Imię, nazwisko (nazwa przedsiębiorcy)...... Adres/siedziba... Słupsk, dn.... WNIOSEK o wydanie pozwolenia zintegrowanego na prowadzenie instalacji, której funkcjonowanie, ze względu na rodzaj i skalę prowadzonej w niej działalności, może powodować znaczne zanieczyszczenie poszczególnych elementów przyrodniczych albo środowiska jako całości Zwracam się z wnioskiem o wydanie pozwolenia zintegrowanego i przedstawiam wymagania określone w art. 184 i art. 208 ustawy Prawo ochrony środowiska, tj.: 1. Podstawowe elementy (zgodnie z art. 184 ustawy - Prawo ochrony środowiska) 1) oznaczenie prowadzącego instalację, jego adres zamieszkania lub siedziby; 1a) oznaczenie głównego prowadzącego instalację lub określenie zakresu odpowiedzialności poszczególnych prowadzących oznaczone części instalacji za eksploatację instalacji zgodnie z przepisami ochrony środowiska, w przypadku określonym w art. 183b; 2) adres zakładu, na którego terenie prowadzona jest eksploatacja instalacji; 3) informację o tytule prawnym do instalacji; 4) informacje o rodzaju instalacji, stosowanych urządzeniach i technologiach oraz charakterystykę techniczną źródeł powstawania i miejsc emisji; 5) ocenę stanu technicznego instalacji; 6) informację o rodzaju prowadzonej działalności; 7) opis zakładanych wariantów funkcjonowania instalacji; 8) blokowy (ogólny) schemat technologiczny wraz z bilansem masowym i rodzajami wykorzystywanych materiałów, surowców i paliw, istotnych z punktu widzenia wymagań ochrony środowiska; 9) informację o energii wykorzystywanej lub wytwarzanej przez instalację; 10) wielkość i źródła powstawania albo miejsca emisji - aktualnych i proponowanych - w trakcie normalnej eksploatacji instalacji oraz w warunkach odbiegających od normalnych, w szczególności takich jak rozruch i wyłączenia; 10a) warunki lub parametry charakteryzujące pracę instalacji, określające moment zakończenia rozruchu i moment rozpoczęcia wyłączania instalacji; 11) informację o planowanych okresach funkcjonowania instalacji w warunkach odbiegających od normalnych; 12) informację o istniejącym lub przewidywanym oddziaływaniu emisji na środowisko; 13) wyniki pomiarów wielkości emisji z instalacji, jeżeli przeprowadzenie pomiarów było wymagane; 14) zmiany wielkości emisji, jeżeli nastąpiły po uzyskaniu ostatniego pozwolenia dla instalacji; 15) proponowane działania, w tym wyszczególnienie środków technicznych mających na celu zapobieganie lub ograniczanie emisji, a jeżeli działania mają być realizowane w okresie, na który ma być wydane pozwolenie - również proponowany termin zakończenia tych działań; 16) proponowane procedury monitorowania procesów technologicznych istotnych z punktu widzenia wymagań ochrony środowiska, w szczególności pomiaru lub ewidencjonowania wielkości emisji; 17) deklarowany termin i sposób zakończenia eksploatacji instalacji lub jej oznaczonej części, niestwarzający zagrożenia dla środowiska, jeżeli zakończenie eksploatacji jest przewidywane w okresie, na który ma być wydane pozwolenie; 17a) deklarowany łączny czas dalszej eksploatacji instalacji, jeżeli ma on wpływ na określenie wymagań ochrony środowiska, oraz deklarowany sposób dokumentowania czasu tej eksploatacji; 17b) deklarowany termin oddania instalacji do eksploatacji w przypadku określonym w art. 191a; 18) czas, na jaki wydane ma być pozwolenie. Uwaga: wniosku o wydanie pozwolenia na wytwarzanie odpadów nie dotyczą wymagania, o których mowa w pkt 11-15. Wniosek o wydanie pozwolenia zintegrowanego powinien spełniać wymagania określone dla wniosków o wydanie pozwoleń: (pokój 219), tel. (0-59) 8488318 fax.(0-59) 8488318; e-mail:wgkios@um.slupsk.pl
na wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza; na wytwarzanie odpadów oraz jeżeli wody powierzchniowe lub podziemne są pobierane wyłącznie na potrzeby instalacji - wniosku o wydanie pozwolenia wodnoprawnego na pobór wód. Jeżeli wniosek o wydanie pozwolenia dotyczy instalacji nowo uruchamianej lub w sposób istotny zmienianej winien zawierać dodatkowo informacje o spełnieniu następujących wymogów, o których mowa w art. 143, tj.: 1) stosowania substancji o małym potencjale zagrożeń; 2) efektywnego wytwarzanie oraz wykorzystanie energii; 3) zapewnienia racjonalnego zużycia wody i innych surowców oraz materiałów i paliw; 4) stosowania technologii bezodpadowych i małoodpadowych oraz możliwości odzysku powstających odpadów; 5) rodzaju, zasięgu oraz wielkości emisji; 6) wykorzystania porównywalnych procesów i metod, które zostały skutecznie zastosowane w skali przemysłowej; 7) postępu naukowo technicznego. Jeżeli wniosek o wydanie pozwolenia obejmuje zakresem wytwarzanie odpadów powinien zawierać dodatkowo informacje o których mowa w art. 184 ust. 2b, tj: 1) numer identyfikacji podatkowej (NIP) oraz numer REGON posiadacza odpadów, o ile został nadany; 2) wyszczególnienie rodzajów odpadów przewidzianych do wytwarzania, z uwzględnieniem ich podstawowego składu chemicznego i właściwości; 3) określenie ilości odpadów poszczególnych rodzajów przewidzianych do wytwarzania w ciągu roku; 4) wskazanie sposobów zapobiegania powstawaniu odpadów lub ograniczania ilości odpadów i ich negatywnego oddziaływania na środowisko; 5) opis dalszego sposobu gospodarowania odpadami, z uwzględnieniem zbierania, transportu, odzysku i unieszkodliwiania odpadów; 6) wskazanie miejsca i sposobu oraz rodzajów magazynowanych odpadów. Jeżeli wniosek o wydanie pozwolenia obejmuje zakresem wprowadzanie gazów lub pyłów do powietrza powinien zawierać dodatkowo informacje, o których mowa w art. 221, tj.: 1) czas pracy źródeł powstawania i miejsc wprowadzania gazów lub pyłów do powietrza w ciągu roku; 2) określenie wprowadzanych do powietrza rodzajów i ilości gazów lub pyłów przypadających na jednostkę wykorzystywanego surowca, materiału, paliwa lub powstającego produktu; 3) opis terenu w zasięgu pięćdziesięciokrotnej wysokości najwyższego miejsca wprowadzania gazów lub pyłów do powietrza, z uwzględnieniem obszarów poddanych ochronie na podstawie przepisów ustawy o ochronie przyrody oraz ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o uzdrowiskach i lecznictwie uzdrowiskowym; 4) określenie aerodynamicznej szorstkości terenu; 5) aktualny stan jakości powietrza; 6) określenie warunków meteorologicznych; 7) wyniki obliczeń stanu jakości powietrza, z uwzględnieniem metodyk modelowania, o których mowa w art. 12, wraz z graficznym przedstawieniem tych wyników Informacje w zakresie: 1) wielkości i źródła powstawania albo miejsca emisji - aktualnych i proponowanych - w trakcie normalnej eksploatacji instalacji oraz w warunkach odbiegających od normalnych, w szczególności takich jak rozruch i wyłączenia - powinny zawierać określenie wielkości emisji w zakresie gazów lub pyłów wprowadzanych do powietrza, wyrażonej w kg/h i w Mg/rok, a w przypadku instalacji, dla której są ustalone standardy emisyjne, także w jednostkach, w jakich wyrażone są te standardy; 2) proponowanych procedur monitorowania procesów technologicznych istotnych z punktu widzenia wymagań ochrony środowiska, w szczególności pomiaru lub ewidencjonowania wielkości emisji - powinny wskazywać usytuowanie stanowisk do pomiaru wielkości emisji w zakresie gazów lub pyłów wprowadzanych do powietrza oraz proponowany zakres, metodykę i sposób wykonywania tych pomiarów. 