Załącznik nr 1 do Uchwały Nr 808/13 Zarządu Powiatu Limanowskiego z dnia 16 kwietnia 2013 r.

1 Załącznik nr 1 do Uchwały Nr 808/13 Zarządu Powiatu Limanowskiego z dnia 16 kwietnia 2013 r. Procedura udzielania dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym osób niepełnosprawnych i ich opiekunów 1 Definicje pojęć. Ilekroć w niniejszym dokumencie jest mowa o: 1. turnusie rehabilitacyjnym oznacza to zorganizowaną formę aktywnej rehabilitacji połączonej z elementami wypoczynku, której celem jest ogólna poprawa psychofizycznej sprawności oraz rozwijanie umiejętności społecznych uczestników, miedzy innymi przez nawiązywanie i rozwijanie kontaktów społecznych, realizację i rozwijanie zainteresowań, a także przez udział w innych zajęciach przewidzianych programem turnusu, 2. osobie niepełnosprawnej oznacza to osobę: 1) posiadającą orzeczenie o: a) znacznym, umiarkowanym, lub lekkim stopniu niepełnosprawności, b) niepełnosprawności, wydane przed ukończeniem 16 roku życia (traktowane na równi z orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności), c) całkowitej niezdolności do pracy i samodzielnej egzystencji (traktowane na równi z orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności), d) niezdolności do samodzielnej egzystencji (traktowane na równi z orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności). e) całkowitej niezdolności do pracy (traktowane na równi z orzeczeniem o umiarkowanym stopniu niepełnosprawności), f) częściowej niezdolności do pracy (traktowane na równi z orzeczeniem o lekkim stopniu niepełnosprawności), 2) posiadającą orzeczenie o zaliczeniu do: a) I grupy inwalidów (traktowane na równi z orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności), b) II grupy inwalidów (traktowane na równi z orzeczeniem o umiarkowanym stopniu niepełnosprawności), c) III grupy inwalidów (traktowane na równi z orzeczeniem o lekkim stopniu niepełnosprawności) 3) posiadającą orzeczenie o długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym wydane przed dniem 1 stycznia 1998 roku, z tym że: a) osoby, którym przysługuje zasiłek pielęgnacyjny, traktuje się jako zaliczone do znacznego stopnia niepełnosprawności, b) pozostałe osoby traktuje się jako zaliczone do lekkiego stopnia niepełnosprawności. 3. wnioskodawcy - oznacza to osobę niepełnosprawną, o której mowa w ust. 2, wnioskującą o przyznanie dofinansowania oraz rodziców lub opiekunów prawnych składających wniosek w imieniu niepełnosprawnych dzieci i młodzieży do lat 18, 4. wniosku oznacza to wniosek o przyznanie dofinansowania złożony na formularzu stanowiącym załącznik nr 1do niniejszej procedury, 5. kompletnym wniosku - oznacza to wniosek zawierający wszystkie wymagane informacje wraz z kompletem wymaganych załączników, 6. średnim miesięcznym dochodzie oznacza to średni miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o zasiłkach rodzinnych, pielęgnacyjnych i wychowawczych, pomniejszony o obciążenie zaliczką na podatek dochodowy od osób fizycznych, składkę z tytułu ubezpieczenia emerytalnego, rentowego i chorobowego określoną w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych oraz o kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób, podzielony przez liczbę

osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku, 7. przeciętnym wynagrodzeniu oznacza to przeciętne miesięczne wynagrodzenie w gospodarce narodowej w poprzednim kwartale od pierwszego dnia miesiąca po ogłoszeniu przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego w formie komunikatu w Dzienniku Urzędowym Rzeczypospolitej Polskiej Monitor Polski, na podstawie art. 20 pkt 2 ustawy z dnia 17 grudnia 1998r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz. U. z 2009 r. Nr 153, poz. 1227 ze zm.), 8. PFRON lub Fundusz oznacza to Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych, 9. Centrum oznacza to Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Limanowej z siedzibą przy ul. Józefa Marka 9. 2 Procedura określa: 1. Warunki, jakie muszą spełniać wnioskodawcy. 2. Tryb składania i rozpatrywania wniosków. 3. Wysokość oraz zasady przyznawania dofinansowania. 4. Tryb przekazywania i rozliczania przyznanego dofinansowania. 5. Wzory wniosku o dofinansowanie, informacji o wyborze turnusu rehabilitacyjnego, karty oceny wyboru przez osobę niepełnosprawną organizatora i ośrodka turnusu. 3 Warunki, jakie muszą spełniać wnioskodawcy 1. O dofinansowanie mogą ubiegać się osoby niepełnosprawne: 1) których średni miesięczny dochód, nie przekracza a) 50% przeciętnego wynagrodzenia, na osobę we wspólnym gospodarstwie domowym, b) 65% przeciętnego wynagrodzenia w przypadku osoby samotnej, 2. W przypadku przekroczenia kwot dochodu, o których mowa w ust. 1 pkt.1 i 2, kwotę dofinansowania pomniejsza się o kwotę, o którą dochód ten został przekroczony. 3. Osoba niepełnosprawna może ubiegać się o dofinansowanie pod warunkiem, że: 1) została skierowana na turnus na wniosek lekarza, pod którego opieką się znajduje, 2) w roku, w którym ubiega się o dofinansowanie, nie uzyskała na ten cel dofinansowania ze środków Funduszu, 3) weźmie udział w turnusie, który odbędzie się w ośrodku wpisanym do rejestru ośrodków, prowadzonym przez wojewodę, albo poza takim ośrodkiem, w przypadku gdy turnus jest organizowany w formie niestacjonarnej, 4) wybierze organizatora turnusu, który posiada wpis do rejestru organizatorów turnusów, 5) będzie uczestniczył w zajęciach przewidzianych w programie turnusu, który wybrała, 6) nie będzie pełniła funkcji członka kadry na tym turnusie ani nie będzie opiekunem innego uczestnika tego turnusu, 7) złoży oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu na członka rodziny i liczbie osób pozostającym we wspólnym gospodarstwie domowym, 8) w przypadku turnusu, którego program przewiduje także zabiegi fizjoterapeutyczne, przedstawi podczas pierwszego badania lekarskiego na turnusie zaświadczenie lekarskie o aktualnym stanie zdrowia, w szczególności o chorobie zasadniczej, uczuleniach i przyjmowanych lekach. 9) Osobie niepełnosprawnej o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności albo równoważnym oraz osobie niepełnosprawnej w wieku do 16 lat może być przyznane dofinansowanie pobytu na turnusie rehabilitacyjnym jej opiekuna, pod warunkiem, że: a) wniosek lekarza, o którym mowa w ust. 3 pkt 1, zawiera wyraźne wskazanie wraz z uzasadnieniem konieczności pobytu opiekuna; b) opiekun: 2

- nie będzie pełnił funkcji członka kadry na tym turnusie, - nie jest osobą niepełnosprawną wymagającą opieki innej osoby, - ukończył 18 lat albo ukończył 16 lat i jest wspólnie zamieszkującym członkiem rodziny osoby niepełnosprawnej. 4 Tryb składania i rozpatrywania wniosków. 1. Wnioski o udzielanie dofinansowania należy składać w Centrum. 2. Osoba niepełnosprawna ubiegająca się o dofinansowanie składa wniosek osobiście lub za pośrednictwem opiekuna albo organizatora turnusów rehabilitacyjnych. 