Wstêp. Wydarzenia Nowe w³adze Oddzia³u Lubelskiego Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego Akcenty lubelskie podczas XXIX Kongresu

Spis treœci Wstêp Wydarzenia Nowe w³adze Oddzia³u Lubelskiego Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego Akcenty lubelskie podczas XXIX Kongresu Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego Z historii lubelskiej ginekologii W Lublinie ju by³ wydawany Biuletyn Po³o niczo-ginekologiczny Doniesienia naukowe Ci¹ a powik³ana IUGR ocena ³o yskowego czynnika wzrostu oraz objêtoœci ³o yska w II trymestrze Komentarz Konsultanta Wojewódzkiego Najni szy wskaÿnik umieralnoœci oko³oporodowej w województwie lubelskim w Polsce w latach 2001-05 oraz eliminacja œmiertelnoœci matek wyniki z województwa lubelskiego Standardy kliniczne Krwotok poporodowy postêpowanie 3 5 7 16 20 23 29 1

ISBN 83-88691-28-7 Wydawca IZT Sp z o.o. ul. Lucyny Herc 9 20-328 Lublin Redaktor prof. dr hab. n. med. Tomasz Paszkowski Kierownik III Katedry i Kliniki Ginekologii AM im. Prof. F. Skubiszewskiego w Lublinie Sekretarz redakcji dr n. med. Pawe³ Milart e-mail: pmilart@gmail.com Adres redakcji III Katedra i Klinika Ginekologii AM im. Prof. F. Skubiszewskiego w Lublinie ul. Jaczewskiego 8 20-554 Lublin. 2

Szanowni Pañstwo, Kole anki i Koledzy Walne Zgromadzenie Cz³onków Oddzia³u Lubelskiego Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego powierzy³o mi w dniu 2.06.2006 pe³nienie funkcji Prezesa Zarz¹du Oddzia³u w kadencji 2006-2009. Przyj¹³em ten zaszczytny wybór w poczuciu odpowiedzialnoœci za funkcjonowanie naszego Oddzia³u, który nie jest wprawdzie najliczniejszy w Polsce ale na pewno jest jednym z najbardziej prê nych. Jest to zas³ug¹ dwóch poprzednich Prezesów Zarz¹du OL PTG w osobach profesora Radzis³awa Sikorskiego i profesora Jana Oleszczuka, którzy kolejno prowadzili ten Oddzia³ przed cztery ostatnie kadencje. Te 12 lat funkcjonowania naszego Oddzia³u to budz¹ca powszechny w Polsce podziw aktywnoœæ naukowa, szkoleniowa i wydawnicza lubelskiego oœrodka ginekologiczno-po³o niczego, który osi¹gn¹³ w pe³ni zas³u on¹ wiod¹c¹ pozycjê w naszym kraju. Naturaln¹ tego konsekwencj¹ by³o przeniesienie do Lublina w kadencji 2006-2009 stolicy ginekologii polskiej u nas bowiem odbêdzie siê w roku 2009 Jubileuszowy XXX Kongres PTG, a w bie ¹cej kadencji Prezesem Zarz¹du G³ównego jest profesor Jan Kotarski. Zadaniem nowego Zarz¹du OL PTG bêdzie wiêc utrzymanie wysokiego poziomu aktywnoœci naszego Oddzia³u i znakomitej jakoœci podejmowanych dzia³añ. Bêdzie to mo liwe tylko przy pe³nym zaanga owaniu potencja³u intelektualnego i organizacyjnego nie tylko Cz³onków Zarz¹du Oddzia³u ale równie czy przede wszystkim wszystkich PT Kole anek i Kolegów, Cz³onków naszego Towarzystwa praktykuj¹cych na obszarze dzia³ania Oddzia³u Lubelskiego PTG. W porozumieniu ze Specjalist¹ Wojewódzkim ds. ginekologii i po³o nictwa Panem profesorem Janem Oleszczukiem chcielibyœmy utrzymaæ wieloletnia ju tradycjê organizowania w tym samym dniu zebrañ OL PTG oraz Konferencji Perinatalnych jedyn¹ zmian¹ bêdzie zamiana kolejnoœci najpierw odbêdzie siê zebranie szkoleniowo-naukowe PTG, a po jego zakoñczeniu Wojewódzka Konferencja Perinatalna. Nasze comiesiêczne spotkania planujemy nadal organizowaæ w pi¹tki i rozpoczynaæ o godz. 11-tej. Zamierzamy kontynuowaæ tradycjê zapraszania do Lublina na zebrania OL PTG najwybitniejszych ekspertów z dziedziny ginekologii i po³o nictwa oraz dyscyplin pokrewnych. Jednoczeœnie chcielibyœmy w wiêkszym ani eli dotychczas stopniu anga owaæ do realizacji programu OL PTG Kolegów z terenu a szczególnie ordynatorów Oddzia³ów Gi- 3

nekologiczno-po³o niczych. Planujemy powróciæ do zwyczaju przedstawiania na zebraniach naszego Oddzia³u ciekawych przypadków klinicznych. Miêdzy innymi w ten sposób chcemy zrealizowaæ cel maksymalnego upraktycznienia tematyki naszych spotkañ. Now¹ inicjatyw¹ Zarz¹du OL PTG jest regularne wydawanie Lubelskiego Biuletynu Ginekologiczno-Po³o niczego, którego pierwszy numer mamy zaszczyt oddaæ w Pañstwa rêce. Jest to podjêcie na nowo realizowanej w latach 1959-1969 inicjatywy wydawania regionalnego periodyku dla ginekologów i po³o ników. Docelowo ma to byæ dwumiesiêcznik adresowany do wszystkich ginekologów praktykuj¹cych w naszym makroregionie i zawieraj¹cy bardzo praktyczne wiadomoœci z regionu, kraju i œwiata przydatne w codziennej praktyce. Znajdzie siê równie w naszym Biuletynie miejsce na wspomnienia i refleksjê na przyk³ad w ramach cyklu Historia lubelskiej ginekologii. Chcemy publikowaæ na ³amach tego wydawnictwa materia³y ró norodne i ciekawe gor¹co zachêcamy wszystkich Pañstwa do wspó³redagowania naszego Biuletynu, przesy³anie uwag i materia³ów do druku. Mam nadziejê, e planowane inicjatywy przyci¹gn¹ do naszego Towarzystwa Kole anki i Kolegów wahaj¹cych siê czy uaktywniæ swoje cz³onkostwo w PTG a tych, którzy s¹ ju dzisiaj cz³onkami PTG utrwaliæ w przekonaniu, e warto byæ cz³onkiem jednego z najstarszych polskich towarzystw naukowych, którym jest Polskie Towarzystwo Ginekologiczne. Lublin, paÿdziernik 2006 r. Prof. dr hab. Tomasz Paszkowski Prezes Zarz¹du Oddzia³u Lubelskiego PTG 4

Nowe w³adze Oddzia³u Lubelskiego Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego W dniu 02.06.2006 w sali konferencyjnej Hotelu Europa w Lublinie odby³o siê Walne Zgromadzenie Oddzia³u Lubelskiego Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego. Zebranie otworzy³ Prezes ustêpuj¹cego Zarz¹du Oddzia³u Lubelskiego PTG prof. dr hab. n. med. Jan Oleszczuk. Powita³ zebranych i zaproponowa³ kandydaturê przewodnicz¹cego zebrania w osobie prof. dr hab. n. med. Lechos³awa Putowskiego. Kandydatura zosta³a przyjêta jednomyœlnie w g³osowaniu jawnym. Przewodnicz¹cy zaproponowa³ kandydatury do 2-osobowej Komisji Mandatowej w osobach: dr n. med. Radzis³awa Mierzyñskiego i lek. med. Wac³awy Zaleskiej zaaprobowane jednomyœlnie w g³osowaniu jawnym. Komisja Mandatowa sprawdzi³a obecnoœæ cz³onków Oddzia³u Lubelskiego na Sali i zgodnie ze statutem potwierdzi³a prawomocnoœæ Walnego Zebrania OL PTG w drugim terminie. W g³osowaniu jawnym, przeprowadzono wybór Komisji Skrutacyjnej, która ukonstytuowa³a siê w nastêpuj¹cym sk³adzie: lek. med. Tadeusz Pañczyk przewodnicz¹cy Komisji cz³onkowie Komisji: dr n. med. Wojciech Wrona, dr n. med. Wojciech Krawczyk, dr n. med. Micha³ Bogusiewicz. Przewodnicz¹cy zebrania poprosi³ Przewodnicz¹cego Zarz¹du OL PTG prof. dr hab. n med. Jana Oleszczuka o odczytanie sprawozdania z dzia³alnoœci merytorycznej oraz skarbnika Zarz¹du OL PTG dr n. med. Szymona Bakalczuka o odczytanie sprawozdania z dzia³alnoœci finansowej ustêpuj¹cego Zarz¹du Oddzia³u Lubelskiego PTG. Po odczytaniu sprawozdañ Przewodnicz¹cy Komisji Rewizyjnej prof. dr hab. n. med. Grzegorz Jakiel przedstawi³ wniosek o udzieleniu absolutorium ustêpuj¹cemu Zarz¹dowi OL PTG. W g³osowaniu jawnym jednomyœlnie przyjêto wniosek o udzieleniu absolutorium. Nastêpnie Przewodnicz¹cy zebrania poprosi³ o zg³oszenie kandydatur na Przewodnicz¹cego Oddzia³u w nowej kadencji 2006-2009. Zg³oszono jedn¹ kandydaturê: prof. dr hab. med. Tomasza Paszkowskiego, który wyrazi³ zgodê na kandydowanie. W g³osowaniu tajnym na Przewodnicz¹cego OL PTG w kadencji 2006-2009 wybrano prof. dr hab. n. med. Tomasza Paszkowskiego (g³osowa³o 75 osób, za 69 osób, przeciw 5 osób, 1 osoba wstrzyma³a siê od g³osu). Nowo wybrany 5

