Z A R Z Ą D Z E N I E N R 6 4 / 2 0 1 5 z dnia 23.07.2015 r. w sprawie określenia wzorów dokumentów stosowanych przy wykonywaniu Uchwały Nr XII/63/2015 Rady Miejskiej w Polanicy-Zdroju z dnia 29 czerwca 2015 r. w sprawie określenia zasad udzielania dotacji celowej na dofinansowanie kosztów inwestycji służących ochronie środowiska, polegających na budowie przydomowych oczyszczalni ścieków Na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2013 r. poz. 594, z późn. zm.), zarządzam, co następuje: 1 1. Określa się wzory dokumentów stosowanych przy wykonywaniu Uchwały Nr XII/63/2015 Rady Miejskiej w Polanicy-Zdroju z dnia 29 czerwca 2015 r. w sprawie określenia zasad udzielania dotacji celowej na dofinansowanie kosztów inwestycji służących ochronie środowiska, polegających na budowie przydomowych oczyszczalni ścieków. 2. Wzory dokumentów, o których mowa w ust. 1 stanowią: 1) wniosek o udzielenie dotacji celowej ze środków budżetu Gminy Polanica-Zdrój na dofinansowanie kosztów budowy przydomowej oczyszczalni ścieków załącznik nr 1, 2) oświadczenie współwłaścicieli nieruchomości wyrażające zgodę na montaż przydomowej oczyszczalni ścieków wraz z upoważnieniem do podpisania umowy dotacji załącznik nr 2, 3) oświadczenie o braku sprzeciwu Starosty Kłodzkiego do przedłożonego zgłoszenia zamiaru budowy przydomowej oczyszczalni ścieków załącznik nr 3, 4) oświadczenie o likwidacji bezodpływowego zbiornika na nieczystości ciekłe załącznik nr 4, 5) umowa udzielenia dotacji celowej ze środków budżetu Gminy Polanica-Zdrój na dofinansowanie zadania polegającego na budowie przydomowej oczyszczalni ścieków załącznik nr 5, 6) wniosek o przekazanie dotacji celowej ze środków budżetu Gminy Polanica-Zdrój na dofinansowanie kosztów budowy przydomowej oczyszczalni ścieków załącznik nr 6, 2 Zarządzenie wchodzi w życie z dniem popisania.
Załącznik nr 1 Polanica-Zdrój, dnia.... Burmistrz Miasta Polanica-Zdrój ul. Dąbrowskiego 3 57-320 Polanica-Zdrój WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI CELOWEJ ZE ŚRODKÓW BUDŻETU GMINY POLANICA-ZDRÓJ NA DOFINANSOWANIE KOSZTÓW BUDOWY PRZYDOMOWEJ OCZYSZCZALNI ŚCIEKÓW 1. Dane osobowe ubiegającego się o dotację (Wnioskodawca): Imię i nazwisko:.. Adres zamieszkania:... PESEL:.... Seria i numer dowodu osobistego:.. Wydany przez:..... Telefon kontaktowy:... 2. Lokalizacja przydomowej oczyszczalni ścieków: Adres:. Numer ewidencyjny działki:. arkusz mapy:. obręb:. 3. Krótki opis techniczny przedsięwzięcia (typ oczyszczalni, przyjęte rozwiązania techniczne, liczba obsługiwanych przez oczyszczalnię osób, informacja o ateście lub certyfikacie oczyszczalni): 4. Planowany termin realizacji przedsięwzięcia: Data rozpoczęcia: Data zakończenia *:
5. Szacunkowy koszt budowy przydomowej oczyszczalni ścieków: Wg kosztorysu Wg szacunku Słownie. 6. W przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku kwotę dotacji proszę przelać na konto bankowe: nazwa banku:... nr konta: Oświadczam, że: ww. nieruchomość jest zabudowana, a istniejący na niej budynek jest użytkowany lub będzie użytkowany w dniu otrzymania pomocy zapoznałem/am się z treścią Uchwały Nr XII/63/2015 Rady Miejskiej w Polanicy-Zdroju z dnia 29 czerwca 2015 r. w sprawie określenia zasad udzielania dotacji celowej na dofinansowanie kosztów inwestycji służących ochronie środowiska, polegających na budowie przydomowych oczyszczalni ścieków (Dz. Urz. Woj. Dolnośląskiego z dnia 8 lipca 2015 r. poz. 3015) zobowiązuję się do umożliwienia upoważnionym pracownikom Urzędu Miejskiego w Polanicy-Zdroju przeprowadzenia kontroli w miejscu realizacji przedsięwzięcia do tej pory nie korzystałem/am z dotacji celowej ze środków Gminy Polanica-Zdrój na budowę przydomowej oczyszczani ścieków wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na podstawie ustawy o ochronie danych osobowych na potrzeby realizacji niniejszego wniosku (czytelny podpis Wnioskodawcy) Załączniki: ** 1. Kopia dokumentu potwierdzającego prawo własności nieruchomości. 