3. Do wniosku o dofinansowanie dołącza się: 1) kopię orzeczenia o niepełnosprawności, o którym mowa w 1 pkt 2 (oryginał do wglądu), 2) wniosek lekarza, pod którego opieką znajduje się osoba niepełnosprawna, o skierowanie na turnus rehabilitacyjny. 4. Centrum w terminie 10 dni od dnia złożenia wniosku o dofinansowanie informuje wnioskodawcę o występujących we wniosku uchybieniach, które powinny zostać usunięte w terminie 30 dni. Nie usunięcie ich w wyznaczonym terminie powoduje pozostawienie wniosku bez rozpatrzenia. 5. Wnioski przyjmowane są przez cały rok, a decyzje o przyznawaniu lub odmowie przyznania dofinansowania podejmowane są w ciągu 30 dni od daty ich złożenia, nie wcześniej jednak niż przed dniem wejścia w życie uchwały o której mowa w art. 35 a ustawy o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych aż do momentu wyczerpania środków Funduszu na dany rok kalendarzowy. 6. W rozpatrywaniu wniosków o dofinansowanie bierze udział pracownik socjalny lub specjalista do spraw społecznych, oceniający sytuację społeczną osoby niepełnosprawnej i jej potrzeby w zakresie rozwijania umiejętności społecznych. 7. Decyzję o przyznaniu lub odmowie przyznania dofinansowania podejmuje Dyrektor Centrum. 8. Centrum w terminie 7 dni od dnia rozpatrzenia wniosku o dofinansowanie powiadamia w formie pisemnej wnioskodawcę o sposobie jego rozpatrzenia i w przypadku przyznania dofinansowania przesyła do wypełnienia druk informacji o wyborze turnusu rehabilitacyjnego stanowiący załącznik nr 2 do niniejszej procedury. 9. Osoba niepełnosprawna, w terminie 30 dni od otrzymania powiadomienia o przyznaniu dofinansowania, nie później jednak niż 21 dni przed dniem rozpoczęcia turnusu rehabilitacyjnego, przekazuje do Centrum informację o wyborze turnusu rehabilitacyjnego, w którym będzie uczestniczyła. 10. Pracownik Centrum po otrzymaniu informacji o wyborze turnusu rehabilitacyjnego sporządza Kartę oceny wyboru przez osobę niepełnosprawną organizatora i ośrodka turnusu (stanowiącą załącznik Nr 3) w terminie 7 dni i sprawdza w rejestrach ośrodków i organizatorów: 1) czy wybrany przez osobę niepełnosprawną ośrodek i organizator tego turnusu posiadają odpowiednio wpis do rejestru ośrodków i organizatorów, obejmujący okres trwania turnusu wybranego przez osobę niepełnosprawną, 2) czy ośrodek, w którym odbędzie się turnus, jest uprawniony do przyjmowania osób niepełnosprawnych z określonymi w orzeczeniu lub we wniosku lekarskim dysfunkcjami lub schorzeniami na turnus wybrany przez osobę niepełnosprawną, 3) czy organizator tego turnusu jest uprawniony do organizowania turnusu wybranego przez osobę niepełnosprawną z określonymi w orzeczeniu lub we wniosku lekarskim dysfunkcjami lub schorzeniami. 11. W przypadku niespełnienia któregokolwiek z warunków określonych w ust. 10 Centrum w terminie 7 dni informuje osobę niepełnosprawną o konieczności dokonania wyboru 3

innego ośrodka lub organizatora turnusu rehabilitacyjnego, pod rygorem nieprzekazania przyznanego dofinansowania. 12. Wnioskodawca w przypadku rezygnacji z udziału w turnusie po uzyskaniu informacji o przyznaniu dofinansowania zobowiązany jest do poinformowania Centrum o tym fakcie w formie pisemnej, co skutkuje zakończeniem postępowania w sprawie przyznania dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym. 13. Wnioski rozpatrzone pozytywnie i nie zrealizowane w danym roku budżetowym nie podlegają przesunięciu na następny rok. 14. Podanie przez wnioskodawcę informacji niezgodnych z prawdą, bez względu na to, czego dotyczą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania. 15. W przypadku zgonu wnioskodawcy wniosek nie podlega dalszemu rozpatrywaniu. 