Przewodnicz¹cy OL PTG podziêkowa³ za powierzenie mu tej odpowiedzialnej funkcji i zapowiedzia³ kontynuowanie znakomitych tradycji prowadzenia Oddzia³u, które zawdziêczamy dwu ostatnim Prezesom: profesorowi Radzis³awowi Sikorskiemu i profesorowi Janowi Oleszczukowi. Zapowiedzia³ te jeszcze wiêksz¹ intensyfikacjê dzia³añ OL PTG z aktywniejszym zaanga owaniem Kole- anek i Kolegów spoza Klinik. W kolejnym g³osowaniu tajnym wybrano 8-osobowy Zarz¹d Oddzia³u w osobach: lek med. Marek Adamczyk, dr n med. Szymon Bakalczuk, prof. dr hab. n. med. Grzegorz Jakiel, prof. dr hab. n. med. Anna Kwaœniewska, prof. dr hab n. med. Bo ena Leszczyñska-Gorzelak, dr n. med. Pawe³ Milart, prof. dr hab n. med. Lechos³aw Putowski, dr n. med. Wanda Skrzypczak. Wybrano równie 3-osobow¹ Komisjê Rewizyjn¹ w osobach: dr hab. n. med. Krzysztof Postawski, dr hab. n. med. Artur Czekierdowski, dr n. med. Janusz Goldiszewicz. Na zebraniu w dniu 6 wrzeœnia 2006 r. nowo wybrany Zarz¹d OL PTG ukonstytuowa³ siê w nastêpuj¹cym sk³adzie: prof. dr hab. med. Tomasz Paszkowski przewodnicz¹cy Zarz¹du OL PTG, prof. dr hab. med. Grzegorz Jakiel wiceprzewodnicz¹cy Zarz¹du OL PTG, lek. med. Marek Adamczyk wiceprzewodnicz¹cy Zarz¹du OL PTG, dr med. Szymon Bakalczuk skarbnik Zarz¹du OL PTG, dr med. Pawe³ Milart sekretarz Zarz¹du OL PTG, prof. dr hab. med. Anna Kwaœniewska cz³onek Zarz¹du OL PTG, prof. dr hab. med. Bo ena Leszczyñska-Gorzelak cz³onek Zarz¹du OL PTG, prof. dr hab. med. Lechos³aw Putowski cz³onek Zarz¹du OL PTG, dr med. Wanda Skrzypczak cz³onek Zarz¹du OL PTG. 6

Akcenty lubelskie podczas XXIX Kongresu Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego W dniach 28-30 wrzeœnia 2006 roku odby³ siê w Poznaniu XXIX Kongres Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego pod has³em Kobieta Wspó³czesna. W Kongresie wziê³a udzia³ rekordowa liczba niespe³na 3 tysiêcy uczestników w tym kilkunastu goœci zagranicznych. Centrum kongresowe zosta³o zlokalizowane na terenie Miêdzynarodowych Targów Poznañskich. Lokalizacja ta okaza³a siê bardzo wygodna nie tylko ze wzglêdu na liczne, du e sale wyk³adowe oraz bardzo przestronn¹ czêœæ wystawiennicz¹ ale równie na mo liwoœæ parkowania samochodów na terenie targów. Organizatorom Kongresu sprzyja³a pogoda niemal przez ca³y czas jego trwania towarzyszy³o nam piêkne s³oñce. Kongres zosta³ poprzedzony posiedzeniem Zarz¹du G³ównego PTG, na którym miêdzy innymi wybrano na Redaktora Naczelnego Ginekologii Polskiej prof. Marka Spaczyñskiego z Poznania to w³aœnie w Poznaniu wydawania bêdzie teraz Ginekologia Polska jak zapowiada³ nowy redaktor tego miesiêcznika w nowej szacie graficznej. Po po³udniu w œrodê, przed ceremoni¹ otwarcia Kongresu, odby³o siê Walne Zgromadzenie Cz³onków PTG, w którym wziê³o Fot. 1 Katarzyna Skrzynecka prowadzi ceremoniê otwarcia Kongresu 7

udzia³ 30 elektorów reprezentuj¹cych Oddzia³ Lubelski naszego Towarzystwa. Walne Zgromadzenie PTG bêd¹ce najwy sz¹ statutow¹ w³adz¹ Towarzystwa przyjê³o zmieniony statut PTG wœród licznych zmian, w nowym statucie znalaz³ siê miêdzy innymi zapis o mo liwoœci prowadzenia przez PTG dzia³alnoœci gospodarczej. Udzielono absolutorium ustêpuj¹cemu Zarz¹dowi. Nowy prezes Zarz¹du G³ównego PTG na kadencjê 2006-2009 prof. Jan Kotarski na stanowiska wiceprezesów zaproponowa³ prof. Anitê Olejek z Bytomia oraz prof. Tomasza Niemca z Warszawy. Nowy Prezes PTG zwróci³ siê równie do Walnego Zgromadzenia z proœb¹ o akceptacjê Jego kandydatur na Sekretarza Zarz¹du G³ównego (dr n. med. Jacek Tomaszewski z II Katedry i Kliniki Ginekologii AM w Lublinie) oraz skarbnika (dr hab. Andrzej Semczuk z tej samej Kliniki). Kandydatury te zosta³y przyjête w g³osowaniu tajnym. Nastêpnie Walne Zgromadzenie PTG wybra³o prezesa elekta na kadencjê 2009-2012. Kandydowali profesorowie: Krzysztof Szaflik w odzi, Antoni Basta z Krakowa oraz Ryszard Porêba z Tych kandydaci przedstawili w krótkich wyst¹pieniach swoje plany prowadzenia Towarzystwa oraz zalety oœrodków, z których pochodz¹. Poczuliœmy siê trochê jak podczas kampanii prezydenckiej w USA. Wybory wygra³ ostatecznie prof. dr hab. Ryszard Porêba ró nice w liczbie uzyskanych g³osów przez poszczególnych kandydatów by³y niewielkie. Profesor Porêba zapowiedzia³, e XXXI Kongres PTG w roku 2012 odbêdzie siê w Beskidzie ywieckim w Wiœle. Fot. 2 Docent Andrzej Semczuk nowo wybrany skarbnik ZG PTG podczas dyskusji po sesji referatowej Program Kongresu poznañskiego by³ imponuj¹co bogaty w czasie trzech dni obrad wyg³oszono kilkadziesi¹t wyk³adów podczas sesji plenarnych, pozaplenarnych oraz satelitarnych, wyst¹pieñ ustnych oraz prezentacji plakatowych. W œrodê w godzinach rannych przed oficjalnym rozpoczêciem kongresu odby³y siê warsztaty operacyjne pt. Nowe techniki leczenia zaburzeñ statyki 8

Fot. 3 Profesor Lechos³aw Putowski wspó³prowadzi sesjê plenarn¹ z docentem Spaczyñskim Fot. 4 Za sto³em prezydialnym profesor Grzegorz Jakiel w towarzystwie prof. V. Skrzypulec i nietrzymania moczu oraz Techniki laparoskopowo-pochwowe w ginekologii operacyjnej, a tak e kurs szkoleniowy FIGO zatytu³owany Profilaktyka i wczesne wykrywanie raka szyjki macicy. Wspó³moderatorem pierwszego z tych warsztatów by³ profesor Tomasz Rechberger z Lublina. Pierwszego dnia Kongresu, w czwartek 28 wrzeœnia, odby³o siê 26 sesji naukowych oraz wyk³ad plenarny pt. Niep³odnoœæ czy mo na diagnozowaæ i nieskutecznie leczyæ, który wyg³osi³ prof. Marian Szamatowicz z Bia³egosto- 9

