WNIOSEK O USTALENIE UPRAWNIEŃ I WYPŁATĘ * RENTY RODZINNEJ (przed wypełnieniem należy dokładnie zapoznać się z Informacją" zamieszczoną w dalszej części formularza) (dzień-miesiąc-rok) Data sporządzenia wniosku... Znak sprawy (nadaje WBE) Data wpływu wniosku do WBE I. DANE DOTYCZĄCE ZMARŁEGO: ŻOŁNIERZA, EMERYTA (RENCISTY)* Stopień wojskowy...nazwisko...imię... Data urodzenia...data zgonu...pesel... II. DANE DOTYCZĄCE OSOBY SKŁADAJĄCEJ WNIOSEK Nazwisko...Imię... Stopień pokrewieństwa w stosunku do zmarłego... Imiona rodziców......data urodzenia... Miejsce urodzenia...seria i nr dowodu osobistego... PESEL Adres stałego zamieszkania: Miejscowość...Gmina...Powiat... ul.... Nr domu... Nr mieszkania... Kod pocztowy... Nr telefonu... Adres korespondencyjny: (wypełnić w przypadku jeżeli adres jest inny niż podany wyżej) Miejscowość...Gmina...Powiat... ul.... Nr domu... Nr mieszkania... Kod pocztowy... Nr telefonu... Urząd Skarbowy w którym Pan(i) dokonuje rozliczeń podatkowych:... 1
III. PROSZĘ O USTALENIE UPRAWNIEŃ I WYPŁATĘ* DO RENTY RODZINNEJ od dnia 1. na mnie z tytułu :wieku, wychowywania małoletnich dzieci, niezdolności do pracy, alimentowania, nauki w szkole, nieposiadania niezbędnych źródeł utrzymania,* 2. na niżej wymienionych małoletnich uprawnionych członków rodziny L.p Nazwisko i imię Data urodzenia Stopień pokrewieństwa PESEL 3. inne (podać z jakiego tytułu)... IV. OŚWIADCZENIE OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O RENTĘ RODZINNĄ Jeżeli renta rodzinna jest wyłącznie na małoletnie dzieci oświadczenie należy wypełnić w części dotyczącej małoletnich dzieci tj. od pkt.3 tego oświadczenia. 1. Oświadczenie wdowy - wdowca 1.1. Czy do dnia śmierci współmałżonka pozostawał(a) Pan (i) z nim we wspólności małżeńskiej tj. czy: zamieszkiwał (a) Pan (i) wspólnie z małżonkiem: TAK NIE* prowadził (a) Pan(i) z małżonkiem wspólne gospodarstwo domowe: TAK-NIE* małżeństwo było rozwiązane wyrokiem sądu: TAK NIE* została orzeczona wyrokiem sądu separacja: TAK NIE* 1.2. Jeżeli nie, czy miał (a) Pan (i) ustalone wyrokiem lub ugodą sądową prawo do alimentów z jego strony: TAK - NIE* (jeżeli tak, należy przedłożyć odpowiedni dokument) 1.3. Czy pracuje Pan(i) lub osiąga przychody z innych źródeł: TAK NIE* (jeżeli tak, należy dołączyć oświadczenie o wysokości osiąganych przychodów) 1.4. Czy pobiera Pan(i) świadczenie z innego organu emerytalnego lub świadczenie pieniężne finansowane z Funduszu Pracy albo uposażenie w stanie spoczynku lub uposażenie rodzinne przewidziane w odrębnych przepisach: TAK-NIE* Jeżeli tak proszę podać nazwę i adres organu rentowego oraz numer świadczenia Nazwa... 2
Adres... Nr świadczenia... 1.5. Czy Pan(i) został(a) uznany(a) przez lekarza orzecznika ZUS za niezdolnego(ą) do pracy TAK NIE* (jeżeli tak, należy dołączyć orzeczenie) Jeżeli NIE czy Pan(i) wnosi o skierowanie do lekarza orzecznika ZUS celem ustalenia niezdolności do pracy, jeżeli jest to warunkiem przyznania świadczenia: TAK NIE* ( jeżeli tak należy dołączyć zaświadczenie o stanie zdrowia) 2. Oświadczenie pełnoletniego dziecka. 