Data wpływu do Instytucji Zarządzającej. (pieczęć wnioskodawcy)

Podobne dokumenty
Data wpływu do Instytucji Zarządzającej. (pieczęć wnioskodawcy)

Data wpływu do Instytucji Zarządzającej. (pieczęć wnioskodawcy)

pola zacienione wypełnia Ministerstwo Kultury i Dziedzictwa Narodowego jasne pola wypełnia wnioskodawca Zarządzającej

WYDARZENIA ARTYSTYCZNE 2016 Sztuki wizualne

Wniosek nr: 14455/11 złożony dnia:

Data wpływu do Instytucji Zarządzającej. zabytków archeologicznych Nabór nr: (pieczęć wnioskodawcy)

PROMOCJA LITERATURY I CZYTELNICTWA 2016 Promocja czytelnictwa

pola zacienione wypełnia Ministerstwo Kultury i Dziedzictwa Narodowego jasne pola wypełnia wnioskodawca Zarządzającej

pola zacienione wypełnia Ministerstwo Kultury i Dziedzictwa Narodowego jasne pola wypełnia wnioskodawca Zarządzającej

WYDARZENIA ARTYSTYCZNE 2016 Film

Data wpływu do Instytucji Zarządzającej. (pieczęć wnioskodawcy)

WOLONTARIAT DLA DZIEDZICTWA 2016

PROMOCJA LITERATURY I CZYTELNICTWA 2016 Partnerstwo publiczno społeczne

Wniosek o dofinansowanie zadania realizowanego w ramach programu "Lato w teatrze" 2015

Data wpływu do Instytucji Zarządzającej. (pieczęć wnioskodawcy)

pola zacienione wypełnia Ministerstwo Kultury i Dziedzictwa Narodowego jasne pola wypełnia wnioskodawca Zarządzającej

pola zacienione wypełnia Ministerstwo Kultury i Dziedzictwa Narodowego jasne pola wypełnia wnioskodawca Zarządzającej

pola zacienione wypełnia Ministerstwo Kultury i Dziedzictwa Narodowego jasne pola wypełnia wnioskodawca Zarządzającej

Data wpływu do Instytucji Zarządzającej. (pieczęć wnioskodawcy)

Uwaga dokument ten nie jest Potwierdzeniem Złożenia Wniosku. Zarządzającej. (pieczęć wnioskodawcy)

WOLONTARIAT DLA DZIEDZICTWA 2017

Uwaga dokument ten nie jest Potwierdzeniem Złożenia Wniosku. Numer rejestru NCK: Data wpływu do NCK Decyzja Dyrektora NCK. (pieczęć wnioskodawcy)

Wniosek o dofinansowanie zadania realizowanego z programu Polskie dziedzictwo kulturowe za granicą - wolontariat 2019

Wniosek nr: 21/10/A2 złożony dnia:

Uwaga dokument ten nie jest Potwierdzeniem złożenia wniosku. Numer rejestru IAM Data wpływu do IAM Decyzja Dyrektora IAM. (pieczęć wnioskodawcy)

Uwaga dokument ten nie jest Potwierdzeniem Złożenia Wniosku. Numer rejestru IMiT: Data wpływu do IMiT Decyzja Dyrektora IMiT. (pieczęć wnioskodawcy)

Uwaga dokument ten nie jest Potwierdzeniem Złożenia Wniosku. Zarządzającej. (pieczęć wnioskodawcy) Warszawa ul. Jasna 24 NIEPODLEGŁA 2017

DZIEDZICTWO KULTUROWE 2016

Wniosek nr: 8/10 złożony dnia:

pola zacienione wypełnia Ministerstwo Kultury i Dziedzictwa Narodowego jasne pola wypełnia wnioskodawca Zarządzającej

Wniosek o udzielenie dotacji na dofinansowanie prac konserwatorskich, restauratorskich i robót budowlanych przy zabytku wpisanym do rejestru zabytków

DZIEDZICTWO KULTUROWE 2016

KOLEKCJE MUZEALNE 2017

pola zacienione wypełnia Ministerstwo Kultury i Dziedzictwa Narodowego jasne pola wypełnia wnioskodawca Zarządzającej

Data wpływu do Instytucji Zarządzającej. (pieczęć wnioskodawcy)

Uwaga dokument ten nie jest Potwierdzeniem Złożenia Wniosku. Numer rejestru NCK: Data wpływu do NCK Decyzja Dyrektora NCK. (pieczęć wnioskodawcy)