Fot. 5 Profesor Tomasz Paszkowski podczas jednej z sesji plenarnych ku. W pierwszej sesji dnia cztery interesuj¹ce wyk³ady wyg³osili zaproszeni goœcie zagraniczni: profesorowie Adolf Schindler z Niemiec, Henk Wallenburg z Holandii oraz Alicja Sobczyñska-Di Dionisio i Felice Petraglia z W³och. Nastêpnie odby³y siê dwie sesje plenarne poœwiêcone powik³aniom porodu oraz cukrzycy w ci¹ y. Jednym z moderatorów tej drugiej by³a prof. Bo ena Leszczyñska- -Gorzelak z Kliniki Perinatologii i Po³o nictwa AM w Lublinie. W bardzo ciekawej sesji interaktywnej z zaanga owaniem systemu do g³osowania pt.: Poród przedwczesny trudne decyzje kliniczne wyst¹pili profesorowie Tomasz Paszkowski z III Katedry i Kliniki Ginekologii AM w Lublinie oraz Romuald Dêbski z CMKP w Warszawie. Sesjê tê prowadzi³ prof. dr hab. Grzegorz Brêborowicz z Poznania. Podczas tej sesji swoj¹ premierê mia³a monografia pt. Poród przedwczesny, która powsta³a pod redakcja naukow¹ prof. Brêborowicza z Poznania i prof. Paszkowskiego z Lublina. Fot. 6 Profesor Marian Semczuk w towarzystwie prof. L. Babloka prowadz¹ jedn¹ z sesji plenarnych 10

Fot. 7 Pani profesor Bo ena Leszczyñska- -Gorzelak podczas wyk³adu plenarnego Jednym z moderatorów sesji na temat wczesnych i póÿnych powik³añ poporodowych by³ prof. Jan Oleszczuk z Katedry i Kliniki Po- ³o nictwa i Perinatologii AM w Lublinie. W sesji pt. Antykoncepcja preparaty o przed³u onym dzia- ³aniu ciekawy wyk³ad przedstawi³ nowy prezes Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego prof. Jan Kotarski z I Katedry i Kliniki Ginekologii AM w Lublinie. W sesji zatytu³owanej Krew pêpowinowa doskona³e Ÿród³o komórek macierzystych temat komórek macierzystych jako wyzwania przysz³oœci w interesuj¹cy sposób przedstawi³ prof. Jerzy Jakowicki z Lublina. Pierwszego dnia Kongresu odby³y siê trzy sesje prezentacji ustnych dotycz¹ce onkologii ginekologicznej oraz uroginekologii, w których aktywnie uczestniczyli Koledzy z oœrodka lubelskiego. W sesjach onkologicznych przedstawili cztery doniesienia natomiast w sesji uroginekologicznej trzy interesuj¹ce prezentacje. Po wszystkich sesjach zarówno ple- Fot. 8 Dr Marian Drela na sali obrad 11

narnych jak i pozaplenarnych oraz po prezentacjach ustnych zawi¹zywa³y siê interesuj¹ce, czasem burzliwe dyskusje. Na zakoñczenie pierwszego dnia XXIX Kongresu Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego odby³a siê uroczysta ceremonia jego otwarcia, w czasie której ustêpuj¹cy Prezes prof. Marek Spaczyñski przekaza³ insygnia w³adzy swojemu nastêpcy prof. Janowi Kotarskiemu z Lublina. W uroczystoœci uczestniczyli zaproszeni goœcie, przedstawiciele w³adz krajowych, wojewódzkich oraz koœcielnych. Uroczystoœæ uœwietni³ wystêp Orkiestry Reprezentacyjnej Si³ Powietrznych z Poznania. Po oficjalnej ceremonii Przewodnicz¹cy Komitetu Organizacyjnego Kongresu prof. Marek Spaczyñski zaprosi³ wszystkich uczestników na koktajl powitalny. Fot. 9 Profesor Jan Kotarski otrzymuje insygnia w³adzy w PTG od profesora Marka Spaczyñskiego W pi¹tek 29 wrzeœnia drugi dzieñ obrad, otworzy³ wyk³ad plenarny prof. Marka Spaczyñskiego zatytu³owany Program aktywnej, powszechnej profilaktyki raka szyjki macicy w Polsce. Nastêpnie odby³y siê 32 sesje naukowe dotycz¹ce bardzo szerokiego wachlarza problemów wspó³czesnej ginekologii i po³o nictwa. W sesji plenarnej dotycz¹cej onkologii ginekologicznej wyk³ad pt. Nowotwory nienab³onkowe macicy. Objawy kliniczne. Leczenie. Postêpowanie. wyg³osi³ prof. Jan Kotarski, kierownik I Katedry i Kliniki Ginekologii AM w Lublinie, natomiast w sesji plenarnej zatytu³owanej Patologia wczesnej ci¹ y otwieraj¹cy sesjê wyk³ad pt. Zagra aj¹ce poronienia sporadyczne czy warto i mo na leczyæ przedstawi³ prof. Lechos³aw Putowski z II Katedry i Kliniki Ginekologii AM w Lublinie. Kierownik II Katedry i Kliniki Ginekologii AM w Lublinie prof. Tomasz Rechberger w plenarnej sesji dotycz¹cej uroginekologii zaprezentowa³ wyk³ad pt. Pêcherz nadreaktywny patofizjologia i nowe opcje terapeutyczne. 12

Fot. 10 Profesor Tomasz Rechberger podczas swojego wyk³adu na jednej z sesji plenarnych Na kolejnej sesji plenarnej dotycz¹cej ci¹ y powik³anej interesuj¹cy wyk³ad zatytu³owany Nadciœnienie w ci¹ y wyg³osi³a prof. Bo ena Leszczyñska Gorzelak z lubelskiej Kliniki Po³o nictwa i Perinatologii. Z kolei w sesji plenarnej na temat wspó³czesnej antykoncepcji ciekawy i bardzo praktyczny wyk³ad pt. Kryteria doboru antykoncepcji przedstawi³ prof. Tomasz Paszkowski, kieruj¹cy III Katedr¹ i Klinik¹ Ginekologii lubelskiej Akademii Medycznej, który bra³ udzia³ równie w sesji interaktywnej Bezpieczeñstwo hormonalnej terapii wieku menopauzalnego. Podczas tej sesji, która zgromadzi³a rekordow¹ liczbê 720 s³uchaczy, prof. Tomasz Paszkowski zaprezentowa³ problem wp³ywu hormonalnej terapii zastêpczej na gruczo³ piersiowy. W sesji plenarnej zatytu³owanej Okres przekwitania u kobiet wyk³ad pt. Hormonalna terapia a ryzyko nowotworu narz¹du p³ciowego wyg³osi³ prof. Grzegorz Jakiel z Akademii Medycznej w Lublinie. W sesji na temat leczenia miêœniaków macicy dwa wyk³ady wyg³osili naukowcy z oœrodka lubelskiego, prof. Jan Kotarski (Ma³oinwazyjne metody leczenia miêœniaków macicy) oraz dr Grzegorz Polak (Miêœniaki jako problem medycyny rozrodu). Ci sami autorzy, w sesji plenarnej dotycz¹cej endometriozy przedstawili wyk³ad o wspó³czesnych pogl¹dach na etiopatogenezê tej choroby. Drugiego dnia obrad odby³y siê tak e cztery sesje prezentacji ustnych, dotycz¹ce endokrynologii ginekologicznej, diagnostyki p³odu, niep³odnoœci oraz cukrzycy w ci¹ y w pierwszej z nich ciekaw¹ prezentacjê przedstawili koledzy z oœrodka lubelskiego pod przewodnictwem prof. Tomasza Rechbergera (Wp³yw doustnej antykoncepcji hormonalnej na masê cia³a kobiet oraz rozwój insulinoopornoœci tkankowej). 13