2.1. Czy pracuje Pan(i) lub osiąga przychody z innych źródeł: TAK NIE* ( jeżeli tak, należy dołączyć oświadczenie o wysokości osiąganych przychodów) 2.2. Czy pobiera Pan(i) świadczenie z innego organu emerytalnego lub świadczenie pieniężne finansowane z Funduszu Pracy albo uposażenie w stanie spoczynku lub uposażenie rodzinne przewidziane w odrębnych przepisach: TAK-NIE* Jeżeli tak proszę podać nazwę i adres organu rentowego oraz numer świadczenia Nazwa... Adres... Nr świadczenia... 2.3. Czy Pan(i) został(a) uznany(a) przez lekarza orzecznika ZUS za niezdolnego(ą) do pracy TAK NIE* (jeżeli tak, należy dołączyć orzeczenie) Jeżeli NIE czy Pan(i) wnosi o skierowanie do lekarza orzecznika ZUS celem ustalenia niezdolności do pracy, jeżeli jest to warunkiem przyznania świadczenia: TAK NIE* ( jeżeli tak należy dołączyć zaświadczenie o stanie zdrowia) 3. Oświadczenie osoby sprawującej opiekę nad małoletnim dzieckiem 3.1. Czy dziecko ma ustalone prawo do renty z innego organu emerytalnego lub do uposażenia rodzinnego przewidzianego w odrębnych przepisach: TAK-NIE* Jeżeli tak proszę podać nazwę i adres organu rentowego oraz numer świadczenia Nazwa... Adres... Nr świadczenia... 3.2. Czy dziecko zostało uznane przez lekarza orzecznika ZUS za niezdolne do pracy TAK NIE* (jeżeli tak, należy dołączyć orzeczenie) Jeżeli NIE czy Pan(i) wnosi o skierowanie do lekarza orzecznika ZUS celem ustalenia niezdolności do pracy, jeżeli jest to warunkiem przyznania świadczenia: TAK NIE* 3
( jeżeli tak należy dołączyć zaświadczenie o stanie zdrowia) 3.3. Czy dziecko przebywa w zakładzie specjalnym, w domu dziecka lub innej placówce opiekuńczo-wychowawczej zapewniającej całkowitą opiekę nad dzieckiem: TAK NIE* 4. Oświadczenie rodziców zmarłego 4.1. Czy zmarły bezpośrednio przed śmiercią przyczyniał się do Pana(i) utrzymania: TAK NIE* Jeżeli tak, podać w jaki sposób... 4.2. Czy pracuje Pan(i) lub osiąga przychody z innych źródeł: TAK NIE* ( jeżeli tak, należy dołączyć oświadczenie o wysokości osiąganych przychodów) 4.3. Czy pobiera Pan(i) świadczenie z innego organu emerytalnego lub świadczenie pieniężne finansowane z Funduszu Pracy albo uposażenie w stanie spoczynku lub uposażenie rodzinne przewidziane w odrębnych przepisach: TAK-NIE* Jeżeli tak proszę podać nazwę i adres organu rentowego oraz numer świadczenia Nazwa... Adres... Nr świadczenia... 4.4. Czy Pan(i) został(a) uznany(a) przez lekarza orzecznika ZUS za niezdolnego(ą) do pracy TAK NIE* (jeżeli tak, należy dołączyć orzeczenie) Jeżeli NIE czy Pan(i) wnosi o skierowanie do lekarza orzecznika ZUS celem ustalenia niezdolności do pracy, jeżeli jest to warunkiem przyznania świadczenia: TAK NIE* ( jeżeli tak należy dołączyć zaświadczenie o stanie zdrowia) V. RENTĘ RODZINNĄ PROSZĘ PRZEKAZYWAĆ : a) na rachunek bankowy ( należy podać nazwę banku oraz numer rachunku)...... b) na niżej podany adres domowy:...... 4
KLAUZULA INFORMACYJNA Na podstawie art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu tych danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE, (Dz.U.UE.L.2016.119.1) zwanego dalej Rozporządzeniem, informuję, że: 1. Administratorem danych osobowych jest Wojskowe Biuro Emerytalne w Krakowie (WBE), z siedzibą przy ul. Rakowicka 22, 30-901 Kraków- kierowane przez Dyrektora. 2. Z Inspektorem ochrony danych osobowych w Wojskowym Biurze Emerytalnym w Krakowie można się skontaktować listownie na podany powyżej adres administratora danych, umieszczając dopisek Do Inspektora ochrony danych. 