UCHWAŁA NR 401.XL.2013 RADY MIEJSKIEJ JELENIEJ GÓRY. z dnia 2 lipca 2013 r.

Podobne dokumenty
UCHWAŁA NR 335.XXXIII.2012 RADY MIEJSKIEJ JELENIEJ GÓRY. z dnia 20 grudnia 2012 r.

Wrocław, dnia 10 lipca 2013 r. Poz UCHWAŁA NR 401.XL.2013 RADY MIEJSKIEJ JELENIEJ GÓRY. z dnia 2 lipca 2013 r.


Wrocław, dnia 22 lutego 2013 r. Poz UCHWAŁA NR XXVI RADY GMINY ZAGRODNO. z dnia 27 grudnia 2012 r.

DO- 1 DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI - nieruchomości, na których zamieszkują mieszkańcy1 2.

UCHWAŁA NR.. Rady Miasta Malborka z dnia... w sprawie określenia wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi

POLA JASNE WYPEŁNIĆ DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM

POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

Urząd Gminy Węgierska Górka ul. Zielona Węgierska Górka

UCHWAŁA NR XXVII/291/12 RADY MIEJSKIEJ W CHOJNICACH z dnia 21 grudnia 2012 r.

UCHWAŁA NR 516/XXX/2012 Rady Miasta Płocka z dnia 28 grudnia 2012 roku

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI nieruchomości, na której nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne

UCHWAŁA NR XVIII/164/16 RADY MIEJSKIEJ W RAJGRODZIE. z dnia 18 lipca 2016 r.

POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

D.1. DANE IDENTYFIKACYJNE WŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI 6. Nazwisko 7. Pierwsze imię, drugie imię 8. Nazwisko rodowe

UCHWAŁA NR XXV/306/12 RADY MIEJSKIEJ W ŚWIĘTOCHŁOWICACH. z dnia 28 listopada 2012 r.

UCHWAŁA NR XL/205/2013 RADY GMINY LUBIEWO. z dnia 28 sierpnia 2013 r.

POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM

Gdańsk, dnia 30 grudnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR XV-197/2015 RADY MIEJSKIEJ W LĘBORKU. z dnia 18 grudnia 2015 r.

UCHWAŁA NR XX/132/2012 RADY GMINY TURAWA. z dnia 7 grudnia 2012 r.

Uchwała nr.. Rady Miejskiej w Wyszkowie

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

UCHWAŁA NR XXIX/315/2012 RADY MIEJSKIEJ W KLUCZBORKU. z dnia 27 grudnia 2012 r.

UCHWAŁA NR XVII/155/16 RADY MIEJSKIEJ W RAJGRODZIE. z dnia 24 czerwca 2016 r.

UCHWAŁA NR XXXVIII/258/14 RADY MIEJSKIEJ W RAJGRODZIE. z dnia 31 stycznia 2014 r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI nieruchomości, na której nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne

Lublin, dnia 23 marca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XVI/72/2016 RADY GMINY RUDNIK. z dnia 17 marca 2016 r.

Załącznik Nr 2 do Uchwały Nr XVI/88/16 Rady Gminy Koszarawa z dnia 23 marca 2016 roku

Lębork, ul. Armii Krajowej 14 B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI

DOK-1 DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI 3. Data złożenia deklaracji (Dzień - Miesiąc -Rok)

Ogłoszenie w sprawie konsultacji projektów uchwał

UCHWAŁA NR XXVII/301/12 RADY MIEJSKIEJ W KLUCZBORKU. z dnia 28 listopada 2012 r.

Lębork, ul. Armii Krajowej 14 B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI

UCHWAŁA NR XI/75/2016 RADY GMINY MARKUSZÓW. z dnia 8 czerwca 2016 r.

Warszawa, dnia 10 maja 2019 r. Poz UCHWAŁA NR 86/VII/2019 RADY MIEJSKIEJ W RADZYMINIE. z dnia 25 kwietnia 2019 r.

