PCPR.612.22....2019 WNIOSEK Obszar D o dofinansowanie ze środków PFRON uzyskania pomocy w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez zapewnienie opieki dla osoby zależnej Dane dotyczące Wnioskodawcy (proszę wypełnić drukowanymi literami) - osoba niepełnosprawna - opiekun prawny Imię i nazwisko seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty nr PESEL... miejscowość... ulica... nr domu... nr lokalu... adres zamieszkania nr kodu...-... poczta... powiat... województwo... nr telefonu kontaktowego... ustanowiony Opiekunem prawnym... postanowieniem Sądu Rejonowego... z dn.... sygn. Akt... Dane dotyczące podopiecznego (proszę wypełnić drukowanymi literami) (pełnoletnie osoby nie posiadające pełnej zdolności do czynności prawnych) Imię i nazwisko seria... nr... wydany w dniu... przez... dowód osobisty nr PESEL... miejscowość... ulica... nr domu... nr lokalu... adres zamieszkania nr kodu...-... poczta... powiat... województwo... nr telefonu kontaktowego... 1
1. Stopień niepełnosprawności lub jego odpowiednik (1) 1. znaczny, inwalidzi I grupy osoby całkowicie niezdolne do pracy i niezdolne do samodzielnej egzystencji, osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym, którym przysługuje zasiłek pielęgnacyjny osoby w wieku do lat 16 orzeczenie o niepełnosprawności 2. umiarkowany, inwalidzi II grupy, osoby całkowicie niezdolne do pracy, 3. lekki, inwalidzi III grupy, osoby częściowo niezdolne do pracy, osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym 2. Rodzaj niepełnosprawności wynikający z treści orzeczenia (1) 01-U upośledzenie umysłowe 04 O choroby narządu wzroku 07 S choroby układu oddechowego i krążenia 10 N choroby neurologiczne 02 P choroba psychiczna 05 R upośledzenie narządu ruchu 08 T choroby układu pokarmowego 11 I inne 03 L zaburzenia głosu, mowy, choroby słuchu 06 E epilepsja 09 M choroby układu moczowo - płciowego 12 C całościowe zaburzenia rozwojowe 3. Aktywność zawodowa i/lub aktualnie realizowany etap kształcenia (1) 1. zatrudniony lub prowadzący działalność gospodarczą 2. bezrobotny poszukujący pracy lub rencista poszukujący pracy 3. rencista, emeryt nie zainteresowany podjęciem pracy Aktualnie realizowany etap kształcenia (1) Zasadnicza szkoła zawodowa Technikum Liceum Szkoła policealna Studia podyplomowe Studia (I, II stopień, jednolite magisterskie) inna: Nazwa i adres szkoły... 4. Sytuacja mieszkaniowa - zamieszkuje (1) 1. samotnie 2. z rodziną 3. z osobami nie spokrewnionymi 2
5. Korzystanie ze środków finansowych PFRON (w ciągu ostatnich 3 lat licząc od roku poprzedzającego rok złożenia wniosku) Cel (nazwa zadania ustawowego oraz /lub nazwa programu, w ramach którego przyznana została pomoc przedmiot dofinansowania) Nr i data zawarcia umowy Data rozliczenia Kwota przyznana 6. Zobowiązania wobec PFRON lub Realizatora (1) TAK NIE 1. Posiadam wymagalne zobowiązania wobec PFRON lub wobec Realizatora programu 2. Byłam/em w ciągu 3 lat przed złożeniem wniosku stroną umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie 7. Zakres wnioskowanego dofinansowania Imię i nazwisko dziecka Wnioskodawcy, które przebywa lub ma przebywać w placówce Adres placówki, w której przebywa lub ma przebywać dziecko Wnioskodawcy Proponowany okres dofinansowania liczba miesięcy Koszt pobytu dziecka Wnioskodawcy w placówce (od do) miesięczny razem w proponowanym okresie dofinansowania RAZEM: 3