3. Dane osobowe przetwarzane są w szczególności na podstawie i w celu: 1) art. 6 ust. 1 pkt c Rozporządzenia w celu wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorzetj. w celu ustalania prawa do zaopatrzenia emerytalnego ( emerytura wojskowa, wojskowa renta inwalidzka, wojskowa renta rodzinna) i wysokości świadczeń pieniężnych z tytułu tego zaopatrzenia na podstawie art. 31 ustawy z dnia 10 grudnia 1993 r. o zaopatrzeniu emerytalnym żołnierzy zawodowych oraz ich rodzin (j. tekst Dz. U. z 2019 r., poz. 289), art. 65-70 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych ( j. tekst Dz. U. z 2018 r., poz. 1270 ze zm.) oraz 2, 5, 10, 12, 13, 14 rozporządzenia Ministra Obrony Narodowej z dnia 10 lutego 2012 r. w sprawie trybu postępowania i właściwości organów w sprawach zaopatrzenia emerytalnego żołnierzy zawodowych oraz uprawnionych członków ich rodzin( Dz. U. z 2012 r., poz. 194); 2) art. 6 ust. 1 pkt c Rozporządzenia w celu wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorzetj. w celu ustalania prawa do świadczeń socjalnych na podstawie art. 27 ustawy z dnia 10 grudnia 1993 r. o zaopatrzeniu emerytalnym żołnierzy zawodowych oraz ich rodzin ( j. tekst Dz. U. z 2019 r., poz. 289) oraz 7, 8 rozporządzenia Ministra Obrony Narodowej z dnia 24 czerwca 2009 r. w sprawie funduszu socjalnego dla emerytów i rencistów wojskowych oraz przekazywania środków funduszu socjalnego między wojskowymi organami emerytalnymi (Dz. U. Nr 107, poz.890); 3) art. 6 ust. 1 pkt c Rozporządzenia w celu wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorzetj. w celu zmniejszenia ( rozliczenia) emerytur wojskowych i wojskowych rent inwalidzkich oraz zawieszenia lub zmniejszenia prawa do renty rodzinnej na podstawie art. 31, art. 40, art., 40 a ustawy z dnia 10 grudnia 1993 r. o zaopatrzeniu emerytalnym żołnierzy zawodowych oraz ich rodzin( j. tekst Dz. U. z 2019 r., poz. 289), art. 103-106 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych ( j. tekst Dz. U. z 2018 r., poz. 1270 ze zm.) oraz 4-10 rozporządzenia Ministra Obrony Narodowej z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie szczegółowych zasad dokonywania rozliczeń emerytur wojskowych i wojskowych rent inwalidzkich oraz sposobu ich zmniejszania w trakcie roku kalendarzowego( Dz. U. Nr 108, poz. 1147 ze zm.); 4) art. 6 ust. 1 pkt c Rozporządzenia w celu wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorzetj. w celu ustalania prawa do świadczeń pieniężnych należnych żołnierzowi przez okres jednego roku po zwolnieniu z zawodowej służby wojskowej na podstawie art. 96 ustawy z dnia 11 września 2003 r. o służbie wojskowej żołnierzy zawodowych (j. tekst Dz. U. z 2019 r., poz. 330); 5) art. 6 ust. 1 pkt c Rozporządzenia w celu wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorzetj. w celu ustalania prawa do pomocy w zakresie przekwalifikowania zawodowego żołnierzy, byłych żołnierzy oraz małżonka i dzieci po zmarłym lub zaginionym żołnierzu na podstawie art. 120 ustawy z dnia 11 września 2003 r. o służbie wojskowej żołnierzy zawodowych (j. tekst Dz. U. z 2019 r., poz. 330) oraz 3, 7 rozporządzenia Ministra Obrony Narodowej z dnia 19 listopada 2014 r. w sprawie pomocy w zakresie doradztwa zawodowego, przekwalifikowania, pośrednictwa pracy i odbywania praktyk zawodowych (Dz. U. z 2014 r., poz.1622); 6) art. 6 ust. 1 pkt c Rozporządzenia w