Na zakoñczenie drugiego dnia trwania kongresu odby³o siê spotkanie towarzyskie jego uczestników okraszone wystêpem Maryli Rodowicz i jej zespo³u uczestnicy Kongresu bawili siê œwietnie, a organizatorzy dobrze poradzili sobie z koniecznoœci¹ ugoszczenia prawie 3 tysiêcy osób w jednym miejscu. Ostatni dzieñ kongresu, w sobotê 30 wrzeœnia, rozpocz¹³ wyk³ad plenarny prof. Janusza Woytonia pt. P³yn owodniowy wspó³czesne Ÿród³o informacji o p³odzie. Nastêpnie odby³o siê 11 sesji naukowych, w których tak e czynny udzia³ brali przedstawiciele oœrodka lubelskiego. W sesji dotycz¹cej dystocji barkowej autorzy z Katedry i Kliniki Po³o nictwa i Perinatologii przedstawili dwie prace na temat czynników ryzyka Fot. 11 Doktor Szymon Bakalczuk przed wejœciem na teren Targów Poznañskich, gdzie odbywa³ siê Kongres wyst¹pienia dystocji barkowej oraz postêpowania w przypadku tego niezwykle groÿnego i ma³o przewidywalnego powik³ania porodu. W sesji pt. Ultrasonografia w przewidywaniu daty porodu profesorowie z oœrodka lubelskiego, Jan Oleszczuk oraz Tomasz Paszkowski przedstawili referaty dziel¹c siê swoimi doœwiadczeniami klinicznymi. Ostatniego dnia kongresu odby³y siê tak e dwie sesje prezentacji ustnych, w czasie których przedstawiciele lubelskiego oœrodka akademickiego przedstawili ciekaw¹ prezentacjê (M. Gogacz i wsp. Aktywacja makrofagów a stê enie MMP-1 i TIMP-1 w p³ynie otrzewnowym u pacjentek z endometrioz¹ ). W czasie Kongresu odby³y siê trzy du e sesje plakatowe, po jednej w ka- dym dniu jego trwania. Zaprezentowano ogó³em 295 prac w formie plakatów, w tym 28 wykonanych przez cz³onków Oddzia³u Lubelskiego Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego. Z ogromn¹ radoœci¹ przyjêliœmy wiadomoœæ, e za najlepsze doniesienie plakatowe Kongresu uznano pracê: Ci¹ a powik³ana IUGR ocena ³o yskowego czynnika wzrostu oraz objêtoœci ³o yska w II trymestrze-doniesienie wstêpne autorstwa zespo³u z Katedry i Kliniki Po³o nictwa i Patologii Ci¹ y oraz I Katedry i Kliniki Ginekologii lubelskiej AM im F Skubiszewskiego w Lublinie w sk³adzie: A. Semczuk-Sikora, N. Stachowicz, A. Krzy- anowski, M. Robak, J. Kraczkowski, M. Kwiatek, M. Semczuk. 14

Podczas ceremonii zamkniêcia XXIX Kongresu PTG nowy Prezes PTG, profesor Jan Kotarski zapowiedzia³, e nastêpny, Jubileuszowy (XXX) Kongres w Lublinie bêdzie mia³ has³o przewodnie Ginekologia i po³o nictwo oparte na dowodach. Zaprosi³ wszystkich do Lublina za trzy lata zapewniaj¹c, e organizatorzy lubelskiego Kongresu do³o ¹ wszelkich starañ by impreza ta okaza³a siê co najmniej tak udana jak Kongres w Poznaniu. dr n. med. Wojciech Wrona III Katedra i Klinika Ginekologii AM im. Prof. F. Skubiszewskiego w Lublinie 15

W Lublinie ju by³ wydawany Biuletyn Po³o niczo-ginekologiczny Przed wielu laty, chyba pod koniec szko³y podstawowej, zaciekawiony w sposób naturalny bibliotek¹ mojego ojca zwróci³em uwagê na niczym nie wyró niaj¹cy siê edytorsko egzemplarz Biuletynu Informacyjnego Po³o niczo-ginekologcznego wydanego przez Prezydium Wojewódzkiej Rady Narodowej, Wydzia³ Zdrowia w Lublinie. W egzemplarzu tym mój ojciec opublikowa³ artyku³ pt. W 6-t¹ rocznicê œmierci Fleminga. By³ to egzemplarz nr 1(7) z roku 1962. Dzisiaj, gdy nowo wybrany przewodnicz¹cy Oddzia³u Lubelskiego PTG prof. Tomasz Paszkowski postanowi³ wydawaæ regionalny periodyk ginekologiczno-po³o niczy wspomnienia te powróci³y. Pomyœla³em, e inicjatywa prof. Paszkowskiego mo e byæ form¹ kontynuacji, e bêdziemy mogli odnieœæ siê do czegoœ, co ju w naszym œrodowisku by³o. W Bibliotece Akademii Medycznej w Lublinie, po niezbyt d³ugim poszukiwaniu, uda³o mi siê odnaleÿæ wszystkie woluminy tego Biuletynu, których ukaza³o siê siedemnaœcie w latach 1959- -1969. Bardzo surowa forma, wprawdzie z kartonow¹ ok³adk¹, ale teksty wewn¹trz pisane na niezbyt dobrej maszynie i powielane na zwyk³ym powielaczu. Inicjatorem i redaktorem wiêkszoœci wydañ Biuletynu Informacyjnego by³ prof.dr hab. Stanis³aw Liebhart, Kierownik Katedry i Kliniki Po³o nictwa i Chorób Kobiecych AM w Lublinie oraz Wojewódzki Specjalista w zakresie Po- ³o nictwa i Ginekologii. Profesor Liebhart patronowa³ wydaniu 15 woluminów Biuletynu do chwili œmierci w roku 1968. Po nim redakcjê przej¹³ prof.dr hab. Józef Tynecki, który wyda³ ostatnie dwa egzemplarze. Warto wspomnieæ, e od numeru 1(13) z roku 1967 w nag³ówku strony tytu³owej obok Wydzia³u Zdrowia pojawia siê nazwa Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego Oddzia³ w Lublinie czyni¹c z Biuletynu regionalny organ naszego Towarzystwa. W artykule redakcyjnym pierwszego numeru z roku 1959 profesor Liebhart skierowa³ swoje s³owa g³ównie do lekarzy pracuj¹cych w tak zwanym terenie, w wiejskich oœrodkach zdrowia i izbach porodowych. Zamiarem Jego by³o udostêpnienie w formie Biuletynu najnowszych osi¹gniêæ z dziedziny ginekologii, po³o nictwa oraz jak okreœlano w owym czasie neonatologiê mikropediatrii kolegom pozostaj¹cym z dala od oœrodka akademickiego. Osobny rozdzia³ stanowi³y Listy z terenu, w którym planowano zamieszczaæ wszelkiego rodzaju zapytania Kolegów wraz z odpowiedziami redakcji. Po zapoznaniu siê z treœci¹ pierwszego numeru Biuletynu postanowi³em przybli yæ Pañstwu jego zawartoœæ, która znakomicie u³atwia refleksjê nad hi- 16

