... W związku z nie wypełnieniem w/w danych dotyczących wysokości dochodu zobowiązuję się dostarczyć

Podobne dokumenty
jestem zatrudniona/y w (nazwa zakładu pracy) (adres zakładu pracy) (kwota) (kwota) (kwota lub kreska) - alimenty.. zł (kwota lub kreska)

OŚWIADCZENIE O WYNAGRODZENIU

Zgodnie z art kodeksu karnego - Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na

WYKAZ DOCHODÓW RODZINY OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O PRZYZNANIE STYPENDIUM

WNIOSEK o przyznanie stypendium z tytułu podjęcia dalszej nauki

Powiatowy Urząd Pracy w Lubaczowie

Część 1. Informacja o członkach rodziny ucznia (łącznie z uczniem)

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO

INFORMACJA DOTYCZĄCA UBIEGANIA SIĘ O STYPENDIUM SZKOLNE NA ROK SZKOLNY 2015/2016

INFORMACJA DOTYCZĄCA UBIEGANIA SIĘ O STYPENDIUM SZKOLNE NA ROK SZKOLNY 2013/2014. w Szkole Podstawowej Nr 26 im. Stanisława Staszica w Białymstoku

INFORMACJE DOTYCZĄCE WNIOSKU O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym...

Wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym

WNIOSEK o przyznanie pomocy w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2013r. - Wyprawka szkolna

osoby niepracującej, która przedstawi zaświadczenie o zarejestrowaniu w Urzędzie Pracy lub przedstawi dowód pobierania zasiłku dla bezrobotnych.

Wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów (stypendium szkolnego, zasiłku szkolnego) w roku szkolnym /..

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

Adres zamieszkania ucznia

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO w roku szkolnym 2011/2012

Załącznik do Regulaminu Przyznawania Stypendium Socjalnego i WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚWIADCZENIA POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM DLA UCZNIÓW

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

... /imię i nazwisko rodzica ucznia, pełnoletniego ucznia lub dyrektora szkoły/

W roku szkolnym / jest uczniem klasy Adres stałego zameldowania Nr domu Kod pocztowy Województwo mazowieckie

4. Informacja o szkole, do której w roku szkolnym 2015/2016 będzie uczęszczać dziecko.

WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego 2015 /2016

W roku szkolnym 20.../20... jestem uczniem /słuchaczem/ klasy/roku Adres stałego zameldowania

CZĘŚĆ A. Dane wnioskodawcy. Nazwisko ucznia/słuchacza Imiona ucznia/słuchacza Data i miejsce urodzenia ucznia PESEL ucznia. Imię i nazwisko ojca

Stypendia szkolne i zasiłek szkolny - sprawdź komu przysługują

ZARZĄDZENIE NR 89 BURMISTRZA MIASTA I GMINY MIRSK z dnia 17 sierpnia 2012 r.

Do... Dyrektora... (wpisać nazwę i adres szkoły)...

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM W FORMIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY.../...

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na rok szkolny 2015 / 2016

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM W FORMIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

Do... Dyrektor. ... (wpisać nazwę i adres szkoły)... Część A (wypełnia wnioskodawca)

OŚWIADCZENIE. /Imię i Nazwisko/ zamieszkały/ a kod pocztowy: - _ miejscowość:. ulica :...nr domu... nr mieszkania PESEL :..

DO WÓJTA GMINY SZYPLISZKI Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego / zasiłku szkolnego na rok szkolny 2010/ PESEL...nr telefonu...

WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚWIADCZENIA POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO / ZASIŁKU SZKOLNEGO* W OKRESIE OD DO

Do Wójta Gminy Zielonki

3. Wnioskowana forma stypendium szkolnego (stypendium może być udzielone w jednej lub kilku formach należy zaznaczyć pożądaną formę stawiając znak X:

WNIOSEK O PRZYZNANIE dofinansowania zakupu podręczników. Nazwa szkoły. Typ szkoły

Formy pomocy materialnej dla uczniów Gimnazjum nr 164 w Warszawie. rok szkolny 2013/2014

WNIOSEK O PRZYZNANIE dofinansowania zakupu podręczników

Urząd Gminy Zgorzelec

Wójt Gminy Gostynin WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO UWAGA: PRZED ROZPOCZĘCIEM WYPEŁNIANIA WNIOSKU PROSZĘ ZAPOZNAĆ SIĘ Z POUCZENIEM

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego/zasiłku szkolnego*

... (czytelny podpis ucznia pełnoletniego albo rodzica lub opiekuna ucznia niepełnoletniego)

