- pola zacienione wypełnia Ministerstwo Kultury i Dziedzictwa Narodowego - jasne pola wypełnia wnioskodawca

Transkrypt

1 Uwaga: - pola zacienione wypełnia Ministerstwo Kultury i Dziedzictwa Narodowego - jasne pola wypełnia wnioskodawca Numer rejestru Data wpływu do Instytucji Zarządzającej Data wpływu do DF Ministerstwa:... Program:... Nabór nr... Decyzja Ministra: kwota:...zł rozdział zł rozdział zł data decyzji:... Miejscowość Warszawa dnia 15 listopada 2009 r. Lista preferencji wniosków z dnia:... Pieczęć wnioskodawcy UWAGA: Tekst w kolorze niebieskim oznacza informacje wypełniane przez wnioskodawcę. Informacje w kolorze czerwonym stanowią komentarz do pozycji. Wniosek o dofinansowanie zadania realizowanego ze środków pozostających w dyspozycji ministra właściwego do spraw kultury i ochrony dziedzictwa narodowego 1 Numery NIP oraz REGON wnioskodawcy. Kod jednostki samorządu terytorialnego wg GUS Nr NIP Nr REGON Kod JST wg GUS 3 Nie dotyczy priorytetu Promocja kultury polskiej za granicą I. Nazwa Programu / Priorytetu: Kultura polska za granicą priorytet 1 - Promocja kultury polskiej za granicą II. Nazwa instytucji lub Departamentu MKiDN zarządzającego Programem / Priorytetem: Instytut Adama Mickiewicza III. Nazwa własna zadania (maksymalnie 60 znaków) Muzyka łagodzi obyczaje Nazwa zadania służy jego identyfikacji i pojawia się we wszystkich późniejszych dokumentach, dlatego należy unikać zbyt długich nazw oraz podawania informacji na temat zadania, które mogłyby ulec zmianie na skutek nieprzewidzianych okoliczności (np. zmiana miejsca realizacji zadania). Po przyznaniu dofinansowania wszelkie zmiany w nazwie muszą uzyskać akceptację Ministra Kultury i Dziedzictwa Narodowego. IV.1. Rodzaj zadania (określony w regulaminie danego Programu /Priorytetu) Wspieranie udziału polskich twórców i artystów oraz ich twórczości w kluczowych przedsięwzięciach międzynarodowych (festiwalach, koncertach, wystawach, tournee artystycznych, konkursach i warsztatach artystycznych, itp.) odbywających się poza granicami kraju. Należy wpisać tylko jeden z rodzajów zadania wymienionych w Regulaminie Programu. 1 Nie dotyczy programów stypendialnych, zakupów nowości wydawniczych, programu Dziedzictwo kulturowe, priorytet 1 Ochrona zabytków. 2 Wnioskodawcy z 9-cio cyfrowym REGONem wpisują jedynie 9 cyfr swojego REGONu. Pozostałe 5 pól pozostawiają puste. 3 Dotyczy tylko jednostek samorządu terytorialnego

2 IV.2. Tryb finansowania zadania (właściwe zaznaczyć) 4 a) Zadanie finansowane w trybie 1-rocznym (realizowane wyłącznie w roku 2010) X b) Zadanie finansowane w trybie 2-letnim Nie dotyczy priorytetu Promocja kultury polskiej za granicą c) Zadanie finansowane w trybie 3-letnim lub dłuższym V.1. Pełna nazwa wnioskodawcy Fundacja Przyjaciół Muzyki Jazzowej V.2. Osoby upoważnione do reprezentowania wnioskodawcy, składania oświadczeń woli i zaciągania w jego imieniu zobowiązań finansowych, zgodnie z wpisem w odpowiednim rejestrze a) Imię: Teresa Nazwisko: Kowalska Stanowisko: Prezes Nr telefonu: Adres tkowalska@fpmj.pl b) Imię: Małgorzata Nazwisko: Nowak Stanowisko: Główny Księgowy Nr telefonu: Adres mnowak@fpmj.pl V.3. Osoba odpowiedzialna za przygotowanie wniosku i kontakty z instytucją zarządzającą a) Imię: Tomasz Nazwisko: Jankowski Stanowisko: Koordynator Nr telefonu: Adres tjankowski@fpmj.pl V.4. Adres wnioskodawcy Miejscowość: Warszawa Kod pocztowy: Ulica: Krakowskie Przedmieście Nr 105 Województwo: mazowieckie Powiat: Miasto Stołeczne Warszawa Gmina: Warszawa Śródmieście Nr telefonu: Nr faxu: Adres biuro@fpmj.pl V.5. Adres do korespondencji Miejscowość: Gdańsk Kod pocztowy: Ulica: Jagiellońska Nr 42 Województwo: pomorskie Powiat: Gdańsk Gmina: Gdańsk Nr telefonu: Nr faxu: Adres tjankowski@fpmj.pl 4 Możliwość b) i c) dotyczy wyłącznie programów/priorytetów, których regulaminy dopuszczają finansowanie w takim trybie. 