2. Zgoda/-y współwłaścicieli nieruchomości na montaż przydomowej oczyszczalni ścieków wraz z upoważnieniem dla Wnioskodawcy do podpisania umowy dotacji z Gminą Polanica-Zdrój w imieniu wszystkich współwłaścicieli nieruchomości (dotyczy nieruchomości, do których tytułem prawnym dysponują dwie lub więcej osób). 3. Kopia ostatecznej decyzji Starosty Kłodzkiego o pozwoleniu na budowę 4. Kopia dokumentu potwierdzającego zgłoszenie robót dotyczących budowy przydomowej oczyszczalni ścieków w Starostwie Powiatowym w Kłodzku wraz z oświadczeniem Wnioskodawcy, że w terminie 30 dni od dnia zgłoszenia zamiaru wykonania robót budowlanych organ nie wniósł sprzeciwu. 5. Kopia ostatecznej decyzji pozwolenia wodnoprawnego wydanego przez Starostę Kłodzkiego na wprowadzanie ścieków do wód lub do ziemi (o ile jest wymagane). 6. Kopia opinii sporządzonej przez uprawnionego geologa dokumentującej odpowiednie warunki gruntowe pozwalające na wprowadzenie ścieków do ziemi (dot. oczyszczalni z drenażem rozsączającym). 7. Kopia kosztorysu inwestorskiego budowy przydomowej oczyszczalni ścieków. 8. Kopia projektu wykonawczego przydomowej oczyszczalni ścieków. * maksymalnie do 31 października ** niepotrzebne skreślić
Załącznik nr 2 (imię i nazwisko) Polanica-Zdrój, dnia........ (adres zamieszkania) OŚWIADCZENIE Jako współwłaściciel nieruchomości o numerze ewidencyjnym... obręb.... arkusz mapy.. położonej w Polanicy-Zdroju oświadczam, że wyrażam zgodę na budowę i eksploatację na terenie wymienionej powyżej nieruchomości przydomowej oczyszczalni ścieków. Jednocześnie upoważniam Pana/Panią*. zam... legitymującego/-ą się dowodem osobistym nr. do podpisania w moim imieniu umowy dotacji na budowę przydomowej oczyszczalni ścieków z Gminą Polanica-Zdrój.. (czytelny podpis) * niepotrzebne skreślić
Załącznik nr 3 (imię i nazwisko) Polanica-Zdrój, dnia........ (adres zamieszkania) OŚWIADCZENIE W związku ze złożonym w dniu.... r. w Starostwie Powiatowym w Kłodzku zgłoszeniem zamiaru budowy przydomowej oczyszczalni ścieków na terenie nieruchomości o numerze ewidencyjnym. obręb.... arkusz mapy.. położonej w Polanicy-Zdroju, oświadczam, że w terminie 30 dni od daty zgłoszenia Starosta Kłodzki nie wniósł sprzeciwu do realizacji wymienionej powyżej inwestycji.. (czytelny podpis)
Załącznik nr 4 (imię i nazwisko) Polanica-Zdrój, dnia........ (adres zamieszkania) OŚWIADCZENIE Ja niżej podpisany właściciel / współwłaściciel* nieruchomości o numerze ewidencyjnym. obręb.... arkusz mapy położonej w Polanicy-Zdroju oświadczam, że zlokalizowany na ww. nieruchomości bezodpływowy zbiornik na nieczystości ciekłe (szambo) został zlikwidowany.. (czytelny podpis) * niepotrzebne skreślić