8. Wnioskowana kwota dofinansowania Wnioskowana kwota dofinansowania zł. (do 85 % planowanych kosztów) (słownie..) Deklarowany udział własny.. zł. (minimum 15 % planowanych kosztów) (słownie..) 9. Uzasadnienie wniosku (Proszę wskazać związek udzielenia dofinansowania z możliwością realizacji celów programu)........................................ W roku 2018 lub 2019 zostałam/em poszkodowany w wyniku działania żywiołu lub innych zdarzeń losowych. (1) TAK NIE (Należy szczegółowo opisać sytuację oraz przedłożyć dokumenty potwierdzające ten fakt) 4
10. Nazwa banku i numer rachunku bankowego Wnioskodawcy: Nazwa banku. Oświadczam, że dane zawarte we wniosku, oświadczeniach i załącznikach do wniosku są zgodne ze stanem faktycznym. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się poinformować w ciągu 14 dni. (1) proszę wstawić znak x we właściwej rubryce * niepotrzebne skreślić... (Podpis Wnioskodawcy) Załączniki do wniosku: 1. Kopia/skan orzeczenia, lub kopię wypisu z treści orzeczenia o którym mowa w art. 1, art. 5 pkt 1a lub art. 62, a w przypadku osoby, o której mowa w art. 62 ust. 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2018, poz. 511 t.j. z późn. zm.), kopię orzeczenia o stałej albo długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym wydanego przed 1 stycznia 1998r. 2. Kopia/skan aktu urodzenia osoby zależnej, 3. Zaświadczenie kierownika powiatowego urzędu pracy o statusie osoby (w przypadku osoby bezrobotnej lub poszukującej pracę), 4. Zaświadczenie z zakładu pracy o zatrudnieniu wnioskodawcy lub dokument potwierdzający prowadzenie działalności gospodarczej (o ile dotyczy), 5. Zaświadczenie ze szkoły, uczelni o aktualnym etapie kształcenia (dot. osób uczących się), 6. Plan aktywizacji zawodowej, edukacyjnej i/lub społecznej, 7. Wycena za pobyt osoby zależnej będącej pod opieką wnioskodawcy przebywającej w żłobku lub przedszkolu, 8. Kopia/skan dokumentu stanowiącego opiekę prawną nad podopiecznym w przypadku wniosku dotyczącego osoby niepełnosprawnej reprezentowanej przez opiekuna prawnego, 9. Pełnomocnictwo notarialne - w przypadku, gdy w imieniu Wnioskodawcy z wnioskiem występuje jego pełnomocnik, 10. Inne... 5
OŚWIADCZENIA Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód w przeliczeniu na jedną osobę w gospodarstwie domowym wnioskodawcy, o jakim mowa w ustawie z dnia 28 listopada 2003 roku o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2018 r. poz. 2220, z późn. zm.), obliczony za kwartał poprzedzający kwartał, w którym złożono wniosek; dochody z różnych źródeł sumują się; w przypadku działalności rolniczej dochód ten oblicza się na podstawie wysokości przeciętnego dochodu z pracy w indywidualnych gospodarstwach rolnych z 1 ha przeliczeniowego w 2017 r. (Obwieszczenie Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego z dnia 21 września 2018 r. - M.P. 2018, poz. 911), według wzoru: [(3.399 zł x liczba hektarów)/12]/ liczba osób w gospodarstwie domowym wnioskodawcy; wyniósł:... zł słownie:... Rodzaj gospodarstwa domowego: samodzielne wspólne Liczba osób stanowiących gospodarstwo domowe....., dnia....r.. (miejscowość) Podpis Wnioskodawcy Oświadczam, że: 1. posiadam środki przeznaczone