2. Dodatkowe elementy (zgodnie z art. 208 ustawy - Prawo ochrony środowiska) 1) informacje dotyczące instalacji wymagającej pozwolenia zintegrowanego o: a) oddziaływaniu emisji na środowisko jako całość, (pokój 219), tel. (0-59) 8488318 fax.(0-59) 8488318; e-mail:wgkios@um.slupsk.pl
b) istniejącym lub możliwym oddziaływaniu transgranicznym na środowisko, c) prognozowanej wielkości emisji hałasu wyznaczonej przez poziomy hałasu powodowanego poza zakładem na terenach sąsiednich oraz o akustycznym oddziaływaniu na rodzaje terenów, o których mowa w art. 113 ust. 2 pkt 1 ustawy Prawo ochrony środowiska, a także o rozkładzie czasu pracy źródeł hałasu dla doby, wraz z przewidywanymi wariantami (prognozowane poziomy hałasu poza zakładem mają być wyrażone wskaźnikami hałasu L Aeq D i L Aeq N ), d) prognozowanej ilości, stanie i składzie ścieków przemysłowych, o ile ścieki nie będą wprowadzane do wód lub do ziemi, e) prognozowanej ilości wykorzystywanej wody, o ile nie zachodzą warunki, o których mowa w art. 202 ust. 6 ustawy Prawo ochrony środowiska (czyli poboru wody wyłącznie na potrzeby instalacji wymagającej pozwolenia zintegrowanego), f) proponowanych sposobach zapobiegania występowaniu i ograniczania skutków awarii, jeżeli nie dotyczy zakładów, o których mowa w art. 248 ust. 1 ustawy Prawo ochrony środowiska (czyli stwarzających zagrożenie wystąpienia poważnej awarii przemysłowej), g) spełnianiu wymagań, o których mowa w art. 207 ust. 1 i 1a ustawy Prawo ochrony środowiska, czyli dotyczących najlepszych dostępnych technik, które uwzględniają jednocześnie: rachunek kosztów i korzyści; czas niezbędny do wdrożenia najlepszych dostępnych technik dla danego rodzaju instalacji; zapobieganie zagrożeniom dla środowiska powodowanym przez emisje lub ich ograniczanie do minimum; podjęcie środków zapobiegających poważnym awariom przemysłowym lub zmniejszających do minimum powodowane przez nie zagrożenia dla środowiska; termin oddania instalacji do eksploatacji; dokumenty referencyjne BAT oraz konkluzje BAT, o ile zostały opublikowane w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej; przy czym przy określaniu najlepszych dostępnych technik bierze się pod uwagę wymagania, o których mowa w art. 143 ustawy Prawo ochrony środowiska, także w przypadku gdy instalacja nie jest nowo uruchamiana lub zmieniana w sposób istotny; 2) uzasadnienie dla proponowanej wielkości emisji w przypadku, o którym mowa w art. 204 ust. 2 ustawy Prawo ochrony środowiska (czyli odstępstwa od granicznych wielkości emisyjnych); 3) opis wariantów środków zapobiegających powstawaniu zanieczyszczeń, o ile takie warianty istnieją; 4) w przypadku gdy eksploatacja instalacji obejmuje wykorzystywanie, produkcję lub uwalnianie substancji powodującej ryzyko oraz występuje możliwość zanieczyszczenia gleby, ziemi lub wód gruntowych na terenie zakładu: a) raport początkowy o stanie zanieczyszczenia gleby, ziemi i wód gruntowych tymi substancjami, zwany dalej "raportem początkowym", b) opis stosowanych sposobów zapobiegania emisjom do gleby, ziemi i wód gruntowych, c) propozycje dotyczące sposobu prowadzenia systematycznej oceny ryzyka zanieczyszczenia gleby, ziemi