celu wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorzetj. w celu przyjmowania zgłoszeń do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny osoby objętej ubezpieczeniem na podstawie art. 5, art.67, art.75 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych ( j. tekst Dz. U. z 2018 r., poz. 1510); 7) art. 6 ust. 1 pkt c Rozporządzenia w celu wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorzetj. w celu realizacji innych ciążących na Administratorze obowiązków wynikających z innych aniżeli wyżej określone przepisów prawa krajowego. 4. Dane osobowe mogą być udostępniane wyłącznie organom ( podmiotom) uprawnionym do ich otrzymania na podstawie przepisów prawa (w szczególności: sądy, prokuratura, policja, ŻW, MOPS, ZUS, US, UDsKiOR, komisje lekarskie). 5. Dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego/organizacji międzynarodowej. 6. Okres przechowywania danych osobowych uzależniony jest od rodzaju sprawy, jaka została wniesiona do Administratora i nadanej jej kategorii archiwalnej, zgodnej z jednolitym rzeczowym wykazem akt, określonym przepisem prawa. 7. Osobie, której dane osobowe są przetwarzane, przysługuje w przypadkach określonych przepisami prawa prawo do: dostępu do treści swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, przenoszenia oraz do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania tych danych. 5
8. Osoba, której dane dotyczą, ma prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych jeżeli uważa, że przetwarzanie jej danych osobowych narusza przepisy prawa. 9. Podanie danych Administratorowi jest niezbędne w celu realizacji ciążących na nim obowiązków wynikających z przepisów prawa. Jeżeli danych tych Administrator nie będzie posiadał, nie będzie mógł zrealizować ciążących na nim obowiązków -tj. rozpatrzyć sprawy. 10. Decyzje podejmowane przez Administratora nie są oparte na zautomatyzowanym przetwarzaniu danych osobowych i ich profilowaniu. Świadomy odpowiedzialności karnej z art. 233 KK, który za składanie fałszywych zeznań przewiduje do 3 lat pozbawienia wolności oświadczam, że dane zawarte w niniejszym wniosku podane zostały zgodnie z prawdą, co potwierdzam własnoręcznym podpisem....... miejscowość i data podpis wnioskodawcy Zgodność podpisu. stwierdzam. ( Nazwisko i imię ) * niepotrzebne skreślić... podpis i pieczątka imienna osoby przyjmującej wniosek INFORMACJA I. 1 Wniosek niniejszy stanowi podstawę do wszczęcia postępowania w WBE o rentę rodzinną, rozpatrzenia uprawnień do tego świadczenia i wydania decyzji. Świadczenia wypłaca się poczynając od dnia powstania prawa do tych świadczeń, nie wcześniej jednak niż od miesiąca, w którym zgłoszono wniosek lub wydano decyzję z urzędu. W razie zgłoszenia wniosku o rentę rodzinną w miesiącu przypadającym bezpośrednio po miesiącu, w którym nastąpiła śmierć emeryta lub rencisty, rentę rodzinną wypłaca się od dnia śmierci, nie wcześniej jednak niż od dnia spełnienia warunków do renty przez uprawnionych członków rodziny. 