na udział własny, 2. zapoznałam(em) się z zasadami udzielania pomocy w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd, które przyjmuję do wiadomości i stosowania oraz przyjęłam(em) do wiadomości, że tekst programu jest dostępny pod adresem: www.pfron.org.pl., dnia...r. (miejscowość). Podpis Wnioskodawcy Oświadczam, że nie ubiegam się i nie będę w danym roku ubiegał się odrębnym wnioskiem o środki PFRON na dofinansowanie pomocy w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez zapewnienie opieki dla osoby zależnej w ramach programu Aktywny Samorząd Obszar D - za pośrednictwem innego Realizatora (na terenie innego samorządu powiatowego)., dnia....r. (miejscowość). Podpis Wnioskodawcy 6
Obszar aktywizacji PLAN AKTYWIZACJI ZAWODOWEJ, EDUKACYJNEJ I/LUB SPOŁECZNEJ Uzasadnienie wniosku plan aktywizacji Czego nie mogę osiągnąć lub zrobić aktualnie i w czym pomoże mi uzyskanie dofinansowania Co będę mógł osiągnąć i jakie związane z tym działania podejmę po otrzymaniu dofinansowania Planowany termin realizacji działania Zawodowej Edukacyjnej Społecznej Podpis Wnioskodawcy 7
Oświadczam, że: WYPEŁNIA POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE DEKLARACJA BEZSTRONNOŚCI 1) nie pozostaję w związku małżeńskim albo stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia, oraz nie jestem związany (-a) z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli z Wnioskodawcą, 2) nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem (-am) przedstawicielem prawnym (pełnomocnikiem) lub handlowym, członkiem organów nadzorczych bądź zarządzających lub pracownikiem firm oferujących sprzedaż towarów/usług będących przedmiotem wniosku, 3) nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem (-am) zatrudniony (-a), w tym na podstawie umowy zlecenia lub umowy o dzieło, u Wnioskodawcy, 4) nie pozostaję z Wnioskodawcą w takim stosunku prawnym lub faktycznym, który mógłby budzić wątpliwości co do mojej bezstronności. Zobowiązuję się do: - ochrony danych osobowych Wnioskodawcy, zgodnie z Zarządzeniem w sprawie polityki bezpieczeństwa i zarządzania systemam i informatycznymi w Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Rzeszowie. - spełniania swojej funkcji zgodnie z prawem i obowiązującymi procedurami, sumiennie, sprawnie, dokładnie i bezstronnie, - niezwłocznego poinformowania o wszelkich zdarzeniach, które mogłyby zostać uznane za próbę ograniczenia mojej bezstronności, - zrezygnowania z oceny wniosku/podjęcia decyzji/zawierania umowy z Wnioskodawcą w sytuacji, gdy zaistnieją zdarzenia wskazane w pkt 1-4. Data, pieczątka i podpis pracownika przeprowadzającego weryfikację formalną i merytoryczną wniosku Weryfikacja formalna (data, podpis i pieczątka) Data i czytelne podpisy członków zespołu ekspertów (o ile dotyczy) Data, pieczątka i podpis pracownika przygotowującego i zawierającego umowę dofinansowania Data, pieczątka i podpis Dyrektora PCPR Weryfikacja merytoryczna (data, podpis i pieczątka) Decyzją PCPR w Rzeszowie przyznane / nie przyznane zostało dofinansowanie ze środków PFRON na.. w wysokości: Data i podpis pracownika PCPR... Pieczęć i podpis Dyrektora PCP 8
