Radiografia i ultrasonografia w schorzeniach układu nerwowego 1

Radiografia i ultrasonografia w schorzeniach układu nerwowego 1 Neurologia jest dziedziną medycyny, w której postawienie wstępnego rozpoznania wymaga umiejętności interpretacji specyficznych objawów chorobowych oraz ich umiejscowienia w określonych rejonach ośrodkowego bądź obwodowego układu nerwowego. Podstawą takiego działania jest przede wszystkim wykonanie dokładnych badań klinicznego i neurologicznego pacjenta. Ostateczna diagnoza, a co za tym idzie rokowanie i leczenie w większości przypadków są jednak możliwe tylko po wykonaniu badań dodatkowych. Techniki, takie jak rezonans magnetyczny czy tomografia komputerowa, są metodami najbardziej czułymi spośród badań obrazowych i mimo tego, że coraz częściej wykorzystywane, nadal ze względu na dostępność i koszty nie są wykonywane rutynowo, zwłaszcza przy objawach ze strony ośrodkowego układu nerwowego. Publikowany artykuł prezentuje możliwości diagnostyczne badań radiologicznego i ultrasonograficznego głównie w odniesieniu do schorzeń pochodzenia centralnego. ULTRASONOGRAFIA Spośród badań dodatkowych ma ona ograniczoną wartość diagnostyczną ze względu na to, że ultradźwięki są w stanie w niewielkim stopniu przenikać przez kostną obudowę mózgowia i rdzenia kręgowego. Wykorzystanie jej w pewnych aspektach jest jednak możliwe. Ultrasonografia przezciemiączkowa (Neurosonografia pediatryczna) U pacjentów pediatrycznych, zwłaszcza w przypadku otwartego ciemiączka potylicznego, ewentualnie czołowego (obecność okna akustycznego), możliwe jest określenie wielkości komór bocznych mózgowia, a co za tym idzie diagnostyka wodogłowia i zmian torbielowatych mózgowia, zwłaszcza torbieli podpajęczynówkowych blaszki czworaczej. Ten rodzaj badania może być wykorzystywany u psów do pierwszego miesiąca życia, chociaż u niektórych ras miniaturowych okres ten przedłuża się do 5 miesiąca. Czasami niezrośnięte ciemiączko może utrzymywać się przez całe życie. W warunkach fizjologicznych wielkość komór bocznych statystycznie waha się od 0,2 cm do 0,4 cm. Poszerzenie komór z objawami neurologicznymi, niezrośniętym ciemiączkiem i często kopułowatym kształtem głowy pozwala na wstępne rozpoznanie wodogłowia. Najlepsze do pomiarów są w tym przypadku głowice mikrokonweksowe o częstotliwości 8-10 Hz i otwarte ciemiączko potyliczne. Pomiaru dokonuje się w płaszczyznach poprzecznej i podłużnej. Prawidłowo ukształtowane komory boczne mają postać małych, liniowych, bezechowych struktur, które w przypadku wodogłowia widoczne są jako powiększone, bez-echowe, wypełnione płynem obszary,

Radiografia i ultrasonografia w schorzeniach układu nerwowego 2 otoczone względnie hiperechogenną tkanką mózgową [1]. Na podstawie wysokości komór bocznych i szerokości półkuli mózgu możliwe jest wyliczenie stosunku komora-półkula, świadczącego o wentrykulomegalii. Stosunek ten u psów w warunkach fizjologicznych powinien mieścić się < 0,19 [2]. Stanowi on odpowiednik tzw. wskaźnika Evansa stosowanego w pediatrii ludzkiej. W przypadku torbieli wewnątrzczaszkowych najlepsze wyniki występują, kiedy mamy otwarte zarówno ciemiączko czołowe, jak i potyliczne. Możliwy jest również pomiar przez otwór wielki. Torbiele występują w postaci hipoechogennych struktur (izoechogennych w stosunku do komór bocznych), o cienkiej ścianie, wypełnionych płynem mózgowo-rdzeniowym, lokalizujących się głównie pomiędzy płatem potylicznym mózgu a płatem donosowym móżdżku. Najczęstszą postacią torbieli pajęczynówki u psów są torbiele blaszki czworaczej. Fot. 1. USG splotu barkowego; strzałki wskazują na nerwy. Fot. 2. Ultrasonografia mózgowia i prawidłowy móżdżek u 4-tygodniowego kota, dostęp przez otwór wielki.

