Olsztyn Wniosek o przyjęcie dziecka do szkoły ponadgimnazjalnej na rok szkolny 2019/2020 PESEL: 000000000000000 Podstawa prawna art. 150 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (Dz. U. z 2017 r. poz. 59) Termin składania: Miejsce składania: od 6 maja 2019 r. do 14 czerwca 2019 r. wniosek należy wydrukować, podpisać i złożyć w szkole ponadgimnazjalnej wymienionej na liście na pierwszym miejscu. WYBRANE PLACÓWKI Placówka pierwszego wyboru 1. Placówki kolejnego wyboru 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23.
24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59.
60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70. 71. 72. 73. 74. 75. 76. 77. 78. 79. 80. 81. 82. 83. 84. 85. 86. 87. 88. 89. 90. 91. 92. 93. 94. 95.
96. 97. 98. 99. 100. 101. 102. 103. 104. 105. 106. 107. 108. 109. 110. 111. 112. 113. 114. 115. 116. 117. 118. 119. 120. 121. 122. 123. 124. 125. 126. 127. 128. 129. 130. 131.
132. 133. 134. 135. 136. 137. 138. 139. 140. 141. 142. 143. 144. 145. 146. 147. 148. 149. 150. Dodatkowe warunki przyjęcia do oddziałów: - II LO Sprawdzian kompetencji językowych (język niemiecki) - Zaświadczenie lekarskie o braku przeciwskazań zdrowotnych - Zgoda opiekunów prawnych - X LO Próba sprawności fizycznej piłka nożna - X LO Próba sprawności fizycznej gimnastyka sportowa kobiet - X LO Próba sprawności fizycznej kajakarstwo - X LO Próba sprawności fizycznej pływanie - X LO Próba sprawności fizycznej taekwondo olimpijskie - VII LO Próba sprawności fizycznej siatkówka - VIII LO Próba sprawności fizycznej siatkówka - II LO Sprawdzian kompetencji językowych (język angielski) - X LO Próba sprawności fizycznej siatkówka - V LO Próba sprawności fizycznej koszykówka - V LO Próba sprawności fizycznej lekkoatletyka - V LO Próba sprawności fizycznej piłka ręczna - PRE IB sprawdzian kompetencji językowych (język angielski)
- III LO Próba sprawności fizycznej koszykówka - III LO Próba sprawności fizycznej piłka nożna PODSTAWOWE DANE KANDYDATA Dane osobowe kandydata Nazwisko: Imię: Numer PESEL: Data urodzenia: Miejsce urodzenia: W przypadku braku PESEL seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość: Adres zamieszkania kandydata Kod pocztowy: Ulica: Miejscowość: Nr domu: Nr lokalu: DANE RODZICÓW / OPIEKUNÓW PRAWNYCH Dane osobowe ojca / opiekuna prawnego I Nazwisko: Adres zamieszkania ojca / opiekuna prawnego I Kod pocztowy: Ulica: Dane kontaktowe ojca / opiekuna prawnego I Telefon: Dane osobowe matki / opiekuna prawnego II Nazwisko: Adres zamieszkania matki / opiekuna prawnego II Kod pocztowy: Ulica: Dane kontaktowe matki / opiekuna prawnego II Telefon: Imię: Miejscowość: Numer domu: Adres e-mail: Imię: Miejscowość: Numer domu: Adres e-mail: Nr lokalu: Nr lokalu: DODATKOWE INFORMACJE O KANDYDACIE Dodatkowe potrzeby edukacyjne Dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego Dziecko posiada orzeczenie o niepełnosprawności Potwierdzenie uprawnienia do pierwszeństwa przyjęcia kandydata (sieroty, osoby przebywające w placówkach opiekuńczo wychowawczych oraz osoby umieszczone w rodzinach zastępczych) w przypadku równej liczby punktów Tak Nie
Potwierdzenie uprawnienia do pierwszeństwa przyjęcia kandydata (kandydaci o ukierunkowanych i udokumentowanych zdolnościach, którym ustalono indywidualny program lub tok nauki) w przypadku równej liczby punktów Potwierdzenie uprawnienia do pierwszeństwa przyjęcia kandydata (kandydaci z problemami zdrowotnymi posiadający opinię publicznej poradni psychologiczno pedagogicznej lub innej publicznej poradni specjalistycznej w sprawie ograniczonych możliwości wyboru kierunku kształcenia ze względu na stan zdrowia) w przypadku równej liczby punktów Deklaracja wyboru nauki II języka obcego Pouczenia: Oświadczam, że dane przedłożone w niniejszym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym. Przyjmuję do wiadomości, iż administratorem danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku jest Prezydent Miasta Olsztyna z siedzibą przy placu Jana Pawla II 1, 10-101 Olsztyn, adres e-mail: kancelaria.ogolna@olsztyn.eu oraz dyrektorzy: przedszkoli, szkół podstawowych, szkół ponadgimnazjalnych/ponadpodstawowych, burs prowadzonych przez Miasto Olsztyn, na podstawie szczególnych upoważnień Prezydenta Olsztyna. Ponadto zostałam/zostałem poinformowana/poinformowany, iż: - podanie danych jest obowiązkowe w celu wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze w związku z zapewnianiem prawidłowej rekrutacji do szkół ponadgimnazjalnych/ponadpodstawowych; - posiadam prawo dostępu do treści swoich danych i ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania oraz wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych gdy uznam, iż przetwarzanie moich danych osobowych narusza przepisy Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE; - dane mogą być udostępniane przez Prezydenta Miasta Olsztyna podmiotom upoważnionym do uzyskania