UCHWAŁA NR XI/94/2015 RADY GMINY SOCHOCIN. z dnia 18 grudnia 2015 r.

Wrocław, dnia 4 czerwca 2013 r. Poz UCHWAŁA NR XXXVIII/324/2013 RADY MIASTA BOLESŁAWIEC. z dnia 29 maja 2013 r.

UCHWAŁA NR 74/XII/15 RADY MIEJSKIEJ W ŻUROMINIE. z dnia 17 sierpnia 2015 r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI nieruchomości, na których zamieszkują mieszkańcy 1

UCHWAŁA NR XV/146/15 RADY MIEJSKIEJ W ŚWIĘTOCHŁOWICACH. z dnia 25 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR../2016 RADY MIEJSKIEJ W RADZYMINIE z dnia 2016 r.

POLA JASNE WYPEŁNIA RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI

Rzeszów, dnia 2 grudnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR X RADY GMINY GRĘBÓW. z dnia 23 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR XI RADY GMINY WÓLKA. z dnia 31 lipca 2015 r.

UCHWAŁA NR XXXI/248/13 RADY GMINY KISZKOWO. z dnia 30 grudnia 2013 r.

Wrocław, dnia 2 kwietnia 2015 r. Poz UCHWAŁA NR V/38/2015 RADY GMINY GŁOGÓW. z dnia 26 marca 2015 r.

D. DANE IDENTYFIKACYJNE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ 6. Nazwisko/ Nazwa pełna 7. Pierwsze imię/ Nazwa skrócona

UCHWAŁA NR XXVIII/230/2013 RADY MIEJSKIEJ W TCZEWIE. z dnia 31 stycznia 2013 r.

Gdańsk, dnia 2 maja 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XVII-239/2016 RADY MIEJSKIEJ W LĘBORKU. z dnia 31 marca 2016 r.

UCHWAŁA NR XXVII RADY GMINY GÓRZYCA. z dnia 22 marca 2013 r.

UCHWAŁA NR... RADY MIEJSKIEJ W ŚWIĘTOCHŁOWICACH. z dnia r.

Wrocław, dnia 21 listopada 2014 r. Poz UCHWAŁA NR XLIX/273/2014 RADY GMINY GŁOGÓW. z dnia 14 listopada 2014 r.

Uchwała Nr 176/XXXV/2013 Rady Miasta Piechowice z dnia 22 luty 2013 roku

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI 1

Wrocław, dnia 1 sierpnia 2013 r. Poz UCHWAŁA NR XXIX/214/13 RADY MIEJSKIEJ W BRZEGU DOLNYM. z dnia 25 lipca 2013 r.

UCHWAŁA NR XIII/86/2015 RADY GMINY MIELEC. z dnia 17 grudnia 2015 r.

UCHWAŁA NR /./ 2016 RADY GMINY SIERADZ. z dnia 2016 r.

UCHWAŁA NR V/28/15 RADY GMINY SOŚNO. z dnia 26 marca 2015 r.

UCHWAŁA NR RADY MIEJSKIEJ W RADZYMINIE z dnia r.

Lublin, dnia 21 stycznia 2016 r. Poz. 400 UCHWAŁA NR XIII/53/2015 RADY GMINY RUDNIK. z dnia 22 grudnia 2015 r.

UCHWAŁA NR VI/36/2015 RADY MIEJSKIEJ W ŻYWCU. z dnia 19 marca 2015 r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

Gdańsk, dnia 6 października 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XVIII/144/2016 RADY GMINY LINIEWO. z dnia 30 sierpnia 2016 r.

Białystok, dnia 25 sierpnia 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XVII/94/16 RADY GMINY MIELNIK. z dnia 24 sierpnia 2016 r.

Uchwała Nr 150/XXXI/2012 Rady Miasta Piechowice z dnia 19 grudnia 2012 r.

UCHWAŁA NR XIX/114/16 RADY GMINY W KSIĄŻKACH. z dnia 10 czerwca 2016 r.

POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM

UCHWAŁA NR XXXVI/392/13 RADY MIEJSKIEJ W KLUCZBORKU. z dnia 4 lipca 2013 r.