2

3 V.6. Nazwa banku i numer rachunku bankowego wnioskodawcy Bank XXX Oddział w Warszawie V.7. Forma organizacyjno-prawna wnioskodawcy (właściwe zaznaczyć) a b c d e f g h Państwowa instytucja kultury i filmowa Samorządowa instytucja kultury Instytucja współprowadzona przez JST oraz ministra Niepubliczna szkoła lub uczelnia artystyczna Publiczna szkoła lub uczelnia artystyczna Publiczna uczelnia wyższa Jednostka samorządu terytorialnego Stowarzyszenie i Fundacja X j k l m n Kościół lub związek wyznaniowy Podmiot prowadzący działalność gospodarczą wpisany do rejestru przedsiębiorców Jednostka naukowo-badawcza nadzorowana przez Ministra Kultury i Dziedzictwa Narodowego Archiwum państwowe Inna V.8. Czy wnioskodawca jest organizacją pożytku publicznego (właściwe zaznaczyć) Tak X Nie V.9. Rozdział klasyfikacji budżetowej (wypełniają państwowe i samorządowe instytucje kultury a także jednostka samorządu terytorialnego gdy wnioskują w imieniu swoich instytucji kultury) Dział - Rozdział - V.10. Nazwa i adres realizatora zadania (wypełnić jedynie w przypadku gdy jednostka samorządu terytorialnego występuje w imieniu prowadzonej przez siebie samorządowej instytucji kultury) Nazwa instytucji: Miejscowość: Kod pocztowy: Ulica: Województwo: Powiat: Gmina: Nr telefonu: Nr faxu: Adres Nie dotyczy VI. Zakres zadania i jego charakterystyka VI.1. Syntetyczny opis projektu (nie więcej niż pięć zdań, krótka informacja o przedmiocie projektu i zakładanych efektach) Zadanie ma charakter jednorazowy. Jest to koncert polskiego pianisty jazzowego, Jana Nowaka, w Moskwie w ramach Festiwalu Jazzowe Noce. Trzy występy artysty, które wpisują się w cykl promocji polskiej muzyki jazzowej na rynku rosyjskim. Artysta zaprezentuje utwory ze swojej najnowszej płyty Autoportret docenionej przez europejską prasę muzyczną II nagrodą w kategorii Indywidualność roku VI.2. Szczegółowy opis projektu Termin realizacji zadania 5 : R R R R M M D D od do Nr 5 Zgodny z okresem realizacji zadania zawartym w harmonogramie (punkt VII.4) 3

4 Cykl (nie dotyczy projektów inwestycyjnych) (właściwe zaznaczyć) Jednorazowe X Cykliczne Miejsce realizacji zadania: należy wpisać nazwy państw, w których planowane są wydarzenia Zasięg zadania: (nie dotyczy projektów inwestycyjnych) Współorganizatorzy w realizacji zadania: (nie dotyczy projektów inwestycyjnych) Partnerzy medialni: (nie dotyczy projektów inwestycyjnych) Rosja ok odbiorców Wkład rzeczowy: Ambasada RP w Moskwie, Instytut Polski w Moskwie Wkład organizacyjny i oprawa medialna: Urząd Miasta Moskwa, Stowarzyszenie Miłośników Jazzu w Moskwie TV Nowosti, Wiesti Radio, Nowaja Gazieta, Kultura, TVP Kultura, Izwiestja Opis zadania w tym: stawiane cele, wydarzenia w projekcie, oraz inne ważne zdaniem wnioskodawcy informacje. Informacje zawarte w opisie muszą być spójne z danymi zawartymi w preliminarzu (punkt