Profilaktyka nowotworów u kobiet genetyka czy wpływ środowiska? Dr n. med. Marek Szwiec Kliniczny Oddział Onkologii Szpital Uniwersytecki w Zielonej Górze Katedra Chirurgii i Onkologii Uniwersytet Zielonogórski Zielona Góra; 25-03-2019
Czy kula prawdę ci powie?
W 2016 roku zarejestrowano 451 zachorowań Rodzinnie występujące - około 90 zachorowań Dziedziczne tło około 32 zachorowania
Wywiad rodzinny; Czynniki genetyczne (mutacje) Aktywność hormonalna (pierwsza i ostatnia miesiączka, pierwszy poród w późnym wieku, bezdzietność, niekarmienie piersią) Promieniowanie jonizujące Otyłość (czynnik prawdopodobny) Regularne (nawet umiarkowane) spożywanie alkoholu PRZY JEDNOCZESNYM WYSTĄPIENIU DWÓCH LUB WIĘCEJ CZYNNIKÓW RYZYKO ROZWOJU RAKA ROŚNIE 10
Teoretycznie w ciągu 95 lat życia ryzyko zachorowania na raka piersi w Polsce kształtuje się na poziomie 1:16 Dobrze sprecyzowane czynniki ryzyka Znikoma rola profilaktyki pierwotnej ze względu na zmianę stylu życia w państwach wysokorozwiniętych PROFILATYKA WTÓRNA
Dane własne
Dane własne
Gen Chromosom Lokalizacja Życiowe ryzyko BRCA1 17 17q12-21 40 80% BRCA2 13 13q12-14 20 85% P53 17 17p13.1 56 90% PTEN 10 10q22-23.3 25 50% PALB2 2 2q34-35 30-60% CHEK2 22 22q12.1 25 40% NBS1 8 8q21 20-25% BRIP1 17 17q22 15-20% ATM 11 11q22.3 15 20%
GEN BRCA 1 badanie podstawowe genu BRCA1 obejmuje trzy mutacje: 5382 insc ; C61G ; 4153 del A istotna rola mutacji powtarzalnych w przypadku zachorowania do 40 i 50 roku życia (185delAG, 3875del4, 3819del5, 5370C>T) Górski B: Founder mutations in the BRCA1 gene in Polish families with breast-ovarian cancer; Am J Hum Genet 2000 Grzybowska E: High frequency of recurrent mutations in BRCA1 and BRCA2 genes in Polish families with breast ande ovarian cancer. Hum Mut 2000 Gaj P High frequency of BRCA1 founder mutations in Polish women with nonfamilial breast cancer ; Fam Cancer. 2012 Dec Szwiec M. Recurrent mutations of BRCA1 and BRCA2 in Poland: an update ; Clin Genet. 2015 Mar
BADANIA KONTROLNE W GRUPIE WYSOKIEGO RYZYKA samobadanie piersi 1x w miesiącu badanie piersi przez lekarza 1x w roku MMG piersi/usg piersi co 6 mc MR piersi 1w roku USG ginekologiczne i Ca-125 co 6 miesięcy
Prawidłowa MMG lewej piersi. IMR- ognisko w piersi L nieregularne wzmacniające się po kontaście śr 8 mm. W bipsji HG- DCIS.
Pacjentka lat 63 BRCA2 dodatnia. MMG prawidłowa. W MRI trzy zmiany ze wzmocnionym przepływem kontrastu BIRADS 4. W biopsji DCIS
ZABIEGI PROFILAKTYCZNE W GRUPIE WYSOKIEGO RYZYKA profilaktyczne usunięcie jajników i jajowodów po 35 roku życia lub zakończeniu prokreacji profilaktyczna obustronna mastektomia
Ø 3 mm - guzek, wykrywany u kobiety regularnie poddającej się mammografii, wtedy szanse na wyleczenie są niemal stuprocentowe. Ø 12 mm - guz, który można wyczuć palcami w trakcie comiesięcznego samobadania. Taki guz rośnie cztery lata, a nawet dłużej, w ciągu tego czasu można go wykryć za pomocą mammografii lub badania USG. Guz wielkości 1-2 cm można skutecznie leczyć. Ø 20 mm - guz zauważa u siebie kobieta, która bada się nieregularnie. Ø 40 mm (aż 4 cm - tyle, co mała mandarynka!) - to wielkość guza wykrywanego u kobiety, która nigdy wcześniej nie badała piersi. Tak zaawansowany nowotwór zmniejsza szanse na skuteczne leczenie. 23
Kobiety powyżej 50. roku życia powinny uczestniczyć w badaniach przesiewowych w kierunku raka piersi. Badania te należy prowadzić w ramach programów zdrowotnych podlegających procedurom kontroli jakości zgodnym z Europejskimi wytycznymi kontroli jakości mammograficznych badań przesiewowych Wśród kobiet poddawanych mammograficznym badaniom przesiewowym spadek umieralności wynosi 1/3
2004 rok 2010 rok Pacjentki leczone 241 242 Stopień I zaawansowania 55 ( 22,8%) 84 ( 34,7% ) Zmiana nie palpacyjna 21 ( 8,7% ) 45 ( 18,6% )
W 2016 roku zarejestrowano 223 zachorowania Rodzinnie występujące - około 55 zachorowań Dziedziczne tło około 15 zachorowań
Wysokoenergetyczna dieta, bogata w tłuszcze zwierzęce i czerwone mięso (zwłaszcza w produkty jego smażenia) Niskie spożycie warzyw i owoców Niska aktywność fizyczna Palenie tytoniu, Alkohol
Nadwaga i otyłość
DIETA Czerwone mięso spożywane w niewielkich ilościach Białko: rośliny strączkowe, drób, ryby (kwasy omega-3 w rybach morskich) Duże ilości warzyw i owoców Wapń (700-1300mg), witamina D3
Aktywność Fizyczna Regularna aktywność fizyczna pozwala na utrzymanie prawidłowej masy ciała. Zaleca się zachowanie regularnej aktywności ruchowej na poziomie co najmniej 30 min umiarkowanego wysiłku przez 5 dni w tygodniu.
