UCHWAŁA NR XVIII/144/2016 RADY GMINY STANISŁAWÓW z dnia 26 lipca 2016 r. w sprawie ustalenia wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi na terenie gminy Stanisławów Na podstawie art.18 ust. 2 pkt 15, art. 40 ust. 1, art. 41 ust. 1 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2016 r. poz. 446), art. 6n ust.1 ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2016 r. poz. 250), art.16a ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (Dz.U. z 2014 r. poz.1114), 17 i 18 Rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 14 września 2011 r. w sprawie sporządzania i doręczania dokumentów elektronicznych oraz udostępniania formularzy, wzorów i kopii dokumentów elektronicznych (Dz. U. z 2011 r., poz. 1216 z późn.zm.), Rada Gminy Stanisławów uchwala co następuje: 1. Ustala się wzór deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi na terenie gminy Stanisławów, stanowiący Załącznik Nr 1 do niniejszej uchwały. 2. 1 Deklaracje, o której mowa w 1, właściciele zobowiązani są złożyć w formie papierowej do Wójta Gminy Stanisławów lub w formie dokumentu elektronicznego za pośrednictwem Platformy Elektronicznych Usług Administracji Publicznej pod adresem: www.epuap.gov.pl. 2. Określa się następujące warunki i tryb składania deklaracji, o których mowa w 2, za pomocą środków komunikacji elektronicznej: 1) format elektroniczny deklaracji określa się jako format danych XML z układem informacji i powiązań między nimi wynikającym ze wzoru deklaracji określonego w Załączniku Nr 2 do niniejszej uchwały, 2) deklaracja składana w formie dokumentu elektronicznego, musi zostać opatrzona bezpiecznym podpisem elektronicznym weryfikowanym za pomocą ważnego kwalifikowanego certyfikatu w rozumieniu ustawy z dnia 18 września 2001 r. o podpisie elektronicznym (Dz. U. z 2013 r., poz. 262 z późn.zm.) lub podpisem potwierdzonym profilem zaufanym epuap, zgodnie z art. 20a i 20b ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (Dz. U. z 2014 r., poz. 1114). 3. Wykonanie uchwały powierza się Wójtowi Gminy Stanisławów. 4. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia jej opublikowania w Dzienniku Urzędowym Województwa Mazowieckiego. Przewodniczący Rady Gminy Elżbieta Król Id: 7C59C6C7-D4C5-4B76-A689-1132116DC893. Podpisany Strona 1
Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr XVIII/144/2016 Rady Gminy Stanisławów z dnia 26 lipca 2016 r. DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI NA TERENIE GMINY STANISLAWÓW Podstawa prawna: Składający: Termin składania: Organ właściwy do którego składana jest deklaracja: Miejsce składania deklaracji: Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2016 r. poz.250). Właściciele nieruchomości położonych na terenie gminy Stanisławów, przez których rozumie się współwłaścicieli, użytkowników wieczystych oraz jednostki organizacyjne i osoby posiadające nieruchomości w zarządzie lub użytkowaniu, a także inne osoby władające nieruchomością. W terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca, albo 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Wójt Gminy Stanisławów. Urząd Gminy Stanisławów, ul. Rynek 32; 05-304 Stanisławów. DEKLARACJĘ NALEŻY WYPEŁNIĆ CZYTELNIE, DRUKOWANYMI LITERAMI. A. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI: (okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji: zaznaczyć właściwy kwadrat poprzez postawienie znaku "X ) pierwsza deklaracja zmiana danych zawartych w poprzedniej deklaracji (data zaistnienia zmiany - - ) korekta deklaracji B. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ: (zaznaczyć właściwy kwadrat poprzez postawienie znaku "X ) właściciel/ współwłaściciel, użytkownik wieczysty, najemca, użytkownik, zarządca, inny podmiot władający nieruchomością.. B1. DANE IDENTYFIKACYJNE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ: 1.Nazwisko i imię: 2.Numer PESEL: 3.Data urodzenia: 4.Imię ojca: 5.Imię matki: 6.Numer telefonu: 7.Adres e-mail: B2. ADRES ZAMIESZKANIA: 8. Kraj: 9.Województwo: 10.Powiat: 11.Gmina: 12.Ulica: 13.Nr domu: 14.Nr lokalu: 15.Miejscowość: 16.Kod pocztowy: 17.Poczta: B3. ADRES DO KORESPONDENCJI: (wpisać, jeżeli adres zamieszkania jest inny niż adres do korespondencji) 18. Kraj: 19.Województwo: 20.Powiat: 21.Gmina: 22.Ulica: 23.Nr domu: 24. Nr lokalu: 25.Miejscowość: 26.Kod pocztowy: 27.Poczta: Id: 7C59C6C7-D4C5-4B76-A689-1132116DC893. Podpisany Strona 1
C. ADRES NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE: (wpisać jeśli jest inny niż B2.) 28. Kraj: 29.Województwo: 30.Powiat: 31.Gmina: 32. Ulica: 33.Nr domu: 34. Nr lokalu: 35.Miejscowość: 36.Kod pocztowy: 37. Numer ewidencyjny nieruchomości: D. OBLICZENIE WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI: Oświadczam, że na terenie nieruchomości odpady komunalne będą zbierane i oddawane firmie wywozowej w sposób: selektywny nieselektywny Miesięczna stawka opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi wynosi: 1) 6,00 zł od osoby, jeśli odpady są zbierane i odbierane w sposób selektywny; 2) 20,00 zł od osoby, jeśli odpady są zbierane i odbierane w sposób nieselektywny. Oświadczam, że na terenie nieruchomości wskazanej w części C niniejszej deklaracji, zamieszkuje:... osób*. (należy podać liczbę mieszkańców) Wysokość miesięcznej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi:... X...=...zł/miesiąc (liczba mieszkańców) (stawka opłaty) (wysokość opłaty) Słownie:...zł/miesiąc D1. OBLICZENIE WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI DLA DOMKÓW LETNISKOWYCH LUB INNYCH NIERUCHOMOŚCI WYKORZYSTYWANYCH NA CELE REKREACYJNO-WYPOCZYNKOWE: Oświadczam, że na terenie nieruchomości odpady komunalne będą zbierane i oddawane firmie wywozowej w sposób: selektywny nieselektywny Ryczałtowa opłata roczna od domku letniskowego lub innej nieruchomości wykorzystywanej na cele rekreacyjnowypoczynkowe wynosi: 1) 90,00 zł, jeśli odpady są zbierane i odbierane w sposób selektywny; 2) 180,00 zł, jeśli odpady są zbierane i odbierane w sposób nieselektywny. Wysokość rocznej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi wynosi:...zł. Słownie:...zł. E. PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ: 38.Imię: 40.Data wypełnienia: F. ADNOTACJE URZĘDOWE: 39. Nazwisko: 41. Czytelny podpis: POUCZENIE: Id: 7C59C6C7-D4C5-4B76-A689-1132116DC893. Podpisany Strona 2
1. Zgodnie przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2014 r. poz.1619 z późn.zm.) oraz art. 6n ust 1 pkt 1 ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz.U. z 2016 r. poz. 250), deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego. 2. Właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do wójta, burmistrza lub prezydenta miasta deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych. W przypadku zmiany danych będących podstawa ustalenia wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub określonej w deklaracji ilości odpadów komunalnych powstających na danej nieruchomości właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć nową deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi w zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc w którym nastąpiła zmiana. 3. Miesięczne stawki opłaty oraz termin, częstotliwość i tryb uiszczania opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi regulują odrębne uchwały Rady Gminy Stanisławów. OBJAŚNIENIA: * Należy podać liczbę mieszkańców zamieszkujących nieruchomość. Id: 7C59C6C7-D4C5-4B76-A689-1132116DC893. Podpisany Strona 3