16.Osoba niepełnosprawna, która ma roszczenia co do negatywnego sposobu rozpatrzenia wniosku może złożyć odwołanie do Zarządu Powiatu Limanowskiego za pośrednictwem Centrum. 17. Szczegółowy tryb postępowania w sprawie dofinansowania ze środków Funduszu uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym określa schemat stanowiący załącznik nr 4 do niniejszej procedury. 5 Wysokość oraz zasady przyznawania dofinansowania 1. Wysokość dofinansowania wynosi: 1) 27% przeciętnego wynagrodzenia - dla osoby niepełnosprawnej ze znacznym stopniem niepełnosprawności, osoby niepełnosprawnej w wieku do 16 roku życia oraz osoby niepełnosprawnej w wieku 16-24 lat uczącej się i niepracującej, bez względu na stopień niepełnosprawności; 2) 25% przeciętnego wynagrodzenia - dla osoby niepełnosprawnej z umiarkowanym stopniem niepełnosprawności; 3) 23 % przeciętnego wynagrodzenia - dla osoby niepełnosprawnej z lekkim stopniem niepełnosprawności; 4) 18% przeciętnego wynagrodzenia - dla opiekuna osoby niepełnosprawnej; 5) 18% przeciętnego wynagrodzenia - dla osoby niepełnosprawnej zatrudnionej w zakładzie pracy chronionej, niezależnie od posiadanego stopnia niepełnosprawności. 2. W przypadku uzasadnionym szczególnie trudną sytuacją życiową osoby niepełnosprawnej, dofinansowanie dla tej osoby lub dofinansowanie pobytu jej opiekuna na turnusie rehabilitacyjnym może zostać podwyższone do wysokości 35% przeciętnego wynagrodzenia. Podwyższenie dofinansowania pobytu opiekuna może nastąpić, jeżeli opiekun pozostaje we wspólnym gospodarstwie domowym z osobą niepełnosprawną lub osoba ta ponosi koszty uczestnictwa opiekuna w turnusie. 3. Osoba niepełnosprawna, która ma trudną sytuację materialną może starać się o zwiększone dofinansowanie do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym składając w tej sprawie pisemną prośbę do Centrum. 4. Centrum zwraca się z prośbą do ośrodka pomocy społecznej właściwego dla miejsca zamieszkania osoby niepełnosprawnej, która zwróciła się o zwiększenie dofinansowania do turnusu o przeprowadzenie wywiadu środowiskowego u osoby niepełnosprawnej ubiegającej się o dofinansowanie turnusu rehabilitacyjnego. 5. Przy rozpatrywaniu wniosków bierze się pod uwagę stopień i rodzaj niepełnosprawności wnioskodawcy oraz wpływ niepełnosprawności na możliwość realizacji przez wnioskodawcę kontaktów społecznych w codziennym funkcjonowaniu, a także uwzględnia się na korzyść wnioskodawcy fakt niekorzystania z dofinansowania w roku poprzednim. 6. Pierwszeństwo w uzyskaniu dofinansowania mają osoby niepełnosprawne, które posiadają orzeczenie o zaliczeniu do: 4

1) znacznego stopnia niepełnosprawności albo równoważne i osoby niepełnosprawne w wieku do 16 lat albo w wieku do 24 lat uczące się i niepracujące bez względu na stopień niepełnosprawności. 2) umiarkowanego stopnia niepełnosprawności albo równoważne, 3) lekkiego stopnia niepełnosprawności lub równoznaczne. 7. Ze środków Funduszu nie może być dofinansowane uczestnictwo w turnusie finansowanym w części lub w całości na podstawie przepisów o powszechnym ubezpieczeniu w Narodowym Funduszu Zdrowia lub o systemie ubezpieczeń społecznych albo o ubezpieczeniu społecznym rolników. 8. Dofinansowanie może być wykorzystane jedynie przez osobę, której zostało przyznane. 