VII.3), harmonogramie (punkt VII.4) oraz w załączniku Wskaźniki : Zadanie ma charakter jednorazowy. Wpisuje się w cele Programu Ministra Kultury i Dziedzictwa Narodowego - wspieranie udziału polskich twórców i artystów oraz ich twórczości w kluczowych przedsięwzięciach międzynarodowych (festiwalach, koncertach, wystawach, tournee artystycznych, konkursach i warsztatach artystycznych, itp.) odbywających się poza granicami kraju. Koncerty odbędą się na zaproszenie Stowarzyszenia Miłośników Jazzu w Moskwie, które jest partnerem i współorganizatorem wyjazdu, w sali popularnego wśród moskiewskich muzyków jazzowych klubu muzycznego Tarot oraz Moskiewskiego Centrum Sztuki. Współorganizatorzy zadania to; Urząd Miasta Moskwa, który zapewnia oprawę medialną, Stowarzyszenie Miłośników Jazzu w Moskwie, które oprócz wsparcia organizacyjnego podjęło się nagrania koncertu i wydania płyty, która zostanie dołączona do czasopisma Kultura, Ambasada RP w Moskwie zapewniająca organizację bankietu dla mediów i zaproszonych gości oraz Instytut Polski w Moskwie, zapewniający obsługę techniczną. Zadanie obejmuje trzy koncerty Jana Nowaka, które będą promować polską muzykę jazzową i zaprezentują odbiorcom w Moskwie nowatorski nurt polskiej muzyki współczesnej na poziomie europejskim. W trakcie koncertów artysta zaprezentuje publiczności dokonania ze swojej najnowszej płyty zatytułowanej Autoportret. Została ona wydana we wrześniu 2007 roku, otrzymała wiele nagród i wyróżnień w Polsce i za granicą. Najbardziej prestiżowa jest druga nagroda w kategorii Indywidualność roku za rok 2007, przyznawana przez gremium dziennikarzy muzycznych z całej Europy. Ważnym uzupełnieniem koncertów będzie świetlna scenografia przygotowana przy udziale Instytutu Polskiego w Moskwie. Partnerzy medialni to TV Nowosti, TVP Kultura, Radio Wiesti oraz rosyjska prasa: Nowaja Gazieta, Izwiestja i Kultura. Oprócz relacji z koncertu ważnym elementem promocji będzie dołączenie 5 tysięcy egzemplarzy płyt z koncertu do numeru czasopisma Kultura (bezpłatna dystrybucja, wydanie płyty na koszt Stowarzyszenia Miłośników Jazzu w Moskwie). Przewidziana liczba odbiorców wszystkich wydarzeń w ramach projektu wynosi około 1 milion odbiorców, w tym około 2 tysięcy uczestników bezpośrednich. Promocją zajmą się partnerzy medialni oraz Urząd Miasta Moskwa, natomiast zaprojektowaniem i drukiem plakatów i ulotek wnioskodawca. Dystrybucją materiałów reklamowych zajmie się Stowarzyszenie Miłośników Jazzu w Moskwie. Dotacja Ministra Kultury i Dziedzictwa Narodowego przeznaczona jest na pokrycie kosztów przelotu i noclegów artysty i koordynatora projektu, diet dla koordynatora, transportu instrumentów oraz części kosztów druku plakatów reklamowych. Środki pozyskane od Gminy Warszawa Centrum oraz z Ministerstwa Spraw Zagranicznych przeznaczone są na honorarium artysty i druk plakatów, natomiast wpływy z biletów na koncert pokryją koszty druku ulotek reklamowych. 4