Załącznik Nr 2 do Uchwały Nr XVIII/144/2016 Rady Gminy Stanisławów z dnia 26 lipca 2016 r. <?xml version="1.0" encoding="utf-8" standalone="yes"?> <?mso-application progid="word.document"?> <pkg:package xmlns:pkg="http://schemas.microsoft.com/office/2006/xmlpackage"><pkg:part pkg:name="/_rels/.rels" pkg:contenttype="application/vnd.openxmlformats-package.relationships+xml" pkg:padding="512"><pkg:xmldata><relationships xmlns="http://schemas.openxmlformats.org/package/2006/relationships"><relationship Id="rId3" Type="http://schemas.openxmlformats.org/officeDocument/2006/relationships/extended-properties" Target="docProps/app.xml"/><Relationship Id="rId2" Type="http://schemas.openxmlformats.org/package/2006/relationships/metadata/core-properties" Target="docProps/core.xml"/><Relationship Id="rId1" Type="http://schemas.openxmlformats.org/officeDocument/2006/relationships/officeDocument" Target="word/document.xml"/></Relationships></pkg:xmlData></pkg:part><pkg:part pkg:name="/word/_rels/document.xml.rels" pkg:contenttype="application/vnd.openxmlformatspackage.relationships+xml" pkg:padding="256"><pkg:xmldata><relationships xmlns="http://schemas.openxmlformats.org/package/2006/relationships"><relationship Id="rId8" Type="http://schemas.openxmlformats.org/officeDocument/2006/relationships/fontTable" Target="fontTable.xml"/><Relationship Id="rId3" Type="http://schemas.openxmlformats.org/officeDocument/2006/relationships/settings" Target="settings.xml"/><Relationship Id="rId7" Type="http://schemas.openxmlformats.org/officeDocument/2006/relationships/footer" Target="footer1.xml"/><Relationship Id="rId2" Type="http://schemas.openxmlformats.org/officeDocument/2006/relationships/styles" Target="styles.xml"/><Relationship Id="rId1" Type="http://schemas.openxmlformats.org/officeDocument/2006/relationships/numbering" Target="numbering.xml"/><Relationship Id="rId6" Type="http://schemas.openxmlformats.org/officeDocument/2006/relationships/endnotes" Target="endnotes.xml"/><Relationship Id="rId5" Type="http://schemas.openxmlformats.org/officeDocument/2006/relationships/footnotes" Target="footnotes.xml"/><Relationship Id="rId4" Type="http://schemas.openxmlformats.org/officeDocument/2006/relationships/webSettings" Target="webSettings.xml"/><Relationship Id="rId9" Type="http://schemas.openxmlformats.org/officeDocument/2006/relationships/theme" Target="theme/theme1.xml"/></Relationships></pkg:xmlData></pkg:part><pkg:part pkg:name="/word/document.xml" pkg:contenttype="application/vnd.openxmlformatsofficedocument.wordprocessingml.document.main+xml"><pkg:xmldata><w:document mc:ignorable="w14 w15 wp14" xmlns:wpc="http://schemas.microsoft.com/office/word/2010/wordprocessingcanvas" xmlns:mc="http://schemas.openxmlformats.org/markup-compatibility/2006" xmlns:o="urn:schemas-microsoftcom:office:office" xmlns:r="http://schemas.openxmlformats.org/officedocument/2006/relationships" xmlns:m="http://schemas.openxmlformats.org/officedocument/2006/math" xmlns:v="urn:schemas-microsoftcom:vml" xmlns:wp14="http://schemas.microsoft.com/office/word/2010/wordprocessingdrawing" xmlns:wp="http://schemas.openxmlformats.org/drawingml/2006/wordprocessingdrawing" xmlns:w10="urn:schemas-microsoft-com:office:word" xmlns:w="http://schemas.openxmlformats.org/wordprocessingml/2006/main" xmlns:w14="http://schemas.microsoft.com/office/word/2010/wordml" xmlns:w15="http://schemas.microsoft.com/office/word/2012/wordml" xmlns:wpg="http://schemas.microsoft.com/office/word/2010/wordprocessinggroup" xmlns:wpi="http://schemas.microsoft.com/office/word/2010/wordprocessingink" xmlns:wne="http://schemas.microsoft.com/office/word/2006/wordml" xmlns:wps="http://schemas.microsoft.com/office/word/2010/wordprocessingshape"><w:body><w:p w:rsidr="001a1938" w:rsidrdefault="00611674" Id: 7C59C6C7-D4C5-4B76-A689-1132116DC893. Podpisany Strona 1
w:rsidp="001a1938"><w:ppr><w:keepnext/><w:autospacede w:val="0"/><w:autospacedn w:val="0"/><w:adjustrightind w:val="0"/><w:spacing w:before="120" w:after="120" w:line="360" w:linerule="auto"/><w:jc w:val="right"/><w:rpr><w:rfonts w:ascii="times New Roman" w:eastasia="times New Roman" w:hansi="times New Roman" w:cs="times New Roman"/><w:color w:val="000000"/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/><w:shd w:val="clear" w:color="auto" w:fill="ffffff"/><w:lang w:eastasia="pl-pl"/></w:rpr></w:ppr><w:r w:rsidrpr="00611674"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="times New Roman" w:eastasia="times New Roman" w:hansi="times New Roman" w:cs="times New Roman"/><w:color w:val="000000"/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/><w:shd w:val="clear" w:color="auto" w:fill="ffffff"/><w:lang w:eastasia="pl-pl"/></w:rpr><w:t>zaĺ Ä cznik</w:t></w:r><w:r w:rsidr="001a1938"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="times New Roman" w:eastasia="times New Roman" w:hansi="times New Roman" w:cs="times New Roman"/><w:color w:val="000000"/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/><w:shd w:val="clear" w:color="auto" w:fill="ffffff"/><w:lang w:eastasia="pl-pl"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve"> Nr 1</w:t></w:r><w:r w:rsidrpr="00611674"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="times New Roman" w:eastasia="times New Roman" w:hansi="times New Roman" w:cs="times New Roman"/><w:color w:val="000000"/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/><w:shd w:val="clear" w:color="auto" w:fill="ffffff"/><w:lang w:eastasia="pl-pl"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve"> do UchwaĹ y Nr XV</w:t></w:r><w:r w:rsidr="00b51100"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="times New Roman" w:eastasia="times New Roman" w:hansi="times New Roman" w:cs="times New Roman"/><w:color w:val="000000"/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/><w:shd w:val="clear" w:color="auto" w:fill="ffffff"/><w:lang w:eastasia="pl-pl"/></w:rpr><w:t>i</w:t></w:r><w:r w:rsidrpr="00611674"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="times New Roman" w:eastasia="times New Roman" w:hansi="times New Roman" w:cs="times New Roman"/><w:color w:val="000000"/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/><w:shd w:val="clear" w:color="auto" w:fill="ffffff"/><w:lang w:eastasia="pl-pl"/></w:rpr><w:t>i</w:t></w:r><w:r w:rsidr="00c444a7"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="times New Roman" w:eastasia="times New