NINIEJSZY DOKUMENT JEST WERSJĄ TESTOWĄ. EWENTUALNE ZMIANY W FORMULARZU NIE BĘDĄ MIAŁY CHARAKTERU KLUCZOWEGO

- pola zacienione wypełnia Ministerstwo Kultury i Dziedzictwa Narodowego - jasne pola wypełnia wnioskodawca. Data wpływu do Instytucji Zarządzającej

pola zacienione wypełnia Ministerstwo Kultury i Dziedzictwa Narodowego jasne pola wypełnia wnioskodawca Zarządzającej

pola zacienione wypełnia Ministerstwo Kultury i Dziedzictwa Narodowego jasne pola wypełnia wnioskodawca Zarządzającej

pola zacienione wypełnia Ministerstwo Kultury i Dziedzictwa Narodowego jasne pola wypełnia wnioskodawca Zarządzającej

DZIEDZICTWO KULTUROWE 2016

pola zacienione wypełnia Ministerstwo Kultury i Dziedzictwa Narodowego jasne pola wypełnia wnioskodawca Zarządzającej

KOLEKCJE 2016 Kolekcje muzealne

Wniosek o dofinansowanie zadania realizowanego ze środków Ministra Kultury 1

ROZWÓJ INFRASTRUKTURY KULTURY 2016 Infrastruktura szkolnictwa artystycznego

Wniosek o dofinansowanie zadania w ramach Programu Wieloletniego Kultura Priorytet Digitalizacja" 1

II. Instytucja upoważniona lub departament wiodący dla programu operacyjnego lub priorytetu:

DZIEDZICTWO KULTUROWE 2016

pola zacienione wypełnia Ministerstwo Kultury i Dziedzictwa Narodowego jasne pola wypełnia wnioskodawca Zarządzającej

Data wpływu do Instytucji Zarządzającej. zabytków Nabór nr: (pieczęć wnioskodawcy)

KOLEKCJE 2016 Narodowe kolekcje sztuki współczesnej

Wniosek o dofinansowanie zadania w ramach Programu Wieloletniego Kultura +

WSPIERANIE DZIAŁAŃ MUZEALNYCH 2018

Zarządzającej. (pieczęć wnioskodawcy) MINISTERSTWO KULTURY I DZIEDZICTWA NARODOWEGO Warszawa ul. Krakowskie Przedmieście 15/17

URZĄD MIASTA TYCHY MIEJSKI KONSERWATOR ZABYTKÓW I. PODSTAWOWE INFORMACJE O ZABYTKU I WNIOSKODAWCY A. NAZWA ZADANIA: B.

Wniosek o udzielenie dotacji na dofinansowanie prac konserwatorskich, restauratorskich i robót budowlanych przy zabytku wpisanym do rejestru zabytków

Wniosek nr: 14/10 złożony dnia:

Wniosek o dofinansowanie zadania w ramach Programu Wieloletniego Kultura +

INFORMACJA O OTRZYMANEJ POMOCY DE MINIMIS

pola zacienione wypełnia Ministerstwo Kultury i Dziedzictwa Narodowego jasne pola wypełnia wnioskodawca Zarządzającej

INFORMACJA O OTRZYMANEJ POMOCY DE MINIMIS. Dane dotyczące wnioskodawcy

Załącznik 2 do regulaminu INFORMACJA O OTRZYMANEJ POMOCY DE MINIMIS. Dane dotyczące wnioskodawcy

Pełna nazwa wnioskodawcy (imię, nazwisko lub nazwa jednostki organizacyjnej będącej wnioskodawcą):

- pola zacienione wypełnia Ministerstwo Kultury i Dziedzictwa Narodowego - jasne pola wypełnia wnioskodawca. Data wpływu do Instytucji Zarządzającej

ROZWÓJ INFRASTRUKTURY KULTURY 2016 Infrastruktura domów kultury

pola zacienione wypełnia Ministerstwo Kultury i Dziedzictwa Narodowego jasne pola wypełnia wnioskodawca Zarządzającej

pola zacienione wypełnia Ministerstwo Kultury i Dziedzictwa Narodowego jasne pola wypełnia wnioskodawca Zarządzającej

PREZYDENT MIASTA WAŁBRZYCHA

ROZWÓJ INFRASTRUKTURY KULTURY 2016 Infrastruktura kultury

pola zacienione wypełnia Ministerstwo Kultury i Dziedzictwa Narodowego jasne pola wypełnia wnioskodawca Zarządzającej

INFORMACJA O POMOCY DE MINIMIS

Boguszów-Gorce I. Część ogólna 1. Nazwa Wnioskodawcy: 2. Adres Wnioskodawcy: Ulica: Numer domu: Kod pocztowy: Gmina:

UCHWAŁA NR XIII/163/12 RADY MIEJSKIEJ W NAMYSŁOWIE. z dnia 26 kwietnia 2012 r.

RAPORT z wykonania Zadania w ramach. Programu Kultura Interwencje 2015 ze środków Narodowego Centrum Kultury. (nazwa zadania) w okresie od... do...