Radiografia i ultrasonografia w schorzeniach układu nerwowego 3 Fot. 3. Poszerzenie kanału centralnego u kota, badanie w okolicy otworu wielkiego. MRI potwierdzono wtórne wodogłowie obturacyjne, prawdopodobnie na tle FIP. Fot. 4. Ultrasonogram przedstawiający trzecią komorę mózgu i wodociąg śródmózgowia. Ultrasonografia mózgowia Po raz pierwszy w medycynie weterynaryjnej anatomię ultrasonograficzną mózgowia opisali w 1989 r. Hudson i współpracownicy. Badanie to jest możliwe u zwierząt bez premedykacji, przy użyciu głowic o wysokiej częstotliwości (najczęściej wykorzystuje się głowice kardiologiczne i mikrokonweksowe). Najlepiej nadają się do tego zwierzęta młode, chociaż w niektórych przypadkach można je wykonać również u zwierząt dorosłych. Dostęp do mózgowia można uzyskać za pośrednictwem niezrośniętego ciemiączka, przez otwór wielki lub kość skroniową. Za pośrednictwem tej metody w niektórych przypadkach możemy postawić wstępne rozpoznanie [2]: wentrykulomegalii i torbieli pajęczynówki; agenezji ciała modzelowatego wada występująca u ludzi i psów, często bez objawów klinicznych. W badaniu ultrasonograficznym u psów przejawiająca się powiększeniem i grzbietowym przesunięciem trzeciej komory; zespołu Dandy ego-walkera notowany u boston terrierów; wada ultrasonograficznie objawiająca się niedorozwojem robaka móżdżku, zbliżeniem do siebie komór bocznych, poszerzeniem komory trzeciej i komór bocznych oraz zmianami torbielowatymi w obrębie móżdżku;

Radiografia i ultrasonografia w schorzeniach układu nerwowego 4 malformacji Chariego-Arnoldsa wada występująca głównie u cavalier king charles spanieli i ras miniaturowych. Możliwa do zdiagnozowania w niektórych przypadkach przy wykorzystaniu otworu wielkiego jako okna akustycznego i uwidaczniająca się przesunięciem móżdżku i komory czwartej; ziarniakowego i martwicowego zapalenia mózgu (zwłaszcza w przypadkach tworzenia się ziarniaków w obrębie rdzenia przedłużonego). Dostęp uzyskiwany przez otwór wielki; hipoplazji i aplazji móżdżku wada pojawiająca się głównie u młodych kotów na tle śródmacicznego zakażenia parwowirusem, a u psów na skutek zakażenia herpeswirusem. Objawia się pomniejszeniem móżdżku. Dostęp uzyskiwany przez otwór wielki; niektórych nowotworów mózgowia. Dostęp uzyskiwany przez otwór wielki. Najlepiej uwidaczniają się zmiany guzowate dobrze odgraniczone, leżące w obrębie rdzenia przedłużonego i móżdżku (dotyczy to zwłaszcza takich nowotworów, jak astrocytoma, który często jest niewidoczny w kontrastowym badaniu MRI). Ultrasonografia rdzenia kręgowego Badanie rdzenia możliwe jest w przypadkach rozszczepu kręgosłupa (spina bifida). W pediatrii ultrasonografia wykonywana jest zarówno w okresie prenatalnym, jak i postnatalnym. Wykonuje się ją w płaszczyźnie podłużnej bądź poprzecznej. Rdzeń kręgowy widoczny jest jako hipoechogenna struktura względem hiperechogennej tkanki kostnej kręgosłupa. Ultrasonografia inwazyjna To relatywnie trudna technika, opierająca się na wstępnym wykonaniu kraniotomii w przypadku mózgowia i hemilaminektomii w przypadku rdzenia kręgowego. Ma duże znaczenie zwłaszcza w połączeniu z badaniem MRI w diagnostyce zmian o charakterze uciskowym. W przypadku nowotworów mózgowia po wstępnej kraniotomii za pośrednictwem USG możliwa jest lokalizacja zmiany i pobranie materiału do badania histopatologicznego, a także chemioterapia doguzowa. Nowotwory, zwłaszcza oponiaki, ziarniaki i niekiedy krwiaki, są zmianami wyraźnie odgraniczonymi od tkanki mózgowej. Pomiaru dokonuje się przy użyciu głowic o wysokiej częstotliwości z zastosowaniem jałowego żelu. Metoda ta stanowi uzupełnienie leczenia chirurgicznego. Ultrasonografia pourazowa