UMOWA NR Załącznik nr 5 zawarta w dniu pomiędzy: Gminą Polanica-Zdrój, ul. Dąbrowskiego 3, 57-320 Polanica-Zdrój, reprezentowaną przez: Jerzego Terleckiego Wiolettę Książkiewicz Skarbnik Gminy Polanica-Zdrój zwanej dalej Gminą a Panią/Panem, PESEL: zamieszkałą/-ym w: legitymującą/-ym się dowodem osobistym: seria.. nr. wydanym przez. zwanym dalej Beneficjentem 1 Przedmiotem niniejszej umowy jest udzielenie Beneficjentowi przez Gminę dotacji celowej ze środków budżetu Gminy Polanica-Zdrój na dofinansowanie zadania polegającego na budowie przydomowej oczyszczalni ścieków na terenie nieruchomości oznaczonej numerem ewidencyjnym. obręb., arkusz mapy.. w Polanicy-Zdroju, zgodnie z zasadami określonymi w Uchwale Rady Miejskiej w Polanicy-Zdroju Nr XII/63/2015 Rady Miejskiej w Polanicy- Zdroju z dnia 29 czerwca 2015 r. w sprawie określenia zasad udzielania dotacji celowej na dofinansowanie kosztów inwestycji służących ochronie środowiska, polegających na budowie przydomowych oczyszczalni ścieków (Dz. Urz. Woj. Dolnośląskiego z dnia 8 lipca 2015 r. poz. 3015). 2 1. Beneficjent zobowiązuje się do realizacji zadania, o którym mowa w 1 w terminie do dnia..., zgodnie ze złożonym wnioskiem o udzielenie dotacji. 2. Beneficjent zobowiązuje się do wykonania przydomowej oczyszczalni ścieków zgodnie przepisami obowiązującego prawa, w tym ustawą z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (Dz. U. z 2013 r. poz. 1409, z późn. zm.), ustawą z dnia 27 kwietnia 2001 r. Prawo ochrony środowiska (Dz. U. z 2013 r. poz. 1232, z późn. zm.), ustawą z dnia 18 lipca 2001 r. Prawo wodne (Dz. U. z 2015 r. poz. 469, z późn. zm.). 3. Beneficjent zobowiązuje się do ponoszenia pełnej odpowiedzialności za prawidłowe eksploatowanie i funkcjonowanie przydomowej oczyszczalni ścieków i tym samym do spełnienia wymogów określonych w rozporządzeniu Ministra Środowiska z dnia 18 listopada 2014 r. w sprawie warunków, jakie należy spełnić przy wprowadzaniu ścieków do wód lub do ziemi, oraz w sprawie substancji szczególnie szkodliwych dla środowiska wodnego (Dz. U. z 2014 r. poz. 1800). 4. Beneficjent zobowiązuje się do złożenia wniosku o przekazanie dotacji wraz z wymaganymi załącznikami w terminie 14 dni od daty zakończenia budowy przydomowej oczyszczalni ścieków. 3 1. W celu realizacji zadania określonego w 1, Gmina udziela Beneficjentowi dotacji celowej w wysokości zł (słownie złotych: ), z zastrzeżeniem ust. 2. 2. W przypadku zmiany kosztu budowy przydomowej oczyszczalni ścieków w stosunku do kosztu wskazanego we wniosku o dofinansowanie, kwota dotacji, o której mowa w ust. 1 zostanie zmieniona, z uwzględnieniem zapisów 3 załącznika nr 1 do Uchwały Rady Miejskiej w Polanicy- Zdroju Nr XII/63/2015 z dnia 29 czerwca 2015 r. 3. Kwotę dotacji, o której mowa w ust. 1 i 2, Gmina przekaże Beneficjentowi na rachunek bankowy:. w terminie 21 dni od daty złożenia kompletnego wniosku o przekazanie dotacji. 4. Dofinansowaniu nie podlegają: a) koszty poniesione przed datą podpisania umowy, b) koszty zakupu pojedynczych elementów (urządzeń) przydomowej oczyszczalni ścieków, c) koszty robót wykonanych we własnym zakresie przez Beneficjenta,
d) koszty demontażu zbiornika bezodpływowego, szamba, dołu gnilnego, e) koszty dokumentacji projektowej, f) koszty uregulowania stanu formalno-prawnego, g) koszty zakupu gruntów, h) koszty obsługi kredytów i innych zobowiązań finansowych związanych z realizacją zadania. 5. Za termin wykorzystania dotacji uważa się termin wykonania prac związanych z realizacją zadania objętego niniejszą umową, określony w 2 ust. 1 niniejszej umowy. 6. Za termin i sposób rozliczenia dotacji uznaje się dzień, w którym kompletny wniosek o przekazanie dotacji wraz z załącznikami zostanie zaakceptowany przez Komisję oceniającą wnioski, powołaną odrębnym Zarządzeniem, i przekazany do wypłaty dotacji na rachunek Beneficjenta określony w ust. 2. 