Kwestionariusz ankiety ewaluacyjnej programu Aktywny Samorząd w 2019 roku Moduł I likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową Proszę o szczere odpowiedzi na poniższe pytania. Prawidłowe odpowiedzi proszę podkreślić lub gdzie to jest konieczne, udzielić odpowiedzi pisemnej. Ilekroć w poniższej ankiecie występują wyrazy Pan lub Pani odnoszą się one również do dzieci i/lub podopiecznych, w imieniu których rodzic lub opiekun prawny składa wniosek w ramach pilotażowego programu Aktywny Samorząd Płeć: 1. Kobieta 2. Mężczyzna Miejsce zamieszkania: 1. Wieś 2. Miasto Wiek:. Wykształcenie: 1. Podstawowe, gimnazjalne lub niższe 2. Ponadgimnazjalne 3. Zawodowe 4. Średnie 5. Wyższe licencjackie, inżynierskie lub magisterskie 6. Nie dotyczy (proszę odpowiedzieć dlaczego?)... Obecnie: (Można zaznaczyć kilka odpowiedzi) 1. Pracuję 2. Szukam pracy 3. Nie pracuję i nie poszukuję pracy 4. Uczę się/studiuję 5. Emerytura 6. Renta 7. Inne 8. Nie dotyczy (proszę odpowiedzieć dlaczego?) Stopień niepełnosprawności 1. Znaczny lub jego odpowiednik 2. Umiarkowany lub jego odpowiednik 3. Lekki lub jego odpowiednik 4. Orzeczenie o niepełnosprawności 9
Rodzaj niepełnosprawności 1. 01-U - Upośledzenie umysłowe 2. 02-P - Choroby psychiczne 3. 03-L - Zaburzenia głosu, mowy i choroby słuchu 4. 04-O - Choroby narządu wzroku 5. 05-R - Dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim 6. 05-R - Inna dysfunkcja ruchu 7. 06-E - Epilepsja 8. 07-S - Choroby układu oddechowego i krążenia 9. 08-T - Choroby układu pokarmowego 10. 09-M - Choroby układu moczowo-płciowego 11. 10-N - Choroby neurologiczne 12. 11-I - Inne, w tym schorzenia: endokrynologiczne, metaboliczne, zaburzenia enzymatyczne, choroby zakaźne i odzwierzęce, zeszpecenia, choroby układu krwiotwórczego i inne 13. 12-C - Całościowe zaburzenia rozwojowe powstałe przed 16 rokiem życia Obszar A- likwidacja bariery transportowej Wypełniają osoby ubiegające się o dofinansowanie w obszarze A 1. Proszę określić w jakim zakresie ubiega się Pan(i) o dofinansowanie ze środków PFRON (Proszę podkreślić właściwą odpowiedź): Zadanie 1: Pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu (dysfunkcja narządu ruchu) Zadanie 2: Pomoc w uzyskaniu prawa jazdy (dysfunkcja narządu ruchu) Zadanie 3: Pomoc w uzyskaniu prawa jazdy (dysfunkcja narządu słuchu) Zadanie 4: Pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu (dysfunkcja narządu słuchu) 2. Proszę wskazać największe według Pana(i) bariery i ograniczenia na jakie napotyka Pan(i) w związku ze swoją niepełnosprawnością: 1. Ograniczenie możliwości swobodnego transportu (proszę podać jakie)... 2. Bariery i ograniczenia związane z samodzielnym poruszaniem się ( proszę wskazać jakie). 3. Utrudnienia i ograniczenia w podjęciu zatrudnienia (proszę podać jakie)... 4. Utrudnienia i ograniczenia w uczestnictwie w życiu społecznym (proszę podać jakie)... 5. Utrudnienia i ograniczenia w podjęciu nauki (proszę podać jakie).. 6. Inne:.. 10