WNIOSEK o dotację na prace konserwatorskie, restauratorskie lub roboty budowlane przy zabytku

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki

(nie dotyczy osób fizycznych)

Wniosek nr: 9/10 złożony dnia:

RAPORT KOŃCOWY z wykonania zadania w ramach programu KULTURALNE POMOSTY. dofinansowanego ze środków Instytutu Adama Mickiewicza (IAM) (nazwa zadania)

UCHWAŁA NR 808/VII/18 RADY MIEJSKIEJ W NAMYSŁOWIE. z dnia 14 czerwca 2018 r.

- pola zacienione wypełnia Ministerstwo Kultury i Dziedzictwa Narodowego - jasne pola wypełnia wnioskodawca

OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO.... (rodzaj zadania publicznego 2 )... (tytuł zadania publicznego) w okresie od... do...

MINISTERSTWO KULTURY I DZIEDZICTWA NARODOWEGO Warszawa ul. Krakowskie Przedmieście 15/17

SKŁADANA W 2015/2016 ROKU NA PODSTAWIE PROGRAMU FUNDUSZ INICJATYW OBYWATELSKICH - KONKURS FIO 2016

MINISTERSTWO KULTURY I DZIEDZICTWA NARODOWEGO Warszawa ul. Krakowskie Przedmieście 15/17

WSPIERANIE DZIAŁAŃ MUZEALNYCH 2018

OFERTA / OFERTA WSPÓLNA / TRYB MAŁYCH ZLECEŃ 1... rodzaj zadania publicznego 3. tytuł zadania publicznego, max. 8 słów. w okresie od... do...

... WNIOSEK O UDZIELENIE DOFINANSOWANIA ROZWOJU SPORTU PRZEZ GMINĘ NOWY TOMYŚL. w kwocie... w okresie od... do...

WNIOSEK KONKURSOWY. Data złożenia Wniosku (wypełnia Włodawski Dom Kultury) ... (tytuł projektu) okres realizacji od... do...

WNIOSEK O ZAŁOŻENIE SEKCJI SPORTOWEJ/REKREACYJNEJ. funkcjonującej w strukturach Ośrodka Sportu i Rekreacji w Serocku

- pola zacienione wypełnia Ministerstwo Kultury i Dziedzictwa Narodowego - jasne pola wypełnia wnioskodawca

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych organizacji sportu, kultury, rekreacji i turystyki

WNIOSEK o dotację na prace konserwatorskie, restauratorskie lub roboty budowlane przy zabytku

OFERTA REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO

Wersja: numer kolejny wersji/rok/działanie. ... Potwierdzenie przyjęcia przez LGD (wypełnia LGD) (wypełnia LGD) 1.2. Numer identyfikacyjny LGD

Wniosek o dofinansowanie zadania realizowanego w ramach programów operacyjnych Polskiego Instytutu Sztuki Filmowej

Pouczenie co do sposobu wypełniania uproszczonej oferty realizacji zadania publicznego

RAPORT KOŃCOWY 1 z wykonania zadania w ramach programu Wolontariat dla dziedzictwa

WNIOSEK o dotację na prace konserwatorskie, restauratorskie lub roboty budowlane przy zabytku

Transkrypt:

Nie podpisany elektronicznie. - pola zacienione wypełnia Ministerstwo Kultury i Dziedzictwa Narodowego - jasne pola wypełnia wnioskodawca Numer rejestru Ministerstwa: Data wpływu do Instytucji Zarządzającej Data wpływu do DF Program: Wydarzenia artystyczne - Sztuki wizualne Nabór nr: Decyzja Ministra Miejscowość kwota: zł Warszawa rozdział: - zł rozdział: - zł dnia 211-11-1 data decyzji: Lista preferencji wniosków z dnia: (pieczęć wnioskodawcy) MINISTERSTWO KULTURY I DZIEDZICTWA NARODOWEGO -71 Warszawa ul. Krakowskie Przedmieście 15/17 Wniosek o dofinansowanie zadania realizowanego ze środków pozostających w dyspozycji ministra właściwego do spraw kultury i ochrony dziedzictwa narodowego Numery NIP oraz REGON wnioskodawcy. Kod jednostki samorządu terytorialnego wg GUS Nr NIP: Nr REGON: Kod JST wg GUS 1 : I. Nazwa Programu/Priorytetu: Nazwa programu: Nazwa priorytetu: Wydarzenia artystyczne Sztuki wizualne Termin naboru: nmlkji 211.11.3 Strona 1 / 16