informacji na podstawie odrębnych przepisów prawa; - podane dane będą przetwarzane na podstawie art. 6 ust. 1 pkt b) - c) oraz art. 9 ust. 2 pkt b) zgodnie z treścią ogólnego rozporządzenia o ochronie danych w związku z art. art. 150 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (Dz. U. z 2018 r. poz. 996 ze zm.); - inspektorem ochrony danych w Urzędzie Miasta Olsztyna jest Pan Zbigniew Korzeniewski adres e-mail: korzeniewski.zbigniew@olsztyn.eu; - dane osobowe będą przechowywane zgodnie z art. 160 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (Dz. U. z 2018 r. poz. 996 ze zm.): 1. Dane osobowe kandydatów zgromadzone w celach postępowania rekrutacyjnego oraz dokumentacja postępowania rekrutacyjnego są przechowywane nie dłużej niż do końca okresu, w którym uczeń korzysta z wychowania przedszkolnego w danym publicznym przedszkolu, oddziale przedszkolnym w publicznej szkole podstawowej lub publicznej innej formie wychowania przedszkolnego albo uczęszcza do danej publicznej szkoły, publicznej placówki, na zajęcia w publicznej placówce oświatowowychowawczej, na kształcenie ustawiczne w formach pozaszkolnych lub na kwalifikacyjny kurs zawodowy. 2. Dane osobowe kandydatów nieprzyjętych zgromadzone w celach postępowania rekrutacyjnego są przechowywane w publicznym przedszkolu, publicznej innej formie wychowania przedszkolnego, publicznej szkole lub publicznej placówce, które przeprowadzały postępowanie rekrutacyjne, przez okres roku, chyba że na rozstrzygnięcie dyrektora przedszkola, szkoły lub placówki została wniesiona skarga do sądu administracyjnego i postępowanie nie zostało zakończone prawomocnym wyrokiem.) Data wypełnienia wniosku Podpis rodziców / opiekunów prawnych / pełnoletniego kandydata Data przyjęcia wniosku przez placówkę
Olsztyn Spełnianie kryteriów określonych w ustawie Prawo Oświatowe L.p. Kryterium Dokument potwierdzający spełnianie kryterium Spełnianie kryterium TAK/NIE /ODMAWIAM* 1 Wielodzietność rodziny Oświadczenie' o wielodzietności rodziny kandydata kandydata 2 Niepełnosprawność kandydata Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane przez poradnię psychologiczno-pedagogiczną ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności 3 Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata 4 Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata 5 Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata 6 Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie 1 Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz U. z 2011 r Nr 127, poz. 721, z późn. zm.) Orzeczenia o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.) Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.) Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu lub oświadczenie 2 o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem 7 Objęcie pieczą zastępczą Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2013 r. poz. 135, z 2012 r. poz. 1519 oraz z 2013 r. poz. 154 i 866) Dokumentem potwierdzającym spełnianie kryterium jest: oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata niepełnoletniego lub kandydata pełnoletniego. 1. Zgodnie z art. 131 pkt. 2 ustawy Prawo oświatowe, definicja samotnego wychowywania dziecka, oznacza wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem. 2. Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem, składane jest w każdej sytuacji wymienionej jako definicja samotnego wychowywania dziecka. Oświadczenia składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej. * Dla kryterium, które jest spełniane należy wpisać TAK. Dla kryterium, które nie jest spełniane należy wpisać NIE. Wpisanie odpowiedzi ODMAWIAM oznacza, że rodzice/opiekunowie prawni odmawiają podania informacji, co będzie skutkowało nieuwzględnieniem danego kryterium przy obliczaniu punktów.
Olsztyn Imię i nazwisko rodzica1): 1)......... 2)........ Adres zamieszkania rodzica1): 1)........... 2)........... Imię i nazwisko oraz PESEL dziecka (kandydata):....... Oświadczenie Oświadczam/oświadczamy4), że wraz z dzieckiem zamieszkuję/zamieszkujemy4) w Olsztynie - tak / nie4). Oświadczam/oświadczamy4), że moje/nasze4) dziecko wychowuje się w rodzinie wielodzietnej2) - tak / nie4). Oświadczam, że samotnie wychowuję dziecko3) i nie wychowuję żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem1) - tak / nie4). Jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. 1).......... (Czytelny podpis rodzica1) składającego oświadczenie) 2).......... (Czytelny podpis rodzica1) składającego oświadczenie)... (Miejscowość, data) 1) rodzice - należy przez to rozumieć także prawnych opiekunów dziecka oraz osoby (podmioty) sprawujące pieczę zastępczą nad dzieckiem, 2) wielodzietność rodziny - oznacza to rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci, 3) samotne wychowywanie dziecka - oznacza to pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem, 4) niepotrzebne skreślić.