Data wpływu Formularza do biura projektu... podpis... Numer ewidencyjny (wypełnia Beneficjent) Formularz rekrutacyjny Nazwa projektodawcy: Jan Guss GWARANCJA Biuro Consultingowo-Handlowe Tytuł projektu: Nowe kwalifikacje dla pracowników długotrwale pracujących w warunkach negatywnie wpływających na zdrowie RPWP.06.06.01-30-0027/17 Projekt realizowany w ramach Wielkopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego na lata 2014-2020 Oś priorytetowa 6. Rynek pracy, Działanie 6.6.1 Wspieranie aktywności zawodowej pracowników poprzez działania prozdrowotne Imię Nazwisko Dane uczestnika (proszę wypełnić białe pola) PESEL Wykształcenie (należy zaznaczyć X właściwy poziom ISCED) zaznaczyć X w przypadku braku numeru PESEL ISCED 5-8 Wyższe ISCED 4 Policealne ISCED 3 Ponadgminazjalne / Ponadpodstawowe (liceum, technikum, szkoła zawodowa) ISCED 2 Gimnazjalne ISCED 1 Podstawowe ISCED 0 Brak Dane kontaktowe uczestnika Województwo Powiat Gmina 1
Miejscowość Ulica Nr budynku / lokalu Kod pocztowy Telefon kontaktowy Adres e-mail Status uczestnika na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu Jestem zatrudniona/y w jednej z branż: meblarskiej, budowlanej, elektromechanicznej Jestem zatrudniona/y w innej branży jakiej? Pracuję w warunkach negatywnie wpływających na zdrowie Pracuję lub zamieszkuję na terenie województwa wielkopolskiego Jestem osobą pracującą (niezależnie od rodzaju umowy) Jestem zatrudniony w (proszę zaznaczyć znakiem X ) w mikroprzedsiębiorstwie (do 9 osób zatrudnionych) w małym przedsiębiorstwie (10 do 49 osób zatrudnionych) średnim przedsiębiorstwie (50 do 249 osób zatrudnionych) w dużym przedsiębiorstwie (250 osób zatrudnionych i więcej) prowadzę działalność na własny rachunek Inne Jestem zatrudniony w: Należy podać nazwę przedsiębiorstwa / instytucji, w której uczestnik jest zatrudniony 2
Wykonywany zawód Status uczestnika projektu w chwili przystąpienia do projektu (odmowa udzielenia informacji w przypadku danych wrażliwych nie skutkuje odmową udzielenia wsparcia, jeżeli projekt nie jest kierowany do danej grupy docelowej) Osoba, należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej, migrant, osoba obcego pochodzenia Cudzoziemcy na stale mieszkający w danym państwie, obywatele obcego pochodzenia lub obywatele należący do mniejszości. Zgodnie z prawem krajowym mniejszości narodowe to mniejszość: białoruska, czeska, litewska, niemiecka, ormiańska, rosyjska, słowacka, ukraińska, żydowska. Mniejszości etniczne: karaimska, łemkowska, romska, tatarska. Osoby obcego pochodzenia to cudzoziemcy - każda osoba, która nie posiada polskiego obywatelstwa, bez względu na fakt posiadania lub nie obywatelstwa krajów lub osoba, której co najmniej jeden z rodziców urodził się poza terenem Polski. Odmowa podania informacji Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań 1. Bez dachu nad głową (osoby żyjące w surowych i alarmujących warunkach) 2. Bez miejsca zamieszkania (osoby przebywające w schroniskach dla bezdomnych, w schroniskach dla kobiet, schroniskach dla imigrantów, osoby opuszczające instytucje penitencjarne/ karne/ szpitale, instytucje opiekuńcze, osoby otrzymujące długookresowe wsparcie z powodu bezdomności - specjalistyczne zakwaterowanie wspierane) 3. zabezpieczone zakwaterowanie (osoby posiadające niepewny najem z nakazem eksmisji, osoby zagrożone przemocą) 4. odpowiednie warunki mieszkaniowe (konstrukcje tymczasowe, mieszkania substandardowe lokale nienadające się do zamieszkania wg standardu krajowego, skrajne przeludnienie). Osoba z niepełnosprawnościami Potwierdzeniem statusu osoby z niepełnosprawnością jest w szczególności: - orzeczenie o stopniu niepełnosprawności lekkim, umiarkowanym i znacznym, - orzeczenie o niepełnosprawności wydane w stosunku do osób, które nie ukończyły 16 roku życia, - orzeczenie o niezdolności do pracy, - orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na dany rodzaj niepełnosprawności, - orzeczenie o potrzebie zajęć rewalidacyjno-wychowawczych wydane ze względu na niepełnosprawność intelektualną w stopniu głębokim, - inne równoważne orzeczenia (KRUS, służby mundurowe itd.), - w przypadku osoby z zaburzeniami psychicznymi dokument potwierdzający stan zdrowia wydany przez lekarza, np. orzeczenie o stanie zdrowia lub opinia. Odmowa podania informacji Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej Osoby pochodzące z obszarów wiejskich (DEGURBA 3), byli więźniowie, narkomani, osoby bezdomnie lub wykluczone z dostępu do mieszkań, osoby zagrożone wykluczeniem społecznym, których powód zagrożenia nie został oznaczony w pozostałych polach formularza, osoby z wykształceniem na poziomie ISCED 0. (Odmowa podania informacji dotyczy tylko danych wrażliwych tj.: stanu zdrowia) Odmowa podania informacji Data Podpis kandydata 3
