W N I O S E K o udzielanie dotacji na dofinansowanie zmiany źródeł ciepła w budynkach mieszkalnych i wyodrębnionych lokalach mieszkalnych w ramach projektu Poprawa jakości powietrza dla Miasta Nowego Sącza Etap II A. 1. D a n e W n i o s k o d a w c y : Imię i nazwisko Inwestora: Adres zamieszkania: Nr telefonu: Seria i nr dowodu osobistego: seria: numer: Wydany przez: Numer PESEL: Adres budynku / lokalu mieszkalnego, w którym planowane jest przeprowadzenie inwestycji objętej dotacją: Powierzchnia budynku / lokalu mieszkalnego: m 2 ogółem. Powierzchnia budynku / lokalu mieszkalnego wykorzystywana na prowadzenie działalności gospodarczej, w tym również dochodowej m 2, co stanowi % powierzchni ogółem. Numer Księgi Wieczystej nieruchomości na której planowana jest inwestycja NS1S/ Numer działki: w obr. w Nowym Sączu. Preferowana forma otrzymania dofinansowania: (proszę wstawić znak X we właściwe pole) kwota dotacji przelewem na wskazany poniżej numer rachunku bankowego 1
Nazwa banku prowadzącego rachunek: odbiór kwoty dotacji w kasie Urzędu Miasta Nowego Sącza (Rynek 1, 33-300 Nowy Sącz) A. 2. P o m o c d e m i n i m i s : Wnioskodawca wypełnia w przypadku, gdy budynek / lokal mieszkalny wykorzystywany jest na prowadzenie działalności gospodarczej, w tym dochodowej. Oświadczam, iż budynek / lokal mieszkalny jest / nie jest* wykorzystywany na prowadzenie działalności gospodarczej, w tym dochodowej, w części stanowiącej % ogółu powierzchni tego budynku / lokalu mieszkalnego (tj. m 2 ). Niewłaściwe skreślić Wnioskuję o udzielenie dotacji, w części proporcjonalnej do powierzchni zajętej na prowadzenie działalności gospodarczej, w tym dochodowej, jako pomocy de minimis na zasadach określonych w rozporządzeniu Komisji (UE) Nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352 z dnia 24.12.2013 r.) (właściwe zaznaczyć ): Tak należy przedłożyć dokumenty, o którym mowa w pkt 8 listy dokumentów wymaganych do złożenia wraz z wnioskiem o udzielenie dofinansowania Nie (w przypadku, gdy w opinii Wnioskodawcy udzielona dotacja nie będzie stanowiła pomocy publicznej należy przedstawić uzasadnienie stanowiska w tej sprawie) Przyjąłem do wiadomości, że otrzymanie wnioskowanej dotacji, w części proporcjonalnej do powierzchni zajętej na prowadzenie działalności gospodarczej, w tym dochodowej, będzie możliwe jedynie po spełnieniu przeze mnie warunków kwalifikujących do objęcia pomocą de minimis (m.in. nieprzekroczenie pułapu możliwej do uzyskania pomocy de minimis w okresie obejmującym bieżący rok kalendarzowy oraz dwa poprzedzające go lata kalendarzowe wraz z planowaną pomocą de minimis). 2
A.3. Tytuł prawny Wnioskodawcy do nieruchomości na której ma zostać zrealizowana inwestycja: (proszę wstawić znak X we właściwe pole) jestem właścicielem/współwłaścicielem / użytkownikiem wieczystym/ współużytkownikiem wieczystym Wraz z dokumentem potwierdzającym tytuł prawny do nieruchomości na której ma być zrealizowana inwestycja, w przypadku współwłasności (współużytkowania wieczystego), Wnioskodawca dodatkowo winien posiadać i przedłożyć wraz z niniejszym wnioskiem pisemną zgodę współwłaścicieli (współużytkowników wieczystych) reprezentujących ponad 50% udziałów w nieruchomości objętej współwłasnością (współużytkowaniem wieczystym) na realizację zadania. jestem najemcą / dzierżawcą / posiadam inny tytuł do władania nieruchomością W przypadku Wnioskodawcy posiadającego inny niż własność tytuł prawny do władania nieruchomością, do wniosku należy dołączyć pisemną zgodę właściciela/współwłaścicieli nieruchomości na realizację zadania wraz z dokumentem potwierdzającym tytuł prawny właściciela/współwłaściciela do nieruchomości objętej inwestycją. jestem współspadkobiercą nieruchomości, która jest objęta wspólnością majątku spadkowego W przypadku, gdy Wnioskodawcą jest współspadkobierca nieruchomości, do wniosku należy dołączyć prawomocne postanowienie o stwierdzeniu nabycia spadku bądź zarejestrowany akt poświadczenia dziedziczenia, a także pisemną zgodę wszystkich spadkobierców na realizację zadania. B. 1. Dane przedsięwzięcia: (proszę wstawić znak X we właściwe pole) Zmiana systemu ogrzewania podłączenie budynku/lokalu mieszkalnego do sieci ciepłowniczej Miejskiego Przedsiębiorstwa Energetyki Cieplnej Sp. z o.o. w Nowym Sączu Obecnie używane źródło ciepła: Typ źródła ciepła. Paliwo Nominalna moc cieplna. [kw] Liczba pieców węglowych planowanych do likwidacji.