5 VII. Koszty, źródła finansowania oraz harmonogram realizacji zadania (w pełnych złotych brutto) 6 : VII.1. Całkowity przewidywany koszt realizacji zadania 7 Dotyczy wyłącznie środków, które są ujęte w ewidencji księgowej wnioskodawcy. Jest to suma punktów Kwota PLN (brutto): Finansowe środki wnioskodawcy 8 Suma kwot w punktach 1.1 i 1.2 musi stanowić wymagany regulaminem procentowy wkład własny PLN (brutto) Procent całości zadania , Środki wnioskodawcy pozyskane z innych źródeł: PLN (brutto) OGÓŁEM Procent całości zadania W tym: Suma podpunktów od 1.2.a) do 1.2.f) musi się równać kwocie z pkt. 1.2 a) Dotacje celowe z budżetu jednostek samorządu terytorialnego Kto? PLN (brutto) Procent całości zadania Gmina Warszawa Centrum ,57 b) Dotacje celowe z budżetu państwa (z wyłączeniem środków pozostających w dyspozycji Ministra Kultury i Dziedzictwa Narodowego) Kto? PLN (brutto) Procent całości zadania Ministerstwo Spraw ,71 Zagranicznych c) Od sponsorów lub innych podmiotów nie zaliczanych do sektora finansów publicznych Kto? PLN (brutto) Procent całości zadania Nie dotyczy 0 0 d) Ze środków zagranicznych, w tym europejskich Kraj/Fundusz/Instytucja PLN (brutto) Procent całości zadania Rosja/Stowarzyszenie ,29 Miłośników Jazzu w Moskwie e) Inne źródła Kto? PLN (brutto) Procent całości zadania Nie dotyczy 0 0 f) Z przewidywanych przychodów z realizacji zadania (np. wpływy z biletów, ze sprzedaży publikacji, akredytacji, opłat uczestników) PLN (brutto) Procent całości zadania wpływ z biletów 7, Ze środków pozostających w dyspozycji Ministra (kwota wnioskowana) PLN (brutto) ,86 Procent całości zadania VII.2. Efekty rzeczowe z realizacji zadania (nie dotyczy programu Infrastruktura Kultury) Rodzaj Nakład Sposób rozdysponowania Uzyskane przychody 9 Płyty Dołączone do 0 dystrybucja bezpłatna gazety partnera medialnego VII.3. Preliminarz całkowitych kosztów zadania wraz ze źródłami finansowania Wykaz kosztów kwalifikowanych po stronie dotacji znajduje się w załączniku do Regulaminu priorytetu Promocja kultury polskiej za granicą 6 W wypadku zadań wieloletnich punkty. VII.1. VII.2 i VII.3. muszą być wypełnione osobno dla każdego roku objętego dofinansowaniem 7 UWAGA! Bardzo ważne: Dotyczy wyłącznie środków, które są ujęte w ewidencji księgowej wnioskodawcy 8 Do finansowych środków wnioskodawcy można zaliczać koszt pracy wolontariuszy. Zgodnie z art. 45 i art. 46 Ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r. o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie, jako koszt pracy wolontariuszy mogą być wliczone jedynie faktycznie poniesione przez organizatora koszty diet, podróży służbowych oraz ubezpieczeń, a także inne koszty niezbędne dla wykonania przez wolontariuszy świadczenia na rzecz organizatora. Wymienione koszty muszą być ujęte w ewidencji księgowej organizatora. 9 Uwzględnione w punkcie VII.1.2.f Z przewidywanych przychodów z realizacji zadania 5

6 L. p. Nazwa kosztu i sposób kalkulacji - PLN (brutto) Koszt ogółem - PLN (w pełnych złotych brutto) Koszty z podziałem na źródła finansowania (w pełnych złotych brutto) Finansowe Wnioskowana środki Inne źródła dotacja MKiDN wnioskodawcy PLN (punkt PLN (punkt PLN (punkt VII.1.2) 10 VII.1.3) VII.1.1) 1 Koszt przejazdu 2 x 2000zł bilety lotnicze Warszawa Moskwa (dla artysty i koordynatora projektu) 2 Diety dla koordynatora projektu dieta x 5 dni x 50USD x 2,92 zł*. 