PŁĆ M, MPUR UB RĘ, UŻM RUM RM, RM UB BM RM 1 umer dentyfikacji Podatkowej wierzyciela 2 r teczki 3 r dokumentu 4 tatus -2 UŁ RPJ GUJ ŻŚ PĘŻH 5 umer tytułu wykonawczego 6 ata (dzień-miesiąc-rok) 7 rgan egzekucyjny, do którego kierowany jest niniejszy tytuł wykonawczy F J R B oznaczenie wierzyciela (pieczęć) 8 iczba wypełnionych kartek 5/6 9 Rodzaj zobowiązanego (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1 małżeństwo 2) 2 inna osoba fizyczna 3 spółka nieposiadająca osobowości prawnej 4 inny podmiot niebędący osobą fizyczną 10 azwa pełna 3) / azwisko, pierwsze imię, drugie imię 4) (jeżeli w poz9 zaznaczono kwadrat nr 1, wpisuje się dane dowolnie wybranego współmałżonka) 11 azwa skrócona 3) / mię ojca, imię matki 4) 13 umer dentyfikacji Podatkowej 14 RG 3) / P 4) 12 ata urodzenia 4) 15 elefon 16 Przedsiębiorstwo, zajęcie, zawód lub pracodawca zobowiązanego (niepotrzebne skreślić oraz wpisać nazwę lub adres) 17 obowiązany wskazany w poz10 jest (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1 podmiotem, u którego powstało zobowiązanie 2 następcą prawnym 3 osobą trzecią 18 mię i nazwisko lub nazwa podmiotu, u którego powstało zobowiązanie (wypełnia się jeżeli w poz17 zaznaczono kwadrat nr 2 lub 3) 19 raj 22 Gmina 26 Miejscowość 20 ojewództwo 23 Ulica 27 od pocztowy 28 Poczta 21 Powiat 24 r domu 29 kt normatywny (stanowiący podstawę do wydania orzeczenia, sporządzenia deklaracji/zgłoszenia lub stanowiący, że należność powstaje z mocy prawa) 25 r lokalu B Ą Ż Ś 30 Podstawa prawna należności (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1 orzeczenie z dnia, nr 2 deklaracja/zgłoszenie 3 z mocy prawa 1 31 Rodzaj należności 32 Rok/okres 33 wota należności głównej 34 tawka odsetek 5) 35 wota, od której nalicza się odsetki 6) 36 dsetki nalicza się od dnia (dzień-miesiąc-rok) 37 wota odsetek naliczona na dzień wystawienia tytułu 38 kres przerwy w naliczaniu (dzień-miesiąc-rok) 39 kres przerwy w naliczaniu (dzień-miesiąc-rok) 40 kres przerwy w naliczaniu (dzień-miesiąc-rok) 2 41 Rodzaj należności 42 Rok/okres 43 wota należności głównej 44 tawka odsetek 5) 45 wota, od której nalicza się odsetki 6) 46 dsetki nalicza się od dnia (dzień-miesiąc-rok) 47 wota odsetek naliczona na dzień wystawienia tytułu 48 kres przerwy w naliczaniu (dzień-miesiąc-rok) 49 kres przerwy w naliczaniu (dzień-miesiąc-rok) 50 kres przerwy w naliczaniu (dzień-miesiąc-rok) 3 51 Rodzaj należności 52 Rok/okres 53 wota należności głównej 54 tawka odsetek 5) 55 wota, od której nalicza się odsetki 6) 56 dsetki nalicza się od dnia (dzień-miesiąc-rok) 57 wota odsetek naliczona na dzień wystawienia tytułu 58 kres przerwy w naliczaniu (dzień-miesiąc-rok) 59 kres przerwy w naliczaniu (dzień-miesiąc-rok) 60 kres przerwy w naliczaniu (dzień-miesiąc-rok) 4 61 Rodzaj należności 65 wota, od której nalicza się odsetki 6) 62 Rok/okres 66 dsetki nalicza się od dnia (dzień-miesiąc-rok) 63 wota należności głównej 64 tawka odsetek 5) 67 wota odsetek naliczona na dzień wystawienia tytułu 68 kres przerwy w naliczaniu (dzień-miesiąc-rok) 69 kres przerwy w naliczaniu (dzień-miesiąc-rok) 70 kres przerwy w naliczaniu (dzień-miesiąc-rok) 71 dsetki od wymienionych pod nr 1-4 należności (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1 odsetek nie pobiera się 2 pobiera się odsetki za zwłokę 3 pobiera się połowę odsetek za zwłokę 4 pobiera się odsetki ustawowe Min Fin -2 (1) 1 /6