DZIEDZICZNY RAK JELITA GRUBEGO RODZINNA POLIPOWATOŚĆ JELITA GRUBEGO DZIEDZICZNY RAK JELITA GRUBEGO NIEZWIĄZANY Z POLYPOWATOŚCIĄ HNPPC/ ZESPÓŁ LYNCH RODZINNY PÓŹNY RAK JELLITA GRUBEGO
POLIPOWATOŚĆ RODZINNA 1% raków jelita grubego mutacje w genie APC tysiące polipów w 10-20 roku życia ryzyko rozwoju raka jelita grubego 100% bardzo wczesne zachorowania (20 rok życia) kolonoskopia od wieku pokwitania 1x12 mc planowa kolektomia
POLIPOWATOŚĆ RODZINNA
DZIEDZICZNY RAK JELITA GRUBEGO BEZ POLIPOWATOŚCI/ ZESPÓŁ LYNCHA występowanie licznych zachorowań na raka jelita grubego średni wiek zachorowania 45 lat występowanie innych nowotworów pierwotnych o umiejscowieniu pozajelitowym mutacja w genach naprawy błędów replikacji DNA: MLH1, MSH2, PMS 1, PMS 2, MSH6 dziedziczenie mutacji autosomalnie dominujące
KWALIFIKACJE DO BADAŃ W DZIEDZICZNYM RAKU JELITA GRUBEGO dwa zachorowania na raka jelita grubego u krewnych I stopnia, jedno przed 50 rokiem życia zachorowanie na raka jelita grubego do 50 roku życia i raka trzonu macicy u krewnych I stopnia kilka raków jelita grubego u jednego chorego rak jelita grubego i trzonu macicy u jednej pacjentki
RODZINNY RAK JELITA GRUBEGO zachorowanie na raka jelita grubego w rodzinie wiek zachorowania nie ma znaczenia zespół późnego, rodzinnie występującego raka jelita grubego
TŁO DZIEDZICZNE Częstość zmiany I157T w populacji 4,8%
BADANIA PRZESIEWOWE Zalecane wykonywanie co 1-2 lat od 50 r. ż., Zasada testu: wykrycie krwi wydzielanej przez większość guzów nowotworowych jelita, nie dających zauważalnych objawów klinicznych, Stopień krwawienia nie zależy od zaawansowania raka jelita w skali Dukesa, Wykonywanie testu zmniejsza umieralność z powodu raka jelita grubego w badanej populacji o 14-16%
BADANIA PRZESIEWOWE sigmoidoskopia- randomizowane badania z wykazały redukcję umieralności sięgającą 30% kolonoskopia- skuteczność potwierdzona pośrednio przez liczne badania obserwacyjne
BADANIA PRZESIEWOWE
OPORTUNISTYCZNY i ZAPROSZENIA
W 2016 roku zarejestrowano 198 zachorowań Rodzinnie występujące - około 35 zachorowań Dziedziczne tło brak genów wysokiego ryzyka o znaczeniu klinicznym
Ryzyko raka płuca jest związane z paleniem: Wyższe 16 razy niż u niepalących W przypadku palenia przed 15 rokiem życia wzrost ryzyka 32 krotny W przypadku palenia przez 30 lat (1 paczka)- ryzyko zgonu z powodu raka płuca jest 20-60 krotnie wyższe u mężczyzn i 14-20 krotnie wyższe u kobiet
Zwiększona ilość płynu w jamie opłucnowej hydrothorax
W 2016 roku zarejestrowano 166 zachorowań Rodzinnie występujące - około 24 zachorowań Dziedziczne tło 10 zachorowań Mutacje w genach naprawy błędów replikacji DNA: MLH1, MSH2
Czynniki ryzyka Otyłość, Zespoły metaboliczne 2-4 x Cukrzyca 2x Zespół PCO 3x Długi okres miesiączkowania Bezdzietność 2x Stosowanie Tamoxifenu 2x Zespoły genetyczne Zespół Lynch II (mutacje w genach naprawy DNA: (MSH 2,MSH 6,MLH1) życiowe ryzyko zachorowania na raka endometrium 30-40% 2x
W 2016 roku zarejestrowano 105 zachorowań Rodzinnie występujące - około 30 zachorowań Dziedziczne tło około 18 zachorowań