Roman" w:hansi="times New Roman" w:cs="times New Roman"/><w:color w:val="000000"/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/><w:shd w:val="clear" w:color="auto" w:fill="ffffff"/><w:lang w:eastasia="pl-pl"/></w:rpr><w:t>i</w:t></w:r><w:r w:rsidr="001a1938"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="times New Roman" w:eastasia="times New Roman" w:hansi="times New Roman" w:cs="times New Roman"/><w:color w:val="000000"/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/><w:shd w:val="clear" w:color="auto" w:fill="ffffff"/><w:lang w:eastasia="pl- PL"/></w:rPr><w:t>/.../2016</w:t></w:r></w:p><w:p w:rsidr="00611674" w:rsidrdefault="001a1938" w:rsidp="001a1938"><w:ppr><w:keepnext/><w:autospacede w:val="0"/><w:autospacedn w:val="0"/><w:adjustrightind w:val="0"/><w:spacing w:before="120" w:after="120" w:line="360" w:linerule="auto"/><w:jc w:val="right"/><w:rpr><w:rfonts w:ascii="times New Roman" w:eastasia="times New Roman" w:hansi="times New Roman" w:cs="times New Roman"/><w:color w:val="000000"/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/><w:shd w:val="clear" w:color="auto" w:fill="ffffff"/><w:lang w:eastasia="pl-pl"/></w:rpr></w:ppr><w:r><w:rpr><w:rfonts w:ascii="times New Roman" w:eastasia="times New Roman" w:hansi="times New Roman" w:cs="times New Roman"/><w:color w:val="000000"/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/><w:shd w:val="clear" w:color="auto" w:fill="ffffff"/><w:lang w:eastasia="pl-pl"/></w:rpr><w:t>rady Gminy StanisĹ awăłw</w:t></w:r><w:r w:rsidrpr="00611674"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="times New Roman" w:eastasia="times New Roman" w:hansi="times New Roman" w:cs="times New Roman"/><w:color w:val="000000"/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/><w:shd w:val="clear" w:color="auto" w:fill="ffffff"/><w:lang w:eastasia="pl-pl"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve"> z</w:t></w:r><w:r w:rsidr="00611674" w:rsidrpr="00611674"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="times New Roman" w:eastasia="times New Roman" w:hansi="times New Roman" w:cs="times New Roman"/><w:color w:val="000000"/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/><w:shd w:val="clear" w:color="auto" w:fill="ffffff"/><w:lang w:eastasia="pl-pl"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve"> dnia </w:t></w:r><w:r w:rsidr="00b51100"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="times New Roman" w:eastasia="times New Roman" w:hansi="times New Roman" w:cs="times New Roman"/><w:color w:val="000000"/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/><w:shd w:val="clear" w:color="auto" w:fill="ffffff"/><w:lang w:eastasia="pl-pl"/></w:rpr><w:t>26</w:t></w:r><w:r w:rsidr="00c444a7"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="times New Roman" w:eastasia="times New Roman" w:hansi="times New Roman" w:cs="times New Roman"/><w:color w:val="000000"/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/><w:shd w:val="clear" w:color="auto" w:fill="ffffff"/><w:lang w:eastasia="pl-pl"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve"> </w:t></w:r><w:r w:rsidr="00b51100"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="times New Roman" w:eastasia="times Id: 7C59C6C7-D4C5-4B76-A689-1132116DC893. Podpisany Strona 2
New Roman" w:hansi="times New Roman" w:cs="times New Roman"/><w:color w:val="000000"/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/><w:shd w:val="clear" w:color="auto" w:fill="ffffff"/><w:lang w:eastasia="pl-pl"/></w:rpr><w:t>lipca</w:t></w:r><w:r w:rsidr="00611674" w:rsidrpr="00611674"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="times New Roman" w:eastasia="times New Roman" w:hansi="times New Roman" w:cs="times New Roman"/><w:color w:val="000000"/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/><w:shd w:val="clear" w:color="auto" w:fill="ffffff"/><w:lang w:eastasia="pl-pl"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve"> 2016 r.</w:t></w:r></w:p><w:p w:rsidr="001a1938" w:rsidrpr="00611674" w:rsidrdefault="001a1938" w:rsidp="001a1938"><w:ppr><w:keepnext/><w:autospacede w:val="0"/><w:autospacedn w:val="0"/><w:adjustrightind w:val="0"/><w:spacing w:before="120" w:after="120" w:line="360" w:linerule="auto"/><w:jc w:val="right"/><w:rpr><w:rfonts w:ascii="times New Roman" w:eastasia="times New Roman" w:hansi="times New Roman" w:cs="times New Roman"/><w:color w:val="000000"/><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/><w:shd w:val="clear" w:color="auto" w:fill="ffffff"/><w:lang w:eastasia="pl-pl"/></w:rpr></w:ppr></w:p><w:p w:rsidr="00611674" w:rsidrpr="00611674" w:rsidrdefault="00611674" w:rsidp="00611674"><w:ppr><w:keepnext/><w:autospacede w:val="0"/><w:autospacedn w:val="0"/><w:adjustrightind w:val="0"/><w:spacing w:before="120" w:after="120" w:line="360" w:linerule="auto"/><w:jc w:val="center"/><w:rpr><w:rfonts w:ascii="times New Roman" w:eastasia="times New Roman" w:hansi="times New Roman" w:cs="times New Roman"/><w:b/><w:bCs/><w:color w:val="000000"/><w:shd w:val="clear" w:color="auto" w:fill="ffffff"/><w:lang w:eastasia="pl-pl"/></w:rpr></w:ppr><w:r w:rsidrpr="00611674"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="times New Roman" w:eastasia="times New Roman" w:hansi="times New Roman" w:cs="times New Roman"/><w:b/><w:bCs/><w:color w:val="000000"/><w:shd w:val="clear" w:color="auto" w:fill="ffffff"/><w:lang w:eastasia="pl-pl"/></w:rpr><w:t>deklaracja O WYSOKOĹšCI OPĹATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI NA TERENIE GMINY STANISLAWĂ W</w:t></w:r></w:p><w:p w:rsidr="00611674" w:rsidrpr="00611674" w:rsidrdefault="00611674" w:rsidp="00611674"><w:ppr><w:autospacede w:val="0"/><w:autospacedn w:val="0"/><w:adjustrightind w:val="0"/><w:spacing w:after="0" w:line="240" w:linerule="auto"/><w:rpr><w:rfonts w:ascii="times New Roman" w:eastasia="times New Roman" w:hansi="times New Roman" w:cs="times New Roman"/><w:color w:val="000000"/><w:shd w:val="clear" w:color="auto" w:fill="ffffff"/><w:lang w:eastasia="pl- PL"/></w:rPr></w:pPr></w:p><w:tbl><w:tblPr><w:tblStyle w:val="tabela-prosty1"/><w:tblw w:w="0" w:type="auto"/><w:tblind w:w="-116" w:type="dxa"/><w:tbllayout w:type="fixed"/><w:tblcellmar><w:left w:w="108" w:type="dxa"/><w:right w:w="108" w:type="dxa"/></w:tblcellmar><w:tbllook w:val="04a0" w:firstrow="1" w:lastrow="0" w:firstcolumn="1" w:lastcolumn="0" w:nohband="0" w:novband="1"/></w:tblpr><w:tblgrid><w:gridcol w:w="3105"/><w:gridcol w:w="7305"/></w:tblgrid><w:tr w:rsidr="00611674" w:rsidrpr="00611674" w:rsidtr="001f332b"><w:trpr><w:trheight w:val="487"/></w:trpr><w:tc><w:tcpr><w:tcw w:w="3105" w:type="dxa"/><w:shd w:val="clear" w:color="auto" w:fill="d9d9d9" w:themefill="background1" w:themefillshade="d9"/><w:tcmar><w:top w:w="0" w:type="dxa"/><w:left w:w="108" w:type="dxa"/><w:bottom w:w="0" w:type="dxa"/><w:right w:w="108" w:rsidrdefault="00611674" w:rsidp="00611674"><w:ppr><w:rpr><w:sz w:val="20"/><w:szcs w:val="20"/><w:highlight w:val="lightgray"/></w:rpr></w:ppr><w:r w:rsidrpr="00611674"><w:rpr><w:sz w:val="20"/><w:szcs w:val="20"/><w:highlight w:val="lightgray"/></w:rpr><w:t>podstawa prawna:</w:t></w:r></w:p></w:tc><w:tc><w:tcpr><w:tcw w:w="7305" w:type="dxa"/><w:shd w:val="clear" w:color="auto" w:fill="d9d9d9" w:themefill="background1" w:themefillshade="d9"/><w:tcmar><w:top w:w="0" w:type="dxa"/><w:left w:w="108" w:type="dxa"/><w:bottom w:w="0" w:type="dxa"/><w:right w:w="108" w:rsidrdefault="00611674" w:rsidp="00611674"><w:ppr><w:rpr><w:sz w:val="20"/><w:szcs w:val="20"/><w:highlight w:val="lightgray"/></w:rpr></w:ppr><w:r w:rsidrpr="00611674"><w:rpr><w:sz w:val="20"/><w:szcs w:val="20"/><w:highlight w:val="lightgray"/></w:rpr><w:t>ustawa z dnia 13 wrzeĺ nia 1996 r. o utrzymaniu czystoĺ ci i porzä dku w gminach</w:t></w:r><w:r w:rsidrpr="00611674"><w:rpr><w:sz w:val="20"/><w:szcs w:val="20"/><w:highlight w:val="lightgray"/></w:rpr><w:br/><w:t xml:space="preserve"> (Dz. U. z 2016 r. poz.250).