ykazane w niniejszym tytule wykonawczym zobowiązania pieniężne są wymagalne i podlegają egzekucji w trybie administracyjnym na podstawie art2 ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r o postępowaniu w administracji (zu z 2002 r r 110, poz968, z późn zm), zwanej dalej "ustawą", lub: 72 nna podstawa prawna egzekucji administracyjnej (wpisać właściwy akt normatywny) RHU - B- R RHU- B- B Ą- G F MJ PŁŻ MJĄ U B- G U U R H P R - Ń G 73 azwa banku (oddziału) 74 Pełny numer rachunku a podstawie art26 1 ustawy wnoszę o wszczęcie egzekucji należności wymienionych w niniejszym tytule wykonawczym 76 ależności zostały zabezpieczone (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1 nie 2 tak, w formie (wpisać rodzaj hipoteki lub zastawu oraz termin powstania zabezpieczenia) 77 Podstawa prawna pierwszeństwa zaspokojenia należności pieniężnych (wpisać akt normatywny, jeżeli przyznaje on takie prawo) 78 wota należnych kosztów upomnienia 79 Upomnienie doręczono w dniu (dzień-miesiąc-rok) 80 Upomnienia nie doręczono wobec braku obowiązku doręczenia (podać podstawę prawną braku obowiązku) 81 noszę o przekazanie egzekwowanych należności wraz z kosztami upomnienia (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1 za pośrednictwem rachunku bankowego wskazanego w części 2 za pośrednictwem poczty 3 w inny sposób 83 ata (dzień-miesiąc-rok) 84 azwa banku (oddziału) 86 raj 89 Gmina 93 Miejscowość 96 Pieczęć nagłówkowa 97 Pieczątka i podpis z podaniem imienia, nazwiska i stanowiska służbowego 98 ata (dzień-miesiąc-rok) 87 ojewództwo 90 Ulica 94 od pocztowy 75 Pieczęć urzędowa 82 Podpis i pieczątka z podaniem imienia, nazwiska i stanowiska służbowego 85 Pełny numer rachunku 95 Poczta 88 Powiat 91 r domu 92 r lokalu iniejszy tytuł wykonawczy zostaje skierowany do przymusowego ściągnięcia wymienionych w nim należności wraz z kosztami egzekucyjnymi, poprzez zastosowanie egzekucji z pieniędzy, wynagrodzenia za pracę, ze świadczeń z zaopatrzenia emerytalnego oraz ubezpieczenia społecznego, z rachunków bankowych, z innych wierzytelności pieniężnych, z praw z papierów wartościowych zapisanych na rachunku papierów wartościowych oraz z wierzytelności z rachunku pieniężnego, z papierów wartościowych niezapisanych na rachunku papierów wartościowych, z weksla, z autorskich praw majątkowych i praw pokrewnych oraz z praw własności przemysłowej, z udziału w spółce z ograniczoną odpowiedzialnością, z pozostałych praw majątkowych, z ruchomości oraz z nieruchomości obowiązanemu przysługuje w terminie 7 dni prawo zgłoszenia zarzutów w sprawie prowadzenia postępowania egzekucyjnego Podstawą zarzutu może być tylko: 1) wykonanie lub umorzenie w całości albo w części obowiązku, przedawnienie, wygaśnięcie albo niestnienie obowiązku, 2) odroczenie terminu wykonania obowiązku albo brak wymagalności obowiązku z innego powodu, rozłożenie na raty spłaty należności pieniężnej, 3) określenie egzekwowanego obowiązku niezgodnie z treścią obowiązku, wynikającego z orzeczenia, 4) błąd co do osoby zobowiązanego, 5) niedopuszczalność egzekucji administracyjnej lub zastosowanego środka egzekucyjnego, 6) brak uprzedniego doręczenia zobowiązanemu upomnienia, jeżeli było ono wymagane, 7) zastosowanie zbyt uciążliwego środka egzekucyjnego, 8) prowadzenie egzekucji przez niewłaściwy organ egzekucyjny, 9) niespełnienie wymogów określonych w art27 ustawy Jednocześnie informuje się, że zgodnie z art36 3 ustawy zobowiązany, przeciwko któremu wszczęto postępowanie egzekucyjne, jest obowiązany do powiadomienia, w ciągu 7 dni, organu egzekucyjnego o każdej zmianie miejsca swojego pobytu, trwającej dłużej niż jeden miesiąc razie zaniedbania tego powiadomienia, na zobowiązanego