REGULAMIN PRZYZNAWANIA I WYPŁATY PRZEZ POWIATOWY URZĄD PRACY W RZESZOWIE STYPENDIUM Z TYTUŁU PODJĘCIA DALSZEJ NAUKI

Wójt Gminy Gostynin WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO UWAGA: PRZED ROZPOCZĘCIEM WYPEŁNIANIA WNIOSKU PROSZĘ ZAPOZNAĆ SIĘ Z POUCZENIEM

UCHWAŁA NR XXIII RADY GMINY STARE JUCHY. z dnia 14 września 2012 r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO /ZASIŁKU SZKOLNEGO*

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM - STYPENDIUM SZKOLNE/ ZASIŁEK SZKOLNY

Urząd Gminy Zgorzelec

ZARZĄDZENIE NR 105/2014 BURMISTRZA MIASTA I GMINY MIRSK z dnia 14 sierpnia 2014 r.

REGULAMINU PRZYZNAWANIA I WYPŁATY STYPENDIUM Z TYTUŁU PODJĘCIA DALSZEJ NAUKI PRZEZ POWIATOWY URZĄD PRACY W ŁĘCZNEJ

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO. 1. Imię i nazwisko Adres zameldowania Adres zamieszkania PESEL Nr telefonu...

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego

Wniosek o przyznanie stypendium

W N I O S E K. o przyznanie świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla ucznia zamieszkałego na terenie Gminy Zator

Do... Dyrektora... (wpisać nazwę i adres szkoły)...

POUCZENIE Wniosek należy złożyć do 15 września roku szkolnego, a w przypadku słuchaczy kolegiów nauczycielskich, nauczycielskich kolegiów języków

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

Burmistrz Ustrzyk Dolnych

INFORMACJE DOTYCZĄCE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2014/2015

WNIOSEK DO PREZYDENTA MIASTA PIEKARY ŚLĄSKIE O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO w roku szkolnym 2014 /2015

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM. Informacja o uczelni i kierunku studiów. Potwierdzając prawdziwość powyższych danych proszę o przyznanie stypendium.

WNIOSEK O PRZYZANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM /.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM./.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

FORMY POMOCY: Pomocy Społecznej udziela się osobom i rodzinom, w szczególności z powodu:

OŚWIADCZENIE O SYTUACJI RODZINNEJ I DOCHODOWEJ RODZINY UZASADNIAJĄCE PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego

STYPENDIA NA ROK SZKOLNY 2015/2016

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na rok szkolny 2016/2017

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO UWAGA: PRZED ROZPOCZĘCIEM WYPEŁNIANIA WNIOSKU PROSZĘ ZAPOZNAĆ SIĘ Z POUCZENIEM.

Dyrektor Szkoły Podstawowej / Gimnazjum, Zespołu Szkół Centrum Kształcenia Rolniczego * w

WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚWIADCZENIA POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM W ROKU SZKOLNYM

Na co można wydać stypendium szkolne?

STYPENDIUM SZKOLNE. Ponadto warunkiem przyznania stypendium jest zamieszkanie na terenie Miasta Łomża.

KIEROWNIK GMINNEGO OŚRODKA POMOCY SPOŁECZNEJ W LANCKORONIE I. DANE OSOBOWE UCZNIA/SŁUCHACZA. , dnia (miejscowość) 1. Imię i nazwisko ucznia/słuchacza:

III. SYTUACJA RODZINNA UCZNIA: (1)

WNIOSEK. Nazwisko... Imię... Imię ojca...imię matki... PESEL...nr. kontakt tel... Data i miejsce urodzenia... Nazwa szkoły/kolegium

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego

Wniosek o przyznanie pomocy materialnej w formie stypendium szkolnego / zasiłku szkolnego

URZĄD MIASTA I GMINY W BOGATYNI Ul. Daszyńskiego Bogatynia tel

WNIOSKODAWCA DANE OSOBOWE UCZNIA. INFORMACJE O SZKOLE (w roku szkolnym 2013/2014)

WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚWIADCZENIA POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM W ROKU SZKOLNYM

Informacje dotyczące stypendium szkolnego na rok szkolny 2013/2014

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE SZKOLNEGO STYPENDIUM SOCJALNEGO/ZASIŁKU SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na rok szkolny 2016/2017

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM 20../20. Rodzic/Opiekun Prawny Pełnoletni uczeń Dyrektor szkoły/ośrodka/kolegium 1

Transkrypt:

........ (imię i nazwisko) (miejscowość, data)... (adres)... (nr dowodu, PESEL) OŚWIADCZEDNIE 1. Oświadczam, iż w miesiącu...otrzymałem wynagrodzenie uzyskane z tytułu zatrudnienia (umowy o pracę), na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia, umowy o dzieło albo w okresie członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej lub spółdzielni kółek rolniczych* w wysokości : Przychód wyniósł...zł...gr. Podatek dochodowy od osób fizycznych wyniósł...zł... gr. Składki na ubezpieczenie zdrowotne wyniosły...zł...gr. Składki na ubezpieczenie społeczne (emerytalne, rentowe finansowane przez ubezpieczonego) wyniosły...zł...gr. Składki na ubezpieczenie chorobowe wyniosły...zł...gr. W związku z nie wypełnieniem w/w danych dotyczących wysokości dochodu zobowiązuję się dostarczyć zaświadczenie o wysokości wynagrodzenia w terminie do dnia. 2. Oświadczam, iż w miesiącu...mój współmałżonek/konkubent, inny członek rodziny (podać jego imię i nazwisko)...otrzymał/ła* wynagrodzenie uzyskane z tytułu wynagrodzenia (umowy o pracę), na podstawie umowy agencyjnej, umowy zlecenia, umowy o dzieło albo w okresie członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej lub spółdzielni kółek rolniczych(usług rolniczych)* w wysokości : Przychód wyniósł...zł...gr. Podatek dochodowy od osób fizycznych wyniósł...zł...gr. Składki na ubezpieczenie zdrowotne wyniosły...zł...gr. Składki na ubezpieczenie społeczne (emerytalne, rentowe finansowane przez ubezpieczonego) wyniosły...zł...gr. Składki na ubezpieczenie chorobowe wyniosły...zł...gr. W związku z nie wypełnieniem w/w danych dotyczących wysokości dochodu zobowiązuję się dostarczyć zaświadczenie o wysokości wynagrodzenia w terminie do dnia. 3. Oświadczam, iż jestem/byłem* zatrudniony w (nazwa, adres zakładu pracy) Okresy składkowe wynoszą... Okresy nieskładkowe wynoszą...

4. Oświadczam, że posiadam / nie posiadam powierzchni użytków rolnych, których powierzchnia w hektarach przeliczeniowych wynosi powyżej 1 ha (dotyczy wszystkich członków rodziny w przypadku posiadania powierzchni użytków rolnych przez członka rodziny należy podać jego imię i nazwisko..) Powierzchnia posiadanych użytków rolnych wynosi... *) niepotrzebne skreślić 5. Oświadczam, że jestem rolnikiem i z tego tytułu jestem zobowiązany do opłacenia składki na ubezpieczenie społeczne rolników w wysokości... (dodatkowo należy dostarczyć dowód opłacenia składki) 6. Oświadczam, że w roku szkolnym/akademickim... wymienione dzieci kontynuują naukę szkole podstawowej, szkole ponadpodstawowej lub szkole wyższej ( imię, nazwisko dziecka, szkoła) 7. Oświadczam, że następujący członkowie mojej rodziny:....figurują w ewidencji bezrobotnych lub poszukujących pracy w Powiatowym Urzędzie Pracy w... USTALENIE DOCHODU Z DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ 8. Oświadczam, że w miesiącu... prowadziłem i nadal prowadzę pozarolniczą działalność gospodarczą opodatkowaną (dotyczy wszystkich członków rodziny w przypadku prowadzenia działalności gospodarczej przez członka rodziny należy podać jego imię i nazwisko..): Ryczałt od przychodów ewidencjonowanych lub karta podatkowa. 9. Prowadzę działalność gospodarczą na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne tzw. ryczałt od przychodów ewidencjonowanych lub karta podatkowa. Dokumenty niezbędne dla osób prowadzących w/w działalność - należy dostarczyć dowód opłacenia składek w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych w terminie do dnia - należy dostarczyć zaświadczenie wydane przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego zawierające informację o formie opodatkowania w terminie do dnia Oświadczam, że z tytułu prowadzonej w miesiącu... pozarolniczej działalności gospodarczej opodatkowanej na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od osób fizycznych uzyskałem dochód tj.( przychody pomniejszone o podatek dochodowy oraz opłacone składki na ubezpieczenie społeczne i zdrowotne) w wysokości