[szt.] Liczba kotłowni planowanych do likwidacji.[szt.]. Sprawność cieplna kotła % 3
Zmiana systemu ogrzewania instalacja kotła gazowego / kotła na biomasę Obecnie używane źródło ciepła: Typ źródła ciepła. Paliwo Nominalna moc cieplna. [kw] Liczba pieców węglowych planowanych do likwidacji..[szt.] Liczba kotłowni planowanych do likwidacji...[szt.] Sprawność cieplna kotła % Nowe źródło ciepła: Rok produkcji.. Paliwo. Nominalna moc cieplna..[kw] Producent/model.. Instalacja odnawialnego źródła ciepła - pompa ciepła Obecnie używane źródło ciepła: Typ źródła ciepła. Paliwo Nominalna moc cieplna. [kw] Liczba pieców węglowych planowanych do likwidacji..[szt.] Liczba kotłowni planowanych do likwidacji...[szt.] Sprawność cieplna kotła % Nowe źródło ciepła: Rok produkcji Moc grzewcza...[kw] Producent/model Modernizacja/wykonanie instalacji wewnętrznej Opis planowanych prac: 4
B. 2. Szacunkowa wnioskowana kwota dofinansowania Szacunkowa wnioskowana kwota dofinansowania brutto Słownie brutto.. B. 3. Planowany zakres prac (proszę wstawić X we właściwym polu) Lp. 1 2 3 4 5 Planowany zakres prac Wymiana źródła ciepła (kotła/ pieca węglowego) na podłączenie do sieci ciepłowniczej MPEC Wymiana źródła ciepła (kotła/ pieca węglowego) na nowy gazowy Wymiana źródła ciepła (kotła/ pieca węglowego) na kocioł na biomasę Zakup i montaż pompy ciepła Modernizacja/wykonanie instalacji wewnętrznej TAK Wybór NIE B. 5. Planowany termin realizacji przedsięwzięcia: Data [DD/MM/RRRR]. P O N A D T O J A K O W N I O S K O D A W C A O Ś W I A D C Z A M, Ż E : 1. Zapoznałem się z warunkami określonymi w Regulaminie udzielania dotacji na dofinansowanie kosztów wymiany źródeł ciepła w indywidualnych gospodarstwach domowych w ramach projektu Poprawa jakości powietrza dla Miasta Nowego Sącza Etap II (Uchwała Rady Miasta Nowego Sącza Nr XLIV/433/2017 z dnia 12 września 2017 r. w sprawie: przyjęcia Regulaminu udzielania dotacji na dofinansowanie zmiany źródeł ciepła w budynkach mieszkalnych i wyodrębnionych lokalach mieszkalnych w ramach projektu Poprawa Jakości Powietrza Dla Miasta Nowego Sącza Etap II (Dz. Urz. Woj. Małop. z 2017 r., poz. 5980). 2. Budynek, na terenie którego planowana jest realizacja inwestycji jest zamieszkały oraz jest użytkowany zgodnie z przepisami Prawa budowlanego [oddany do 5
użytkowania zgodnie z art. 54 ustawy Prawo budowlane (t.j. Dz. U. z 2017 r., poz. 1332 ze zm.). 3. Ja, niżej podpisany legitymujący się dowodem osobistym jako ubiegający się o dofinansowanie na zadanie dotyczące wymiany źródła ciepła w indywidualnym gospodarstwie domowym na terenie Miasta Nowego Sącza, działając w trybie art. 23 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2016 r., poz. 922) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Miasto Nowy Sącz, Instytucję Zarządzającą Regionalnym Programem Operacyjnym Województwa Małopolskiego tj. Zarząd Województwa Małopolskiego, ul. Basztowa 22, 31-156 Kraków, Ministra Rozwoju ul. Plac Trzech Krzyży 3/5, 00-507 Warszawa w celach związanych z realizacją projektu pn. Poprawa jakości powietrza dla Miasta Nowego Sącza Etap II. 4. Przyjąłem do wiadomości, iż dane osobowe gromadzone są wyłącznie na potrzeby programu udzielania dotacji celowej ze środków budżetu Miasta Nowego Sącza, które to środki Miasto Nowy Sącz pozyskało z Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego poprzez Regionalny Program Operacyjny Województwa Małopolskiego na lata 2014-2020 na dofinansowanie kosztów wymiany źródła ciepła w indywidualnych gospodarstwach domowych w ramach projektu Poprawa jakości powietrza dla Miasta Nowego Sącza Etap II, w celu realizacji Programu oraz jego monitoringu i ewaluacji. 