3 Honorarium dla artysty za koncerty (umowa o dzieło) 4 Noclegi: 2 osoby x 4 dni x * USD x 2,92 zł ** (faktura) 5 Druk ulotek szt (0,25zł/szt.) (faktura) 6 Druk plakatów szt (3zł/szt.) (faktura) 7 Projekt plakatu i ulotki umowa o dzieło 8 Transport instrumentów oraz nagłośnienia (faktura od firmy transportowej) 9 Wynajem sali w Moskiewskim Centrum Sztuki (faktura) 10 Wynajem sal 2x Tarot (faktura) RAZEM: w tym: wydatki bieżące wydatki inwestycyjne Są niedopuszczalne w priorytecie Promocja kultury polskiej za granicą po stronie wnioskowanej dotacji *średni kurs NBP z dnia **kwota podana w pełnych złotych brutto,( z rachunku wynika kwota 3.036,8 zł) Instytut Polski w Moskwie zapewnia koszty obsługi technicznej we własnym zakresie. Stowarzyszenie Miłośników Muzyki Jazzowej w Moskwie zapewnia koszt produkcji płyt i dystrybucję materiałów reklamowych we własnym zakresie. Ambasada RP w Moskwie zapewnia organizację bankietu dla mediów we własnym zakresie. Kosztorys odzwierciedla cel, na który jest przyznana dotacja (wypełnia instytucja zarządzająca) Podpis dyrektora instytucji zarządzającej Data... VII.4. Harmonogram realizacji zadania 12 Termin Od do Działanie 10 Obejmujące wszystkie źródła poza finansowymi środkami wnioskodawcy (punkty VII.1.2 a f: sponsorzy, środki zagraniczne, przewidywane przychody z realizacji zadania itp.) 11 Rodzaje wydatków inwestycyjnych są wyszczególnione w 4 Rozporządzenia rady ministrów z dnia 3 lipca 2006 r. w sprawie szczegółowego sposobu i trybu finansowania inwestycji z budżetu państwa (Dz. U. z dnia 6 lipca 2006 r.) 12 W układzie chronologicznym. Harmonogram zadania powinien uwzględniać etapy: przygotowawczy, realizacji zadania, podsumowania oraz dzień zakończenia zadania. W harmonogramie muszą się znaleźć wszystkie informacje na temat pozycji generujących koszty z preliminarza. 6

7 Etap przygotowawczy Sporządzanie umów z artystą, współorganizatorami i partnerami medialnymi Zlecenie projektu materiałów reklamowych Organizacja zaplecza technicznego dla produkcji koncertuprzygotowanie Drukowanie materiałów reklamowych Etap realizacji Wyjazd do Moskwy Prezentacja koncertu w sali klubu Tarot Prezentacja Koncert w sali klubu Tarot Prezentacja koncertu w sali Moskiewskiego Centrum Sztuki oraz udział w bankiecie Powrót do Warszawy Etap podsumowania Zakończenie i rozliczenie zadania dzień zakończenia zadania 13 : VIII. Czy zadanie, na które składany jest wniosek jest powiązane z innymi zadaniami, o dofinansowanie których ubiega się wnioskodawca w bieżącym roku ze środków pozostających w dyspozycji Ministra w ramach tego samego bądź innych Programów Ministra Kultury i Dziedzictwa Narodowego? Jeżeli tak - proszę podać nazwę zadania, program oraz wnioskowaną kwotę dofinansowania. L.p. Nazwa zadania Program/priorytet Wnioskowana kwota Nie jest IX. Nazwy zadań oraz wysokość przyznanego dofinansowania ze środków pozostających w dyspozycji Ministra w roku 2009 (należy podać numery i daty umów/porozumień) L.p. Numer umowy / porozumienia Data zawarcia (RRRR-MM-DD) Nazwa zadania Kwota przyznanej dotacji X. UWAGA: Spis załączników znajduje się w regulaminie programu. Regulamin określa dokładnie liczbę i rodzaj dokumentów niezbędnych do rozpatrzenia wniosku. Wszystkie załączniki muszą być podpisane i opieczętowane przez osoby upoważnione do reprezentacji wnioskodawcy wymienione w pkt. V.2, zaś kopie dokumentów potwierdzone za zgodność z oryginałem przez przynajmniej jedną z tych osób Załączniki obowiązkowe dla wszystkich programów Nr załącznika Nazwa załącznika (zgodna z regulaminem programu) Poprawność załącznika (Wypełnia instytucja zarządzająca) 1 2 Wykaz wskaźników przewidywanych rezultatów realizacji zadania 14 Informacja o otrzymanej pomocy de minimis informacje o wnioskodawcy wraz z oświadczeniem 15 Formularz wypełniają również wnioskodawcy, którzy nigdy takiej pomocy nie otrzymali TAK NIE 13 UWAGA! Bardzo ważne: Do tego dnia musi nastąpić realizacja wszystkich płatności z dotacji, także z finansowych środków wnioskodawcy oraz innych źródeł. 