Oświadczam, że w miesiącu...prowadziłem pozarolniczą działalność gospodarczą opodatkowaną na zasadach określonych w przepisach o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiągniętych przez osoby fizyczne i opłaciłem należne składki w ZUS...w wysokości... Zasady ogólne lub podatek liniowy. 10. Prowadzę działalność pozarolniczej działalności gospodarczej opodatkowanej na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych tzw. zasady ogólne, podatek liniowy. Dokumenty niezbędne dla osób prowadzących w/w działalność: - zgodnie z art. 8 ust. 7 ustawy o pomocy społecznej należy dostarczyć zaświadczenie wydane przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego zawierające informację o formie opodatkowania i wysokości: 1) przychodu, 2) kosztów uzyskania przychodu, 3) różnicy pomiędzy przychodem a kosztami jego uzyskania, 4) dochodów z innych źródeł niż pozarolnicza działalność gospodarcza (w przypadku gdy podatnik łączy przychody z działalności gospodarczej z innymi przychodami lub rozlicza się wspólnie z małżonkiem), 5) odliczonych od dochodu składek na ubezpieczenia społeczne, 6) należnego podatku, 7) odliczonych od podatku składek na ubezpieczenie zdrowotne związanych z prowadzeniem działalności gospodarczej. Zaświadczenie dostarczę w terminie do dnia 11. Oświadczam (dotyczy wszystkich członków rodziny)**.., że w ciągu 12 miesięcy poprzedzających miesiąc złożenia wniosku w okresie pobierania świadczenia z pomocy społecznej uzyskałem/am / nie uzyskałem/am dochodu jednorazowego przekraczającego pięciokrotnie kwoty: - kryterium dochodowego osoby samotnie gospodarującej, tj. 634,00 zł x 5 = 3.170,00 zł Data uzyskania dochodu., kwota Z tytułu - kryterium dochodowego rodziny, tj. 514,00 zł x 5 x ilość członków rodziny Data uzyskania dochodu., kwota Z tytułu 12. Oświadczam (dotyczy wszystkich członków rodziny) **,.że uzyskałem jednorazowo dochód należny za dany okres w wysokości...za okres...data uzyskania. 13. Oświadczam (dotyczy wszystkich członków rodziny) **, że w miesiącu... uzyskałem dochód z pracy dorywczej w wysokości... 14. Oświadczam (dotyczy wszystkich członków rodziny) **..., iż w miesiącu... uzyskałem inne dochody z następujących źródeł (wpisz źródło dochodu oraz kwotę) np. otrzymywane alimenty, dochód z najmu.......

OŚWIADCZENIA DODATKOWE:... *) niepotrzebne skreślić **) należy wpisać imię i nazwisko członka rodziny Zobowiązuję się w terminie. dni od dnia dzisiejszego dostarczyć do OPS następujące dokumenty: Oświadczenia, o których mowa powyżej składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest zobowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuję pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Miejsce na klauzulę dotyczącą odpowiedzialności karnej:............... POUCZENIE Zgodnie z ustawą o pomocy społecznej z dnia 12 marca 2004 r. tekst jednolity ( Dz. U. z 2018r. poz 1457): Osoba samotnie gospodarująca to osoba prowadzącą jednoosobowe gospodarstwo domowe. Rodzina to osoby spokrewnione lub niespokrewnione pozostające w faktycznym związku, wspólnie zamieszkujące i gospodarujące. Dochód rodziny oznacza sumę miesięcznych dochodów osób w rodzinie. Za dochód uważa się sumę miesięcznych przychodów z miesiąca poprzedzającego złożenie wniosku lub w przypadku utraty dochodu z miesiąca, w którym wniosek został złożony, bez względu na tytuł i źródło ich uzyskania, jeżeli w/w ustawa nie stanowi inaczej, pomniejszoną o: 1) miesięczne obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych 2) składki na ubezpieczenie zdrowotne określone w przepisach o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz ubezpieczenia społeczne określone w odrębnych przepisach; 3) kwotę alimentów świadczonych na rzecz innych osób. W stosunku do osób prowadzących pozarolniczą działalność gospodarczą opodatkowaną podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych za dochód przyjmuje się przychód z tej działalności pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, obciążenie podatkiem należnym określonym w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych i składkami na ubezpieczenie zdrowotne określonymi w przepisach o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, związane z prowadzeniem tej działalności oraz odliczonymi od dochodu składkami na ubezpieczenia społeczne niezaliczonymi do kosztów uzyskania przychodów, określonymi w odrębnych przepisach, z tym że dochód ustala się, dzieląc kwotę dochodu z działalności gospodarczej wykazanego w zeznaniu podatkowym złożonym za poprzedni rok kalendarzowy

przez liczbę miesięcy, w których podatnik prowadził działalność, a jeżeli nie prowadził działalności, za dochód przyjmuje się kwotę zadeklarowaną w oświadczeniu tej osoby. W sytuacji gdy podatnik łączy przychody z działalności gospodarczej z innymi przychodami lub rozlicza się wspólnie z małżonkiem, przez podatek należny, o którym mowa w art. 8 ust. 5 pkt 1 ustawy o pomocy społecznej, rozumie się podatek wyliczony w takiej proporcji, w jakiej pozostaje dochód podatnika z pozarolniczej działalności gospodarczej wynikający z deklaracji podatkowych do sumy wszystkich wykazanych w nich dochodów. Oświadczam, że przyjmuję do wiadomości informacje zawarte w pouczeniu i rozumiem ich treść.... Podpis pracownika przyjmującego oświadczenie... Podpis osoby składającej oświadczenie