9. W szczególnie uzasadnionych przypadkach może zostać poznane dofinansowanie ze środków Funduszu poza kolejnością. 10. Decyzję w przedmiocie o którym mowa w ust. 9 podejmuje każdorazowo Zarząd Powiatu Limanowskiego na wniosek Dyrektora Centrum. 6 Tryb przekazywania i rozliczania przyznanego dofinansowania. 1. Przekazanie dofinansowania organizatorowi turnusu następuje w terminie 7 dni od otrzymania oświadczenia organizatora, jednak nie później niż na 7 dni przed dniem rozpoczęcia tego turnusu. 2. Warunkiem przekazania dofinansowania jest otrzymanie przez Centrum oświadczenia organizatora turnusu rehabilitacyjnego zawierającego potwierdzenie możliwości uczestnictwa danej osoby niepełnosprawnej w wybranym przez nią turnusie. 3. Organizator turnusu rehabilitacyjnego przekazuje Centrum oświadczenie nie później niż na 14 dni przed dniem rozpoczęcia tego turnusu. O dacie przekazania decyduje data wpływu oświadczenia do Centrum. 4. W przypadku nieprzekazania oświadczenia organizatora turnusu rehabilitacyjnego w terminie określonym w ust. 3 Centrum może odmówić przekazania przyznanego dofinansowania, informując o tym osobę niepełnosprawną. 5. Kwota przekazanego dofinansowania nie może być wyższa od faktycznego kosztu uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym osoby niepełnosprawnej lub pobytu jej opiekuna. 6. Rozliczenie przekazanego dofinansowania następuje na podstawie informacji o przebiegu turnusu rehabilitacyjnego oraz faktury lub innego dokumentu potwierdzającego opłacenie uczestnictwa osoby niepełnosprawnej oraz pobytu jej opiekuna na turnusie rehabilitacyjnym. Dokumenty księgowe wystawiane są oddzielnie dla każdego uczestnika turnusu. 7. Organizator turnusu rehabilitacyjnego przekazuje do Centrum dokumenty, o których mowa w ust. 6, w terminie do 14 dni od dnia zakończenia turnusu. 7 Postanowienia końcowe 1. W zakresie nieuregulowanym w niniejszej procedurze zastosowanie mają przepisy: 1) ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011r. Nr 127, poz. 721 ze zm.), 2) rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 15 listopada 2007r. w sprawie turnusów rehabilitacyjnych (Dz. U. Nr 230 poz. 1694), 3) Kodeksu postępowania administracyjnego, 4) Kodeksu cywilnego. 2. Integralną część procedury stanowią następujące załączniki: 1) Wzór wniosku o przyznanie dofinansowania ze środków PFRON uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym załącznik nr 1, 2) Wzór informacji o wyborze turnusu rehabilitacyjnego załącznik nr 2, 5

3) Wzór Karty oceny wyboru przez osobę niepełnosprawną organizatora i ośrodka turnusu załącznik Nr 3, 4) Szczegółowy schemat postępowania w sprawie dofinansowania uczestnictwa osoby niepełnosprawnej w turnusie rehabilitacyjnym załącznik nr 4. 6

Znak sprawy: Złącznik Nr 1 do Procedury udzielania dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym osób niepełnosprawnych i ich opiekunów stanowiąca Załącznik nr 1 do Uchwały Nr 808/13, Zarządu Powiatu Limanowskiego z dnia 16 kwietnia 2013 r. W N I O S E K o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej rodzice bądź opiekun prawny) Nazwisko i imię... Adres... Miejsce pobytu*... PESEL..., Data urodzenia... Nr telefonu... Planowany termin uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym... Posiadane orzeczenie** a) o stopniu niepełnosprawności: b) o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów c) d) egzystencji Korzystałem/am z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON** (podać rok) Jestem osobą uczącą się i niepracującą (wypełniają osoby w wieku 16-24 lat) ** Imię i nazwisko opiekuna... wypełnić, jeżeli lekarz zalecił pobyt na turnusie wraz z opiekunem...... Data urodzenia Adres Opiekun będzie pełnił funkcję członka kadry w ośrodku ** Opiekun jest osobą niepełnosprawną wymagającą opieki innej osoby ** Oświadczenie: Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku wynosił złotych. Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą oraz, że jestem świadom(a) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych danych Zobowiązuję się do przedstawienia lekarzowi na turnusie rehabilitacyjnym aktualnego zaświadczenia o stanie zdrowia *** Wyrażam zgodę na przetwarzanie moim danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zmianami). Data...... Czytelny podpis * - wpisać wyłącznie w przypadku osoby bezdomnej ** - właściwe zaznaczyć ***- dot. turnusu rehabilitacyjnego, którego program przewiduje zabiegi fizjoterapeutyczne. Załączniki: 1. Kopia ważnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego ZUS, KIZ albo KRUS wydanego przed dniem 1 stycznia 1998r.(oryginał do wglądu). 2. Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny. 3. W przypadku osób zatrudnionych w zakładzie pracy chronionej aktualne zaświadczenie o zatrudnieniu. 7

UWAGA! Osoby, które mają trudną sytuację materialną mogą starać się o zwiększone dofinansowanie do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym. Zwiększone dofinansowanie przyznaje się na podstawie przeprowadzonego przez ośrodek pomocy społecznej wywiadu środowiskowego. 8

. Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego W N I O S E K LEKARZA O SKIEROWANIE NA TURNUS REHABILITACYJNY Nazwisko i imię... PESEL... Adres zamieszkania (lub pobytu)...... Rodzaj schorzenia lub dysfunkcji*: dysfunkcja narządu ruchu dysfunkcja narządu słuchu osoba poruszająca się na wózku inwalidzkim upośledzenie umysłowe dysfunkcja narządu wzroku padaczka choroba psychiczna inne (jakie?)... schorzenie układu krążenia. Konieczność pobytu opiekuna na turnusie rehabilitacyjnym: NIE TAK uzasadnienie............... Uwagi:............... Miejscowość, data Podpis i pieczątka lekarza *- właściwe zaznaczyć 9

...... Imię i nazwisko miejscowość i data... adres... OŚWIADCZENIE W związku z art. 23 ust 1 i ust 2 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 ze zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Limanowej w systemach informatycznych, skorowidzach, teczkach osobowych, wykazach i innych zbiorach ewidencyjnych danych osobowych moich i mojej rodziny. Potwierdzam uzyskanie informacji: 1. Administratorem danych jest Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Limanowej. 2. Dane są zbierane w związku z realizacją przez PCPR w Limanowej zadań ustawowych. 3. Dane osobowe mogą być udostępniane podmiotom upoważnionym przez prawo. 4. Zebrane dane mogą być przenoszone z jednego nośnika na drugi. 5. Przysługuje mi prawo wglądu do moich danych oraz ich poprawienie na warunkach określonych w ustawie o ochronie danych osobowych. 6. Dane osobowe podawane są dobrowolnie ponieważ są niezbędne do uzyskania wszelkich form pomocy przyznawanej przez PCPR w Limanowej.... Podpis oświadczającego 10