stori¹ lubelskiej ginekologii. Otwieraj¹ca ten numer praca autorstwa doc.dr hab. Barbary Trêbickiej zawiera przegl¹d wówczas najnowszej wiedzy na temat niep³odnoœci ma³ eñskiej. Zwraca uwagê nowoczesne podejœcie do tego problemu klinicznego, a zw³aszcza kompleksowa analiza przyczyn niep³odnoœci i zalecenie daleko id¹cej indywidualizacji leczenia, co w kontekœcie wyk³adu na temat niep³odnoœci wyg³oszonego przez profesora Mariana Szamatowicza na kilka dni temu zakoñczonym XXIX ZjeŸdzie PTG w Poznaniu, nadaje tej pracy sprzed 47 lat walor nowoczesnoœci. S¹ w niej równie zalecenia dzisiaj, mo- na by rzec tr¹c¹ce myszk¹, chocia by to: W przypadku niedorozwoju narz¹du rodnego na skutek p³ytkich sklepieñ pochwy nasienie wyp³ywa bezpoœrednio po stosunku. Nale y w tych wypadkach poleciæ odpowiednie u³o enie po stosunku z miednic¹ uniesion¹ ku górze. We wstêpie do drugiego artyku³u pt. Rola czynnika mêskiego w niep³odnoœci ma³ eñskiej dr med. Jerzy Krystosik dyskutuj¹c z okreœleniem andrologii jako nauki na wskroœ nowoczesnej nauki ery atomu przytacza dane z historii o zainteresowaniu nasieniem ludzkim ju w staro ytnoœci przez Demokryta, Platona, Hipokratesa i Arystotelesa. W artykule tym znajdujemy usystematyzowane informacje z zakresu wspó³czesnej andrologii, a w jakim stopniu zmieni³y siê nasze pogl¹dy niech œwiadczy ówczesne okreœlenie normospermii: 60-120 milionów plemników w 1 cm3 ejakulatu, 80% normalnie ruchliwych, 80-85% prawid³owych form morfologicznych, 0,25-0,2% komórek spermiogenezy. I kolejny artyku³ autorstwa dr med. Anny ytkiewicz Patologia okresu zarodkowego i p³odowego, w którym autorka wymienia niekorzystne czynniki dziedziczne i œrodowiskowe, a wœród tych ostatnich: czynniki fizyczne, chemiczne, biologiczne a nawet psychiczne. Id¹c dalej, w grupie czynników chemicznych benzen, o³ów, nikotynê, rtêæ i antybiotyki. W czêœci Biuletynu zatytu³owanej Nowoœci z ginekologii i po³o nictwa znajdujemy doniesienie na temat organizacji i dzia³ania b³yskawicznego pogotowia w okrêgu Newcastle w sk³adzie: lekarz po³o nik, anestezjolog i po³o na, dziêki któremu...w ci¹gu ostatnich 17 latach (a jest to rok 1959 przyp. autora) nie by³o na obs³ugiwanym terenie adnego zejœcia œmiertelnego z powodu krwotoku poporodowego. W 405 przypadkach obejmuj¹cych: z³e u³o enie p³odu, rzucawkê porodow¹ i powik³ania po³ogowe wykonano w domu poród kleszczowy, wewnêtrzny obrót p³odu, a nawet ciêcie cesarskie. Inne streszczenie zawiera opis testu Pillay a s³u ¹cego do wykrywania jajeczkowania, a opartego na znacznym zwiêkszeniu metabolizmu witaminy C w okresie jajeczkowania i pocz¹tkowym etapie luteinizacji komórek ziarnistych. Zaistnienie jajeczkowania weryfikowano za pomoc¹ krzywej temperatury podstawowej, rozmazów pochwowych, oznaczeñ pregnandiolu w moczu, testu na szczurach wg Farris a, skrobanki rysowej b³ony œluzowej, laparoskopii (wyró nienie autora) i wyciêcia cia³ka ó³tego. W ostatnim streszczeniu znajdujemy wyniki amerykañskiej pracy pt. Doœwiadczenia ze sztucznym zap³odnieniem (A.I.D.) w 80-ciu bezdzietnych ma³ eñstwach. Wykonuj¹c 2-3 inseminacji nasieniem mê a na ka dy cykl autor uzyska³ ci¹ e u 67,5% kobiet, a u 57,5% urodzenie ywego dziecka. W grupie z niedorozwojem narz¹du rodnego wskaÿnik uzy- 17

Fot. 1 Ok³adki pierwszego i ostatniego Biuletynu Po³o niczo-ginekologicznego z lat 1959 i 1969 skanych ci¹ wynosi³ jedynie 28%. Dziwi nieco stwierdzenie autora, i takie czynniki jak: wiek, nieregularne miesi¹czki, niedoczynnoœæ tarczycy, oty³oœæ, zaburzenia psychogenne wydaj¹ siê mieæ ma³e znaczenie przyczynowe w niep³odnoœci tych pacjentek. 18

Taki by³ pierwszy wolumen Biuletynu z roku 1959. Dzisiaj po 37 latach przerwy znowu zaczyna siê ukazywaæ periodyczne wydawnictwo adresowane do ginekologów-po³o ników praktykuj¹cych w naszym makroregionie. Warto bêdzie od czasu do czasu zajrzeæ do starych numerów Biuletynu by siêgn¹æ do korzeni i uœwiadomiæ sobie jak bogat¹ historiê ma lubelska ginekologia. dr n. med. Tomasz Radomañski III Katedra i Klinika Ginekologii AM im. Prof. F. Skubiszewskiego w Lublinie 19

Ci¹ a powik³ana IUGR ocena ³o yskowego czynnika wzrostu oraz objêtoœci ³o yska w II trymestrze. Doniesienie wstêpne ANNA SEMCZUK-SIKORA 1,N.STACHOWICZ 2, A. KRZY ANOWSKI 1,M.ROBAK 1, J. KRACZKOWSKI 1,M.KWIATEK 1, MARIAN SEMCZUK 1 Wstêp Podstawow¹ rol¹ ³o yska jest transport substancji od ywczych do p³odu dla zapewnienia jego prawid³owego rozwoju. Badania epidemiologiczne, kliniczne i eksperymentalne wykazuj¹ œcis³¹ zale noœæ pomiêdzy wzrastaniem ³o yska a wzrastaniem p³odu. Dotyczy to w szczególnoœci przypadków opóÿnionego wzrastania wewn¹trzmacicznego p³odu (IUGR) gdzie stwierdza siê zwykle patologie budowy i funkcji ³o yska. Za niezwykle istotne uwa a siê zaburzenia ³o yskowej angiogenezy i nieprawid³owoœci w zachowaniu czynników wzrostu, bêd¹ce nastêpstwem niedotlenienia ³o yska. Dotychczas brak jest prostego i powszechnego testu przesiewowego dla rozpoznania (IUGR), szczególnie we wczesnym okresie ci¹ y. PlGF (placental growth factor) ³o yskowy czynnik wzrostu jest jednym z czynników odpowiadaj¹cych za ³o yskow¹ angiogenezê. Zaburzenia ekspresji PlGF mog¹ wiêc byæ odpowiedzialne z nieprawid³owy rozwój ³o yska, ju na wczesnym etapie wewn¹trzmacicznego rozwoju p³odu. Cel pracy Celem naszej pracy by³a ocena przydatnoœci pomiaru ³o yskowego czynnika wzrostu (PlGF) w surowicy krwi matki oraz objêtoœci ³o yska w badaniu USG w II trymestrze ci¹ y jako wczesnych markerów rozwoju IUGR. 1 Katedra i Klinika Po³o nictwa i Patologii Ci¹ y AM im. F. Skubiszewskiego w Lublinie, kierownik: prof. dr hab. Marian Semczuk 2 I Katedra i Klinika Ginekologii AM im. F. Skubiszewskiego w Lublinie, kierownik: prof. dr hab. Jan Kotarski 20

Materia³ i metody Badania wykonano u 5 pacjentek z ci¹ ¹ powik³an¹ IUGR o nieustalonej etiologii, oraz u 8 pacjentek, u których ci¹ a przebiega³a prawid³owo. U wszystkich pacjentek wykonano badanie USG oceniaj¹ce objêtoœæ ³o yska pomiêdzy 20-25 tygodniem ci¹ y oraz oznaczono poziom PlGF w surowicy krwi matki w tym okresie ci¹ y. Obie grupy by³y porównywalne pod wzglêdem wieku pacjentek oraz liczby przebytych przez nie ci¹. adna z badanych pacjentek nie pali³a papierosów. Rycina 1. Œrednie stê enie ³o yskowego czynnika wzrostu w grupie badanej i kontrolnej Rycina 2. Œrednia objêtoœæ ³o yska w grupie badanej i kontrolnej 21

Wyniki Œrednie stê enie PlGF w grupie pacjentek z IUGR wynosi³o 93±75,3 pg/ml, a u zdrowych ciê arnych 283,35 ± 210,5 pg/ml (rycina 1). Œrednia objêtoœæ ³o yska w grupie badanej wynosi³a 398,4 ± 307,6 ml, a w grupie kontrolnej 367,5 ± 141,1 ml (rycina 2). Wnioski Obni one stê enie PlGF w surowicy ciê arnych w II trymestrze ci¹ y, a nie zaburzenia w objêtoœci ³o yska, wydaje siê byæ wczesnym parametrem rozwoju IUGR. Dalsze badania przeprowadzone na wiêkszej grupie pacjentek s¹ konieczne dla potwierdzenia tej hipotezy. 22