i wód gruntowych substancjami powodującymi ryzyko, które mogą znajdować się na terenie zakładu, w związku z eksploatacją instalacji albo sposobu i częstotliwości wykonywania badań zanieczyszczenia gleby i ziemi tymi substancjami oraz pomiarów zawartości tych substancji w wodach gruntowych, w tym pobierania próbek. Raport początkowy zawiera: 1) informacje na temat działalności prowadzonej na terenie zakładu; 2) informacje na temat działalności prowadzonych na terenie zakładu w przeszłości, o ile takie informacje są dostępne; 3) nazwy substancji powodujących ryzyko, wykorzystywanych, produkowanych lub uwalnianych przez wymagające pozwolenia zintegrowanego instalacje, położone na terenie zakładu; 4) informacje na temat stanu zanieczyszczenia gleby, ziemi i wód gruntowych na terenie zakładu substancjami powodującymi ryzyko stosowanymi, produkowanymi lub uwalnianymi przez wymagające pozwolenia zintegrowanego instalacje, położone na terenie zakładu, w tym wyniki badań zanieczyszczenia gleby i ziemi tymi substancjami oraz pomiarów zawartości tych substancji w wodach gruntowych, w tym pobierania próbek, wykonanych przez laboratorium, o którym mowa w art. 147a ust. 1 pkt 1 lub ust. 1a ustawy Prawo ochrony środowiska. W przypadku instalacji, dla których pozwolenie na budowę zostało wydane przed dniem 1 października 2001 r., a których użytkowanie rozpoczęło się nie później niż do dnia 30 czerwca 2003 r. - jeżeli prowadzący instalację ubiega się o uzyskanie pozwolenia zintegrowanego pomimo niedotrzymywania dopuszczalnych poziomów hałasu poza terenem zakładu: (pokój 219), tel. (0-59) 8488318 fax.(0-59) 8488318; e-mail:wgkios@um.slupsk.pl
1) informacje, że konieczne jest utworzenie obszaru ograniczonego użytkowania i określenie granic takiego obszaru, ograniczeń w zakresie przeznaczenia terenu, wymagań technicznych dotyczących budynków oraz sposobów korzystania z terenów.; 2) poświadczoną przez właściwy organ kopię mapy ewidencyjnej z zaznaczonym przebiegiem granic obszaru, na którym jest konieczne utworzenie obszaru ograniczonego użytkowania W tym przypadku nie jest wymagane sporządzenie przeglądu ekologicznego. Załączniki do wniosku o wydanie pozwolenia zintegrowanego: 1) wniosek w postaci papierowej w dwóch egzemplarzach; 2) zapis wniosku w postaci elektronicznej na informatycznych nośnikach danych; 3) dokument potwierdzający, że Wnioskodawca jest uprawniony do występowania w obrocie prawnym, jeżeli prowadzący instalację nie jest osobą fizyczną, tj. zaświadczenie o wpisie do KRS lub innego rejestru, albo ewidencji właściwych dla formy organizacyjnej Wnioskodawcy potwierdzające nazwę podmiotu oraz wskazujące osoby uprawnione do jego reprezentowania. W przypadku reprezentowania Wnioskodawcy przez pełnomocnika należy przedłożyć oryginał lub urzędowo poświadczony odpis pełnomocnictwa; 4) dowód wniesienia opłaty skarbowej od pozwolenia oraz w przypadku udziału pełnomocnika dowód opłaty od złożonego dokumentu stwierdzającego udzielenie pełnomocnictwa oraz jego odpisu, wypisu lub kopii (z wyłączeniem pełnomocnictwa udzielanego małżonkowi, wstępnemu, zstępnemu lub rodzeństwu lub gdy mocodawcą jest podmiot zwolniony z opłaty skarbowej); 5) dowód uiszczenia opłaty rejestracyjnej; 6) streszczenie wniosku sporządzone w języku niespecjalistycznym; 7) kopię programu zapobiegania awariom - w przypadku prowadzenia zakładu o zwiększonym ryzyku lub o dużym ryzyku, albo kopię raportu o bezpieczeństwie - w przypadku prowadzenia zakładu o dużym ryzyku; 