nmlkj 212.3.31 nmlkj Inny Wybrany termin 211-11-3 II. Nazwa instytucji zarządzającej Programem / Priorytetem: 'Zachęta' Narodowa Galeria Sztuki III. Nazwa własna zadania (maksymalnie 6 znaków): "WYSTAWA MALARSTWA POLSKIEGO PO 2 ROKU" Uwaga: Nazwa zadania służy do jego późniejszej identyfikacji i pojawia się we wszystkich dokumentach. Z tego względu należy unikać zbyt długich nazw. W przypadku braku nazwy własnej zadania (takiej jak np. Wystawa sztuki współczesnej w Zabrzu czy Przegląd twórczości młodych artystów miasta Wrocławia ) należy unikać sformułowań, które będą musiały być zmienione w przypadku przyznania dotacji niższej niż wnioskowana i zmniejszenia zakresu rzeczowo-finansowego zadania(np. zamiast Cykl 6 performansów SZTUKA I CIAŁO lepiej napisać Cykl performansów SZTUKA I CIAŁO ). UWAGA! Po przyznaniu dotacji przez Ministra KiDN wszelkie zmiany wprowadzone do nazwy zadania muszą uzyskać zgodę Ministra. IV. 1. Rodzaj zadania (określony w regulaminie danego Programu / Priorytetu): Rodzaj zadania: wystawa(cykl wystaw) wraz z katalogiem IV.2. Tryb finansowania zadania (właściwe zaznaczyć) 2 : a) nmlkji Zadanie finansowane w trybie 1-rocznym (realizowane wyłącznie w roku 212) b) nmlkj Zadanie finansowane w trybie 2-letnim c) nmlkj Zadanie finansowane w trybie 3-letnim lub dłuższym V. Informacje o wnioskodawcy: V.1. Pełna nazwa wnioskodawcy: Fundacja X V.2. Osoby upoważnione do reprezentowania wnioskodawcy, składania oświadczeń woli i zaciągania w jego imieniu zobowiązań finansowych,zgodnie z wpisem w odpowiednim rejestrze lub uzyskanym pełnomocnictwem: Imię: Alicja Nazwisko: Kowalska Stanowisko: Dyrektor Tel. kom.: Nr telefonu: Nr faksu: Email: alicjakowalska99@interia.pl V.3. Osoba odpowiedzialna za przygotowanie wniosku i kontakty z Instytucją Zarządzającą (nr telefonu, nr fax u i adres email): Imię: Jan Nazwisko: Nowakowski Stanowisko: instruktor ds. promocji Tel. kom.: Nr telefonu: Nr faksu: Email: jannowakowski@fundacja.pl Strona 2 / 16

V.4. Adres wnioskodawcy: Ulica: Warszawska Numer domu: 1 Numer lokalu: 1 Kod pocztowy: - Poczta: Warszawa Województwo: mazowieckie Miejscowość: Warszawa Powiat: warszawski Gmina: Centrum Nr telefonu: Nr faksu: Email: alicjakowalska99@interia.pl V.5. Adres do korespondencji: Ulica: Warszawska Numer domu: 1 Numer lokalu: 1 Kod pocztowy: - Poczta: Warszawa Województwo: mazowieckie Miejscowość: Warszawa Powiat: warszawski Gmina: Centrum Nr telefonu: Nr faksu: Email: alicjakowalska99@interia.pl V.6. Nazwa banku i numer rachunku bankowego: Nazwa banku: Bank XYZ Nr rachunku: V.7. Forma organizacyjno prawna: Fundacja V.7a Rodzaj podmiotu: nie dotyczy V.7b Dane właściwego rejestru: Nr KRS: V.8. Czy wnioskodawca jest organizacją pożytku publicznego (właściwe zaznaczyć): nmlkj Tak nmlkji Nie V.9. Rozdział klasyfikacji budżetowej (wypełniają tylko samorządowe instytucje kultury) nie dotyczy V.1. Nazwa i adres realizatora zadania (wypełnić jedynie w przypadku gdy jednostka samorządu terytorialnego występuje w imieniu prowadzonej przez siebie samorządowej instytucji kultury): nie dotyczy V.11. Czy inwestycja dotyczy nieruchomości, która jest zabytkiem wpisanym do rejestru zabytków (właściwe zaznaczyć) nie dotyczy VI. Zakres zadania i jego charakterystyka Strona 3 / 16

VI. 1. Syntetyczny opis zadania (nie więcej niż pięć zdań): Opis podstawowych założeń. Informacja powinna być zwięzła i syntetyczna, nie więcej niż 15 znaków. Syntetyczny opis projektu jest wprowadzany do systemu, stanowi swojego rodzaju wizytówkę projektu, dlatego ważne jest, aby były tu zawarte najistotniejsze informacje identyfikujące. VI. 2. Szczegółowy opis zadania A. Informacje ogólne A1. Cykl: nmlkji Zadanie jednorazowe nmlkj Zadanie cykliczne A2. Miejsce realizacji: Warszawa A3. Zasięg zadania: ogólnopolski A4. Współorganizatorzy w realizacji zadania: A5. Partnerzy medialni: Nazwa podmiotu Kwota (nieujęta w preliminarzu) - opis Wkład rzeczowy (opis) Muzeum Narodowe udostępnienie dzieł sztuki TVP Kultura, Radio X Inne formy współpracy (opis) pomoc merytoryczna B. Cele, ogólna koncepcja oraz przewidywane jakościowe rezultaty realizacji zadania Szczegółowy opis celów merytorycznych i społecznych. Należy opisać założenia programowe, treść i istotę projektu. C. Realizacja zadania C1. Informacje na temat osób zaangażowanych w realizację zadania (wykształcenie/kwalifikacje, doświadczenie zawodowe) Należy zamieścić informację o osobach zaangażowanych w realizację projektu tzn. kuratorów, koordynatorów itp. C2. Sposób promocji zadania Szczegółowy opis działań promocyjnych związanych z realizacją projektu. C3. Informacje dodatkowe Strona 4 / 16