Obszar B likwidacja barier w dostępie do uczestniczenia w społeczeństwie informacyjnym Wypełniają osoby ubiegające się o dofinansowanie w obszarze B 1. Proszę określić w jakim zakresie ubiega się Pan(i) o dofinansowanie ze środków PFRON (Proszę podkreślić właściwą odpowiedź): Zadanie 1: Pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania (znaczny stopień niepełnosprawności lub orzeczenie o niepełnosprawności w przypadku osób do 16 r. ż., oraz dysfunkcja narządu wzroku lub obu kończyn górnych) Zadanie 2: Dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego i oprogramowania (osoby, które uzyskały dofinansowanie w ramach Obszaru B) Zadanie 3: Pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania (umiarkowany stopień niepełnosprawności oraz dysfunkcja narządu wzroku) Zadanie 4: Pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania (dysfunkcja narządu słuchu i trudności w komunikowaniu się za pomocą mowy) Zadanie 5: Pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego sprzętu elektronicznego zakupionego w ramach programu (osoby z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 r. ż.) lub osoby ze znacznym stopniem niepełnosprawności) 2. Proszę wskazać największe według Pana(i) bariery i ograniczenia na jakie napotyka Pan(i) w związku ze swoją niepełnosprawnością: 1. Bariery i ograniczenia związane z samodzielnym poruszaniem się ( proszę wskazać jakie). 2. Utrudnienia i ograniczenia w podjęciu zatrudnienia (proszę podać jakie).. 3. Utrudnienia i ograniczenia w uczestnictwie w życiu społecznym (proszę podać jakie)... 4. Utrudnienia i ograniczenia związane z podjęciem nauki (proszę podać jakie):... 5. Inne:.... Obszar C likwidacja barier w poruszaniu się Wypełniają osoby ubiegające się o dofinansowanie w obszarze C 1. Proszę określić w jakim zakresie ubiega się Pan(i) o dofinansowanie ze środków PFRON (Proszę podkreślić właściwą odpowiedź): Zadanie 2: Pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego skutera lub wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym (osoby z orzeczeniem o niepełnosprawności (do 16 r. ż.) lub osoby ze znacznym stopniem niepełnosprawności) Zadanie 3: Pomoc w zakupie protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne, tj. protezy co najmniej na III poziomie jakości (osoby ze stopniem niepełnosprawności) Zadanie 4: Pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanej protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne (co najmniej na III poziomie jakości) osoby ze stopniem niepełnosprawności 11
Zadanie 5: Pomoc w zakupie skutera inwalidzkiego o napędzie elektrycznym lub oprzyrządowania elektrycznego do wózka ręcznego (osoby z dysfunkcją narządu ruchu powodującą problemy w samodzielnym przemieszczaniu się i posiadających zgodę lekarza specjalisty na użytkowanie przedmiotu dofinansowania) 2. Proszę wskazać największe według Pana(i) bariery i ograniczenia na jakie napotyka Pan(i) w związku ze swoją niepełnosprawnością: 1. Bariery i ograniczenia związane z samodzielnym poruszaniem się (proszę wskazać jakie). 2. Utrudnienia i ograniczenia w podjęciu zatrudnienia (proszę podać jakie):.. 3. Utrudnienia i ograniczenia w uczestnictwie w życiu społecznym (proszę podać jakie):.. 4. Utrudnienia i ograniczenia związane z podjęciem nauki (proszę podać jakie):... 5. Inne:.. Obszar D pomoc w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez zapewnienie opieki dla osoby zależnej (dziecka przebywającego w żłobku lub przedszkolu albo pod inną tego typu opieką) adresowana do osób ze znacznym lub umiarkowanym stopniem niepełnosprawności, którzy są przedstawicielem ustawowym lub opiekunem prawnym dziecka Wypełniają osoby ubiegające się o dofinansowanie w obszarze D 1. Proszę wskazać największe według Pana(i) bariery i ograniczenia na jakie napotyka Pan(i) w związku ze swoją niepełnosprawnością: 1. Ograniczenie możliwości swobodnego transportu (proszę podać jakie):. 