UCHWAŁA NR XVI/186/2016 RADY MIEJSKIEJ W PLESZEWIE. z dnia 25 lipca 2016 r.

UCHWAŁA NR XVIII/103/2016 RADY GMINY RYBCZEWICE. z dnia 24 czerwca 2016 r.

B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI 3. Cel złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat)

UCHWAŁA NR XXXIII/277/2013 RADY MIASTA BOLESŁAWIEC. z dnia 23 stycznia 2013 r.

Uchwała Nr. /. Rady Gminy.

UCHWAŁA NR XXI/134/16 RADY MIASTA KAMIENNA GÓRA. z dnia 29 czerwca 2016 r.

Uchwała nr XXII/161/2013 Rady Gminy Czernikowo z dnia 20 marca 2013 r.

UCHWAŁA NR XX/224/2016 RADY MIEJSKIEJ W ŻNINIE. z dnia 25 maja 2016 r.

UCHWAŁA NR XXVIII/201/12 RADY GMINY GRÓDEK. z dnia 31 grudnia 2012 r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI 1 1. DZIEŃ / MIESIĄC / ROK

UCHWAŁA NR XXIX/199/13 RADY MIEJSKIEJ W RAJGRODZIE. z dnia 12 kwietnia 2013 r.

OBWIESZCZENIE RADY MIEJSKIEJ W CHOJNICACH z dnia 10 marca 2014 r.

Gdańsk, dnia 15 lipca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXII/186/16 RADY GMINY NOWA WIEŚ LĘBORSKA. z dnia 28 czerwca 2016 r.

UCHWAŁA NR XII/114/2015 RADY GMINY ZAWOJA. z dnia 12 listopada 2015 r.

UCHWAŁA NR XLIV/375/2014 RADY GMINY ZAWOJA. z dnia 24 lutego 2014 r.

Dziennik Urzędowy Województwa Śląskiego 3 Poz. 1737

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

UCHWAŁA NR XX/139/2012 RADY GMINY KREMPNA. z dnia 27 grudnia 2012 r.

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI- nieruchomości, na których zamieszkują mieszkańcy 1

Kraków, dnia 1 lutego 2019 r. Poz. 946 UCHWAŁA NR V/31/2019 RADY GMINY SZCZUROWA. z dnia 25 stycznia 2019 roku

1. Dzień-Miesiąc- Rok - - (data wypełnienia) Strzelce Opolskie. nowa deklaracja. - - ( data zaistnienia zmiany)

UCHWAŁA NR XX/93/16 RADY GMINY ŁUBNICE. z dnia 22 lipca 2016 r.

D. DANE IDENTYFIKACYJNE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ 6. Nazwisko/ Nazwa pełna 7. Pierwsze imię/ Nazwa skrócona

DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI SKŁADANA PRZEZ WŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI ZAMIESZKAŁYCH PRZEZ MIESZKAŃCÓW 1

UCHWAŁA NR XIX/133/16 RADY GMINY SPYTKOWICE. z dnia 1 czerwca 2016 r.

UCHWAŁA NR XV/78/2016 RADY GMINY OSIEK. z dnia 26 lipca 2016 r. w sprawie wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi

UCHWAŁA NR VI/20/2015 RADY GMINY GRODZIEC. z dnia 9 marca 2015 r.

UCHWAŁA NR RADY MIEJSKIEJ W RADZYMINIE z dnia r.

UCHWAŁA NR XXXIV RADY MIEJSKIEJ W CZŁUCHOWIE. z dnia 27 marca 2013 r.

Lublin, dnia 30 czerwca 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXIV/130/2016 RADY GMINY STANIN. z dnia 28 czerwca 2016 r.

UCHWAŁA NR XX/290/2016 RADY MIEJSKIEJ W MIECHOWIE. z dnia 20 lipca 2016 r.