Radiografia i ultrasonografia w schorzeniach układu nerwowego 5 Okno akustyczne stanowi uszkodzenie w obrębie czaszki, umożliwia ono lokalizację i ocenę wielkości uszkodzenia w stanach pourazowych. Widoczne pourazowo krwiaki, w zależności od czasu, jaki upłynął od urazu, mogą ultrasonograficznie objawiać się jako zmiany hipoechogenne (krótki czas) lub hiperechogenne (krwiaki uorganizowane). Ultrasonografia splotu barkowego Splot barkowy lokalizuje się pomiędzy łopatką i pierwszymi żebrami, w sąsiedztwie tętnicy i żyły pachowej. Badanie wykonuje się w pozycji bocznej i grzbietowej, a skany w płaszczyźnie poprzecznej i podłużnej. Dzięki temu możliwe jest uwidocznienie: gałęzi dobrzusznych VI, VII i VIII nerwu rdzeniowego odpowiedniej strony (ułożenie boczne, projekcja podłużna i poprzeczna), nerwu mięśniowo-skórnego, pośrodkowego i łokciowego w pobliży tętnicy i żyły pachowej (ułożenie grzbietowe z odwiedzioną kończyną, projekcja poprzeczna) i nerwu promieniowego (ułożenie boczne, projekcja poprzeczna względem kości ramiennej). Nerwy widoczne są w postaci hipoechogennych, często rurowatych struktur, otoczonych cienką, hiperechogenną obwódką. Różnicowanie tych zmian względem występujących tu tętnicy i żyły pachowej odbywa się za pośrednictwem dopplera. Badanie splotu barkowego ma znaczenie u pacjentów, u których występuje trudna do określenia kulawizna kończyny piersiowej, niemająca tła ortopedycznego. Możliwa jest wówczas diagnostyka nowotworów dotyczących splotu. Najczęściej występującymi w tej okolicy zmianami są nowotwór osłonki nerwów obwodowych (MPNST), rzadziej mięsaki i przerzuty z innych tkanek. MPNST powoduje pogrubienie korzeni nerwów. Ten typ nowotworu widoczny jest w USG jako homoechogeniczny, hipoechogeniczny, rurowaty twór, zajmujący przestrzenie między naczyniami krwionośnymi i odkształcający ich przebieg w okolicy pachowej, zwykle słabo unaczyniony [3]. Ultrasonografia dopplerowska Umożliwia diagnostykę niektórych schorzeń neurologicznych występujących na tle zmian naczyniowych. W przypadku medycyny weterynaryjnej ma zastosowanie w przebiegu choroby zatorowo-zakrzepowej w okolicy rozwidlenia aorty, zespolenia wrotno-obocznego, zawału rdzenia kręgowego na tle zamknięcia tętnicy kręgowej. Dodatkowo w niektórych przypadkach urazów mózgowo-czaszkowych pozwala na zobrazowanie zmian w zakresie koła tętniczego Willisa. W badaniach u zwierząt wykazano korelację między zmianami w zakresie tętnicy podstawnej mózgu (otwór wielki jako okno akustyczne) a obecnością wodogłowia.