2. Bariery i ograniczenia związane z samodzielnym poruszaniem się ( proszę wskazać jakie) 3. Utrudnienia i ograniczenia w podjęciu zatrudnienia (proszę podać jakie).. 4. Utrudnienia i ograniczenia w uczestnictwie w życiu społecznym (proszę podać jakie).. 5. Utrudnienia i ograniczenia związane z podjęciem nauki (proszę podać jakie):... 6. Inne:.. 12
Wypełniają wszystkie osoby ubiegające się o dofinansowanie bez względu na obszar dofinansowania 3. Jak ocenia Pan(i) obecnie poziom swojej aktywności zawodowej? (Proszę podkreślić właściwą odpowiedź) 1. bardzo dobrze 2. dobrze 3. przeciętnie 4. źle 5. nie dotyczy (proszę odpowiedzieć dlaczego?) 4. Jakie formy aktywności zawodowej podejmował(a) Pan(i) do tej pory? (można zaznaczyć kilka odpowiedzi) 1. Podjęcie zatrudnienia 2. Rozpoczęcie własnej działalności gospodarczej 3. Podnoszenie kwalifikacji zawodowych 4. Zmiana kwalifikacji zawodowych 5. Zarejestrowanie się w Urzędzie Pracy 6. Samodzielne aktywne poszukiwanie pracy 7. Inne.. 8. Nie dotyczy (proszę odpowiedzieć dlaczego?)... 5. Jak ocenia Pan(i) obecnie poziom swojej aktywności społecznej i funkcjonowania w życiu społecznym? (Proszę podkreślić właściwą odpowiedź) 1. bardzo dobrze 2. dobrze 3. przeciętnie 4. źle 5. nie dotyczy (proszę odpowiedzieć dlaczego?) 6. Jakie formy aktywności społecznej podejmował(a) Pan(i) do tej pory? (można zaznaczyć kilka odpowiedzi) 1. Nawiązywanie/podtrzymywanie kontaktów z innymi ludźmi 2. Uczestnictwo w wydarzeniach kulturalnych 3. Pobieranie nauki w szkole, na uczelni itp. 4. Rozwijanie swoich pasji poprzez udział w różnego typu kołach/grupach/zespołach itp. 5. Inne.. 6. Nie dotyczy (proszę odpowiedzieć dlaczego?) 7. Proszę określić w jakim stopniu spodziewa Pan(i) się, że przyznane dofinansowanie/przedmiot dofinansowania wpłynie na poprawę Pana(i) sytuacji życiowej? (w skali od 1 do 5 1 oznacza niewielki wpływ, 5 bardzo duży wpływ) 1 2 3 4 5 13
8. Co w Pana(i) opinii umożliwi Panu(i) otrzymane dofinansowanie ze środków PFRON: (można zakreślić kilka odpowiedzi) 1. podjęcie nauki 2. kontynuowanie nauki 3. udział w szkoleniach/kursach 4. usamodzielnienie się 5. rozwijanie własnych zainteresowań 6. poprawę samopoczucia i/lub komfortu życia 7. poprawę kondycji finansowej 8. nawiązywanie, podtrzymywanie kontaktów z innymi ludźmi 9. kontynuowanie pracy 10. podjęcie stałej pracy 11. podniesienie kwalifikacji zawodowych 12. zmianę kwalifikacji zawodowych 13. inne 9. Czy ktoś jeszcze oprócz Pana(i) będzie używał sprzętu zakupionego w ramach pilotażowego programu Aktywny Samorząd lub skorzysta w inny sposób z przyznanego dofinansowania. 1. Tak (jeżeli tak proszę napisać kto?).. 2. Nie 10. Czy ktoś z osób wspólnie zamieszkujących z Panem/z Panią otrzymał kiedykolwiek dofinansowanie w ramach pilotażowego programu Aktywny Samorząd? 1. Tak (proszę podać kto?). 2. Nie 11. Z jakiego źródła dowiedział(a) się Pan(i) o programie Aktywny Samorząd? (można wskazać kilka odpowiedzi) 1. prasa/radio/telewizja/internet 2. uczelnia/szkoła 3. Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie 4. znajomi 5. inne źródło, jakie?... Dziękujemy za wypełnienie ankiety! 14