może być nałożona kara pieniężna (art168d 3 ustawy) dpis niniejszego tytułu wykonawczego z klauzulą o skierowaniu go do egzekucji otrzymałem oraz zapoznałem się z pouczeniem o prawie zgłoszenia zarzutów w sprawie prowadzenia postępowania egzekucyjnego 99 ata (dzień-miesiąc-rok) twierdzam na podstawie zawiadomienia wierzyciela, że wykazane w tytule zobowiązania pieniężne wygasły oszty egzekucyjne uiszczono, umorzono, obciążają wierzyciela lub organ egzekucyjny (niepotrzebne skreślić) 104 r zawiadomienia 107 ata zawiadomienia (dzień - miesiąc - rok) 100 zytelny podpis otrzymującego twierdzam, że wykazane w tytule zobowiązania pieniężne wygasły wskutek wyegzekwowania 101 oręczył twierdzam, że postępowanie egzekucyjne zostało umorzone z mocy prawa lub postanowieniem organu egzekucyjnego 102 ata zakończenia egzekucji (dzień - miesiąc - rok) 103 ata (dzień - miesiąc - rok) 105 Podpis księgowego 1) poz19-28 wpisuje się adres zamieszkania, jeżeli zobowiązanym jest osoba fizyczna, lub adres siedziby, jeżeli zobowiązanym jest inny podmiot 2) poz9 zakreśla się kwadrat nr 1, jeżeli wystawia się tytuł wykonawczy na wspólne zobowiązanie małżonków 3) otyczy zobowiązanego niebędącego osobą fizyczną 106 umer postanowienia 108 Podpis komornika skarbowego 4) otyczy zobowiązanego będącego osobą fizyczną 5) pisuje się stawkę odsetek, według której nalicza się dalsze odsetki 6) ypełnia się w przypadku ryczałtu lub zaliczki na podatek Uwaga! ytuł wykonawczy stosuje się do należności, dla których dane podlegające wykazaniu w poz29, 30, 71, 76 i 79 są tożsame Poz1, 5-8 oraz część -F i wypełnia wierzyciel, część H-M wypełnia organ egzekucyjny ytuł wykonawczy powinien zawierać dane określone w art27 ustawy pozostałym zakresie wierzyciel podaje dane będące w jego posiadaniu woty podaje się w złotych i groszach -2 (1) 2 /6
109 umer tytułu wykonawczego 110 ata (dzień-miesiąc-rok) J M MGŚ ŻŚ PRŁ UŁU G ależności objęte niniejszym tytułem wykonawczym ata przydzielenia a dzień Rodzaj wota Podpis osoby tytułu (dzień - miesiąc - rok) zmiany 7) zł, gr upoważnionej (dzień - miesiąc - rok) 111 112 113 114 115 Poborcy 118 119 120 121 122 125 126 127 128 129 132 133 134 135 136 139 140 141 142 143 146 147 148 149 150 153 154 155 156 157 160 161 162 163 164 167 168 169 170 171 174 175 176 177 178 181 182 183 184 185 188 189 190 191 192 Ó GUJH ata reść (dzień - miesiąc - rok) 195 196 200 201 205 206 210 211 215 216 220 221 225 226 230 231 235 236 240 241 245 246 250 251 oszty egzekucyjne wymienione w pozycji o numerze wskazanym obok przeniesiono do listy kosztów egzekucyjnych obciążających wierzyciela 256 ata (dzień - miesiąc - rok) 197 202 207 212 217 222 227 232 237 242 247 252 bciążenie Uznanie 8) zł, gr zł, gr 198 255 umer pozycji 257 Podpis 203 208 213 218 223 228 233 238 243 248 253 116 123 130 137 144 ymbol ykonanej czynności 117 124 131 138 145 151 152 158 159 165 166 172 173 179 180 186 187 193 194 Podpis 199 204 209 214 219 224 229 234 239 244 249 254 7) pisać odpowiednio "umorzenie", "zawieszenie", "wpłata u wierzyciela" itp przypadku zaliczki na podatek należy dodatkowo określić, czy zmiana dotyczy należności głównej, czy kwoty, od której nalicza się odsetki za zwłokę 8) Uiszczenie, umorzenie itp -2 (1) 3 /6
