Małoinwazyjny dostęp przedni w endoprotezoplastyce krótkotrzpieniowej Konrad Kopeć, Damian Kusz, Piotr Wojciechowski, Adam Pierzchała Maciej Mierzewiński Katedra i Klinika Ortopedii i Traumatologii Narządu Ruchu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach Kierownik: prof. dr hab. med. Damian Kusz
Statystyka Średnia spodziewana długość życia osoby 65 letniej w Wielkiej Brytanii to 22 lata (Polska - brak danych) i rośnie po endoprotezoplastyce stawu biodrowego. To tzw. efektowi zdrowego biodra - mniej powikłań ogólnointernistycznych. Według danych Amerykańskiej Akademii Według danych Amerykańskiej Akademii Chirurgów Ortopedów z 2006 r. liczba endoprotezoplastyk stawu biodrowego do 2030 wzrośnie o 175 % a stawu kolanowego o 670 %.
Statystyka Systematycznie rośnie wiek chorych poddawanych endoprotezoplastyce. Rośnie ilość pacjentów młodszych <65 r.ż. i starszych > 80 r.ż. Rośnie ilość pacjentów, których do niedawna nie kwalifikowaliśmy do endoprotezoplastyki.
Oczekiwania pacjentów rosną Wśród młodszych chorych < 65 r. ż. U chorych z mniej zaawansowaną chorobą zwyrodnieniową. Wraz z poziomem wykształcenia. Wraz z poziomem aktywności zawodowej. Wraz z poziomem aktywności rekreacyjno sportowej. U kobiet względy estetyczne. W związku z szerokim marketingiem bezpośrednio skierowanym do pacjenta i dostępem do internetu.
Oczekiwania pacjentów maleją U starszych chorych > 70 r.ż. z wieloletnią zaawansowaną koksartrozą wystarczające życie bez bólu. U chorych nie wykazujących aktywności sportowo rekreacyjnej. U chorych poruszających się przy pomocy kul. U chorych z RZS. U chorych mniej wykształconych.
Pacjent lat 90 - tych Pacjent 2010 r. Starszy często > 65 r.ż. Z mniejszymi oczekiwaniami. Mniej wyedukowany. Z zaufaniem do lekarza. Młodszy często < 65 r.ż. Z dużymi oczekiwaniami. Często sugerujący rodzaj rozwiązania operacyjnego. Wyedukowany internet. Z większym zaufaniem do przekazów medialnych niż do lekarza.
Realizacja oczekiwań Dobór idealnej endoprotezy. poierzchniowa Głowy kości udowej (Mid Head Resection) Trzpień przynasadowy Trzpień standardowy Dobór wielkości głowy. Dobór odpowiedniej artykulacji. Planowanie przedoperacyjne.
Realizacja oczekiwań Dobór idealnego dostępu operacyjnego: Najlepiej opanowany LIS less invasive surgery krótkie cięcie. MIS minimal invasive surgery dostęp przedni. Wczesna rehabilitacja.
Dlaczego dostęp przedni Ograniczenie cięcia skórnego do 10 cm Less invasive surgery. Dostęp tylno boczny, dostęp przednio boczny, dostęp boczny powoduje tunelowe pole widzenia, nie dając obiektywnych korzyści funkcjonalnych. Jedyny bezpieczny dostęp małoinwazyjny bezpośredni dostęp przedni w przegrodzie między mięśniem naprężaczem powięzi szerokiej i pośladkowym średnim, a krawieckim i głową prostą mięśnia czworogłowego uda.
Przeciwskazania do MIS Zniekształcenia pourazowe końca bliższego kości udowej. Osteotomie zmieniające kształt kości udowej. Operacje zmieniające stosunki anatomiczne w okolicy nasady bliższej kości udowej i panewki stawu biodrowego. Pozostawione zespolenia DHS, czy wkręty szyjkowe.
Przeciwskazania do MIS Biodro protruzyjne. Biodro sztywne mała ruchomość i istotne przykurcze. Osteoporoza. Rozwinięta masa mięśniowa. Istotne skrócenie > 3 cm.
Korzyści MIS dostęp przedni Mniejszy uraz operacyjny Odcięcie przyczepu mięśnia osłabia jego siłę o 50% i zaburza priopriorecepcję. Mniejsze dolegliwości bólowe. Krótsza rehabilitacja. Krótsza hospitalizacja. Walory kosmetyczne. 0 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 14 15 3 9 1 4 1 2 Przed 6 tyg. 12 tyg. 24 tyg. WOMAC Pain 20 0 pkt. Przed 5 doba 10 doba 6 tyg. 12 tyg. MIS Harding MIS Harding
Korzyści MIS dostęp przedni Badanie funkcji mięśni pośladkowych oraz chodu z użyciem EMG potwierdza brak uszkodzenia mięśni posladkowych z zachowaniem ich funkcji.
Kiedy zacząć stosować MIS Praktycy wykonują ponad 90 % pierwotnych endoprotezoplastyk sposobem MIS. Konieczne posiadanie odpowiednich podważek i uchwytów frezowych oraz raszpli z tzw. offsetem. Wydłużona krzywa uczenia. Wykonując poniżej 50 endoprotezoplastyk rocznie należy liczyć się z większym ryzykiem powikłań. Konieczność szkoleń. Dostępne materiały edukacyjne nie pokazują Tips end Tricks.
