Załącznik nr 1 do Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 15 listopada 2007 r. (Dz. U. Nr 230, poz. 1694) WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM (wypełnia osoba niepełnosprawna lub, w przypadku osoby niepełnoletniej, rodzic bądź opiekun prawny) Imię i nazwisko... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Adres zamieszkania*... TELEFON... Data urodzenia... Planowany termin uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym... POSIADANE ORZECZENIE**: a) o stopniu niepełnosprawności Znacznym Umiarkowanym Lekkim b) o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów I II III c) o całkowitej o częściowej niezdolności do pracy o niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym o niezdolności do samodzielnej egzystencji d) o niepełnosprawności osoby do 16 roku życia Korzystałem/am z dofinansowania do uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym ze środków PFRON** TAK (podać rok)... NIE JESTEM ZATRUDNIONY/A W ZAKŁADZIE PRACY CHRONIONEJ** TAK NIE Imię i nazwisko opiekuna... (wypełnić, jeśli lekarz zalecił pobyt na turnusie wraz z opiekunem) OŚWIADCZENIE Niniejszym oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku, wynosił... zł. Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi... Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą oraz, że jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych zeznań. Zobowiązuję się do przedstawienia lekarzowi na turnusie rehabilitacyjnym aktualnego zaświadczenia o stanie zdrowia.***...... Data Czytelny podpis wnioskodawcy * W przypadku osoby bezdomnej wpisać miejsce pobytu ** Właściwe zaznaczyć *** Dotyczy turnusu rehabilitacyjnego, którego program przewiduje zabiegi fizjologiczne Wypełnia PCPR...... data wpływu wniosku do PCPR pieczęć PCPR i podpis pracownika
Załącznik nr 1 do DANE DOTYCZĄCE PRZDESTAWICIELA USTAWOWEGO (dla małoletniego wnioskodawcy), OPIEKUNA PRAWNEGO LUB PEŁNOMOCNIKA:... nr PESEL... imię i nazwisko seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty zam. miejscowość... ulica... nr domu... nr lokalu... kod... -... poczta... powiat... województwo... telefon... Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą oraz, że jestem świadomy odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń.... podpis W załączeniu dokument potwierdzający opiekę prawną lub posiadane pełnomocnictwa.
Załącznik nr 2 do... dnia... Imię i nazwisko... Adres zamieszkania OŚWIADCZENIE Świadoma/y odpowiedzialności wynikającej z Kodeksu Karnego (Dz. U. Nr 88, poz. 553) oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się poinformować w ciągu 14 dni. Wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych w bazie danych PCPR dla potrzeb niezbędnych podczas realizacji zadań statutowych, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) Zobowiązuję się do przedstawienia lekarzowi na turnusie rehabilitacyjnym aktualnego zaświadczenia o stanie zdrowia (dotyczy turnusu rehabilitacyjnego, którego program przewiduje zabiegi fizjoterapeutyczne). Niniejszym oświadczam, że nie będę pełnił/a funkcji członka kadry na turnusie, ani nie będę opiekunem innego uczestnika tego turnusu. Niniejszym oświadczam, że wezmę udział w turnusie, który odbędzie się w ośrodku wpisanym do rejestru ośrodków, prowadzonego przez wojewodę, albo poza takim ośrodkiem, w przypadku gdy turnus jest organizowany w formie niestacjonarnej. Niniejszym oświadczam, że wybiorę organizatora turnusu, który posiada wpis do rejestru organizatorów turnusów prowadzonego przez wojewodę. Niniejszym oświadczam, że będę uczestniczył/ła w zajęciach przewidzianych w programie turnusu, który wybiorę. Niniejszym oświadczam, że w przypadku skrócenia uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym z przyczyn innych niż losowe poniosę koszty pobytu na tym turnusie. Niniejszym oświadczam, że mój opiekun, który będzie uczestniczył ze mną w turnusie: 3. nie będzie pełnił funkcji członka kadry na tym turnusie, 4. nie jest osobą niepełnosprawną wymagającą opieki innej osoby, 5. ukończył 18 lat lub ukończył 16 lat i jest wspólnie ze mną zamieszkującym członkiem rodziny. Niniejszym oświadczam, że w przypadku skrócenia pobytu mojego opiekuna na turnusie rehabilitacyjnym z przyczyn innych niż losowe opiekun ten poniesie koszty pobytu na tym turnusie.... (czytelny podpis Wnioskodawcy*/ Przedstawiciela ustawowego*/opiekuna prawnego*/ Pełnomocnika*)
Załącznik nr 3 do WYPEŁNIA PCPR OCENA FORMALNA WNIOSKU (kompletność wymaganych dokumentów) NEGATYWNA OCENA MERYTORYCZNA (spełnianie warunków określonych przepisami) NEGATYWNA OCENA PRACOWNIKA SOCJALNEGO OPINIA KOORDYNATORA DZIAŁU NEGATYWNA (uzasadnienie)... DECYZJA DYREKTORA PCPR WYSOKOŚĆ DOFINANSOWANIA... NEGATYWNA (uzasadnienie)... DATA... PODPIS...
Załącznik nr 2 do Rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 15 listopada 2007 r.. (Dz. U. Nr 230, poz.1694) Pieczęć zakładu opieki zdrowotnej lub gabinetu lekarskiego Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny Imię i nazwisko... PESEL albo numer dokumentu tożsamości... Adres zamieszkania... Rodzaj schorzenia lub dysfunkcji**:... Dysfunkcja narządu ruchu Dysfunkcja narządu słuchu Osoba poruszająca się na wózku inwalidzkim Dysfunkcja narządu wzroku Choroba psychiczna Upośledzenie umysłowe Padaczka Schorzenia układu krążenia inne (jakie)... Konieczność pobytu opiekuna na turnusie**: NIE TAK - uzasadnienie............... Uwagi:............ * w przypadku osoby bezdomnej wpisać miejsce pobytu ** właściwe zaznaczyć...... Data Podpis i pieczątka lekarza