Radiografia i ultrasonografia w schorzeniach układu nerwowego 6 Neurosonologia dopplerowska nadal jest wykorzystywana w weterynarii w niewielkim stopniu. Fot. 5. Sposób układania sondy do badania przez foramen magnum. Fot. 6. Mielografia z częściową tekografią u kota. Fot. 7. Sposób układania sondy przy dostępie przez kość skroniową. RADIOGRAFIA Badania radiologiczne mogą być wykorzystywane w diagnostyce chorób neurologicznych zarówno mózgowia, jak i rdzenia kręgowego. Wyróżniamy tutaj radiografię bezpośrednią i kontrastową [4]. Radiografia bezpośrednia

Radiografia i ultrasonografia w schorzeniach układu nerwowego 7 W bezpośrednim badaniu radiologicznym w zakresie czaszki szczególną uwagę zwracamy na: wykonanie odpowiednich projekcji: projekcja brzuszno-grzbietowa i donosowo-doogonowa (umożliwiają porównanie obu stron jednocześnie); sklepienie czaszki (analiza pod kątem asymetrii, pęknięć, zmian kształtu, zmian gęstości kości w tym rozrostu i rozmiękania, obecności niezrośniętych szwów lub ciemiączka, porównanie odcisków palcowatych). Badanie to w niektórych przypadkach może uwidocznić zmiany nowotworowe (zwłaszcza leżące powierzchownie oponiaki, które ulegają zwapnieniu) bądź wodogłowie; kształt otworu wielkiego zmiana kształtu może wystąpić przy dysplazji potylicznej, wodogłowiu i niektórych nowotworach nerwów czaszkowych; jamy nosowe i zatoki czołowe zmiany asymetryczne występują głównie przy stanach zapalnych (zapalenia bakteryjne, grzybicze) i nowotworowych; puszki bębenkowe analiza pod kątem zmian gęstości, wstępna diagnostyka zapaleń ucha środkowego i nowotworów; struktury wewnątrz sklepienia czaszki namiot kostny móżdżku, kość skalista (zanik namiotu kostnego przy przewlekłym wodogłowiu). W zakresie rdzenia kręgowego i kręgosłupa szczególną uwagę zwraca się na: kontury całego kręgosłupa: powierzchnię brzuszną trzonów kręgów, brzuszną powierzchnię kanału kręgowego, blaszki kręgowe, wyrostki kolczyste (diagnostyka zmian zwyrodnieniowych, nowotworowych, żywieniowych, zapalnych i urazowych); zmiany gęstości kości, takie jak rozmiękanie i rozrost (przy nowotworach, zapaleniu kręgów, rozmiękającym zapaleniu kręgu i rdzenia, hipokalcemii, nadczynności przytarczyc); wielkość otworów międzykręgowych, przestrzeni międzykręgowych, powierzchnie stawowe wyrostków (zmiany przy przepuklinie dysku, nowotworach korzeni nerwowych). Radiografia kontrastowa Badanie radiologiczne wykorzystujące niejonowe, jodowe środki cieniujące lub powietrze. Wśród tych metod obrazowania wyróżnia się:

Radiografia i ultrasonografia w schorzeniach układu nerwowego 8 1. Mielografię Metoda kontrastowa wykorzystywana najczęściej w medycynie weterynaryjnej. Opiera się na iniekcji środka do zbiornika móżdżkowo-rdzeniowego bądź przestrzeni lędźwiowej na wysokości L5-L6 lub L6-L7. Przyjmuje się, że zmiany w odcinku szyjno-piersiowym lepiej obrazuje się przy wkłuciu podpotylicznym, natomiast zmiany w odcinku lędźwiowokrzyżowym przy punkcji lędźwiowej. Na podstawie mielografii możliwa jest diagnostyka: chorób zwyrodnieniowych, nieprawidłowości wrodzonych, nowotworów, zapaleń i urazów. Stwierdzone w mielografii zmiany przyporządkowuje się do jednej z trzech kategorii: zmiana zewnątrzoponowa, zmiana śródoponowa zewnątrzrdzeniowa, zmiana śródrdzeniowa. 2. Epidurografię Stanowi uzupełnienie mielografii. Polega na iniekcji środka kontrastowego do przestrzeni nadoponowej. Jest użyteczna w przypadkach, w których zmiany lokalizują się w odcinku lędźwiowo-krzyżowym (u niektórych zwierząt rdzeń kończy się doczaszkowo od tego miejsca). 3. Dyskografię Technika opierająca się na podaniu kontrastu do przestrzeni międzykręgowej. Stosowana w diagnostyce przepukliny dysku w odcinku L7-S1. 4. Flebografię/wenografię zatoki jamistej [5] Technika kontrastowa możliwa do wykonania w większości praktyk weterynaryjnych u zwierząt w znieczuleniu ogólnym. Wskazaniem do wykonania flebografii jest wykazanie w badaniu neurookulistycznym zespołu zatoki jamistej i/lub zespołu kanału nerwu wzrokowego [5]. Dochodzi wówczas do uszkodzenia nerwów okoruchowego i wzrokowego. Guzy lub zapalenia tej okolicy mogą powodować również deficyty nerwów IV i VI. Technika ta opiera się na podaniu niejonowego środka kontrastowego do żyły kątowej oka.

Radiografia i ultrasonografia w schorzeniach układu nerwowego 9 Środek ten (370 mg jodu/ml) wstrzykuje się w ilości 5-10 ml, w zależności od wielkości zwierzęcia. Ważne jest, aby pamiętać o uciskaniu w czasie podawania kontrastu żył jarzmowych oraz żył w części twarzowej (zapobiega to gromadzeniu się środka w naczyniach zewnątrzczaszkowych). Iniekcja ta powinna być szybka, a zdjęcie wykonuje się bezpośrednio po jej zakończeniu w pozycji grzbietowo-brzusznej. Dzięki flebografii możliwe jest uwidocznienie zmian w okolicy dna dołu czaszkowego środkowego (zmiany te opierają się na wykazaniu niedrożności lub przemieszczenia naczyń). Dzięki temu możliwe jest zobrazowanie: okolicy przysadki i nerwu II, III, IV oraz VI; zmian w zakresie zatok jamistych, skalistych, esowatych, zatoki skroniowej oraz poprzecznej opony twardej. 5. Arteriografię tętnic mózgowych Technika trudniejsza do wykonania, umożliwiająca zobrazowanie koła tętniczego Willisa. Polega na podaniu kontrastu bezpośrednio do tętnicy szyjnej wewnętrznej lub tętnicy kręgowej. W pierwszym przypadku lepiej uwidaczniają się obszary kreso- i międzymózgowia, natomiast przy iniekcji do tętnicy kręgowej lepiej widoczne są zmiany w zakresie śródmózgowia, mostu i rdzenia przedłużonego. Badanie to przeprowadza się w znieczuleniu ogólnym, a zdjęcia wykonuje się w 3 i 6 sekundzie [5] od podania środka cieniującego (w ilości do 10 ml). Wykonanie zdjęcia w późniejszym okresie umożliwia zobrazowanie naczyń żylnych. Dużym ułatwieniem przy wykorzystywaniu tej metody jest fluoroskopia. Diagnostyka zmian opiera się na określeniu nieprawidłowego ułożenia naczyń oraz nieprawidłowości naczyniowych (tętniaki). U zwierząt pierwotne zmiany naczyniowe mózgu (główne wskazanie do wykonania arteriogramu) występują rzadko. 6. Wentrykulografię Technika, którą możemy wykorzystywać przy diagnostyce wodogłowia, nowotworach układu komorowego oraz atrofii mózgu. Jako środek kontrastowy wykorzystuje się powietrze, a igłę wprowadza się do komory bocznej, w połowie odległości między bocznym kątem oka a wyniosłością potyliczną zewnętrzną (0,5-1 cm od linii pośrodkowej). Zdjęcie wykonuje się w dwóch projekcjach: bocznej i grzbietowo-brzusznej, bezpośrednio po podaniu powietrza.