14 Formularze Wskaźników, właściwe dla poszczególnych Programów/Priorytetów dostępne są na stronie internetowej Ministerstwa Kultury i Dziedzictwa Narodowego. W wypadku zadań wieloletnich formularz powinien być wypełniony osobno dla każdego roku objętego dofinansowaniem. 15 Formularz Oświadczenia o otrzymanej pomocy de minimis dostępny jest na stronie internetowej Ministerstwa Kultury i Dziedzictwa Narodowego 7

8 3 4 Syntetyczny opis działalności Formularz Syntetycznego opisu działalności dostępny jest na stronie internetowej Ministerstwa Kultury i Dziedzictwa Narodowego Pozostałe załączniki zgodnie ze spisem zamieszczonym w regulaminie programu 16 Statut 5 Kopia wyciągu KRS Obowiązuje ważność 3 miesięcy na dzień składania wniosku 6 7 Elektroniczna kopia wypełnionego wniosku, wykazu wskaźników rezultatów realizacji zadania, syntetycznego opisu działalności Akceptowane będą wyłącznie wersje zapisane na płycie CD- ROM w formacie.doc i.rtf Plan promocji zadania, bilans oraz rachunek zysków i strat dosyłają jedynie Ci, którzy otrzymają decyzję o przyznaniu dotacji. XI. Oświadczenie Niniejszym oświadczam 17, że: 1 Zapoznałem się z treścią regulaminu programu, oraz że informacje podane przeze mnie we wniosku są prawdziwe 2 Posiadam zasoby rzeczowe i kadrowe niezbędne do realizacji zadania 3 Nie zalegam z płatnościami na rzecz podmiotów publiczno-prawnych 4 Przedstawiony preliminarz zadania uwzględnia jedynie środki ujęte w ewidencji księgowej podmiotu składającego wniosek 5 Jestem płatnikiem VAT: TAK NIE X Wniosek podpisują wszystkie osoby wymienione w pkt. V.2 Imię i nazwisko Stanowisko Pieczęć imienna w przypadku jej braku pieczęć wnioskodawcy Podpis Teresa Kowalska Prezes Małgorzata Nowak Główna Księgowa UWAGA! W przypadku stwierdzenia, że we wniosku podano nieprawdziwe informacje, minister właściwy ds. kultury i ochrony dziedzictwa narodowego zastrzega sobie prawo do odrzucenia wniosku lub do anulowania podjętej decyzji o dofinansowaniu Adnotacje urzędowe - Wypełnia instytucja zarządzająca 16 Wnioskodawca samodzielnie wypełnia pozostałą część tabeli, umieszczając w spisie załączniki zgodnie ze wskazaniami regulaminu programu do którego aplikuje. W przypadku gdy liczba załączników przewyższa liczbę wierszy w tabeli wnioskodawca powinien samodzielnie dodać kolejne wiersze. 17 Wniosek i oświadczenie muszą być podpisane przez osoby upoważnione do reprezentowania wnioskodawcy wymienione w pkt. V. 2. lub zgodnie z wpisem w odpowiednim rejestrze. 8

9 Określenie poprawności formalnej wniosku Tak Nie Zgodność zadania z celami programu/priorytetu Kwota wnioskowana zgodna z limitami określonymi w regulaminie Wnioskodawca jest uprawniony do składania wniosków w danym programie Komplet pieczęci i podpisów we wniosku i w załącznikach Wymagany wkład własny (lub zgoda Ministra na zwolnienie z wymogu jego posiadania) Poprawność rachunkowa Komplet wymaganych załączników Inne: Wniosek spełnia wymogi formalne, rachunkowe i merytoryczne Podpis pracownika instytucji zarządzającej: Podpis dyrektora instytucji zarządzającej: /data/ /podpis, pieczęć imienna/ /data/ /podpis, pieczęć imienna/ 9