</w:t></w:r></w:p></w:tc></w:tr><w:tr w:rsidr="00611674" w:rsidrpr="00611674" w:rsidtr="001f332b"><w:trpr><w:trheight w:val="978"/></w:trpr><w:tc><w:tcpr><w:tcw w:w="3105" w:type="dxa"/><w:shd w:val="clear" w:color="auto" w:fill="d9d9d9" w:themefill="background1" w:themefillshade="d9"/><w:tcmar><w:top w:w="0" w:type="dxa"/><w:left w:w="108" Id: 7C59C6C7-D4C5-4B76-A689-1132116DC893. Podpisany Strona 3
w:rsidrdefault="00611674" w:rsidp="00611674"><w:ppr><w:rpr><w:sz w:val="20"/><w:szcs w:val="20"/><w:highlight w:val="lightgray"/></w:rpr></w:ppr><w:r w:rsidrpr="00611674"><w:rpr><w:sz w:val="20"/><w:szcs w:val="20"/><w:highlight w:val="lightgray"/></w:rpr><w:t>skĺ adajä cy:</w:t></w:r></w:p></w:tc><w:tc><w:tcpr><w:tcw w:w="7305" w:type="dxa"/><w:shd w:val="clear" w:color="auto" w:fill="d9d9d9" w:themefill="background1" w:themefillshade="d9"/><w:tcmar><w:top w:w="0" w:type="dxa"/><w:left w:w="108" w:rsidrdefault="00611674" w:rsidp="005272ab"><w:ppr><w:rpr><w:sz w:val="20"/><w:szcs w:val="20"/><w:highlight w:val="lightgray"/></w:rpr></w:ppr><w:r w:rsidrpr="00611674"><w:rpr><w:sz w:val="20"/><w:szcs w:val="20"/><w:highlight w:val="lightgray"/></w:rpr><w:t>wĺ aĺ ciciele nieruchomoĺ ci poĺ oĺľonych na terenie gminy StanisĹ awăłw</w:t></w:r><w:r w:rsidr="005272ab"><w:rpr><w:sz w:val="20"/><w:szcs w:val="20"/><w:highlight w:val="lightgray"/></w:rpr><w:t>, przez ktăłrych rozumie siä </w:t></w:r><w:r w:rsidrpr="00611674"><w:rpr><w:sz w:val="20"/><w:szcs w:val="20"/><w:highlight w:val="lightgray"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve"> wspăłĺ wĺ aĺ cicieli, uĺľytkownikăłw wieczystych oraz jednostki organizacyjne i osoby posiadajä ce nieruchomoĺ ci w zarzä dzie lub uĺľytkowaniu, a takĺľe inne osoby wĺ adajä ce nieruchomoĺ ciä.</w:t></w:r></w:p></w:tc></w:tr><w:tr w:rsidr="00611674" w:rsidrpr="00611674" w:rsidtr="001f332b"><w:trpr><w:trheight w:val="537"/></w:trpr><w:tc><w:tcpr><w:tcw w:w="3105" w:type="dxa"/><w:shd w:val="clear" w:color="auto" w:fill="d9d9d9" w:themefill="background1" w:themefillshade="d9"/><w:tcmar><w:top w:w="0" w:type="dxa"/><w:left w:w="108" w:type="dxa"/><w:bottom w:w="0" w:type="dxa"/><w:right w:w="108" w:rsidrdefault="00611674" w:rsidp="00611674"><w:ppr><w:rpr><w:sz w:val="20"/><w:szcs w:val="20"/><w:highlight w:val="lightgray"/></w:rpr></w:ppr><w:r w:rsidrpr="00611674"><w:rpr><w:sz w:val="20"/><w:szcs w:val="20"/><w:highlight w:val="lightgray"/></w:rpr><w:t>termin skĺ adania:</w:t></w:r></w:p></w:tc><w:tc><w:tcpr><w:tcw w:w="7305" w:type="dxa"/><w:shd w:val="clear" w:color="auto" w:fill="d9d9d9" w:themefill="background1" w:themefillshade="d9"/><w:tcmar><w:top w:w="0" w:type="dxa"/><w:left w:w="108" w:rsidrdefault="00611674" w:rsidp="00611674"><w:ppr><w:rpr><w:sz w:val="20"/><w:szcs w:val="20"/><w:highlight w:val="lightgray"/></w:rpr></w:ppr><w:r w:rsidrpr="00611674"><w:rpr><w:sz w:val="20"/><w:szcs w:val="20"/><w:highlight w:val="lightgray"/></w:rpr><w:t>w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomoĺ ci pierwszego mieszkaĺ ca, albo 14 dni od dnia nastä pienia zmiany.</w:t></w:r></w:p></w:tc></w:tr><w:tr w:rsidr="00611674" w:rsidrpr="00611674" w:rsidtr="00d14d77"><w:tc><w:tcpr><w:tcw w:w="3105" w:type="dxa"/><w:shd w:val="clear" w:color="auto" w:fill="d9d9d9" w:themefill="background1" w:themefillshade="d9"/><w:tcmar><w:top w:w="0" w:type="dxa"/><w:left w:w="108" w:type="dxa"/><w:bottom w:w="0" w:type="dxa"/><w:right w:w="108" w:rsidrdefault="00611674" w:rsidp="005d2ef4"><w:ppr><w:rpr><w:sz w:val="20"/><w:szcs w:val="20"/><w:highlight w:val="lightgray"/></w:rpr></w:ppr><w:r w:rsidrpr="00611674"><w:rpr><w:sz w:val="20"/><w:szcs w:val="20"/><w:highlight w:val="lightgray"/></w:rpr><w:t>organ wĺ aĺ ciwy do</w:t></w:r><w:r w:rsidr="005d2ef4"><w:rpr><w:sz w:val="20"/><w:szcs w:val="20"/><w:highlight w:val="lightgray"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve"> ktăłrego</w:t></w:r><w:r w:rsidrpr="00611674"><w:rpr><w:sz w:val="20"/><w:szcs w:val="20"/><w:highlight w:val="lightgray"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve"> </w:t></w:r><w:r w:rsidr="005d2ef4"><w:rpr><w:sz w:val="20"/><w:szcs w:val="20"/><w:highlight w:val="lightgray"/></w:rpr><w:t>skĺ adana jest deklaracja</w:t></w:r><w:r w:rsidrpr="00611674"><w:rpr><w:sz w:val="20"/><w:szcs w:val="20"/><w:highlight w:val="lightgray"/></w:rpr><w:t>:</w:t></w:r></w:p></w:tc><w:tc><w:tcpr><w:tcw w:w="7305" w:type="dxa"/><w:shd w:val="clear" w:color="auto" w:fill="d9d9d9" w:themefill="background1" w:themefillshade="d9"/><w:tcmar><w:top w:w="0" w:type="dxa"/><w:left w:w="108" Id: 7C59C6C7-D4C5-4B76-A689-1132116DC893. Podpisany Strona 4
w:rsidrdefault="00611674" w:rsidp="00611674"><w:ppr><w:rpr><w:sz w:val="20"/><w:szcs w:val="20"/><w:highlight w:val="lightgray"/></w:rpr></w:ppr><w:r w:rsidrpr="00611674"><w:rpr><w:sz w:val="20"/><w:szcs w:val="20"/><w:highlight w:val="lightgray"/></w:rpr><w:t>wăłjt Gminy StanisĹ awăłw.</w:t></w:r></w:p></w:tc></w:tr><w:tr w:rsidr="00611674" w:rsidrpr="00611674" w:rsidtr="001f332b"><w:trpr><w:trheight w:val="367"/></w:trpr><w:tc><w:tcpr><w:tcw w:w="3105" w:type="dxa"/><w:shd w:val="clear" w:color="auto" w:fill="d9d9d9" w:themefill="background1" w:themefillshade="d9"/><w:tcmar><w:top w:w="0" w:type="dxa"/><w:left w:w="108" w:rsidrdefault="00611674" w:rsidp="00611674"><w:ppr><w:rpr><w:sz w:val="20"/><w:szcs w:val="20"/><w:highlight w:val="lightgray"/></w:rpr></w:ppr><w:r w:rsidrpr="00611674"><w:rpr><w:sz w:val="20"/><w:szcs w:val="20"/><w:highlight w:val="lightgray"/></w:rpr><w:t>miejsce skĺ adania deklaracji:</w:t></w:r></w:p></w:tc><w:tc><w:tcpr><w:tcw w:w="7305" w:type="dxa"/><w:shd w:val="clear" w:color="auto" w:fill="d9d9d9" w:themefill="background1" w:themefillshade="d9"/><w:tcmar><w:top w:w="0" w:type="dxa"/><w:left w:w="108" w:type="dxa"/><w:bottom w:w="0" w:type="dxa"/><w:right w:w="108" w:rsidrdefault="00611674" w:rsidp="00611674"><w:ppr><w:rpr><w:sz w:val="20"/><w:szcs w:val="20"/><w:highlight w:val="lightgray"/></w:rpr></w:ppr><w:r w:rsidrpr="00611674"><w:rpr><w:sz w:val="20"/><w:szcs w:val="20"/><w:highlight w:val="lightgray"/></w:rpr><w:t>urzä d Gminy StanisĹ awăłw, ul. Rynek 32; 05-304 StanisĹ awăłw.