MIS pozycja pacjenta W zależności od preferencji operatora. Popularyzacja w USA stołu wyciągowego w ułożeniu na plecach. Na plecach wgląd w pole operacyjne wyłącznie dla operatora. Możliwość porównania długości kończyn. Na boku wgląd w pole operacyjne całego zespołu, mniejsze prawdopodobieństwo błędu. Przyśpiesza naukę. Utrudniona ocena egalizacji kończyn.
MIS technika operacyjna Po rozdzieleniu mięśni podwiązanie naczyń okalających udo bocznych ryzyko krwawienia. Docięcie szyjki in situ lub zwichnięcie przy użyciu korkociągu. Łatwa wizualizacja panewki po uwolnieniu tylnej torby stawu i użyciu podważki założonej za tylną ścianę panewki. Trudna wizualizacja końca bliższego uda bez przecięcia tylnej torebki stawu i uwolnienia okolicy foramen piriformis. Niezbędna podważka za okolicę krętarza większego.
MIS - powikłania Uszkodzenie nerwu skórnego bocznego uda unerwiającego czuciowo przednioboczną powierzchnię uda unikamy przez poprowadzenie cięcia skórnego rozpoczynając około 2 palce od kolca biodrowego przedniego górnego w kierunku dystalnym i 2 palce w kierunku bocznym. Nerw udowy zabezpieczamy przesuwając przyśrodkowo na podważce głowę prostą mięśnia czworogłowego uda. Nerw pośladkowy górny chronimy nie przedłużając cięcia powyżej kolca biodrowego przedniego górnego.
MIS - powikłania Większe ryzyko nieprawidłowej orientacji elementów endoprotezy. Większe ryzyko złamań śródoperacyjnych szyjki kości udowej czy krętarza większego możliwość stabilizacji kablem. Uszkodzenie naprężacza powięzi szerokiej.
Dlaczego trzpień przynasadowy Proksymalne wypełnienie kości udowej z zachowaniem łożyska skompresowanej kości gąbczastej. Zbliżone do fizjologicznego przenoszenie obciążeń przez przynasadę kości udowej. Ograniczenie zjawiska stressschielding szczególnie nasilonego w pierzwszych 12 m-cach po implantacji. Zjawisko buttressing w dolnych partiach przynasady.
Dlaczego trzpień przynasadowy Brak dolegliwości bólowych trzonu kości udowej. Część dalsza trzpienia nie ma wpływu na stabilizację wtórną elementu udowego endoprotezy warunkowaną głównie pokryciem hydroksyapatytowym. Łatwiejszy zabieg rewizyjny.
Trzpień przynasadowy - warunki Dobra jakość kości pozwalająca uzyskać mocną stabilizację pierwotną. Wstępna migracja endoprotezy powyżej 1.5 mm w ciągu pierwszych dwóch lat wiąże się z niepowodzeniem z powodu aseptycznego obluzowania. Ryzyko migracji endoprotezy rośnie wraz ze złą jakością kości. Niedowymiarowanie undersizing przy dobrej jakości kości nie zwiększa ryzyka migracji.
Trzpień przynasadowy - warunki Przewymiarowanie oversizing zwiększa ryzyko wydłużenia kończyny, złamania szyjki i krętarza większego oraz powoduje przeniesienie obciążeń na trzon kości udowej konieczne planowanie przedoperacyjne. Zachowanie pierścienia szyjki kości udowej ogranicza mikroruchy i zwiększa stabilność rotacyjną.
Trzpień przynasadowy przeciwwskazania Osteopenia i Osteoporoza BMI > 30 i planowany rozmiar 1 lub 2 lub high offset trzpienia Proxima. Niskie docięcie szyjki kości udowej. Dużego stopnia deformacje nasady i przynasady kości udowej.
Trzpień przynasadowy technika operacyjna Operacja technicznie bardziej wymagająca odpowiednie doświadczenie zespołu w implantacji trzpienia standardowego. Istotne planowanie przedoperacyjne. Docięcie szyjki kości udowej z pozostawieniem pierścienia szyjkowego. Gorszy wgląd w panewkę.
Trzpień przynasadowy technika operacyjna Ryzyko szpotawego ustawienia trzpienia Proxima ruch round the corner. Ograniczone zaufanie do przymiarów zewnątrzudowych, na początku nauki kontrola śródoperacyjna RTG. Ryzyko przebicia trzonu kości udowej - trzpień Mayo, Metha, Nanos. Ryzyko złamania szyjki kości udowej.
Wnioski Pacjent ze wskazaniami do trzpienia przynasadowego = pacjent do Pacjent ze wskazaniami do trzpienia przynasadowego = pacjent do małoinwazyjnego dostępu przedniego. Połączenie obu rozwiązań daje bardzo dobre wyniki funkcjonalne. Trzpień przynasadowy jest przyjazny technice MIS z dostępu przedniego. Nie zaczynać od zmiany dostępu na przedni MIS i jednocześnie trzpienia na przynasadowy. Czy to my realizujemy oczekiwania, czy to firmy kształtują świadomość i zmuszają pośrednio do realizacji wygórowanych oczekiwań pacjenta?