5. Wyrażam /nie wyrażam zgodę na przeprowadzenia w przyszłości przez Miasto Nowy Sącz ewentualnych akcji informacyjnych i marketingowych dotyczących innych usług i Programów mogących zainteresować składającego oświadczenie. 6. Administratorem danych osobowych w rozumieniu w/w ustawy jest Miasto Nowy Sącz, z siedzibą ul. Rynek 1. Przyjmuję zatem do wiadomości, że dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku zostaną przekazane w celu, o którym mowa w ust. 4 niniejszego oświadczenia. 7. Zostałem poinformowany o przysługującym mi prawie dostępu do danych i ich poprawiania. 8. Jestem/nie* jestem podatnikiem podatku VAT. Z tytułu realizacji dotowanej inwestycji przysługuje/nie przysługuje* mi odliczenie podatku VAT (w przypadku wystąpienia prawa do odliczenia dotacja obejmuje kwotę netto) (*niepotrzebne skreślić). 9. W przypadku zmiany stanu prawnego nieruchomości, w trakcie realizacji umowy o udzielenie dotacji z budżetu Miasta Nowego Sącza, o fakcie tym niezwłocznie poinformuję Urząd Miasta Nowego Sącza. Niewłaściwe skreślić Nowy Sącz, dn..... (czytelny podpis Wnioskodawcy) 6
! L I S T A D O K U M E N T Ó W W Y M A G A N Y C H D O O C E N Y W N I O S K U O U D Z I E L E N I E D O T A C J I! 1. Dokumentacja fotograficzna przedstawiająca stan przed realizacją zadania (dla zadań dot. wymiany źródła ciepła) (jeżeli dotyczy). 2. Ocenę energetyczną wykonaną przez audytora energetycznego zgodną z wymogami określonymi w Regulaminie (jeżeli dotyczy). 3. Oświadczenie wnioskodawcy o nieotrzymaniu jakiejkolwiek bezzwrotnej pomocy finansowej na realizację planowanej inwestycji. 4. Zestawienie ilości lokali w budynku wielorodzinnym, w których nastąpi wymiana źródeł ciepła (jeżeli dotyczy). 5. W przypadku likwidacji starych źródeł ciepła opalanych węglem z jednoczesnym zastąpieniem ich na nowe źródło ciepła w postaci kotła gazowego lub pompy ciepła informacja z Miejskiego Przedsiębiorstwa Energetyki Cieplnej Sp. z o.o. w Nowym Sączu (MPEC) o braku techniczno-ekonomicznych możliwości realizacji podłączenia nieruchomości do sieci ciepłowniczej (jeżeli dotyczy). 6. W przypadku likwidacji starych źródeł ciepła opalanych węglem z jednoczesnym zastąpieniem ich na nowe źródło ciepła w postaci kotła na biomasę - informacja z Miejskiego Przedsiębiorstwa Energetyki Cieplnej Sp. z o.o. w Nowym Sączu (MPEC) o braku techniczno-ekonomicznych możliwości realizacji podłączenia nieruchomości do sieci ciepłowniczej (jeżeli dotyczy) oraz informację od przedsiębiorstwa zajmującego się dystrybucją paliw gazowych (PGNiG) o braku techniczno-ekonomicznych możliwości realizacji podłączenia nieruchomości do sieci gazowej. 7. W przypadku podatników podatku VAT zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o czynnym statusie podatnika VAT (jeżeli dotyczy). 8. W przypadku wniosku o udzielenie dotacji do nieruchomości, która w części wykorzystywana jest na prowadzenie działalności gospodarczej, w tym dochodowej należy przedłożyć: a) zaświadczenia o pomocy de minimis lub pomocy de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie, jakie Wnioskodawca otrzymał w roku, w którym ubiega się o pomoc oraz w ciągu dwóch poprzedzających go lat, albo oświadczenie o wielkości pomocy de minimis lub pomocy de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie otrzymanej w tym okresie, albo oświadczenie o nieotrzymaniu takiej pomocy w tym okresie, b) informacji niezbędnych do udzielenia pomocy de minimis, o których mowa w rozporządzeniu Rady Ministrów z 29 marca 2010 r. w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis (Dz. U. Nr 53, poz. 311 ze zm.). 7