wywiad rodzinny w kierunku raka jajnika i sutka mutacja genów BRCA1, BRCA2 wiek- więcej niż 48% wszystkich raków występuje u kobiet powyżej 65rż. niepłodność- stymulacja owulacji, punkcje jajników endometrioza, stany zapalne jajnika wczesna pierwsza miesiączka, późna menopauza nieródki (ciąża, laktacja- brak owulacji-wpływ ochronny na jajnik) kobiety wykształcone, niezamężne, mające dobre warunki życia
Pięcioletnie przeżycie ( wg FIGO) I stopień 74% II stopień 58% III stopień 30% IV stopień 19% Mimo wprowadzenia nowych metod diagnostycznych 75% chorych zgłasza się do ginekologa w III i IV stopniu zaawansowania klinicznego 5-letnie przeżycie - 20% W Polsce w I stopniu zaawansowania jest 10% raków
Rola mutacji w genie BRCA1 i BRCA2 Do 15% zachorowań jest związana z mutacjami w tych genach Rola profilaktycznego usunięcia jajników i jajowodów Rola antykoncepcji w redukcji ryzyka raka jajnika Rola mutacji w leczeniu choroby
W 2016 roku zarejestrowano 82 zachorowań Rodzinnie występujące - około 8 zachorowań Dziedziczne tło brak genów ryzyka
Profilaktyka wtórna - skryning! Cytologia 25-59 r.ż. - co 3 lata Co 12 miesięcy: Pacjentki z immunosupresją, HIV, zakażone wirusem HPV. Czynniki zwiększające ryzyko: Palenie, antykoncepcja Test na obecność HPV (12 genotypów)
Profilaktyka wtórna raka szyjki macicy polegała do niedawna na pobieraniu cytologii obecnie istnieje w ramach profilaktyki wtórnej możliwość oznaczenia DNA wirusa typu wysokoonkogennego typ 16/18. W Rekomendacjach PTG w zaleconym algorytmie postępowania przy rozpoznaniu cytologicznym ASC-US (atypowe komórki nabłonkowe nieokreślonego znaczenia) zaleca się wykonanie oznaczenia obecności DNA HPV.
SZCZEPIENIA HPV Zaszczepienie wszystkich 12 latek przeciwko HPV 16 i HPV 18 zmniejszy liczbę raków szyjki o 70% Zaszczepienie przeciwko innym typom onkogennym zmniejszy ten odsetek o kolejne 10% The American Society for Microbiology s 46th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy. San Francisco CA 2006,163:0-1472.
GENY ZWIĄZANE Z RYZYKIEM NOWOTWORÓW U KOBIET 1. BRCA1 i BRCA2 - ryzyko raka piersi - ryzyko raka jajnika - około 0,5% kobiet w Polsce jest nosicielkami mutacji w genach BRCA - lubuskie ok. 3000 kobiet.
GEN PALB 2
GENY ZWIĄZANE Z RYZYKIEM NOWOTWORÓW U KOBIET 1. PALB2 - ryzyko raka piersi - około 0,2% kobiet w Polsce jest nosicielkami mutacji w genach PALB2 - lubuskie ok. 1300 kobiet.
1. CHEK2 GENY ZWIĄZANE Z RYZYKIEM NOWOTWORÓW U KOBIET - ryzyko raka piersi - ryzyko raka jelita grubego - ryzyko raka nerki - ryzyko raka tarczycy - ryzyko raka żołądka - około 0,9% kobiet w Polsce jest nosicielkami mutacji w genach CHEK2 skracających białko - około 5,0% kobiet w Polsce jest nosicielkami mutacji. w genach CHEK2 I157T
Nosogardziel Pierś Czerniak Jajnik Macica Płuca, tchawica Przełyk Ukł. limfatyczny Nerki Trzustka Wątroba Jelito grube Żoładek Pęcherz mocz. Gr. krokowy 20 19 19 18 18 17 16 15 15 14 14 Średnia dla wszystkich nowotworów: 15 lat 13 13 12 9 Almaric F. INCA. Analyse économique des coûts du cancer en France. Mars 2007. Available at: http://www.ecancer.fr/component/docman/doc_download/1286-4265etudeeconomieducancerpdf. Accessed on 1 Dec 2010