Radiografia i ultrasonografia w schorzeniach układu nerwowego 10 7. Tekografię wewnątrzczaszkową Polega na podaniu środka do przestrzeni podpajęczynówkowej mózgu (do 10 ml). Zdjęcie wykonuje się w pozycji grzbietowo-brzusznej z odchyloną do tyłu głową. Tekografia umożliwia zobrazowanie okolicy szyszynki i nerwów wzrokowych. PODSUMOWANIE Zaprezentowane w artykule techniki obrazowania dowodzą, że diagnostyka chorób neurologicznych, nawet tych przebiegających na tle zmian uciskowych czy naczyniowych, jest możliwa przy użyciu narzędzi dostępnych dla większości prywatnych praktyk weterynaryjnych. Oczywiście nie zastąpią one rezonansu magnetycznego czy tomografii, zwłaszcza do pełnego zobrazowania struktur mózgowia i rdzenia kręgowego, natomiast przynajmniej w niektórych przypadkach są one w stanie umożliwić wstępną diagnozę, a w związku z tym określić plan leczenia i rokowanie dla neurologicznego pacjenta. Autorzy: lek. wet. Paweł Załęski, Przychodnia Weterynaryjna Centrum Weterynaryjne Animal Garden w Gdańsku lek. wet. Magdalena Drążek, Katedra Chirurgii i Rentgenologii z Kliniką, Wydział Medycyny Weterynaryjnej, UWM w Olsztynie Zdjęcia: Z zasobów autorów Streszczenie: Celem artykułu jest przedstawienie możliwości diagnozowania chorób neurologicznych za pomocą technik osiągalnych w warunkach typowo lecznicowych. Ze względu na dostępność i koszty badania technik bardziej szczegółowych, takich jak tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny, badania RTG i USG stanowią często jedyną możliwość postawienia wstępnego rozpoznania chorób przebiegających z objawami nerwowymi. Słowa kluczowe: ultrasonografia, rentgen, mielografia, wodogłowie, neurologia. Piśmiennictwo:

Radiografia i ultrasonografia w schorzeniach układu nerwowego 11 1. Hoskins J.D.: Pediatria weterynaryjna: Psy i koty od urodzenia do 6 miesięcy. 2007, 438. 2. Pennick D., d Anjou M.A.: Atlas of small Animals ultrasonography. 2008, 15-16, 25-31. 3. Barr F., Gaschen L.: Badanie ultrasonograficzne u psów i kotów. 2011, 236-238. 4. Lorenz M.D., Korneagay J.N.: Neurologia weterynaryjna. 2008, 92-96. 5. Kealy J.K., McAllister H.: Diagnostyka radiologiczna i ultrasonograficzna psów i kotów. 2007, 426, 424-425. 6. Ofri R. i wsp.: Okulistyka weterynaryjna Slattera. 2009, 363. Promowane I Diagnostyka ultrasonograficzna chorób trzustki u psów i kotów cz. Najnowsze techniki obrazowe w ultrasonografii weterynaryjnej

Radiografia i ultrasonografia w schorzeniach układu nerwowego 12 2 Najnowsze techniki obrazowe w ultrasonografii weterynaryjnej. Cz. Mielografia i mielotomografia weterynarii Pierwsze szkolenie w Pobiedziskach z cyklu warsztatów dla lekarzy