7. Przyznana kwota dotacji podlega zwrotowi w całości na zasadach określonych w ustawie z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych (Dz. U. z 2013 r. poz. 885, z późn. zm.) w przypadku: a) złożenia fałszywych dokumentów stanowiących podstawę wypłaty dotacji, b) nieprzestrzegania ustaleń regulaminu udzielania dotacji lub niniejszej umowy, c) gdy wykonana przydomowa oczyszczalnia ścieków nie spełnia wymogów ochrony środowiska. 4 Gmina zastrzega sobie prawo do: a) przeprowadzenia kontroli wykonania zadania określonego w 1 oraz wypełniania przez Beneficjenta warunków regulaminu udzielania dotacji lub niniejszej umowy przez upoważnionych pracowników Urzędu Miejskiego, b) wezwania Beneficjenta w celu złożenia wyjaśnień, w przypadku podejrzenia o nieprzestrzeganie ustaleń regulaminu udzielania dotacji lub niniejszej umowy. 5 Umowa może zostać rozwiązana przez Gminę ze skutkiem natychmiastowym w przypadku: a) nieterminowego lub nienależytego wykonania umowy, w tym zmniejszenia zakresu rzeczowego realizowanego zadania, stwierdzonego na podstawie przeprowadzonej kontroli, b) odmowy Beneficjenta poddania się kontroli, c) nie usunięcia, w wyznaczonym w protokole z kontroli terminie, stwierdzonych nieprawidłowości. 6 Zmiana postanowień niniejszej umowy może nastąpić wyłącznie za zgodą obu stron wyrażoną w formie pisemnej pod rygorem nieważności. 7 W sprawach nie uregulowanych niniejszą umową obowiązują przepisy Kodeksu cywilnego. 8 Właściwym do rozpoznania sporów wynikłych na tle realizacji niniejszej umowy jest sąd powszechny, właściwy dla Gminy. 9 Umowa została sporządzona w trzech jednobrzmiących egzemplarzach: jednym dla Beneficjenta i dwóch dla Gminy. 10 KLAUZULA POUFNOŚCI Beneficjent oświadcza, że wszelkie informacje, do których będzie miał dostęp lub w posiadanie których mógłby wejść przypadkowo w związku z wykonywaniem umowy (dotyczy informacji mających charakter informacji publicznych, jak również informacji mających charakter tajemnicy służbowej) nie zostaną upublicznione, podmienione lub zmienione tak, aby narazić Gminę na utratę wiarygodności, czy złą opinię na temat jego działalności. Beneficjent jednocześnie zobowiązuje się do niezwłocznego powiadomienia Gminy o fakcie przypadkowego wejścia w posiadanie informacji objętych klauzulą poufności (numer telefonu Gminy w celu poinformowaniu o naruszeniu klauzuli poufności 74 868 06 00). GMINA BENEFICJENT
Załącznik nr 6 (imię i nazwisko) Polanica-Zdrój, dnia...... (adres zamieszkania) Burmistrz Miasta Polanica-Zdrój ul. Dąbrowskiego 3 57-320 Polanica-Zdrój WNIOSEK O PRZEKAZANIE DOTACJI CELOWEJ ZE ŚRODKÓW BUDŻETU GMINY POLANICA-ZDRÓJ NA DOFINANSOWANIE KOSZTÓW BUDOWY PRZYDOMOWEJ OCZYSZCZALNI ŚCIEKÓW W związku z zawartą z Gminą Polanica-Zdrój Umową Nr. z dnia, informuję o zakończeniu budowy przydomowej oczyszczalni ścieków zlokalizowanej na terenie nieruchomości oznaczonej numerem ewidencyjnym. obręb., arkusz mapy.. w Polanicy-Zdroju. W załączeniu przekazuję dokumenty potwierdzające prawidłowe wykonanie robót i wykorzystania udzielonej dotacji. (czytelny podpis Wnioskodawcy) Załączniki:* 1) protokół odbioru technicznego 2) certyfikat lub aprobata techniczna wykazujące, że zapewniono zgodność z kryteriami technicznymi bezpieczeństwo konstrukcji, użytkowymi odpowiednie warunki higieniczne, zdrowotne i ochrony środowiska (ważne w dniu zakupu oczyszczalni) 3) oryginały rachunków lub faktur VAT wystawionych na Wnioskodawcę obejmujących koszty kwalifikowane Dotacji 4) oświadczenie o likwidacji zbiornika bezodpływowego na nieczystości ciekłe (szambo) o ile dotyczy 5) zgłoszenie eksploatacji oczyszczalni w Urzędzie Miejskim w Polanicy-Zdroju W przypadku doręczenia kserokopii dokumentów, należy przedłożyć oryginały w celu uwierzytelnienia. * niepotrzebne skreślić