Najni szy wskaÿnik umieralnoœci oko³oporodowej w województwie lubelskim w Polsce w latach 2001-05 oraz eliminacja œmiertelnoœci matek wyniki z województwa lubelskiego Rocznie na œwiecie umiera ok. 600 tys. do 1 mln kobiet z powodu powik³añ ci¹ y, porodu i po³ogu. Wœród przyczyn œmiertelnoœci matek pierwsze miejsce zajmuje krwotok (25%). W Polsce w latach 1991-2000 z powodu krwotoków zginê³o 135 kobiet, co stanowi 35,5% przyczyn zgonów matek z powodów po³o niczych bezpoœrednich. Wynik ten kilkakrotnie przekracza wska- Ÿnik zgonów kobiet z powodu krwotoków w krajach zachodnich. W województwie lubelskim od 1993 roku funkcjonuje dobrze zorganizowany system regionalizacji trójstopniowej opieki perinatalnej, co doprowadzi³o do znacznej redukcji umieralnoœci oko³oporodowej p³odów i noworodków. [Tabela I]. Podkreœliæ nale y, e wskaÿnik ten osi¹gniêto bez przerywania ci¹ y z powodu wad p³odu i na tej drodze redukcji umieralnoœci oko³oporodowej. W systemie trójstopniowej opieki perinatalnej w województwie lubelskim jest 18 szpitali I stopnia, 5 szpitali II stopnia i 2 szpitale III stopnia stanowi¹ce centrum perinatalne. Zgodnie z organizacj¹ osobami odpowiedzialnymi, pe³ni¹cymi nadzór nad prac¹ wszystkich jednostek s¹ konsultanci wojewódzcy. Od 2002 roku w województwie lubelskim nie zarejestrowano przypadku zgonu kobiet w zwi¹zku z ci¹ ¹, porodem i po³ogiem z powodu krwotoku. Równie zgony z powodu innych przyczyn wystêpuj¹ w woj. lubelskim bardzo rzadko. Celem niniejszej pracy by³o omówienie postêpowania operacyjnego w 33 przypadkach ciê kich, zagra aj¹cych yciu krwotoków oko³oporodowych, w których leczenie zachowawcze nie da³o rezultatu. Omówiono równie system organizacyjny istotny dla wyniku postêpowania leczniczego. Postêpowanie to zagwarantowa³o uratowanie wszystkich kobiet. Wyniki W województwie lubelskim w okresie od 1.01.2002 do 31.03.2006 odby³o siê 86237 porodów. W tym czasie nie odnotowano adnego zgonu matki z powodu krwotoku. Liczba zgonów kobiet z powodu gestozy dotyczy³a dwóch przypadków zespo³u HELLP, a z powodu zaka enia zmar³a jedna kobieta ( poród kryminalny nie znaleziono dziecka). Nie odnotowano zgonów z powodu 23

Tabela I Najni szy wskaÿnik umieralnoœci oko³oporodowej w piêcioleciu 2001-2005 wg. G³ównego Urzêdu Statystycznego w województwie lubelskim ( ) 1 Lubelskie 7,82 2 Opolskie 7,99 3 Mazowieckie 8,00 4 Ma³opolskie 8,03 5 Zachodnio-Pomorskie 8,40 6 Wielkopolskie 8,46 7 Warmiñsko-Mazurskie 8,53 8 Kujawsko-Pomorskie 8,56 9 ódzkie 8,61 10 Podlaskie 8,62 11 Podkarpackie 8,64 12 Lubuskie 8,66 13 Pomorskie 9,09 14 Œl¹skie 9,35 15 Œwiêtokrzyskie 9,58 16 Dolnoœl¹skie 10,22 Polska 8,65 przyczyn po³o niczych poœrednich i z przyczyn nie po³o niczych. Powy sze wyniki zestawiono w Tabeli II Tabela II. Liczba porodów, liczba zgonów matek w województwie lubelskim Liczba porodów/rok 2002 2003 2004 2005 2006 *,** Razem Liczba porodów 20 260 20 337 19 896 20 598 5 146 86 237 Zgony matek z powodu krwotoki 0 0 0 0 0 0 zaka enia 0 0 0 1 0 1 zatory 1 1 0 0 0 2 gestozy 0 0 0 0 0 0 przyczyny po³o nicze poœrednie 0 0 0 0 0 0 przyczyny nie po³o nicze 0 0 0 0 0 0 Razem 1 1 0 1 0 3 * Uwaga: Na dzieñ 24 paÿdziernika 2006 r. (oddanie do druku niniejszego sprawozdania) liczba porodów w woj. lubelskim wynios³a oko³o 100000 za ostatnie piêciolecie (2002, 2003, 2004, 2005, 2006). W 2006 roku nie odnotowano adnego zgonu matki. ** Uwaga: Podana liczba porodów w 2006 roku dotyczy okresu 1.01-31.03 24

W analizowanym okresie od 1.01.2002 do 31.03.2006 mia³y miejsce 33 przypadki ciê kich krwotoków oko³oporodowych, w których zespo³y szpitalne i operacyjne oddzia³ów po³o niczych nie mog³y opanowaæ krwotoku leczeniem zachowawczym i konieczna by³a decyzja o dalszej kontynuacji leczenia zachowawczego innymi metodami, lub te konieczna by³a decyzja wykonania laparotomii lub relaparotomii. W czêœci przypadków zespo³y operacyjne szpitali wzywa³y do trwaj¹cych operacji, w których krwotok by³ trudny do opanowania przed wyciêciem macicy, po wyciêciu macicy lub te musia³y zapaœæ decyzje o wyciêciu macicy po próbach wczeœniejszego jej pozostawienia, lub te by³y podejmowane dzia³ania, które mog³y zapobiec wyciêciu macicy. Interwencje chirurgiczne w poszczególnych szpitalach przedstawione s¹ w Tabeli III. Tabela III. Interwencje chirurgiczne konsultanta wojewódzkiego w 33 przypadkach ciê kich krwotoków oko³oporodowych w szpitalach o ró nym stopniu referencyjnoœci Stopieñ referencyjnoœci szpitala Liczba interwencji chirurgicznych I II III 13 11 9 Interwencje chirurgiczne dotyczy³y ciê kich krwotoków po porodzie drogami natury oraz krwotoków podczas wykonywania ciêcia cesarskiego, a tak e przypadków, kiedy krwotok wystêpowa³ po zakoñczeniu operacji ciêcia cesarskiego. Tabela IV. Interwencje chirurgiczne konsultanta wojewódzkiego w 33 przypadkach ciê kich krwotoków oko³oporodowych w zale noœci od sposobu ukoñczenia porodu oraz przyczyny Poród drogami natury Ciêcie cesarskie o ysko wroœniête 2 Krwotok podczas ciêcia cesarskiego 13 Pêkniêcie szyjki macicy 1 Krwotok po ciêciu cesarskim 14 Atonia macicy 1 Tokokoagulopatia po zatorze p³ynem owodniowym 1 Wstrz¹s septyczny krwotok podczas operacji ca³kowitego wyciêcia macicy z przydatkami 1 po zastosowaniu antykoagulantów Razem 6 Razem 27 W 33 przypadkach ciê kich krwotoków oko³oporodowych stosowane by³y ró nego rodzaju interwencje chirurgiczne, a tak e preparat NovoSeven. Ro- 25

dzaje interwencji oraz czêstoœæ podawania preparatu NovoSeven przedstawiono w Tabeli V. Tabela V. Rodzaje interwencji chirurgicznych w 33 przypadkach krwotoków oko³oporodowych oraz stosowanie preparatu NovoSeven. Rodzaj interwencji Liczba interwencji Laparotomia 3 Relaparotomia 9 Wyciêcie macicy 14 Wyciêcie szyjki macicy 1 Jednostronne wyciêcie przydatków z powodu krwiaka lub krwawienia 4 Obustronne wyciêcie przydatków z powodu wstrz¹su septycznego (z ca³kowitym wyciêciem macicy) 1 Ewakuacja krwiaka zaotrzewnowego 2 Podwi¹zanie têtnic macicznych m. O Leary 8 Podwi¹zanie ga³êzi macicznych têtnic jajnikowych 8 Podwi¹zanie têtnic biodrowych wewnêtrznych obustronne 20 Podwi¹zanie têtnicy biodrowej wewnêtrznej jednostronne 1 Zeszycie pêkniêtej szyjki macicy 1 Szwy sposobem B-Lyncha 1 Szwy sposobem Haymana 1 NovoSeven 7 Macica pozostawiona 8 Omówienie wyników Z przedstawionych danych wynika, e istniej¹ mo liwoœci ca³kowitej eliminacji zgonów kobiet z powodu krwotoków oko³oporodowych. Poniewa krwotoki s¹ przyczyn¹ 25% zgonów, istniej¹ mo liwoœci uratowania na œwiecie od 150 tys. do 250 tys. kobiet rocznie. We wszystkich przedstawionych 33 przypadkach interwencji chirurgicznych stan kobiet po operacji by³ bardzo dobry, szybko wraca³y do zdrowia i by³y wypisane do domu bez adnych ubytków neurologicznych. Podkreœliæ nale y, e przedstawione 33 przypadki interwencji chirurgicznych konsultanta wojewódzkiego by³y to przypadki najciê sze, najczêœciej wzywaj¹cymi byli ordynatorzy oddzia³ów ginekologiczno-po³o niczych IiIIpoziomu referencyjnego. Oczywiœcie bardzo istotna jest strona organizacyjna programów eliminacji zgonów kobiet z powodu krwotoków. Najprostsz¹ form¹ jest przewidywanie wyst¹pienia krwotoku i przesy³anie zagro onych pacjentek do oddzia³ów II i III poziomu,(np. w konstelacji ³o ysko przoduj¹ce + stan po ciêciu cesarskim). Podczas krwotoku przes³anie pacjentki nie jest mo liwe, w zwi¹zku z tym operator czy zespó³ lekarzy operuj¹cych musi siê udaæ do szpitala, w którym znajduje siê krwawi¹ca, wymagaj¹ca leczenia pacjentka zgodnie z zasadami trójstopniowej opieki perinatalnej. Jak z zestawienia wynika, liczba interwencji 26