8) raport początkowy o stanie zanieczyszczenia gleby, ziemi i wód gruntowych tymi substancjami powodującymi ryzyko lub analiza wskazująca, że raport ten nie jest wymagany; 9) poświadczoną przez właściwy organ kopię mapy ewidencyjnej z zaznaczonym przebiegiem granic obszaru, na którym jest konieczne utworzenie obszaru ograniczonego użytkowania w przypadku, gdy prowadzący instalację ubiega się o uzyskanie pozwolenia zintegrowanego pomimo niedotrzymywania dopuszczalnych poziomów hałasu poza terenem zakładu. Informacja o przetwarzaniu danych osobowych Na podstawie art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27.04.2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (dalej: RODO), informuję, że: 1. Administrator danych: Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Prezydent Miasta Słupska (76-200 Słupsk, pl. Zwycięstwa 3; e-mail: urzad@um.slupsk.pl, tel.(0-59) 84 88 300). 2. Inspektor ochrony danych: Dane kontaktowe inspektora ochrony danych w Urzędzie Miejskim (76-200 Słupsk, pl. Zwycięstwa3, e-mail: iod@um.slupsk.pl, tel. (0-59) 84 88 300). 3. Cele przetwarzania danych osobowych oraz podstawa prawna przetwarzania: Przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych odbywać się będzie na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c, e RODO i wyłącznie w celu rozpatrzenia wniosku o wydanie pozwolenia zintegrowanego na prowadzenie instalacji, której funkcjonowanie, ze względu na rodzaj i skalę prowadzonej w niej działalności, może powodować znaczne zanieczyszczenie poszczególnych elementów przyrodniczych albo środowiska jako całości. 4. Prawnie uzasadniony interes: Nie dotyczy 5. Informacja o odbiorcach Odbiorcą Pani/Pana danych będzie Urząd Miejski w Słupsku, który nie będzie udostępniał danych innym podmiotom gospodarczym i osobom fizycznym, chyba że obowiązek ich udostępnienie wynikać będzie z obowiązujących przepisów prawnych. (pokój 219), tel. (0-59) 8488318 fax.(0-59) 8488318; e-mail:wgkios@um.slupsk.pl
6. Pani/Pana dane nie będą przekazywane do państwa trzeciego/organizacji międzynarodowej. 7. Okres przechowywania danych osobowych: Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres min. 10 lat. 8. Prawo dostępu do danych osobowych: Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych osobowych, prawo do ich sprostowania, usunięcia oraz prawo do ograniczenia ich przetwarzania. Ponadto także prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, prawo do przenoszenia danych oraz prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania Pani/Pana danych osobowych. 9. Prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego: Przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie danych osobowych Pani/Pana dotyczących narusza przepisy RODO. 10. Konsekwencje niepodania danych osobowych: Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest wymogiem ustawowym, a ich niepodanie będzie skutkowało nierozpatrzeniem wniosku o wydanie pozwolenia zintegrowanego na prowadzenie instalacji, której funkcjonowanie, ze względu na rodzaj i skalę prowadzonej w niej działalności, może powodować znaczne zanieczyszczenie poszczególnych elementów przyrodniczych albo środowiska jako całości. 11. Pani/Pana dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany. 12. Pani/ Pana dane będą podlegały profilowaniu co oznaczać będzie, że wykorzystane będą tylko w celu dla, którego zostały zebrane.... (podpis wnioskodawcy) (pokój 219), tel. (0-59) 8488318 fax.(0-59) 8488318; e-mail:wgkios@um.slupsk.pl