</w:t></w:r></w:p></w:tc></w:tr></w:tbl><w:p w:rsidr="00611674" w:rsidrpr="00611674" w:rsidrdefault="00611674" w:rsidp="00611674"><w:ppr><w:autospacede w:val="0"/><w:autospacedn w:val="0"/><w:adjustrightind w:val="0"/><w:spacing w:after="0" w:line="240" w:linerule="auto"/><w:rpr><w:rfonts w:ascii="times New Roman" w:eastasia="times New Roman" w:hansi="times New Roman" w:cs="times New Roman"/><w:color w:val="000000"/><w:shd w:val="clear" w:color="auto" w:fill="ffffff"/><w:lang w:eastasia="pl- PL"/></w:rPr></w:pPr></w:p><w:p w:rsidr="00611674" w:rsidrpr="00611674" w:rsidrdefault="00611674" w:rsidp="00611674"><w:ppr><w:autospacede w:val="0"/><w:autospacedn w:val="0"/><w:adjustrightind w:val="0"/><w:spacing w:after="0" w:line="240" w:linerule="auto"/><w:jc w:val="center"/><w:rpr><w:rfonts w:ascii="times New Roman" w:eastasia="times New Roman" w:hansi="times New Roman" w:cs="times New Roman"/><w:b/><w:color w:val="000000"/><w:sz w:val="20"/><w:szcs w:val="20"/><w:u w:val="single"/><w:shd w:val="clear" w:color="auto" w:fill="ffffff"/><w:lang w:eastasia="pl- PL"/></w:rPr></w:pPr><w:r w:rsidrpr="00611674"><w:rpr><w:rfonts w:ascii="times New Roman" w:eastasia="times New Roman" w:hansi="times New Roman" w:cs="times New Roman"/><w:b/><w:color w:val="000000"/><w:sz w:val="20"/><w:szcs w:val="20"/><w:u w:val="single"/><w:shd w:val="clear" w:color="auto" w:fill="ffffff"/><w:lang w:eastasia="pl-pl"/></w:rpr><w:t>deklaracjä NALEĹ»Y WYPEĹNIÄ CZYTELNIE, DRUKOWANYMI LITERAMI.</w:t></w:r></w:p><w:p w:rsidr="00611674" w:rsidrpr="00611674" w:rsidrdefault="00611674" w:rsidp="00611674"><w:ppr><w:autospacede w:val="0"/><w:autospacedn w:val="0"/><w:adjustrightind w:val="0"/><w:spacing w:after="0" w:line="240" w:linerule="auto"/><w:jc w:val="center"/><w:rpr><w:rfonts w:ascii="times New Roman" w:eastasia="times New Roman" w:hansi="times New Roman" w:cs="times New Roman"/><w:color w:val="000000"/><w:u w:val="single"/><w:shd w:val="clear" w:color="auto" w:fill="ffffff"/><w:lang w:eastasia="pl- PL"/></w:rPr></w:pPr></w:p><w:tbl><w:tblPr><w:tblStyle w:val="tabela-prosty1"/><w:tblw w:w="0" w:type="auto"/><w:tblind w:w="-116" w:type="dxa"/><w:tbllayout w:type="fixed"/><w:tblcellmar><w:left w:w="108" w:type="dxa"/><w:right w:w="108" w:type="dxa"/></w:tblcellmar><w:tbllook w:val="04a0" w:firstrow="1" w:lastrow="0" w:firstcolumn="1" w:lastcolumn="0" w:nohband="0" w:novband="1"/></w:tblpr><w:tblgrid><w:gridcol w:w="10410"/></w:tblgrid><w:tr w:rsidr="00611674" w:rsidrpr="00611674" w:rsidtr="001f71cf"><w:trpr><w:trheight w:val="521"/></w:trpr><w:tc><w:tcpr><w:tcw w:w="10410" w:type="dxa"/><w:shd w:val="clear" w:color="auto" w:fill="d9d9d9" w:themefill="background1" w:themefillshade="d9"/><w:tcmar><w:top w:w="0" w:type="dxa"/><w:left w:w="108" w:type="dxa"/><w:bottom w:w="0" w:type="dxa"/><w:right w:w="108" w:type="dxa"/></w:tcmar></w:tcpr><w:p w:rsidr="00611674" w:rsidrpr="001f332b" w:rsidrdefault="00611674" w:rsidp="00d14d77"><w:ppr><w:shd w:val="clear" w:color="auto" w:fill="d9d9d9" w:themefill="background1" w:themefillshade="d9"/><w:rpr><w:b/><w:highlight w:val="lightgray"/></w:rpr></w:ppr><w:r w:rsidrpr="001f332b"><w:rpr><w:b/><w:highlight w:val="lightgray"/></w:rpr><w:t>a. OBOWIÄ ZEK ZĹOĹ»ENIA DEKLARACJI:</w:t></w:r></w:p><w:p w:rsidr="00611674" w:rsidrpr="00611674" w:rsidrdefault="00611674" w:rsidp="00d14d77"><w:ppr><w:shd w:val="clear" w:color="auto" w:fill="d9d9d9" w:themefill="background1" Id: 7C59C6C7-D4C5-4B76-A689-1132116DC893. Podpisany Strona 5
w:themefillshade="d9"/><w:tabs><w:tab w:val="right" w:pos="10194"/></w:tabs></w:ppr><w:r w:rsidrpr="00611674"><w:rpr><w:sz w:val="20"/><w:szcs w:val="20"/><w:highlight w:val="lightgray"/></w:rpr><w:t>(okolicznoĺ ci powodujä ce obowiä zek zĺ oĺľenia deklaracji: zaznaczyä wĺ aĺ ciwy kwadrat poprzez postawienie znaku "Xâ ž)</w:t></w:r><w:r w:rsidr="00b23cfc" w:rsidrpr="00d14d77"><w:rpr><w:sz w:val="20"/><w:szcs w:val="20"/><w:shd w:val="clear" w:color="auto" w:fill="d9d9d9" w:themefill="background1" w:themefillshade="d9"/></w:rpr><w:tab/></w:r></w:p></w:tc></w:tr><w:tr w:rsidr="00611674" w:rsidrpr="00611674" w:rsidtr="001f71cf"><w:trpr><w:trheight w:val="1182"/></w:trpr><w:tc><w:tcpr><w:tcw w:w="10410" w:type="dxa"/><w:tcmar><w:top w:w="0" w:type="dxa"/><w:left w:w="108" w:type="dxa"/></w:tcmar></w:tcpr><w:p w:rsidr="00b23cfc" w:rsidrdefault="007d7a9d" w:rsidp="00611674"><w:dir w:val="ltr"><w:r w:rsidr="00830e1a"><w:t>â </w:t></w:r><w:r w:rsidr="005107d9"><w:t>â </w:t></w:r><w:r w:rsidr="00a74fa1"><w:t>â </w:t></w:r><w:r w:rsidr="00c41dd1"><w:t>â </w:t></w:r><w:r w:rsidr="00770d4a"><w:t>â </w:t></w:r><w:r w:rsidr="009d791d"><w:t>â </w:t></w:r><w:r w:rsidr="004d1b47"><w:t>â </w:t></w:r><w:r><w:t>â </w:t></w:r></w:dir></w:p><w:p w:rsidr="00611674" w:rsidrdefault="00611674" w:rsidp="00611674"><w:r><w:sym w:font="marlett" w:char="f065"/></w:r><w:r w:rsidrpr="00611674"><w:t xml:space="preserve"> </w:t></w:r><w:r><w:t xml:space="preserve"> </w:t></w:r><w:r w:rsidrpr="00611674"><w:t>pierwsza deklaracja</w:t></w:r></w:p><w:p w:rsidr="001f71cf" w:rsidrpr="00611674" w:rsidrdefault="001f71cf" w:rsidp="00611674"/><w:p w:rsidr="00611674" w:rsidrpr="00611674" w:rsidrdefault="00611674" w:rsidp="00611674"><w:r><w:rpr><w:rfonts w:ascii="marlett" w:hansi="marlett" w:cs="marlett"/></w:rpr><w:sym w:font="marlett" w:char="f065"/></w:r><w:r><w:t xml:space="preserve"> </w:t></w:r><w:r w:rsidrpr="00611674"><w:t>zmiana danych zawartych w poprzedniej deklaracji</w:t></w:r><w:r w:rsidr="005272ab"><w:t xml:space="preserve"> (data zaistnienia zmiany </w:t></w:r><w:r w:rsidr="005272ab" w:rsidrpr="005272ab"><w:rpr><w:sz w:val="32"/><w:szcs w:val="32"/></w:rpr><w:t> - - </w:t></w:r><w:r w:rsidr="005272ab"><w:t xml:space="preserve"> )</w:t></w:r></w:p><w:p w:rsidr="00611674" w:rsidrpr="00611674" w:rsidrdefault="00611674" w:rsidp="00611674"/><w:p w:rsidr="00611674" w:rsidrdefault="00611674" w:rsidp="00611674"><w:r><w:rpr><w:rfonts w:ascii="marlett" w:hansi="marlett" w:cs="marlett"/></w:rpr><w:sym w:font="marlett" w:char="f065"/></w:r><w:r w:rsidrpr="00611674"><w:t xml:space="preserve"> </w:t></w:r><w:r><w:t xml:space="preserve"> </w:t></w:r><w:r w:rsidrpr="00611674"><w:t>korekta deklaracji</w:t></w:r></w:p><w:p w:rsidr="00b23cfc" w:rsidrpr="00611674" w:rsidrdefault="00b23cfc" w:rsidp="00611674"/></w:tc></w:tr></w:tbl><w:p w:rsidr="00611674" w:rsidrpr="00611674" w:rsidrdefault="00611674" w:rsidp="00611674"><w:ppr><w:autospacede w:val="0"/><w:autospacedn w:val="0"/><w:adjustrightind w:val="0"/><w:spacing w:after="0" w:line="240" w:linerule="auto"/><w:rpr><w:rfonts w:ascii="times New Roman" w:eastasia="times New Roman" w:hansi="times New Roman" w:cs="times New