Oświadczenia 1. Oświadczam, że posiadam pełną zdolność do czynności prawnych oraz korzystam z pełni praw publicznych; 2. Oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż: Administratorem moich danych osobowych jest w odniesieniu do zbioru Wnioskodawcy WRPO 2007-2013 i 2014-2020 - Marszałek Województwa Wielkopolskiego mający siedzibę przy al. podległości 34, 61-714 Poznań. Natomiast w odniesieniu do zbioru Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych - Minister Rozwoju, mający siedzibę przy Pl. Trzech Krzyży 3/5, 00-507 Warszawa. Podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi art. 23 ust. 1 pkt 2 lub art. 27 ust. 2 pkt 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Wielkopolskiego Regionalnego Programu Operacyjnego na lata 2014-2020 na podstawie: - w odniesieniu do zbioru Wnioskodawcy WRPO 2007-2013 i 2014-2020: rozporządzenia 1303/2013; rozporządzenia 1304/2013; ustawy wdrożeniowej - w odniesieniu do zbioru Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych: rozporządzenia 1303/2013; rozporządzenia 1304/2013; ustawy wdrożeniowej; rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) nr 1011/2014 z dnia 22 września 2014 r. ustanawiającego szczegółowe przepisy wykonawcze do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 - w odniesieniu do wzorów służących do przekazywania Komisji określonych informacji oraz szczegółowe przepisy dotyczące wymiany informacji między Beneficjentami a instytucjami zarządzającymi, certyfikującymi, audytowymi i pośredniczącymi (Dz. Urz. UE L 286 z 30.09.2014, str.1). Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu potwierdzenia kwalifikowalności uczestnictwa w Projekcie Nowe kwalifikacje dla pracowników długotrwale pracujących w warunkach negatywnie wpływających na zdrowie RPWP.06.06.01-30-0027/17 3. Oświadczam, że świadomy/-a odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania wynikające z art. 233 (podanie nieprawdy lub zatajenie nieprawdy) ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. z 1997 r., Nr 88, poz. 553 ze zm.) zawarte w niniejszym formularzu informacjesą zgodne z prawdą oraz stanem faktycznym. 4
4. Oswiadczam, ze nie byłem/-am karany/-a za przestępstwa popełnione umyślnie ścigane z oskarżenia publicznego i przestępstwa skarbowe popełnione umyślnie oraz nie toczy się przeciwko mnie postępowanie karne; 5. Oświadczam, że zapoznałem/-am się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Nowe kwalifikacje dla pracowników długotrwale pracujących w warunkach negatywnie wpływających na zdrowie RPWP.06.06.01-30-0027/17 i akceptuję jego warunki; 6. Oświadczam, że zostałem/-am poinformowany/-a, że projekt współfinansowany jest ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego; Informacja dotycząca przetwarzania danych osobowych Zamieszczenie niniejszej informacji wynika z art. 13 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej z dnia 14 maja 2016 r. L 119/1). 1. Administratorem Twoich danych osobowych jest Jan Guss, prowadzący działalność gospodarczą pod nazwą: Jan Guss GWARANCJA Biuro Consultingowo Handlowe z siedzibą w Poznaniu, Plac Wolności 18, 61-739 Poznań, REGON: 632014777, NIP: 782-00-12-537. 2. Jan Guss GWARANCJA Biuro Consultingowo-Handlowe powołał Inspektora Ochrony Danych u Administratora, z którym można się skontaktować pod adresem e-mail: ido@gwarancja.com.pl. 3. Jan Guss GWARANCJA Biuro Consultingowo-Handlowe będzie przetwarzać dane osobowe wskazane w formularzu w celu wykonania projektu Nowe kwalifikacje dla pracowników długotrwale pracujących w warunkach negatywnie wpływających na zdrowie nr RPWP.06.06.01-30-0027/17 4. Twoje dane osobowe będą przetwarzane przez Jan Guss GWARANCJA Biuro Consultingowo- Handlowe przez minimum 10 lat. 5
6. Przekazane dane osobowe przekażemy: dostawcom usług IT, którym zlecimy usługi związane z przetwarzaniem danych osobowych oraz Kancelarii Prawnej. ie podmioty przetwarzają dane na podstawie umowy zawartej z nami i tylko zgodnie z naszymi poleceniami. 7. Wypełniającemu formularz przysługują prawa związane z przetwarzaniem danych osobowych, tj. - prawo dostępu do danych osobowych, - prawo żądania sprostowania danych osobowych, - prawo żądania ograniczenia przetwarzania danych osobowych, - prawo do przenoszenia danych osobowych, tj. prawo otrzymania od przetwarzającego danych osobowych, w ustrukturyzowanym, powszechnie używanym formacie informatycznym nadającym się do odczytu maszynowego. - prawo przesłania danych osobowych innemu administratorowi danych. Jednakże możliwe jest to tylko jeśli takie przesłanie jest technicznie możliwe. - prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego zajmującego się ochroną danych osobowych, tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych. Zapoznałam/em się z powyższą informacją 6
Ocena formularza (wypełnia Beneficjent) Kandydat/tka Ocena zgłoszenia: Punktacja 1. Kompletność formularza rekrutacyjnego ( 0 5) 2. Zaświadczenie o zatrudnieniu wraz z informacją od pracodawcy o długotrwałym zatrudnieniu na stanowisku pracy negatywnie wpływającym na zdrowie ( 0 10) 3. ocena ryzyka zawodowego dla danego stanowiska dokonana przez pracodawcę / ocena warunków pracy dokonana przez samozatrudnionego lub inspektora bhp ( 0 5) Uwagi : Rozmowa z koordynatorem/kierownikiem projektu ( 0 10) Razem...... Data czytelny podpis osoby weryfikującej 7