Transkrypt:

UCHWAŁA NR 401.XL.2013 RADY MIEJSKIEJ JELENIEJ GÓRY z dnia 2 lipca 2013 r. w sprawie zmiany Uchwały nr 335.XXXIII.2012 Rady Miejskiej Jeleniej Góry z dnia 20 grudnia 2012r. w sprawie wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej przez właściciela nieruchomości Na podstawie art. 6n ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tekst jednolity: Dz. U. z 2012 r., poz. 391, z późn. zm.) uchwala się, co następuje: 1. W uchwale Nr 335.XXXIII.2012 Rady Miejskiej Jeleniej Góry z dnia 20 grudnia 2012 r. w sprawie wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej przez właściciela nieruchomości zmienia się: - w 1 ust 1 - wzór deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi nieruchomości, na których zamieszkują mieszkańcy, druk DGO 1, stanowiący załącznik nr 1 do niniejszej Uchwały; - w 1 ust 2 - wzór deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi nieruchomości, na których nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne, druk DGO 2, stanowiący załącznik nr 2 do niniejszej Uchwały; - 2 otrzymuje brzmienie: 1. Deklaracje, o których mowa w 1, właściciele nieruchomości obowiązani są złożyć w Urzędzie Miasta Jelenia Góra, ul. Sudecka 29 lub Centrum Obsługi Klienta, ul. Ptasia 6a, w terminie: 1) 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych, 2) 14 dni od zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub określonej w deklaracji ilości odpadów komunalnych powstających na danej nieruchomości. 2. Dopuszcza się składanie deklaracji we wszystkich formatach wymienionych w Rozporządzeniu Prezesa Rady Ministrów z dnia 14 września 2011 roku w sprawie sporządzania pism w formie dokumentów elektronicznych, doręczania dokumentów elektronicznych oraz udostępniania formularzy, wzorów i kopii dokumentów elektronicznych (Dz. U. z 2011 r. Nr 206, poz. 1216). 3. Układ informacji i powiązań złożonych deklaracji określają załączniki nr 1 i 2 do niniejszej Uchwały. 4. Deklaracje składane za pomocą środków komunikacji elektronicznej przesyła się z wykorzystaniem elektronicznej Platformy Usług Administracji Publicznej, zwaną dalej epuap, za pomocą protokołu komunikacyjnego WWW (HTTP) szyfrowanego przy użyciu protokołu szyfrującego dla sieci WWW (SSL). 5. Deklaracje o których mowa w ust. 2, opatruje się: 1) bezpiecznym podpisem elektronicznym weryfikowanym za pomocą ważnego kwalifikowanego certyfikatu w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 18 września 2001 r. o podpisie elektronicznym (Dz. U. z 2013r. poz. 262), albo 2) podpisem potwierdzonym profilem zaufanym epuap w rozumieniu ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (Dz. U. z 2013r., poz. 235) 2. Wykonanie uchwały powierza się Prezydentowi Miasta Jeleniej Góry. Id: 2370A85C-6F3C-43C0-81DB-41532322331F. Podpisany Strona 1

3. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od daty jej ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Dolnośląskiego. Przewodniczący Rady Miejskiej Leszek Wrotniewski Id: 2370A85C-6F3C-43C0-81DB-41532322331F. Podpisany Strona 2