Roman"/><w:color w:val="000000"/><w:shd w:val="clear" w:color="auto" w:fill="ffffff"/><w:lang w:eastasia="pl- PL"/></w:rPr></w:pPr></w:p><w:tbl><w:tblPr><w:tblStyle w:val="tabela-prosty1"/><w:tblw w:w="10490" w:type="dxa"/><w:tblind w:w="-150" w:type="dxa"/><w:tbllayout w:type="fixed"/><w:tblcellmar><w:left w:w="108" w:type="dxa"/><w:right w:w="108" w:type="dxa"/></w:tblcellmar><w:tbllook w:val="04a0" w:firstrow="1" w:lastrow="0" w:firstcolumn="1" w:lastcolumn="0" w:nohband="0" w:novband="1"/></w:tblpr><w:tblgrid><w:gridcol w:w="10490"/></w:tblgrid><w:tr w:rsidr="00611674" w:rsidrpr="00611674" w:rsidtr="001f71cf"><w:tc><w:tcpr><w:tcw w:w="10490" w:type="dxa"/><w:shd w:val="clear" w:color="auto" w:fill="d9d9d9" w:themefill="background1" w:themefillshade="d9"/><w:tcmar><w:top w:w="0" w:type="dxa"/><w:left w:w="108" w:type="dxa"/></w:tcmar></w:tcpr><w:p w:rsidr="00611674" w:rsidrpr="001f332b" w:rsidrdefault="00611674" w:rsidp="00d14d77"><w:ppr><w:shd w:val="clear" w:color="auto" w:fill="d9d9d9" w:themefill="background1" w:themefillshade="d9"/><w:rpr><w:b/><w:color w:val="auto"/><w:highlight w:val="lightgray"/></w:rpr></w:ppr><w:r w:rsidrpr="001f332b"><w:rpr><w:b/><w:color w:val="auto"/><w:highlight w:val="lightgray"/></w:rpr><w:t>b. DANE SKĹADAJÄ CEGO DEKLARACJÄ:</w:t></w:r></w:p><w:p w:rsidr="00611674" w:rsidrpr="00611674" w:rsidrdefault="00611674" w:rsidp="00d14d77"><w:ppr><w:shd w:val="clear" w:color="auto" w:fill="d9d9d9" w:themefill="background1" w:themefillshade="d9"/><w:rpr><w:sz w:val="20"/><w:szcs w:val="20"/></w:rpr></w:ppr><w:r Id: 7C59C6C7-D4C5-4B76-A689-1132116DC893. Podpisany Strona 6
w:rsidrpr="00611674"><w:rpr><w:color w:val="auto"/><w:sz w:val="20"/><w:szcs w:val="20"/><w:highlight w:val="lightgray"/></w:rpr><w:t>(zaznaczyä wĺ aĺ ciwy kwadrat poprzez postawienie znaku "Xâ ž)</w:t></w:r></w:p></w:tc></w:tr><w:tr w:rsidr="00611674" w:rsidrpr="00611674" w:rsidtr="00611674"><w:trpr><w:trheight w:val="990"/></w:trpr><w:tc><w:tcpr><w:tcw w:w="10490" w:type="dxa"/><w:tcmar><w:top w:w="0" w:type="dxa"/><w:left w:w="108" w:type="dxa"/><w:bottom w:w="0" w:type="dxa"/><w:right w:w="108" w:type="dxa"/></w:tcmar></w:tcpr><w:p w:rsidr="005272ab" w:rsidrdefault="005272ab" w:rsidp="00611674"/><w:p w:rsidr="00611674" w:rsidrdefault="00611674" w:rsidp="00611674"><w:r><w:sym w:font="marlett" w:char="f065"/></w:r><w:r><w:t xml:space="preserve"> </w:t></w:r><w:r w:rsidrpr="00611674"><w:t xml:space="preserve">wĺ aĺ ciciel/ wspăłĺ wĺ aĺ ciciel, </w:t></w:r><w:r><w:rpr><w:rfonts w:ascii="marlett" w:hansi="marlett" w:cs="marlett"/></w:rpr><w:sym w:font="marlett" w:char="f065"/></w:r><w:r w:rsidrpr="00611674"><w:t xml:space="preserve"> uĺľytkownik wieczysty,</w:t></w:r></w:p><w:p w:rsidr="00b23cfc" w:rsidrpr="00611674" w:rsidrdefault="00b23cfc" w:rsidp="00611674"/><w:p w:rsidr="00611674" w:rsidrdefault="00611674" w:rsidp="00611674"><w:r><w:rpr><w:rfonts w:ascii="marlett" w:hansi="marlett" w:cs="marlett"/></w:rpr><w:sym w:font="marlett" w:char="f065"/></w:r><w:r w:rsidrpr="00611674"><w:t xml:space="preserve"> najemca, uĺľytkownik, zarzä dca, </w:t></w:r><w:r w:rsidr="00b23cfc"><w:t xml:space="preserve"> </w:t></w:r><w:r w:rsidrpr="00611674"><w:t xml:space="preserve"> </w:t></w:r><w:r><w:rpr><w:rfonts w:ascii="marlett" w:hansi="marlett" w:cs="marlett"/></w:rpr><w:sym w:font="marlett" w:char="f065"/></w:r><w:r><w:t xml:space="preserve"> </w:t></w:r><w:r w:rsidrpr="00611674"><w:t xml:space="preserve">inny </w:t></w:r><w:r w:rsidr="001f332b"><w:t>podmiot wĺ adajä cy nieruchomoĺ ciä â â â â â â â â â â â..</w:t></w:r></w:p><w:p w:rsidr="001f71cf" w:rsidrpr="00611674" w:rsidrdefault="001f71cf" w:rsidp="00611674"><w:ppr><w:rpr><w:u w:val="single"/></w:rpr></w:ppr></w:p></w:tc></w:tr></w:tbl><w:p w:rsidr="00611674" w:rsidrpr="00611674" w:rsidrdefault="00611674" w:rsidp="00611674"><w:ppr><w:autospacede w:val="0"/><w:autospacedn w:val="0"/><w:adjustrightind w:val="0"/><w:spacing w:after="0" w:line="240" w:linerule="auto"/><w:ind w:left="6480" w:firstline="720"/><w:rpr><w:rfonts w:ascii="times New Roman" w:eastasia="times New Roman" w:hansi="times New Roman" w:cs="times New Roman"/><w:color w:val="000000"/><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/><w:shd w:val="clear" w:color="auto" w:fill="ffffff"/><w:lang w:eastasia="pl-pl"/></w:rpr></w:ppr></w:p><w:tbl><w:tblpr><w:tblstyle w:val="tabela-prosty1"/><w:tblw w:w="10490" w:type="dxa"/><w:tblind w:w="-150" w:type="dxa"/><w:tblcellmar><w:left w:w="108" w:type="dxa"/><w:right w:w="108" w:type="dxa"/></w:tblcellmar><w:tbllook w:val="04a0" w:firstrow="1" w:lastrow="0" w:firstcolumn="1" w:lastcolumn="0" w:nohband="0" w:novband="1"/></w:tblpr><w:tblgrid><w:gridcol w:w="5373"/><w:gridcol w:w="5117"/></w:tblgrid><w:tr w:rsidr="00611674" w:rsidrpr="00611674" w:rsidtr="001f71cf"><w:trpr><w:trheight w:val="196"/></w:trpr><w:tc><w:tcpr><w:tcw w:w="10490" w:type="dxa"/><w:gridspan w:val="2"/><w:shd w:val="clear" w:color="auto" w:fill="d9d9d9" w:themefill="background1" w:themefillshade="d9"/><w:tcmar><w:top w:w="0" w:type="dxa"/><w:left w:w="108" w:type="dxa"/></w:tcmar></w:tcpr><w:p w:rsidr="00611674" w:rsidrpr="001f332b" w:rsidrdefault="00611674" w:rsidp="00611674"><w:ppr><w:rpr><w:b/><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr></w:ppr><w:r w:rsidrpr="001f332b"><w:rpr><w:b/><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/><w:highlight w:val="lightgray"/></w:rpr><w:t>b1. DANE IDENTYFIKACYJNE SKĹADAJÄ CEGO DEKLARACJÄ:</w:t></w:r><w:r w:rsidrpr="001f332b"><w:rpr><w:b/><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t xml:space="preserve"> </w:t></w:r></w:p></w:tc></w:tr><w:tr w:rsidr="00611674" w:rsidrpr="00611674" w:rsidtr="00611674"><w:trpr><w:trheight w:val="825"/></w:trpr><w:tc><w:tcpr><w:tcw w:w="10490" w:type="dxa"/><w:gridspan w:val="2"/><w:tcmar><w:top w:w="0" w:type="dxa"/><w:left w:w="108" w:rsidrdefault="001f332b" w:rsidp="00611674"><w:ppr><w:rpr><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr></w:ppr><w:r><w:rpr><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t>1.nazwisko i imiä </w:t></w:r><w:r w:rsidr="00611674" w:rsidrpr="00611674"><w:rpr><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr><w:t>:</w:t></w:r></w:p><w:p w:rsidr="00611674" w:rsidrdefault="00611674" w:rsidp="00611674"><w:ppr><w:rpr><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr></w:ppr></w:p><w:p w:rsidr="001f332b" w:rsidrpr="00611674" w:rsidrdefault="001f332b" Id: 7C59C6C7-D4C5-4B76-A689-1132116DC893. Podpisany Strona 7