w szpitalach I i II poziomu, a tak e i III poziomu nie jest du a, w zwi¹zku z czym trudno jest o prawid³owe wyszkolenie wiêkszej grupy lekarzy. Z drugiej strony wzrasta odpowiedzialnoœæ s¹dowa lekarzy i przypadek zgonu dziecka lub matki niesie za sob¹ bardzo powa ne konsekwencje i czasami wieloletnie procesy s¹dowe. W tej sytuacji konieczna jest sta³a gotowoœæ, przynajmniej jednego lub kilku lekarzy, w zale noœci od wielkoœci terenu, do natychmiastowej interwencji przez 24 godziny na dobê przez ca³y rok ( Si³y szybkiego reagowania w przypadku ciê kich krwotoków poporodowych ). Konieczny jest równie sprawny transport. Ze wzglêdu na 100% skutecznoœæ tej lubelskiej organizacji, propozycja stosowania takiego systemu w œwiecie (PPH SWAT Postpartum hemorrhage special weapons and tactics) zosta³a przedstawiona w publikacji J.Oleszczuk i wsp. Eliminating mortality: lessons from Lublin Province in Poland, w podrêczniku A Textbook of postpartum hemorrhage, a comprehensive guide to evaluation, management and surgical intervention red. Christopher B-Lynch i inni, Sapiens Publishing 2006r. W warunkach województwa lubelskiego w sta³ej gotowoœci jest konsultant wojewódzki, a w przypadkach jego nieobecnoœci operacje wykonuj¹ asystenci, którzy osi¹gnêli odpowiedni stopieñ wyszkolenia (4 operacje z 33 omawianych interwencji przeprowadzili lekarze z centrum perinatalnego Katedry i Kliniki Po³o nictwa i Perinatologii). Oddzia³y ginekologiczno-po³o nicze maj¹ sta³y 24-godzinny kontakt z konsultantem wojewódzkim. W przypadku potrzeby interwencji na wypadek krwotoku w gotowoœci jest tak e karetka pogotowia i kierowca (typowy transport ogólnoszpitalny 90 gr/km) oraz przygotowany jest pakiet wyjazdowy, w którym znajduje siê preparat NovoSeven oraz syntetyczne nici chirurgiczne rozpuszczalne po 9 dniach od operacji B-Lyncha (NovoSeven jest lekiem drogim i jego sta³y zapas dla województwa lubelskiego znajduje siê na sali porodowej Katedry i Kliniki Po³o nictwa i Perinatologii. Z tego zapasu korzystaj¹ równie inne specjalnoœci). Zadaniem zespo³u lekarskiego zg³aszaj¹cego potrzebê interwencji jest stabilizowanie stanu ogólnego pacjentki z krwotokiem. Wa n¹ rolê spe³niaj¹ tu anestezjolodzy. Obok koniecznoœci uratowania ycia matki, istotne jest tak e podejmowanie prób pozostawienia macicy, w szczególnoœci u kobiet, które pierwszy raz rodzi³y s¹ niezamê ne lub nie maj¹ dzieci. Szczególne znaczenie ma operacja B-Lyncha, w omawianym przez nas materiale zastosowano j¹ jeden raz w przypadku macicy z udarem maciczno-³o yskowym po przedwczesnym oddzieleniu ³o yska. Sposób ten w tym przypadku okaza³ siê nieskuteczny. Za³o enie szwów sposobem Haymana (1 przypadek) równie by³o nieskuteczne. Powstrzymano krwotok, ale po 2 dniach trzeba by³o macicê usun¹æ z powodu infekcji. Czêsto jest stosowany preparat Novo- Seven oraz znane ju od dawna podwi¹zanie têtnic macicznych m. O Leary oraz ga³êzi macicznych têtnic jajnikowych, a tak e podwi¹zanie têtnic biodrowych wewnêtrznych. Ten ostatni sposób jest jednak zastrze ony dla operatorów dobrze operuj¹cych w przestrzeni pozaotrzewnowej ze wzglêdu na mo liwoœæ uszkodzenia moczowodu i naczyñ krwionoœnych. 27

W przypadku nieskutecznoœci omawianych sposobów postêpowania operacyjnego, konieczne jest wyciêcie macicy. Preferuje siê wyciêcie macicy bez przydatków, ale razem z szyjk¹ macicy. Najwa niejsze jest jednak zapobieganie krwotokom poporodowym i zgodne z w³aœciw¹ procedur¹ szybkie dzia³ania lecz¹ce krwotoki poporodowe. Wnioski 1. Eliminacja zgonów matek z powodu krwotoków jest mo liwa. 2. W programach, których celem jest eliminacja zgonów z powodu krwotoków nale y uwzglêdniæ kadrê jeden, kilku lub kilkunastu lekarzy, w zale noœci od wielkoœci terenu, maj¹cych doskona³¹ orientacje w operacjach w przypadku krwotoków oko³oporodowych transport sta³a dostêpnoœæ karetki pogotowia lub innych œrodków transportu œrodki lecznicze NovoSeven i nici chirurgiczne wch³anialne po 9 dniach od operacji B-Lyncha, jako sta³y w gotowoœci pakiet wyjazdowy odpowiednie ubezpieczenie zespo³u wyjazdowego. Z przedstawionych danych umieralnoœci oko³oporodowej wynika, e województwo lubelskie to najbezpieczniejsze miejsce dla kobiet ciê arnych, rodz¹cych oraz ich dzieci w Polsce oraz jedno z najbezpieczniejszych miejsc do porodu w œwiecie ze wzglêdu na zlikwidowanie zgonów kobiet z powodu krwotoków podczas ci¹ y i porodu. H. Sawulicka-Oleszczuk Konsultant Wojewódzki w Neonatologii Jan Oleszczuk Konsultant Wojewódzki w Po³o nictwie i Ginekologii 28

Krwotok poporodowy postêpowanie REKOMENDACJE POLSKIEGO TOWARZYSTWA GINEKOLOGICZNEGO Zespó³ rekomenduj¹cy Prof. dr hab. Marek Spaczyñski Prof. dr hab. Zbigniew S³omko Prof. dr hab. Grzegorz Brêborowicz Prof. dr hab. Stanis³aw Radowicki Prof. dr hab. Krzysztof Czajkowski Prof. dr hab. Romuald Dêbski Prof. dr hab. Grzegorz Krasomski Przewodnicz¹cy: Prof. dr hab. Ryszard Porêba Cz³onkowie: Prof. dr hab. Jan Oleszczuk Prof. dr hab. Przemys³aw Oszukowski Prof. dr hab. Jacek Suzin Prof. dr hab. Wies³aw Szymañski Prof. dr hab. Tomasz Paszkowski Prof. dr hab. Jan Urban Polskie Towarzystwo Ginekologiczne dostrzega potrzebê analizy i modyfikacji postêpowania w krwotokach poporodowych zgodnych z aktualn¹ wiedz¹ medyczn¹. Celem rekomendacji jest doskonalenie opieki medycznej nad kobiet¹ rodz¹c¹, która pozwoli na zmniejszenie odsetka zgonów matek, poniewa krwotok poporodowy stanowi w dalszym ci¹gu w Polsce najczêstsz¹ przyczynê umieralnoœci kobiet w okresie oko³oporodowym. Dane statystyczne 1991-2000 r. 402 zgony matek z przyczyn po³o niczych w tym 135 z powodu krwotoków 2000-2004 r. 132 zgony po³o nicze, 41 z powodu krwotoków 2004 r. 24 zgony po³o nicze, 6 z powodu krwotoków Definicje krwotoku poporodowego wg WHO Bezwzglêdna utrata krwi w ci¹gu 24 h >500 ml w porodzie drogami natury >1000 ml w ciêciu cesarskim Utrata krwi skumulowana w czasie (krwotok masywny) >150 ml/min nag³a utrata 1500-2000 ml Obni enie wartoœci hematokrytu o ponad 10% wartoœci wyjœciowej 29