Ł PBR P JG UŁU G 258 ata (dzień - miesiąc - rok) 266 274 282 290 298 306 314 322 330 338 346 354 Razem Poborcy sięgowego Pokwitowanie 259 260 267 268 275 276 283 284 291 292 299 300 307 308 315 316 323 324 331 332 339 340 347 348 355 356 M UG R J 362 Uwagi PBR ależność główna dsetki oszty egzekucyjne zł, gr zł, gr zł, gr zł, gr 261 262 263 269 270 277 278 285 286 293 294 301 302 309 310 317 318 325 326 333 341 334 349 342 350 271 279 287 295 303 311 319 327 335 343 351 PP 357 358 359 264 265 272 273 280 281 288 289 296 297 304 305 312 313 320 321 328 329 336 337 344 345 352 353 360 361 363 wuwymiarowy kod kreskowy -2 (1) 4 /6
1 2 3 4 5 6 7 364 umer tytułu wykonawczego FJ PÓŁMŁŻ 9) / PÓ PÓŁ PJĄJ BŚ PRJ 10) 366 umer dentyfikacji Podatkowej 368 raj 371 Gmina 375 Miejscowość 378 umer dentyfikacji Podatkowej 380 raj 383 Gmina 387 Miejscowość 390 umer dentyfikacji Podatkowej 392 raj 395 Gmina 399 Miejscowość 402 umer dentyfikacji Podatkowej 404 raj 407 Gmina 411 Miejscowość 414 umer dentyfikacji Podatkowej 416 raj 419 Gmina 423 Miejscowość 426 umer dentyfikacji Podatkowej 428 raj 431 Gmina 435 Miejscowość 438 umer dentyfikacji Podatkowej 440 raj 443 Gmina 447 Miejscowość 367 azwisko i imię 369 ojewództwo 372 Ulica 379 azwisko i imię 381 ojewództwo 384 Ulica 391 azwisko i imię 393 ojewództwo 396 Ulica 403 azwisko i imię 405 ojewództwo 408 Ulica 415 azwisko i imię 417 ojewództwo 420 Ulica 427 azwisko i imię 429 ojewództwo 432 Ulica 439 azwisko i imię 441 ojewództwo 444 Ulica 376 od pocztowy 388 od pocztowy 400 od pocztowy 412 od pocztowy 424 od pocztowy 436 od pocztowy 448 od pocztowy 377 Poczta 389 Poczta 401 Poczta 413 Poczta 425 Poczta 437 Poczta 449 Poczta 370 Powiat 382 Powiat 394 Powiat 406 Powiat 418 Powiat 430 Powiat 442 Powiat 365 ata (dzień-miesiąc-rok) 373 r domu 385 r domu 397 r domu 409 r domu 421 r domu 433 r domu 445 r domu 374 r lokalu 386 r lokalu 398 r lokalu 410 r lokalu 422 r lokalu 434 r lokalu 446 r lokalu 9) pisuje się dane współmałżonka osoby wykazanej w poz10, jeżeli w poz9 zakreślono kwadrat nr 1 10) pisuje się dane wspólników, jeżeli zobowiązanym wskazanym w poz10 jest spółka nieposiadająca osobowości prawnej, z tym że wpisanie tych danych nie oznacza możliwości prowadzenia egzekucji do majątku odrębnego wspólników Uwaga! o tytułu wykonawczego dołącza się kartki 5/6 wyłącznie wówczas, gdy zobowiązanym jest małżeństwo lub spółka nieposiadająca osobowości prawnej -2 (1) 5 /6
8 9 10 11 12 13 14 15 450 umer dentyfikacji Podatkowej 452 raj 455 Gmina 459 Miejscowość 462 umer dentyfikacji Podatkowej 464 raj 467 Gmina 471 Miejscowość 474 umer dentyfikacji Podatkowej 476 raj 479 Gmina 483 Miejscowość 486 umer dentyfikacji Podatkowej 488 raj 491 Gmina 495 Miejscowość 498 umer dentyfikacji Podatkowej 500 raj 503 Gmina 507 Miejscowość 510 umer dentyfikacji Podatkowej 512 raj 515 Gmina 519 Miejscowość 522 umer dentyfikacji Podatkowej 524 raj 527 Gmina 531 Miejscowość 534 umer dentyfikacji Podatkowej 536 raj 539 Gmina 543 Miejscowość 451 azwisko i imię 453 ojewództwo 456 Ulica 463 azwisko i imię 465 ojewództwo 468 Ulica 475 azwisko i imię 477 ojewództwo 480 Ulica 487 azwisko i imię 489 ojewództwo 492 Ulica 499 azwisko i imię 501 ojewództwo 504 Ulica 511 azwisko i imię 513 ojewództwo 516 Ulica 523 azwisko i imię 525 ojewództwo 528 Ulica 535 azwisko i imię 537 ojewództwo 540 Ulica 460 od pocztowy 472 od pocztowy 484 od pocztowy 496 od pocztowy 508 od pocztowy 520 od pocztowy 532 od pocztowy 544 od pocztowy 461 Poczta 473 Poczta 485 Poczta 497 Poczta 509 Poczta 521 Poczta 533 Poczta 545 Poczta 454 Powiat 466 Powiat 478 Powiat 490 Powiat 502 Powiat 514 Powiat 526 Powiat 538 Powiat 457 r domu 469 r domu 481 r domu 493 r domu 505 r domu 517 r domu 529 r domu 541 r domu 458 r lokalu 470 r lokalu 482 r lokalu 494 r lokalu 506 r lokalu 518 r lokalu 530 r lokalu 542 r lokalu -2 (1) 6 /6