D. Merytoryczna zawartość zadania D1. Elementy składowe zadania (program, opis poszczególnych działań) Omówienie elementów projektu - nie muszą się pokrywać z etapami w harmonogramie. D2. Recenzje wydawnicze nie dotyczy D3. Odbiorcy zadania Należy przedstawić grupę docelową projektu. VII. Koszty, źródła finansowania oraz harmonogram realizacji zadania (w pełnych złotych brutto): VII. 1. Źródła finansowania zadania 212: Źródło Kwota Procent całości zadania Całkowity przewidywany koszt realizacji zadania 3 865 1. Wkład własny wnioskodawcy, w tym: Podmiot przekazujący środki 18 2.81 a) Finansowe środki 5 5.78 wnioskodawcy 4 b) Dotacje celowe z budżetu jednostek samorządu terytorialnego c) Dotacje celowe z budżetu państwa (z wyłączeniem środków pozostających w dyspozycji Ministra Kultury i Dziedzictwa Narodowego) d) Od sponsorów lub innych podmiotów nie zaliczanych do sektora finansów publicznych e) Środki zagraniczne, w tym europejskie f) Inne źródła 2. Przewidywane przychody z realizacji zadania (np. wpływy z biletów, ze sprzedaży publikacji, akredytacji, opłat 1 1 1 2 1 1 Urząd Miasta 1 11.56 brak Centrum Handlowe 2 2.31 Radio X 1 1.16 brak brak 7 8.9 Strona 5 / 16

uczestników) 3. Środki pozostające w dyspozycji Ministra (kwota wnioskowana) 615 71.1 VII.2. Efekty rzeczowe i źródła przychodów z realizacji zadania (nie dotyczy programu Rozwój Infrastruktury Kultury) 212 katalog Rodzaj Nakład 25, w tym 1 szt. do sprzedaży Sprzedawa ne tak/nie Uzyskane przychody tak 5 plakaty zaproszenia ulotki bilety 1 nie 5 nie 5 nie 1 tak 2 Uzyskane przychody razem: 7, VII.3. Preliminarz całkowitych kosztów zadania wraz ze źródłami finansowania: 212: Lp. Nazwa kosztu i sposób kalkulacji - PLN (Brutto) 1 Organizacja wystawy: honoraria artystów-umowa o dzieło Koszt ogółem PLN (w pełnych złotych brutto) 12 Koszty z podziałem na źródła finansowania (w pełnych złotych brutto) Wnioskowane dofinansowani e MKiDN - PLN Wkład własny - PLN 12 Przewidywane przychody - PLN 2 Organizacja wystawy: honorarium kuratorskie-umowa o dzieło 57 5 7 3 Realizacja: materiały do produkcji scenografii-faktura 11 6 5 4 Realizacja: materiały dodatkowe do wystaw (farby, materiały budowlane)-faktury 3 5 5 2 5 Realizacja: honoraria dla montażystów (montaż i demontaż)-umowa zlecenie 85 8 5 6 Realizacja: ochrona wystawyumowa o dzieło 11 5 1 5 7 Publikacja: honorarium dla autora tekstu i koncepcji publikacjiumowa o dzieło 3 2 1 8 Publikacja: redakcja merytoryczna i technicznaumowa o dzieło 1 1 9 Publikacja: korekta-umowa o dzieło 13 1 3 1 Promocja: projekt materiałów promocyjnych (plakat, ulotka, zaproszenie)-umowa o dzieło 4 4 11 Druk katalogu i materiałów promocyjnych-faktura 9 6 3 Strona 6 / 16