2 Do wniosku należy dołączyć odpowiednie zaświadczenia (dowody) niezbędne do ustalenia prawa do renty oraz jej wysokości. Ubiegający się o rentę rodzinną załącza do wniosku w oryginale: - odpis aktu zgonu żołnierza, emeryta lub rencisty albo dokumenty potwierdzające datę zaginięcia żołnierza, - odpis aktu zawarcia związku małżeńskiego, - odpis aktu urodzenia dziecka, - dokumenty stwierdzające istnienie niezdolności do pracy, jeżeli ustalenie prawa do renty rodzinnej uzależnione jest od tej niezdolności, - dokumenty potwierdzające prawo do alimentów ustalone wyrokiem sądu lub ugodą sądową w przypadku ubiegania się o rentę rodzinną przez małżonka rozwiedzionego lub po małżonku, jeżeli w chwili śmierci małżonka nie istniała pomiędzy małżonkami wspólność małżeńska, - dokumenty potwierdzające fakt nauki w szkole w przypadku dzieci własnych, dzieci drugiego małżonka oraz dzieci przysposobionych, które ukończyły 16 lat, - postanowienie sądu w przypadku gdy zmarły żołnierz, emeryt lub rencista był opiekunem ustalonym przez sąd przyjętych na wychowanie i utrzymanie przed osiągnięciem pełnoletności wnuków, rodzeństwa i innych dzieci. 3 W przypadku zgonu żołnierza ubiegający się o rentę rodzinną dodatkowo załącza do wniosku w oryginale: - decyzję lub wyciąg z rozkazu o zwolnieniu z zawodowej służby wojskowej 6
- odpis przebiegu służby wojskowej wynikający z akt personalnych żołnierza, - zaświadczenie o wysokości uposażenia i innych należności dla celów zaopatrzenia emerytalnego, - decyzję uzasadniającą prawo do poszczególnych składników uposażenia i ich wysokości oraz decyzję lub wyciąg z rozkazu w sprawie dodatkowego uposażenia rocznego, - odpisy lub wyciągi z dokumentów uzasadniających podwyższenie emerytury z tytułu pełnienia służby w warunkach szczególnych, - dokumenty stwierdzające okresy równorzędne ze służbą wojskową w Wojsku Polskim, - orzeczenia wojskowej komisji lekarskiej, a jeżeli nie zostało jeszcze wydane wskazanie właściwej komisji lekarskiej... - dokumenty stwierdzające okresy składkowe i nieskładkowe oraz okresy opłacania składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe po dniu 31 grudnia 1998r. (dot. pozostających w służbie przed dniem 02.01.1999r.). 4 Wniosek o rentę rozpatruje WBE właściwe ze względu na miejsce zamieszkania osoby ubiegającej się o świadczenie. Wniosek osoby zamieszkałej za granicą rozpatruje WBE Warszawa. 5 Osobie zainteresowanej przysługuje prawo wycofania wniosku. Wycofanie wniosku jest skuteczne, jeżeli nastąpiło na piśmie lub zostało zgłoszone ustnie do protokołu nie później niż do dnia uprawomocnienia się decyzji. II. 1 Prawo do renty ulega zawieszeniu albo świadczenie to ulega zmniejszeniu w razie osiągania przychodu, w tym także za granicą, z tytułu zatrudnienia, służby lub innej pracy zarobkowej albo prowadzenia pozarolniczej działalności oraz pobierania zasiłków: chorobowego, macierzyńskiego, opiekuńczego, wyrównawczego, świadczenia rehabilitacyjnego i wyrównawczego, dodatku wyrównawczego, a także wynagrodzenia za czas niezdolności do pracy wypłaconego na podstawie Kodeksu pracy. Za przychód rencistów prowadzących pozarolniczą działalność uważa się podstawę wymiaru składki na ubezpieczenia społeczne. 2 W przypadku osiągania przychodu w kwocie przekraczającej 70% przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia, nie wyższej niż 130% - renta podlega zmniejszeniu o kwotę przekroczenia, nie większą niż kwota maksymalnego zmniejszenia, natomiast część renty rodzinnej - nie więcej niż o proporcjonalną do liczby osób uprawnionych do renty - część kwoty maksymalnego zmniejszenia renty rodzinnej. Kwoty maksymalnych zmniejszeń ogłasza Prezes ZUS w formie komunikatu w Monitorze Polskim. 