DGO-1 Załącznik nr 1 do Uchwały nr 401.XL.2013 z dnia 02 lipca 2013 r. POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM 1. PESEL/REGON DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI nieruchomości, na których zamieszkują mieszkańcy 2. Dzień-Miesiąc-Rok - - Podstawa prawna: Składający: Termin składania: Miejsce składania: Ustawa z 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tekst jednolity: Dz. U. z 2012 r., poz. 391 z późn. zm.) Właściciel nieruchomości, na której zamieszkują mieszkańcy w rozumieniu ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach Deklarację należy złożyć w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości lub 14 dni od dnia, w którym nastąpiły zmiany danych określonych w złożonej deklaracji Urząd Miasta Jelenia Góra, ul. Sudecka 29, Plac Ratuszowy 58 lub Centrum Obsługi Klienta, ul. Ptasia 6a. A. MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI 3. Nazwa i adres siedziby organu, do którego należy złożyć deklarację: Prezydent Miasta Jeleniej Góry Pl. Ratuszowy 58 58-500 Jelenia Góra B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI 4. Cel złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat) pierwsza deklaracja korekta deklaracji (data zaistnienia zmian...) C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI 5. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat) Właściciel, współwłaściciel, użytkownik wieczysty Najemca, dzierżawca Zarząd/Zarządca Inny D. DANE IDENTYFIKACYJNE D.1. Osoba fizyczna 6. Nazwisko 7. Pierwsze imię, drugie imię 8. Nazwisko rodowe 9. Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok) 10. Imię ojca 11. Imię matki 12. Nr telefonu 13. Adres e-mail D.2. Pozostałe podmioty 14. Nazwisko/a i Imię/ona wspólników/nazwa pełna 15. Nazwa skrócona 18. Nr telefonu 19. Adres e-mail 16. Nr KRS/NIP 17. Klasa PKD Id: 2370A85C-6F3C-43C0-81DB-41532322331F. Podpisany Strona 3 1/3

20. Osoby upoważnione do reprezentowania:. Podstawa umocowania..... Podstawa umocowania. Sposób reprezentacji: D.3. DANE NIERUCHOMOŚCI na której powstają odpady komunalne 1 21. Ulica 22. Nr domu 23. Nr lokalu 24. Kod pocztowy 25. Poczta D.4. ADRES DO KORESPONDENCJI jeśli jest inny, niż adres nieruchomości z D.3. 26. Kraj 27. Województwo 28. Powiat 29. Gmina 30. Ulica 31. Nr domu 32. Nr lokalu 33. Miejscowość 34. Kod pocztowy 35. Poczta Oświadczam, iż odpady z nieruchomości będą zbierane w sposób 2 : Selektywny Zmieszany E. OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI Stawka opłaty określona w Uchwale Rady Miejskiej w Jeleniej Górze w sprawie 36. wyboru metody ustalania opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi oraz ustalania wysokości tej opłaty 3 Liczba osób zamieszkujących nieruchomość wskazaną w części D.3 37. Miesięczna kwota opłaty (kwotę z poz. 36 należy pomnożyć przez liczbę osób 38. wskazaną w poz. 37) 4 zł/osobę zł/miesiąc F. KOMPOSTOWANIE ODPADÓW Na nieruchomości znajduje się kompostownik: Tak/Nie (niewłaściwe skreślić) 5 39. Data 41. Czytelny podpis (z podaniem imienia i nazwiska; pieczątka osoby upoważnionej) 6 Id: 2370A85C-6F3C-43C0-81DB-41532322331F. Podpisany Strona 4 2/3

POUCZENIE 1. W przypadku nie wpłacenia w określonych terminach kwoty opłaty z poz. 39 lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (tekst jednolity: Dz. U. z 2012, poz. 1015). 2. Zgodnie z art. 6m ustawy z 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do właściwego organu deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych. 3. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć nową deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi w zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc, w którym nastąpiła zmiana. 4. Zgodnie z art. 6o cytowanej ustawy w razie niezłożenia deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi albo uzasadnionych wątpliwości co do danych zawartych w deklaracji właściwy organ określa, w drodze decyzji, wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi. 5. W przypadku gdy liczba osób zamieszkałych na danej nieruchomości jest mniejsza od liczby osób zameldowanych, właściciel nieruchomości zobowiązany jest do udokumentowania faktu zamieszkania tych osób poza nieruchomością. G. ADNOTACJE ORGANU 1 Dla każdej nieruchomości należy złożyć odrębną deklarację. 2 Sposób zbierania odpadów będzie podlegał bieżącej kontroli. W przypadku nie wywiązywania się z obowiązku selektywnego zbierania odpadów komunalnych właściwy organ w drodze decyzji naliczy opłatę za odprowadzanie odpadów zmieszanych wraz z zaległymi odsetkami. 3 W przypadku wyboru metody nieselektywnego zbierania odpadów komunalnych należy wybrać stawkę podstawową, a przy wyborze selektywnej zbiórki odpadów komunalnych należy wybrać opłatę obniżoną. 4 Opłatę miesięczną z pozycji 38 uiszcza się w terminie do ostatniego dnia miesiąca, za który następuje rozliczenie, bez wezwania na rachunek nr: 89 1160 2202 0000 0002 4013 2984 lub w kasie Urzędu Miasta. 5 Dane potrzebne do celów sprawozdawczych. 6 Nie dotyczy wniosków składanych elektronicznie. Id: 2370A85C-6F3C-43C0-81DB-41532322331F. Podpisany Strona 5 3/3