12 Promocja: reklama w prasie i telewizji, koszt ekspozycji plakatów-faktura 12 1 2 13 Wernisaż: catering-faktura 3 2 1 14 Obsługa księgowa-umowa zlecenie 1 1 15 Obsługa prawna-umowa zlecenie 1 1 RAZEM: 865 615 18 7 Wydatki bieżące 865 615 18 7 Wydatki inwestycyjne 5 Kosztorys odzwierciedla cel na który jest przyznane dofinansowanie Podpis dyrektora instytucji zarządzającej Data VII.4. Harmonogram realizacji zadania 6 : 212: Dzień rozpoczęcia zadania: 7 212-2-1 Termin (RRRR-MM-DD) Działanie od: do: od: do: od: do: od: do: od: do: od: do: od: do: 212-2-1 212-4-3 212-5-1 212-6-3 212-6-1 212-6-18 212-6-19 Wernisaż. Prace przygotowawcze-prace koncepcyjne, rozmowy z artystami, finalizacja pozyskiwania środków na realizację zadania. Produkcja prac na wystawę, przygotowanie katalogu, materiałów promocyjnych. Montaż wystawy. Działania promocyjne. Druk katalogu i materiałów. 212-9-3 Zamknięcie wystawy. 212-1-1 212-1-31 212-11-1 212-12-31 Demontaż wystawy. Zamknięcie zobowiązań finansowych. Dzień zakończenia zadania: 8 212-12-31 VII.5. Procentowy udział dofinansowania powyżej regulaminowego limitu nmlkj tak nmlkji nie Uzasadnienie (Uwaga! W przypadku braku akceptacji Ministra dla poniższego uzasadnienia wniosek zostanie odrzucony jako błędny formalnie!) Strona 7 / 16

VIII. Czy zadanie, na które składany jest wniosek jest powiązane z innymi zadaniami, o dofinansowanie których ubiega się wnioskodawca w bieżącym roku ze środków pozostających w dyspozycji ministra w ramach tego samego bądź innych Programów Ministra Kultury i Dziedzictwa Narodowego? Jeżeli tak - proszę podać nazwę zadania, program oraz wnioskowaną kwotę dofinansowania. nmlkj tak nmlkji nie Nazwa zadania Program Wnioskowana kwota dofinansowani a IX. Nazwy zadań oraz wysokość przyznanego dofinansowania ze środków pozostających w dyspozycji ministra w roku 211 (należy podać numery i daty umów/porozumień): Lp. Data (RRRR-MM-DD) Numer umowy / porozumienia Nazwa zadania 1 211-5-2 5/11 Wystawa malarstwa słowackiego Kwota 5 X. Obowiązkowe załączniki nie dotyczy XI. Oświadczenie 1. Niniejszym oświadczam 9, że: A) B) zapoznałem się z treścią regulaminu programu, oraz że informacje podane przeze mnie w niniejszym wniosku są prawdziwe; jestem osobą uprawnioną lub posiadam pełnomocnictwo do reprezentowania podmiotu; pn Fundacja X, a także składania oświadczeń woli i zaciągania w jego imieniu zobowiązań finansowych. 2. Oświadczam też, że podmiot pn. Fundacja X gfedcb gfedcb C) posiada zasoby rzeczowe i kadrowe niezbędne do realizacji zadania; gfedcb D) nie zalega z płatnościami na rzecz podmiotów publiczno-prawnych; gfedcb E) przedstawiony preliminarz zadania uwzględnia jedynie środki, które docelowo ujęte będą w ewidencji księgowej podmiotu pn. Fundacja X ; F) będzie miał możliwość uzyskania zwrotu podatku VAT z tytułu realizacji zadania gfedcb gfedcb Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy, zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych powyżej. Imię i nazwisko Stanowisko/funkcja Pieczęć imienna Podpis Alicja Dyrektor Kowalska 1 Dotyczy tylko jednostek samorządu terytorialnego. 2 Możliwość b) i c) dotyczy wyłącznie programów/priorytetów, których regulaminy dopuszczają Strona 8 / 16

finansowanie w takim trybie. 3 Uwaga! Dotyczy wyłącznie środków, które są ujęte w ewidencji księgowej wnioskodawcy 4 Do finansowych środków wnioskodawcy można zaliczać koszt pracy wolontariuszy. Zgodnie z art. 45 i art. 46 Ustawy z dnia 24 kwietnia 23 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie, jako koszt pracy wolontariuszy mogą być wliczone jedynie faktycznie poniesione przez organizatora koszty diet, podróży służbowych oraz ubezpieczeń, a także inne koszty niezbędne dla wykonania przez wolontariuszy świadczenia na rzecz organizatora. Wymienione koszty muszą być ujęte w ewidencji księgowej organizatora 5 Rodzaje wydatków inwestycyjnych są wyszczególnione w 3 i 5 Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 2 grudnia 21 r. w sprawie szczegółowego sposobu i trybu finansowania inwestycji z budżetu państwa (Dz.U. z 21 r., Nr 238, poz. 1579) 6 Harmonogram zadania powinien być sporządzony w układzie chronologicznym i uwzględniać etapy: przygotowawczy, realizacji zadania, podsumowania. W harmonogramie muszą się znaleźć wszystkie informacje na temat pozycji generujących koszty z preliminarza. 7 Od tego dnia można realizować wszystkie płatności z dofinansowania, także z finansowych środków wnioskodawcy oraz innych źródeł. 8 Do tego dnia musi nastąpić realizacja wszystkich płatności z dofinansowania, także z finansowych środków wnioskodawcy oraz innych źródeł. 9 Wniosek i oświadczenie muszą być podpisane przez osoby upoważnione do reprezentowania wnioskodawcy wymienione w pkt. V. 2. UWAGA! W przypadku stwierdzenia, że we wniosku podano nieprawdziwe informacje, minister właściwy ds. kultury i ochrony dziedzictwa narodowego zastrzega sobie prawo do odrzucenia wniosku lub do anulowania podjętej decyzji o dofinansowaniu. Strona 9 / 16