Czynniki ryzyka krwotoku poporodowego Zwi¹zane z przebiegiem poprzednich ci¹ i porodów Problemy z ³o yskiem w poprzednich ci¹ ach (rêczne wydobycie p³odu) Krwotok w wywiadzie Przebyte ciêcie cesarskie Przebyte operacje na miêœniu macicy Niedow³ad macicy w wywiadzie Operacyjne ukoñczenie porodu w wywiadzie DIC w wywiadzie Koagulopatie Ma³op³ytkowoœæ Zwi¹zane z przebiegiem obecnej ci¹ y o ysko przoduj¹ce (szczególnie po przebytym ciêciu cesarskim) o ysko nisko usadowione Krwawienia przedporodowe Wielowodzie Nadciœnienie w przebiegu ci¹ y Zespó³ HELLP Zapalenie b³on p³odowych Wieloródka >5 ci¹ Du e miêœniaki macicy Ci¹ a wielop³odowa Du y p³ód > 4000 g Obumarcie p³odu Niedokrwistoœæ, Hb < 5,8 mmol/l Zwi¹zane z przebiegiem obecnego porodu Brak postêpu porodu >12 h Przed³u ony czas trwania II okresu porodu Indukcja porodu Du y p³ód > 4000 g Operacyjne ukoñczenie porodu Uraz dróg rodnych Zaka enie wewn¹trzmaciczne DIC Zatrzymanie ³o yska Rêczne wydobycie ³o yska Poród martwego p³odu Przyczyny krwotoku Czynniki ³o yskowe 30

Czynniki maciczne Zaburzenia krzepniêcia Czynniki urazowe: pêkniêcie krocza pêkniêcie pochwy pêkniêcie szyjki macicy pêkniêcie macicy krwiaki Profilaktyka krwotoku poporodowego 1. Uwzglêdnienie czynników ryzyka 2. Aktywne prowadzenie III okresu porodu: profilaktyczne podanie oksytocyny poród ³o yska po stwierdzeniu objawów jego oddzielania siê nie rodziæ ³o yska przez poci¹ganie za pêpowinê, w uzasadnionych przypadkach podanie mizoprostolu ocena ³o yska wnikliwa ocena pacjentki przez min. 2hpoporodzie (ciœnienie krwi, têtno, obkurczanie macicy, krwawienie z dróg rodnych) Postêpowanie w krwotoku poporodowym 1. Oceniæ wysokoœæ dna macicy i jej napiêcie 2. We wziernikach sprawdziæ stan szyjki macicy i pochwy 3. Wy³y eczkowanie jamy macicy 4. Rozpoznaæ przyczynê i podj¹æ leczenie przyczynowe 5. Monitorowaæ funkcje yciowe pacjentki (têtno, RR, oddech) 6. Za³o yæ 2 du e wk³ucia do ylne 7. Za³o yæ cewnik do pêcherza moczowego 8. Pobraæ krew na badania laboratoryjne (E, HB, HT, PLT, pe³ny uk³ad krzepniêcia, próba krzy owa) 9. Tlen do oddychania przez maskê 10. Zapobiegaæ utracie ciep³a 11. Uzupe³niæ p³ynami ³o ysko naczyniowe Wszystkie te czynnoœci powinny byæ wykonywane równoczeœnie, dlatego konieczna jest obecnoœæ wiêkszej liczby przeszkolonego personelu. Natychmiastowe postêpowanie w gwa³townym krwotoku 1. Energiczny masa zewnêtrzny miêœnia macicy. 2. Zastosowanie leków obkurczaj¹cych miêsieñ macicy. 3. Dwurêczny ucisk macicy (chwyt Hamiltona). 4. Uciœniêcie aorty brzusznej. 31

Rycina 1. Algorytm postêpowania w krwotoku poporodowym (wg Bukowski R, Maternal Fetal Medicine, Hankins G, Department of Obstetrics and Gynecology University of Texas, w modyfikacji R. Porêby) Postêpowanie farmakologiczne w krwotoku poporodowym Oksytocyna 10-20 j. do ylnie bolus + wlew 32

Methyloergometryna (Metergina) 0,2 mg do ylnie (przejœciowy wzrost ciœnienia mo e maskowaæ objawy hipowolemii, stosowaæ ostro nie u pacjentek z nadciœnieniem) Prostaglandyny PGF2 (Enzaprost), przeciwwwskazane w astmie PGE1 (mizoprostol) Prostaglandyny w krwotoku poporodowym PGF 2 dinoprost (Enzaprost F) do ylnie, doszyjkowo, w dno macicy, do jamy macicy PGE 1 mizoprostol doodbytniczo 600-1000 µg (3-5 tabl.) po urodzeniu dziecka. Uwaga! Brak skutecznoœci prostaglandyn mo e wynikaæ z: myometritis, myoma uteri, placenta increta vel percreta, koagulopatii Modyfikacje algorytmu postêpowania w krwotoku poporodowym przy nieskutecznym postêpowaniu standardowym Leczenie farmakologiczne rekombinowany czynnik VIIa Gdy leczenie uzupe³niaj¹ce nie przynosi rezultatu (osocze mro one, koncentrat krwinek czerwonych, koncentrat p³ytkowy) lub z wyboru u osób nieakceptuj¹cych leczenia sk³adnikami krwi. Wed³ug rekomendacji PTG: tak wczeœnie jak to jest mo liwe. Leczenie zabiegowe dwuetapowe Leczenie zabiegowe I stopnia: Podk³ucie têtnic macicznych. Szew Erwina-Chrobaka (ew. w modyfikacji Hebischa i Hucha) zak³adany z dostêpu pochwowego. Podk³ucie têtnic macicznych z dostêpu pochwowego w modyfikacji Hebischa i Hucha: Cel: opanowanie krwotoku Poprzeczne naciêcie przedniego sklepienia pochwy Odpreparowanie i uniesienie pêcherza moczowego (w celu ochrony moczowodów) Silna trakcja macicy ku do³owi i przeciwlegle do podk³uwanej têtnicy macicznej Leczenie zabiegowe II stopnia laparotomia: Szew B-Lyncha (w atonii miêœnia macicy) Podk³ucie têtnic macicznych sposobem O Learyíego, 2-3 cm przyœrodkowo od brzegu macicy Podk³ucie têtnic maciczno-jajnikowych Podwi¹zanie têtnic biodrowych wewnêtrznych Histerektomia w ostatecznoœci Techniki zabiegowe tamowania krwotoków w atonii miêœnia macicy Szew B-Lyncha 33

Cel: zmniejszenie powierzchni krwawi¹cej macicy. Laparotomia Ucisk dwurêczny macicy Naciêcie poprzeczne dolnego odcinka macicy (o ile nie by³o wykonane ciêcie cesarskie) Za³o enie szwu bez ingerencji w jamê macicy (Vicryl, Dexon) Mocne zawi¹zanie szwu Zmodyfikowany szew B-Lyncha (bez naciêcia macicy) Bez naciêcia macicy Zak³adany prost¹ ig³¹ nad za³amkiem pêcherzowo-macicznym Vicryl lub Dexon szybko rozpuszczalny Odrêbnie dla ka dej strony Mo liwe za³o enie szwów podwójnych Dodatkowe zabezpieczenie szwów przed sp³u eniem Podwi¹zanie têtnic macicznych sposobem O Leary ego (laparotomia) Naciêcie za³amka pêcherzowo-macicznego Wk³ucie przyœrodkowe obejmuje miometrium, bocznie przechodzi przez przeœwituj¹ce wiêzad³o szerokie Obowi¹zkowe uwidocznienie moczowodu Wed³ug O Leary ego zabieg jest skuteczny w 96% przypadków (skuteczny u 255/256 pacjentek) Zalecane jako ostatni zabieg przed histerektomi¹ Przy nieskutecznoœci metod koniecznoœæ podwi¹zania têtnic biodrowych wewnêtrznych. Stanowisko WHO Œwiatowa Organizacja Zdrowia przedstawia w swoim serwisie internetowym technikê stopniowanego podwi¹zania têtnic macicznych oraz zespolenia jajnikowo-macicznego. Managing Complications in Pregnancy and Childbirth A guide for midwives and doctors Œwiatowa Organizacja Zdrowia zaleca w krwotoku poporodowym postêpowanie maj¹ce na celu opanowanie krwotoku zachowuj¹c macicê. Histerektomia po wyczerpaniu sposobów postêpowania zabiegowo-chirurgicznego II stopnia w laparotomii. Wyciêcie macicy jest zabiegiem ostatecznym. Postêpowanie u kobiet rodz¹cych niewyra aj¹cych zgody na leczenie krwi¹ Odnotowanie odmowy w dokumentacji medycznej Poinformowanie pacjentki o zaistnia³ym zagro eniu Poinformowanie zespo³u po³o niczego o zaistnia³ej sytuacji 34