w:rsidp="00611674"><w:ppr><w:rpr><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr></w:ppr></w:p><w:p w:rsidr="00611674" w:rsidrpr="00611674" w:rsidrdefault="00611674" w:rsidp="00611674"><w:ppr><w:rpr><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr></w:ppr></w:p></w:tc></w:tr><w:tr w:rsidr="00611674" w:rsidrpr="00611674" w:rsidtr="00611674"><w:trpr><w:trheight w:val="765"/></w:trpr><w:tc><w:tcpr><w:tcw w:w="5373" w:type="dxa"/><w:tcmar><w:top w:w="0" w:type="dxa"/><w:left w:w="108" w:type="dxa"/><w:bottom w:w="0" w:type="dxa"/><w:right w:w="108" w:type="dxa"/></w:tcmar></w:tcpr><w:p w:rsidr="00611674" w:rsidrpr="00611674" w:rsidrdefault="001f332b" w:rsidp="00611674"><w:ppr><w:rpr><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/></w:rpr></w:ppr><w:r><w:rpr><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/></w:rpr><w:t>2.numer PESEL</w:t></w:r><w:r w:rsidr="00611674" w:rsidrpr="00611674"><w:rpr><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/></w:rpr><w:t>:</w:t></w:r></w:p><w:p w:rsidr="00611674" w:rsidrdefault="00611674" w:rsidp="00611674"><w:ppr><w:jc w:val="center"/><w:rpr><w:u w:val="single"/></w:rpr></w:ppr></w:p><w:p w:rsidr="001f332b" w:rsidrdefault="001f332b" w:rsidp="001f332b"><w:ppr><w:rpr><w:u w:val="single"/></w:rpr></w:ppr></w:p><w:p w:rsidr="001f332b" w:rsidrpr="00611674" w:rsidrdefault="001f332b" w:rsidp="00611674"><w:ppr><w:jc w:val="center"/><w:rpr><w:u w:val="single"/></w:rpr></w:ppr></w:p></w:tc><w:tc><w:tcpr><w:tcw w:w="5117" w:type="dxa"/><w:tcmar><w:top w:w="0" w:type="dxa"/><w:left w:w="108" w:rsidrdefault="00611674" w:rsidp="00611674"><w:ppr><w:rpr><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/></w:rpr></w:ppr><w:r w:rsidrpr="00611674"><w:rpr><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/></w:rpr><w:t>3.data urodzenia:</w:t></w:r></w:p></w:tc></w:tr><w:tr w:rsidr="00611674" w:rsidrpr="00611674" w:rsidtr="00611674"><w:trpr><w:trheight w:val="690"/></w:trpr><w:tc><w:tcpr><w:tcw w:w="5373" w:type="dxa"/><w:tcmar><w:top w:w="0" w:type="dxa"/><w:left w:w="108" w:rsidrdefault="00611674" w:rsidp="00611674"><w:ppr><w:rpr><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/></w:rpr></w:ppr><w:r w:rsidrpr="00611674"><w:rpr><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/></w:rpr><w:t>4.imiä ojca:</w:t></w:r></w:p><w:p w:rsidr="00611674" w:rsidrdefault="00611674" w:rsidp="00611674"><w:ppr><w:rpr><w:u w:val="single"/></w:rpr></w:ppr></w:p><w:p w:rsidr="001f332b" w:rsidrdefault="001f332b" w:rsidp="00611674"><w:ppr><w:rpr><w:u w:val="single"/></w:rpr></w:ppr></w:p><w:p w:rsidr="001f332b" w:rsidrpr="00611674" w:rsidrdefault="001f332b" w:rsidp="00611674"><w:ppr><w:rpr><w:u w:val="single"/></w:rpr></w:ppr></w:p></w:tc><w:tc><w:tcpr><w:tcw w:w="5117" w:type="dxa"/><w:tcmar><w:top w:w="0" w:type="dxa"/><w:left w:w="108" w:type="dxa"/><w:bottom w:w="0" w:type="dxa"/><w:right w:w="108" w:type="dxa"/></w:tcmar></w:tcpr><w:p w:rsidr="00611674" w:rsidrpr="00611674" w:rsidrdefault="00611674" w:rsidp="00611674"><w:ppr><w:rpr><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/></w:rpr></w:ppr><w:r w:rsidrpr="00611674"><w:rpr><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/></w:rpr><w:t>5.imiä matki:</w:t></w:r></w:p></w:tc></w:tr><w:tr w:rsidr="005d2ef4" w:rsidrpr="00611674" w:rsidtr="00611674"><w:trpr><w:trheight w:val="690"/></w:trpr><w:tc><w:tcpr><w:tcw w:w="5373" w:type="dxa"/><w:tcmar><w:top w:w="0" w:type="dxa"/><w:left w:w="108" w:type="dxa"/></w:tcmar></w:tcpr><w:p w:rsidr="005d2ef4" w:rsidrpr="00611674" w:rsidrdefault="005d2ef4" w:rsidp="005d2ef4"><w:ppr><w:rpr><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/></w:rpr></w:ppr><w:r w:rsidrpr="00611674"><w:rpr><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/></w:rpr><w:t>6.</w:t></w:r><w:r><w:rpr><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/></w:rpr><w:t>numer t</w:t></w:r><w:r w:rsidrpr="00611674"><w:rpr><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/></w:rpr><w:t>elefon</w:t></w:r><w:r><w:rpr><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/></w:rpr><w:t>u</w:t></w:r><w:r w:rsidrpr="00611674"><w:rpr><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/></w:rpr><w:t>:</w:t></w:r></w:p></w:tc><w:tc><w:tcpr><w:tcw w:w="5117" w:type="dxa"/><w:tcmar><w:top w:w="0" w:type="dxa"/><w:left w:w="108" w:type="dxa"/><w:bottom w:w="0" w:type="dxa"/><w:right w:w="108" w:type="dxa"/></w:tcmar></w:tcpr><w:p w:rsidr="005d2ef4" w:rsidrpr="00611674" w:rsidrdefault="005d2ef4" w:rsidp="00611674"><w:ppr><w:rpr><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/></w:rpr></w:ppr><w:r><w:rpr><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/></w:rpr><w:t>7</w:t></w:r><w:r w:rsidrpr="005d2ef4"><w:rpr><w:sz w:val="16"/><w:szcs Id: 7C59C6C7-D4C5-4B76-A689-1132116DC893. Podpisany Strona 8
w:val="16"/></w:rpr><w:t>.</w:t></w:r><w:r><w:rpr><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/></w:rpr><w:t>adres e</w:t></w:r><w:r w:rsidr="004b00a1"><w:rpr><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/></w:rpr><w:t>-mail</w:t></w:r><w:r w:rsidrpr="005d2ef4"><w:rpr><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/></w:rpr><w:t>:</w:t></w:r></w:p></w:tc></w:tr></w:tbl><w:p w:rsidr="001f71cf" w:rsidrdefault="001f71cf" w:rsidp="001f332b"><w:ppr><w:autospacede w:val="0"/><w:autospacedn w:val="0"/><w:adjustrightind w:val="0"/><w:spacing w:after="0" w:line="240" w:linerule="auto"/><w:rpr><w:rfonts w:ascii="times New Roman" w:eastasia="times New Roman" w:hansi="times New Roman" w:cs="times New Roman"/><w:color w:val="000000"/><w:u w:val="single"/><w:shd w:val="clear" w:color="auto" w:fill="ffffff"/><w:lang w:eastasia="pl- PL"/></w:rPr></w:pPr></w:p><w:p w:rsidr="001f332b" w:rsidrdefault="001f332b" w:rsidp="001f332b"><w:ppr><w:autospacede w:val="0"/><w:autospacedn w:val="0"/><w:adjustrightind w:val="0"/><w:spacing w:after="0" w:line="240" w:linerule="auto"/><w:rpr><w:rfonts w:ascii="times New Roman" w:eastasia="times New Roman" w:hansi="times New Roman" w:cs="times New Roman"/><w:color w:val="000000"/><w:u w:val="single"/><w:shd w:val="clear" w:color="auto" w:fill="ffffff"/><w:lang w:eastasia="pl-pl"/></w:rpr></w:ppr></w:p><w:p w:rsidr="001f332b" w:rsidrdefault="001f332b" w:rsidp="001f332b"><w:ppr><w:autospacede w:val="0"/><w:autospacedn w:val="0"/><w:adjustrightind w:val="0"/><w:spacing w:after="0" w:line="240" w:linerule="auto"/><w:rpr><w:rfonts w:ascii="times New Roman" w:eastasia="times New Roman" w:hansi="times New Roman" w:cs="times New Roman"/><w:color w:val="000000"/><w:u w:val="single"/><w:shd w:val="clear" w:color="auto" w:fill="ffffff"/><w:lang w:eastasia="pl-pl"/></w:rpr></w:ppr></w:p><w:p w:rsidr="001f332b" w:rsidrdefault="001f332b" w:rsidp="001f332b"><w:ppr><w:autospacede w:val="0"/><w:autospacedn w:val="0"/><w:adjustrightind w:val="0"/><w:spacing w:after="0" w:line="240" w:linerule="auto"/><w:rpr><w:rfonts w:ascii="times New Roman" w:eastasia="times New Roman" w:hansi="times New Roman" w:cs="times New Roman"/><w:color w:val="000000"/><w:u w:val="single"/><w:shd w:val="clear" w:color="auto" w:fill="ffffff"/><w:lang w:eastasia="pl-pl"/></w:rpr></w:ppr></w:p><w:p w:rsidr="001f332b" w:rsidrpr="00611674" w:rsidrdefault="001f332b" w:rsidp="001f332b"><w:ppr><w:autospacede w:val="0"/><w:autospacedn w:val="0"/><w:adjustrightind w:val="0"/><w:spacing