Złącznik Nr 2 do Procedury udzielania dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym osób niepełnosprawnych i ich opiekunów stanowiąca Załącznik nr 1 do Uchwały Nr 808/13, Zarządu Powiatu Limanowskiego z dnia 16 kwietnia 2013 r. CZĘŚĆ I INFORMACJA O WYBORZE TURNUSU REHABILITACYJNEGO (wypełnia osoba niepełnosprawna lub w przypadku osoby niepełnoletniej rodzice bądź opiekun prawny) PCPR.8213...-.../12 Imię i nazwisko uczestnika turnusu... PESEL albo nr dowodu tożsamości... Adres:... Rodzaj turnusu... termin turnusu: od... do... Dane organizatora turnusu: Nazwa i adres (z kodem pocztowym)...... Dane ośrodka, w którym odbędzie się turnus: Nazwa i adres (z kodem pocztowym)...... Oświadczam, że nie korzystałam z dofinansowania uczestnictwa w wyżej wymienionym turnusie rehabilitacyjnym przyznanego na podstawi przepisów o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych lub o systemie ubezpieczeń społecznych albo o ubezpieczeniu społecznym rolników...... (data) (czytelny podpis wnioskodawcy) CZĘŚĆ II OŚWIADCZENIE ORGANIZATORA TURNUSU (Wypełnia organizator turnusu) Nazwa organizatora i adres ( z kodem pocztowym)...... Numer i data ważności wpisu do rejestru organizatorów. Potwierdzam możliwość uczestnictwa Pana/Pani... Wraz z opiekunem**...... w turnusie rehabilitacyjnym (jakim?)... w terminie od... do... W ośrodku (nazwa i adres z kodem pocztowym)...... Numer i data ważności wpisu do rejestru ośrodków... Całkowity koszt turnusu dla: Osoby niepełnosprawnej...zł, słownie zł... Opiekuna osoby niepełnosprawnej**... zł, słownie zł... Zobowiązuję się, nie później niż do 21 dni po zakończeniu turnusu, przesłać do właściwego PCPR informację o przebiegu turnusu rehabilitacyjnego. Informacja ta będzie sporządzona odrębnie dla każdego uczestnika korzystającego z dofinansowania ze środków PFRON. W przypadku rezygnacji z uczestnictwa w turnusie osoby niepełnosprawnej lub w przypadku stwierdzenia w wyniku kontroli rażących uchybień w zakresie realizacji turnusu zobowiązuję się do zwrotu 100% środków, które przekazało PCPR na dofinansowanie uczestnictwa tej osoby i jej opiekuna, w terminie do 7 dni od dnia zakończenia tego turnusu na konto PCPR. Środki przyznane osobie niepełnosprawnej i jej opiekunowi** proszę przekazać na rachunek bankowy: Nazwa banku... oddział... nr......... (data) (pieczęć i czytelny podpis organizatora turnusu) 11

Znak sprawy: PCPR.600 - /13 Nazwa organizatora: Złącznik Nr 3 do Procedury udzielania dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym osób niepełnosprawnych i ich opiekunów stanowiąca Załącznik nr 1 do Uchwały Nr 808/13, Zarządu Powiatu Limanowskiego z dnia 16 kwietnia 2013 r. Karta oceny wyboru przez osobę niepełnosprawną organizatora i ośrodka turnusu...... Numer i data ważności wpisu do rejestru organizatorów:... Rodzaj dysfunkcji/schorzeń dysfunkcja narządu ruchu osoba poruszająca się na wózku inwalidzkim dysfunkcja narządu wzroku dysfunkcja narządu słuchu upośledzenie umysłowe padaczka choroba psychiczna inne (jakie?)... schorzenie układu krążenia. Czy organizator jest usprawniony do organizowania turnusu wybranego przez osobę niepełnosprawną z określonymi w orzeczeniu lub we wniosku lekarskim dysfunkcjami lub schorzeniami? Nazwa ośrodka:...... Numer i data ważności wpisu do rejestru ośrodków:... Rodzaj dysfunkcji/schorzeń dysfunkcja narządu ruchu osoba poruszająca się na wózku inwalidzkim dysfunkcja narządu wzroku dysfunkcja narządu słuchu upośledzenie umysłowe padaczka choroba psychiczna inne (jakie?)... schorzenie układu krążenia. Czy ośrodek jest usprawniony do przyjmowania na turnus osobę niepełnosprawną z określonymi w orzeczeniu lub we wniosku lekarskim dysfunkcjami lub schorzeniami? Data:.. Podpis. 12