Załącznik nr 2 do Uchwały nr 401.XL.2013 z dnia 02 lipca 2013 r. DGO-2 POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM 1. PESEL/REGON DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI nieruchomości, na których nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne 2. Dzień-Miesiąc-Rok - - Podstawa prawna: Składający: Termin składania: Miejsce składania: Ustawa z 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tekst jednolity: Dz. U. z 2012 r., poz. 391 z późn. zm.) Właściciel nieruchomości, na której nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne w rozumieniu ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach. Deklarację należy złożyć w terminie 14 dni od dnia powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych lub 14 dni od dnia, w którym nastąpiły zmiany danych określonych w złożonej deklaracji Urząd Miasta Jelenia Góra, ul. Sudecka 29, Plac Ratuszowy 58 lub Centrum Obsługi Klienta, ul. Ptasia 6a. A. MIEJSCE SKŁADANIA DECYZJI 3. Nazwa i adres siedziby organu, do którego należy złożyć deklarację: Prezydent Miasta Jeleniej Góry Pl. Ratuszowy 58 58-500 Jelenia Góra B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI 4. Cel złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat) pierwsza deklaracja korekta deklaracji (data zaistnienia zmian...) C. PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI 5. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat) Właściciel, współwłaściciel, użytkownik wieczysty Najemca, dzierżawca Zarząd/Zarządca Inny D. DANE IDENTYFIKACYJNE 6. Nazwisko/a i Imię/ona wspólników /Nazwa pełna 7. Nazwa skrócona 8. Nr KRS/NIP 9. Klasa PKD 10. Nr telefonu 11. Adres e-mail 12. Osoby upoważnione do reprezentowania:. Podstawa umocowania..... Podstawa umocowania... Podstawa umocowania.. Id: 2370A85C-6F3C-43C0-81DB-41532322331F. Podpisany Strona 6 1/3

Sposób reprezentacji: D.1. DANE NIERUCHOMOŚCI na której powstają odpady komunalne 13. Ulica 14. Nr domu 15. Nr lokalu 16. Kod pocztowy 17. Poczta D.2. ADRES DO KORESPONDENCJI jeśli jest inny, niż adres nieruchomości z D.1. 18. Kraj 19. Województwo 20. Powiat 21. Gmina 22. Ulica 23. Nr domu 24. Nr lokalu 25. Miejscowość 26. Kod pocztowy 27. Poczta E. DANE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTU OPŁATY Oświadczam, iż odpady z nieruchomości będą zbierane w sposób 1 : Selektywny Zmieszany Prowadzę następujący rodzaj działalności 2.......... w ramach której, średnio na dzień: 1) jest zatrudnionych pracowników... 2) w szkole uczy się uczniów/studentów... 3) w żłobku/przedszkolu przebywa dzieci... 4) lokal handlowy ma powierzchnię... m 2 5) lokal gastronomiczny posiada miejsc konsumpcyjnych... 6) w szpitalu/internacie/hotelu/pensjonacie itp. znajduje się łóżek... 7) znajduje się ogródków działkowych... Wytworzone przez prowadzenie działalności gospodarczej Wytworzone na innych nieruchomościach niezamieszkałych Wytworzone przez prowadzenie działalności gospodarczej Wytworzone na innych nieruchomościach niezamieszkałych Pojemniki na odpady (należy podać liczbę pojemników poszczególnych wielkości) 0,11 m 3 0,12m 3 0,24m 3 1,1 m 3 2,2 m 3... m 3 worek /110 l / 120 l /240 l / 1100 l / 2200 l 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. Stawka miesięczna od pojemnika 3 0,11 m 3 0,12m 3 0,24m 3 1,1 m 3 2,2 m 3 /110 l / 120 l /240 l / 1100 l / 2200 l... m 3 worek 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. Kwota opłaty za pojemniki o pojemności 0,11 m 3 /110 l 56. (iloczyn poz. 28 lub 35 oraz poz. 42 lub 49) Kwota opłaty za pojemniki o pojemności 0,12m 3 / 120 l 57. (iloczyn poz. 29 lub 36 oraz poz. 43 lub 50) Kwota opłaty za pojemniki o pojemności 0,24m 3 /240 l 58. (iloczyn poz. 30 lub 37 oraz poz.44 lub 51) Kwota opłaty za pojemniki o pojemności 1,1 m 3 / 1100 l 59. (iloczyn poz. 31 lub 38 oraz poz.45 lub 52) Kwota opłaty za pojemniki o pojemności 2,2 m 3 / 2200 l 60. Id: 2370A85C-6F3C-43C0-81DB-41532322331F. Podpisany Strona 7 2/3