3 Osiąganie przychodu, w kwocie przekraczającej 130% przeciętnego miesięcznego wynagrodzenia powoduje zawieszenie wypłaty przysługującego świadczenia. 4 Osoba uprawniona do renty rodzinnej jest obowiązana zawiadomić wojskowy organ rentowy o podjęciu działalności, o wysokości osiąganego z tego tytułu przychodu oraz o każdorazowej zmianie wysokości tego przychodu i innych okolicznościach powodujących ustanie lub zawieszenie prawa do świadczeń albo zmniejszenie ich wysokości. 5 Osoba uprawniona do renty rodzinnej jest obowiązana zawiadomić, do końca lutego roku kalendarzowego, organ rentowy o łącznej kwocie przychodu osiągniętego w poprzednim roku kalendarzowym. III. 1 W przypadku, gdy do renty rodzinnej lub jej części (jeżeli do renty ma prawo więcej niż 1 osoba) uprawniona jest osoba małoletnia, z chwilą osiągnięcia przez tę osobę pełnoletności, przysługujące jej świadczenia wypłaca się do rąk tej osoby. 2 Osoba pełnoletnia uprawniona do części renty rodzinnej może złożyć wniosek o wypłacenie przysługującej jej części renty - innej osobie pełnoletniej uprawnionej do tej renty lub osobie, która sprawowała opiekę nad wnioskodawcą przed osiągnięciem pełnoletności. IV. Wszystkim uprawnionym członkom rodziny przysługuje jedna łączna renta. Renta ta podlega z urzędu podziałowi na równe części między uprawnionych. V. 7
Na wniosek jednej z osób uprawnionych do renty rodzinnej może nastąpić wstrzymanie wypłaty przysługującej jej części renty. W przypadku zgłoszenia wniosku o wyłączenie z grona osób uprawnionych do renty rodzinnej, wysokość renty zostanie ponownie obliczona, z pominięciem wnioskodawcy. VI. 1 W postępowaniu przed wojskowym organem emerytalnym zainteresowany może działać osobiście lub przez pełnomocnika, jeżeli charakter czynności nie wymaga jego osobistego działania. 2 Pełnomocnikiem zainteresowanego może być osoba fizyczna, która posiada zdolność do czynności prawnych. 3 Pełnomocnictwo powinno być udzielone na piśmie albo zgłoszone ustnie do protokołu sporządzonego w siedzibie wojskowego organu emerytalnego. VII. Zobowiązuje się świadczeniobiorcę do zawiadamiania wojskowego organu emerytalnego o każdorazowej zmianie adresu zamieszkania oraz o każdorazowej zmianie danych personalnych zawartych w druku wniosku. VIII. Wypłata świadczenia przysługuje od miesiąca złożenia wniosku nie wcześniej jednak niż od daty nabycia uprawnień. IX. Prawo do wojskowej renty rodzinnej z tytułu niezdolności do pracy jest ustalane na okres trwania niezdolności określonej w orzeczeniu lekarza orzecznika ZUS. X. Wojskowe Biuro Emerytalne dokonuje zgłoszenia rencisty oraz członków rodziny pozostających na wyłącznym jego utrzymaniu do ubezpieczenia zdrowotnego. Obowiązek ubezpieczenia zdrowotnego świadczeniobiorcy powstaje z mocy prawa od dnia, od którego przysługuje wypłata renty, a wygasa z dniem zaprzestania wypłaty świadczenia. Prawo do korzystania ze świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego wygasa po upływie 30 dni od zaprzestania opłacania składki na ubezpieczenie zdrowotne. Zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego członka rodziny następuje na wniosek rencisty po podaniu wymaganych danych personalnych (data urodzenia, PESEL), odpisu aktu urodzenia dziecka. 8