str. 5

Zobowiązanie do uczestnictwa we wszystkich formach wsparcia w projekcie Zobowiązuję się do uczestnictwa we wszystkich formach wsparcia oferowanych w ramach projektu Integruj się z nami- kompleksowe formy aktywizacji społeczno- zawodowej mieszkańców województwa zachodniopomorskiego, a w szczególności w: a) indywidualne spotkania konsultacyjne z psychologiem, doradcą zawodowym i prawnikiem; b) spotkania integracyjne z socjologiem; c) grupowy Trening Rozwoju Personalnego i Trening Pamięci z wykwalifikowanymi trenerami; d) szkolenia z fotografii; e) szkolenia ECDLPROFILE CERTIFICATE DIGICOMP 6 ; f) 3-miesięczny staż zawodowy pod nadzorem opiekuna.; g) stypendia szkoleniowe oraz płatne staże; h) wsparcie w uzyskaniu zatrudnienia; i) zwrot kosztów przejazdu; j) wsparcie asystenta osoby niepełnosprawnej; k) opieka nad dziećmi i innymi osobami zależnymi; l) poczęstunek. 33. Miejscowość 34. Data 35. Czytelny podpis Kandydata/ki 36. Miejscowość 37. Data 38. Czytelny podpis rodzica lub opiekuna prawnego 4 ŹRODŁA INFORMACJI O PROJECIE Proszę zaznaczyć, skąd Pan/Pani dowiedział/a się o projekcie ZAŁĄCZNIKI W załączeniu przedkładam: Ulotka/ plakat - skąd pozyskane? Internet znajomi Powiatowy Urząd Pracy Inne, jakie? Aktualne orzeczenie o niepełnosprawności Aktualne zaświadczenie z Powiatowego Urzędu Pracy potwierdzające status osoby bezrobotnej - o ile dotyczy 4 W przypadku deklaracji uczestnictwa osoby nieletniej deklaracja powinna zostać podpisana zarówno przez daną osobę, jak również jej prawnego opiekuna str. 6