WYKAZ WSKAŹNIKÓW przewidywanych rezultatów realizacji zadania Nazwa zadania: "WYSTAWA MALARSTWA POLSKIEGO PO 2 ROKU" Wskaźniki Lp. Wskaźnik Jedn. miary Wartości 1 2 3 Liczba zorganizowanych wydarzeń kulturalnych ; wydarzenie to każda impreza (np. wystawa, koncert etc.) odbywająca się w ramach zadania Liczba artystów zaangażowanych w realizację zadania (zaproszonych do projektu) Liczba osób (poza artystami i wolontariuszami) zaangażowanych w realizację zadania szt. 1 osoby 5 osoby 15 4 Liczba wolontariuszy zaangażowanych w realizację projektu osoby 5 5 6 Liczba uczestników wydarzeń kulturalnych (dotyczy wydarzeń wymienionych w punkcie 1) Liczba partnerów, poza głównym organizatorem, zaangażowanych w realizację projektu (partnerzy wymienieni we wniosku, wnoszący wkład finansowy lub rzeczowy). osoby 13 szt. 4 7 Nakład publikacji/wydawnictw egz. 25 8 Liczba wydawnictw zwartych wydanych w ramach projektu szt. 1 9 Liczba sprzedanych biletów/akredytacji szt. 1 Załącznik nr 1...... /miejscowość, data/ /podpis, pieczęć wnioskodawcy/ Strona 1 / 16

Załącznik nr 2 MINISTERSTWO KULTURY I DZIEDZICTWA NARODOWEGO -71 Warszawa ul. Krakowskie Przedmieście 15/17 INFORMACJA O OTRZYMANEJ POMOCY DE MINIMIS Miejscowość i data Miejscowość: Warszawa Data: 211-11-1 I. Dane dotyczące wnioskodawcy 1. Nazwa wnioskodawcy Fundacja X 2. Adres wnioskodawcy: Województwo: mazowieckie Powiat: warszawski Gmina: Centrum Ulica: Warszawska Numer domu: 1 Numer lokalu: 1 Kod pocztowy: - Miejscowość: Warszawa Nr telefonu: Nr faksu: Email: alicjakowalska99@interia.pl 3. Numer identyfikacji podatkowej NIP: Nr REGON : 4. Nr i data wpisu do Księgi rejestrowej instytucji kultury RRRR-MM-DD nie dotyczy II. Pomoc publiczna 5. Czy wnioskodawca prowadzi działalność gospodarczą? nmlkj Tak nmlkji Nie Jeśli tak, to w jakim zakresie? 6. Jaki jest zasięg terytorialny prowadzonej działalności gospodarczej i jaka jest lokalizacja podmiotu ubiegającego się o dofinansowanie? 7. Jakie kategorie osób korzystają z usług wnioskodawcy? Strona 11 / 16

8. Na jaki cel wnioskodawca przeznacza środki z działalności gospodarczej? 9. Czy zadanie jest związane w jakikolwiek sposób z prowadzoną przez wnioskodawcę działalnością gospodarczą? nmlkj Tak nmlkji Nie Jeśli tak, to w jakim zakresie? 1. Informacja o każdej pomocy innej niż de minimis, jaką wnioskodawca otrzymał w odniesieniu do tych samych kosztów kwalifikowanych oraz na dane zadanie inwestycyjne, z którym związana jest pomoc de minimis. 11. Adnotacje urzędowe. III. OŚWIADCZENIE o otrzymanej pomocy de minimis 1 w ciągu bieżącego roku budżetowego oraz dwóch poprzedzających go lat budżetowych* UWAGA! Zgodnie z art. 44 ust. 1 ustawy z dnia 3 kwietnia 24 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (Dz. U. Nr 123, poz. 1291) w przypadku nieprzekazania lub przekazania nieprawdziwych informacji o pomocy publicznej, o których mowa w art. 39 Prezes Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów może, w drodze decyzji, nałożyć na beneficjenta pomocy karę pieniężną do wysokości równowartości 1 euro. Oświadczam, iż Fundacja X (pełna nazwa Wnioskodawcy) nmlkj nmlkji w ciągu bieżącego roku budżetowego oraz dwóch poprzedzających go lat budżetowych otrzymał/a pomoc de minimis w następującej wielkości: w ciągu bieżącego roku budżetowego oraz dwóch poprzedzających go lat budżetowych nie otrzymał/a pomocy de minimis. IV. OŚWIADCZENIE O NIEZNAJDOWANIU SIĘ W TRUDNEJ SYTUACJI EKONOMICZNEJ Oświadczam, iż Fundacja X (pełna nazwa Wnioskodawcy) nmlkji nie jest przedsiębiorcą(przedsiębiorstwem) znajdującym się w trudnej sytuacji ekonomicznej w rozumieniu Wytycznych wspólnotowych dotyczących pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz. Urz. UE C 244 z 1.1.24). Osoby upoważnione do reprezentowania Wnioskodawcy (imię, nazwisko, funkcja) Strona 12 / 16