w:after="0" w:line="240" w:linerule="auto"/><w:rpr><w:rfonts w:ascii="times New Roman" w:eastasia="times New Roman" w:hansi="times New Roman" w:cs="times New Roman"/><w:color w:val="000000"/><w:u w:val="single"/><w:shd w:val="clear" w:color="auto" w:fill="ffffff"/><w:lang w:eastasia="pl- PL"/></w:rPr></w:pPr></w:p><w:tbl><w:tblPr><w:tblStyle w:val="tabela-prosty1"/><w:tblw w:w="10490" w:type="dxa"/><w:tblind w:w="-150" w:type="dxa"/><w:tbllayout w:type="fixed"/><w:tblcellmar><w:left w:w="108" w:type="dxa"/><w:right w:w="108" w:type="dxa"/></w:tblcellmar><w:tbllook w:val="04a0" w:firstrow="1" w:lastrow="0" w:firstcolumn="1" w:lastcolumn="0" w:nohband="0" w:novband="1"/></w:tblpr><w:tblgrid><w:gridcol w:w="3034"/><w:gridcol w:w="14"/><w:gridcol w:w="3048"/><w:gridcol w:w="2218"/><w:gridcol w:w="2176"/></w:tblgrid><w:tr w:rsidr="00611674" w:rsidrpr="00611674" w:rsidtr="00107a7c"><w:tc><w:tcpr><w:tcw w:w="10490" w:type="dxa"/><w:gridspan w:val="5"/><w:shd w:val="clear" w:color="auto" w:fill="d9d9d9" w:themefill="background1" w:themefillshade="d9"/><w:tcmar><w:top w:w="0" w:type="dxa"/><w:left w:w="108" w:type="dxa"/></w:tcmar></w:tcpr><w:p w:rsidr="00611674" w:rsidrpr="001f332b" w:rsidrdefault="00611674" w:rsidp="00611674"><w:ppr><w:rpr><w:b/><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/></w:rpr></w:ppr><w:r w:rsidrpr="001f332b"><w:rpr><w:b/><w:sz w:val="18"/><w:szcs w:val="18"/><w:highlight w:val="lightgray"/></w:rpr><w:t>b2. ADRES ZAMIESZKANIA:</w:t></w:r></w:p></w:tc></w:tr><w:tr w:rsidr="00611674" w:rsidrpr="00611674" w:rsidtr="00107a7c"><w:trpr><w:trheight w:val="660"/></w:trpr><w:tc><w:tcpr><w:tcw w:w="3034" w:type="dxa"/><w:tcmar><w:top w:w="0" w:type="dxa"/><w:left w:w="108" w:type="dxa"/><w:bottom w:w="0" w:type="dxa"/><w:right w:w="108" w:type="dxa"/></w:tcmar></w:tcpr><w:p w:rsidr="00611674" w:rsidrpr="00611674" w:rsidrdefault="005d2ef4" w:rsidp="00611674"><w:ppr><w:rpr><w:u w:val="single"/></w:rpr></w:ppr><w:r><w:rpr><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/></w:rpr><w:t>8</w:t></w:r><w:r w:rsidr="00611674" w:rsidrpr="00611674"><w:rpr><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/></w:rpr><w:t>. Kraj:</w:t></w:r></w:p></w:tc><w:tc><w:tcPr><w:tcW w:w="3062" w:type="dxa"/><w:gridspan w:val="2"/><w:tcmar><w:top w:w="0" w:type="dxa"/><w:left w:w="108" w:rsidrdefault="005d2ef4" w:rsidp="00611674"><w:ppr><w:rpr><w:sz w:val="16"/><w:szcs Id: 7C59C6C7-D4C5-4B76-A689-1132116DC893. Podpisany Strona 9
w:val="16"/></w:rpr></w:ppr><w:r><w:rpr><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/></w:rpr><w:t>9</w:t></w:r><w:r w:rsidr="00611674" w:rsidrpr="00611674"><w:rpr><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/></w:rpr><w:t>.wojewăłdztwo:</w:t></w:r></w:p></w:tc><w:tc><w:tcpr><w:tcw w:w="4394" w:type="dxa"/><w:gridspan w:val="2"/><w:tcmar><w:top w:w="0" w:type="dxa"/><w:left w:w="108" w:rsidrdefault="005832a4" w:rsidp="00611674"><w:ppr><w:rpr><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/></w:rpr></w:ppr><w:r><w:rpr><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/></w:rpr><w:t>10</w:t></w:r><w:r w:rsidr="00611674" w:rsidrpr="00611674"><w:rpr><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/></w:rpr><w:t>.powiat:</w:t></w:r></w:p></w:tc></w:tr><w:tr w:rsidr="00611674" w:rsidrpr="00611674" w:rsidtr="00107a7c"><w:trpr><w:trheight w:val="630"/></w:trpr><w:tc><w:tcpr><w:tcw w:w="3034" w:type="dxa"/><w:tcmar><w:top w:w="0" w:type="dxa"/><w:left w:w="108" w:rsidrdefault="005832a4" w:rsidp="00611674"><w:ppr><w:rpr><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/></w:rpr></w:ppr><w:r><w:rpr><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/></w:rpr><w:t>11</w:t></w:r><w:r w:rsidr="00611674" w:rsidrpr="00611674"><w:rpr><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/></w:rpr><w:t>.gmina:</w:t></w:r></w:p></w:tc><w:tc><w:tcpr><w:tcw w:w="3062" w:type="dxa"/><w:gridspan w:val="2"/><w:tcmar><w:top w:w="0" w:type="dxa"/><w:left w:w="108" w:rsidrdefault="005d2ef4" w:rsidp="00611674"><w:ppr><w:rpr><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/></w:rpr></w:ppr><w:r><w:rpr><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/></w:rpr><w:t>12</w:t></w:r><w:r w:rsidr="005832a4"><w:rpr><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/></w:rpr><w:t>.</w:t></w:r><w:r w:rsidr="00611674" w:rsidrpr="00611674"><w:rpr><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/></w:rpr><w:t>ulica:</w:t></w:r></w:p></w:tc><w:tc><w:tcpr><w:tcw w:w="2218" w:type="dxa"/><w:tcmar><w:top w:w="0" w:type="dxa"/><w:left w:w="108" w:rsidrdefault="005832a4" w:rsidp="00611674"><w:ppr><w:rpr><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/></w:rpr></w:ppr><w:r><w:rpr><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/></w:rpr><w:t>13</w:t></w:r><w:r w:rsidr="00611674" w:rsidrpr="00611674"><w:rpr><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/></w:rpr><w:t>.nr domu:</w:t></w:r></w:p></w:tc><w:tc><w:tcpr><w:tcw w:w="2176" w:type="dxa"/><w:tcmar><w:top w:w="0" w:type="dxa"/><w:left w:w="108" w:rsidrdefault="005832a4" w:rsidp="00611674"><w:ppr><w:rpr><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/></w:rpr></w:ppr><w:r><w:rpr><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/></w:rpr><w:t>14.</w:t></w:r><w:r w:rsidr="00611674" w:rsidrpr="00611674"><w:rpr><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/></w:rpr><w:t>nr lokalu:</w:t></w:r></w:p></w:tc></w:tr><w:tr w:rsidr="005d2ef4" w:rsidrpr="00611674" w:rsidtr="00107a7c"><w:trpr><w:trheight w:val="675"/></w:trpr><w:tc><w:tcpr><w:tcw w:w="3034" w:type="dxa"/><w:tcmar><w:top w:w="0" w:type="dxa"/><w:left w:w="108" w:type="dxa"/></w:tcmar></w:tcpr><w:p w:rsidr="005d2ef4" w:rsidrpr="00611674" w:rsidrdefault="005d2ef4" w:rsidp="00611674"><w:ppr><w:rpr><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/></w:rpr></w:ppr><w:r w:rsidrpr="00611674"><w:rpr><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/></w:rpr><w:t>1</w:t></w:r><w:r w:rsidr="005832a4"><w:rpr><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/></w:rpr><w:t>5</w:t></w:r><w:r w:rsidrpr="00611674"><w:rpr><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/></w:rpr><w:t>.miejscowoĺ Ä :</w:t></w:r></w:p><w:p w:rsidr="005d2ef4" w:rsidrpr="00611674" w:rsidrdefault="005d2ef4" w:rsidp="00611674"><w:ppr><w:jc w:val="center"/><w:rpr><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/></w:rpr></w:ppr></w:p></w:tc><w:tc><w:tcpr><w:tcw w:w="3062" w:type="dxa"/><w:gridspan w:val="2"/><w:tcmar><w:top w:w="0" w:type="dxa"/><w:left w:w="108" w:type="dxa"/><w:bottom w:w="0" w:type="dxa"/><w:right w:w="108" w:type="dxa"/></w:tcmar></w:tcpr><w:p w:rsidr="005d2ef4" w:rsidrpr="00611674" w:rsidrdefault="005d2ef4" w:rsidp="005832a4"><w:ppr><w:rpr><w:sz w:val="16"/><w:szcs w:val="16"/></w:rpr></w:ppr><w:r w:rsidrpr="00611674"><w:rpr><w:sz Id: 7C59C6C7-D4C5-4B76-A689-1132116DC893. Podpisany Strona 10