(iloczyn poz. 32 lub 39 oraz poz.46 lub 53) Kwota opłaty za pojemniki o pojemności... m 3 (iloczyn poz. 33 lub 40 oraz poz.47 lub 54) Kwota opłaty za worek (iloczyn poz. 34 lub 41 oraz poz.48 lub 55) 61. 62. zł/worek F. OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI Kwota opłaty (suma poz. 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62) 4 63. zł/miesiąc G. OŚWIADCZENIE I PODPIS OSOBY SKŁADAJĄCEJ DEKLARACJĘ 65. Data 66. Czytelny podpis (z podaniem imienia i nazwiska; pieczątka osoby upoważnionej) 5 POUCZENIE 1. W przypadku nie wpłacenia w określonych terminach kwoty opłaty z poz. 64 lub wpłacenia jej w niepełnej wysokości, niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (tekst jednolity: Dz. U. z 2012, poz. 1015). 2. Zgodnie z art. 6m ustawy z 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do właściwego organu deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w terminie 14 dni od dnia powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych. 3. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć nową deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi w zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc, w którym nastąpiła zmiana. 4. Zgodnie z art. 6o cytowanej ustawy w razie niezłożenia deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi albo uzasadnionych wątpliwości co do danych zawartych w deklaracji właściwy organ określa, w drodze decyzji, wysokość opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi. 5. Wielkość pojemników należy ustalić zgodnie z zapisami Regulaminu utrzymania czystości i porządku na terenie miasta Jelenia Góra. H. ADNOTACJE ORGANU Id: 2370A85C-6F3C-43C0-81DB-41532322331F. Podpisany Strona 8 3/3

1 Sposób zbierania odpadów będzie podlegał bieżącej kontroli. W przypadku nie wywiązywania się z obowiązku selektywnego zbierania odpadów komunalnych właściwy organ w drodze decyzji naliczy opłatę za odprowadzanie odpadów zmieszanych wraz z zaległymi odsetkami. 2 Należy dokładnie opisać prowadzoną działalność. 3 W przypadku wyboru metody nieselektywnego zbierania odpadów komunalnych należy wybrać stawkę podstawową, a przy wyborze selektywnej zbiórki odpadów komunalnych należy wybrać opłatę obniżoną. 4 Opłatę miesięczną z pozycji 63 uiszcza się w terminie do ostatniego dnia miesiąca, za który następuje rozliczenie, bez wezwania na rachunek nr: 89 1160 2202 0000 0002 4013 2984 lub w kasie Urzędu Miasta. 5 Nie dotyczy wniosków składanych elektronicznie. Id: 2370A85C-6F3C-43C0-81DB-41532322331F. Podpisany Strona 9 4/3