Świadomy odpowiedzialności karnej za podanie w niniejszym oświadczeniu nieprawdy, zgodnie z art. 233 Kodeksu karnego, potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych powyżej. Imię i Nazwisko Stanowisko / funkcja Telefon, Fax Email Alicja Kowalska Dyrektor, alicjakowalska99@interia.pl. (podpisy wraz z pieczęciami wnioskodawców) (miejscowość, data) Strona 13 / 16

Załącznik nr 3... (pieczęć wnioskodawcy) I. Nazwa Programu/Priorytetu: Syntetyczny opis działalności wnioskodawcy wraz z perspektywami dalszego rozwoju Wydarzenia artystyczne Sztuki wizualne II. Nazwa zadania: "WYSTAWA MALARSTWA POLSKIEGO PO 2 ROKU" III. Nazwa wnioskodawcy: Fundacja X III.1. Rok powstania/założenia wnioskodawcy: 199 III.2. Ilość zatrudnionych pracowników/członków wnioskującego podmiotu: 5 IV. Najważniejsze elementy dotychczasowej działalności IV.1. Opis dwóch najważniejszych zadań w sferze kulturalnej zrealizowanych przez wnioskodawcę w czasie 2 ostatnich lat 1 : a) Opis najważniejszego projektu merytorycznego (artystycznego) wnioskodawcy z dwóch ostaniach lat - najlepiej z dziedziny powiązanej z priorytetem b) gfedc nie dotyczy 2 Opis drugiego projektu - ważnego z punktu widzenia działalności wnioskodawcy. IV.2. Opis dwóch najważniejszych zadań inwestycyjnych z dziedziny kultury zrealizowanych przez wnioskodawcę w czasie 3 ostatnich lat 3 : a) Opis powinien dotyczyć najważniejszego działania inwestycyjnego. b) gfedc nie dotyczy 4 Należy wypełnić (lub zaznaczyć: nie dotyczy) zgodnie ze wskazówkami w przypisach nr 3 i 4. V. Plan rozwoju wnioskodawcy w obszarze działalności kulturalnej i (lub) inwestycyjnej na najbliższe 2 lata z uwzględnieniem roli niniejszego zadania: Opis najważniejszych działań wnioskodawcy (projekty kulturalne, inwestycje), które są planowane w kolejnych latach. Ważne jest, by plany te zostały przedstawione w kontekście wnioskowanego zadania Strona 14 / 16

tak, by podkreślić znaczenie projektu dla aktualnej i przyszłej działalności wnioskodawcy....... /miejscowość, data/ /podpis osób upoważnionych do reprezentowania wnioskodawcy, pieczęci wnioskodawców/ 1 UWAGA! w punktach a) i b) należy opisać 2 różne zadania a nie 2 edycje jednego zadania cyklicznego! W przypadku jeśli wniosek dotyczy zadania cyklicznego w punkcie a) należy opisać edycje tego zadania z ostatnich 2 lat. 2 Wypełnić w przypadku gdy podmiot nie prowadził żadnej działalności w opisanym zakresie lub prowadził ją w ograniczonym wymiarze(tylko 1 zadanie w ciągu 2 lat). Dodatkowe informacje na temat powodu braku działalności należy umieścić w punkcie a). 3 W wypadku gdy podmiot nie prowadził żadnej inwestycji w opisanym zakresie lub prowadził ją w ograniczonym wymiarze(tylko 1 inwestycja w ciągu 3 lat) należy opisać ten fakt w punkcie a). UWAGA! W punkcie. a) i b) należy opisać 2 różne inwestycje a nie 2 etapy tej samej inwestycji! 4 Patrz przypis 2 UWAGA! W przypadku stwierdzenia, że we wniosku podano nieprawdziwe informacje, minister właściwy ds. kultury i ochrony dziedzictwa narodowego zastrzega sobie prawo do odrzucenia wniosku lub do anulowania podjętej decyzji o dofinansowaniu. Strona 15 / 16

Strona 16 / 16