FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE Pracuj bezpiecznie i dbaj o zdrowie Nr projektu: Nr RPKP /17

Transkrypt

1 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE Pracuj bezpiecznie i dbaj o zdrowie Nr projektu: Nr RPKP /17 FORMULARZ PROSIMY UZUPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI, A POLA WYBORU ZAZNACZYĆ X I. DANE INSTYTUCJI, KTÓREJ PRACOWNIK SKŁADA ZGŁOSZENIE DO UDZIAŁU W PROJEKCIE Nazwa Instytucji Specjalistyczny Szpital Miejski im. Mikołaja Kopernika Ulica Kod pocztowy Województwo Stefana Batorego Kujawsko-Pomorskie Numer budynku 17/19 Miejscowość Telefon kontaktowy Toruń Numer lokalu - II. DANE KANDYDATA Nazwisko Imię (imiona) Płeć: kobieta mężczyzna Data i miejsce urodzenia PESEL (proszę wstawić znak x przy wybranej pozycji) Miejsce zamieszkania 1 kod pocztowy/ miejscowość/ ulica/powiat/województwo) Data urodzenia (dzień/miesiąc/rok) / / Miejsce urodzenia Wiek w chwili przystąpienia do projektu posiadam numer PESEL: nie posiadam numeru PESEL Ulica: Nr domu:.. Nr lokalu:. Kod pocztowy: - Miejscowość:.... Gmina: Powiat:.. Województwo:..... wieś miasto do 25 tyś. mieszkańców miasto powyżej 25 tyś. mieszkańców Wykształcenie (proszę wstawić znak x przy wybranej pozycji) niższe niż podstawowe (ISCED 0) (brak formalnego wykształcenia) podstawowe (ISCED 1) (dotyczy osób, które ukończyły szkołę podstawową) gimnazjalne (ISCED 2) ponadgimnazjalne (ISCED 3) (dotyczy osób, które ukończyły gimnazjum) (dotyczy osób, które ukończyły: liceum ogólnokształcące, liceum profilowane, technikum, uzupełniające liceum ogólnokształcące technikum uzupełniające lub zasadniczą szkołę zawodową) policealne (ISCED 4) wyższe (ISCED 5-8) (dotyczy osób, które ukończyły szkołę policealną) (dotyczy osób, które posiadają wykształcenie wyższe, uzyskały tytuł licencjata lub inżyniera lub magistra lub doktora) Dane kontaktowe Telefon kontaktowy Adres poczty elektronicznej ( ) 1 Zgodnie z Kodeksem Cywilnym Art. 25. miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu. Adres ten powinien umożliwić kontakt w przypadku zakwalifikowania do projektu. Formularz zgłoszeniowy Strona 1 z 5

2 III. AKTUALNY STATUS NA RYNKU PRACY Oświadczam, że (zaznaczyć x jeśli dotyczy): Jestem osobą pracującą Wykonywany zawód: Zatrudniony/a w: Specjalistyczny Szpital Miejski im. Mikołaja Kopernika IV. AKTUALNY STATUS SPOŁECZNY I EKONOMICZNY KANDYDATA Poniższa tabela zawiera informacje dotyczące danych wrażliwych. Oświadczam, że (zaznaczyć x jeśli dotyczy): Jestem osobą należącą do mniejszości narodowej2 lub etnicznej3, migrantem, osobą obcego pochodzenia4. (Cudzoziemcy na stale mieszkający w danym państwie, obywatele obcego pochodzenia lub obywatele należący do mniejszości) Jestem osobą bezdomną lub dotkniętą wykluczeniem z dostępu do mieszkań. (Osoby bez dachu nad głową (osoby żyjące w surowych i alarmujących warunkach); bez miejsca zamieszkania (osoby przebywające w schroniskach dla bezdomnych, w schroniskach dla kobiet, schroniskach dla imigrantów), osoby opuszczające instytucje penitencjarne/karne/szpitale, instytucje opiekuńcze, osoby otrzymujące długookresowe wsparcie z powodu bezdomności - specjalistyczne zakwaterowanie wspierane) Jestem osobą z niepełnosprawnością (dane wrażliwe) (osoba niepełnosprawna w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.), a także osoba z zaburzeniami psychicznymi, o których mowa w ustawie z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U nr 111, poz. 535), tj. osoba z odpowiednim orzeczeniem lub innym dokumentem poświadczającym stan zdrowia) 4. Jestem osobą przebywającą w gospodarstwie domowym bez osób pracujących w tym: w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu. (gospodarstwo domowe5, w którym żaden członek nie pracuje; wszyscy członkowie są albo bezrobotni albo bierni zawodowo) 5. Jestem osobą żyjącą w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu6 2Mniejszości narodowe to mniejszość: białoruska, czeska, litewska, niemiecka, ormiańska, rosyjska, słowacka, ukraińska, żydowska. 3Mniejszości etniczne to mniejszość: karaimska, łemkowska, romska, tatarska. 4Migrant, osoba obcego pochodzenia cudzoziemcy na stale mieszkający w danym państwie, obywatele obcego pochodzenia lub obywatele należący do mniejszości. Każda osoba, która nie posiada polskiego obywatelstwa, bez względu na fakt posiadania lub nie obywatelstwa (obywatelstw) innych krajów lub osoba, której co najmniej jeden z rodziców urodził się poza terenem Polski. 5Gospodarstwo domowe, w którym żaden członek nie pracuje; wszyscy członkowie są albo bezrobotni albo bierni zawodowo. Gospodarstwo domowe to jednostka (ekonomiczna, społeczna): posiadająca wspólne zobowiązania, dzieląca wydatki domowe lub codzienne potrzeby, wspólnie zamieszkująca. Gospodarstwo domowe to zarówno osoba zamieszkująca samotnie, jak również grupa ludzi (niekoniecznie spokrewniona) mieszkająca pod tym samym adresem wspólnie prowadząca dom np. mająca przynajmniej jeden wspólny posiłek dziennie lub wspólny pokój dzienny. Gospodarstwem domowym nie jest: - gospodarstwo zbiorowe lub gospodarstwo instytucjonalne (jako przeciwieństwo prywatnych); przede wszystkim szpitale, domy opieki dla osób starszych, więzienia, koszary wojskowe, instytucje religijne, szkoły z internatem, pensjonaty, hotele robotnicze itp. 6Dzieci pozostające na utrzymaniu to osoby w wieku 0-17 lat oraz lata, które są bierne zawodowo oraz mieszkają z rodzicem. Wiek dzieci liczony jest od daty urodzenia i ustalany w dniu rozpoczęcia udziału uczestnika w projekcie. Formularz zgłoszeniowy Strona 2 z 5

3 6. Jestem osobą w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione powyżej) (dane wrażliwe) (osoba z wykształceniem na poziomie niższym niż podstawowe lub bez wykształcenia będąca poza wiekiem typowym dla ukończenia poziomu wykształcenia podstawowego, byli więźniowie, narkomani, osoby bezdomne lub wykluczone z dostępu do mieszkań, osoby z obszarów wiejskich. Osoby pochodzące z obszarów wiejskich należy rozumieć jako osoby przebywające na obszarach słabo zaludnionych zgodnie ze stopniem urbanizacji (DEGURBA kategoria 3). Obszary słabo zaludnione to obszary, na których więcej niż 50% populacji zamieszkuje tereny wiejskie). JA NIŻEJ PODPISANA/Y OŚWIADCZAM, ŻE: Zapoznałam/em się z zasadami udziału zawartymi w Regulaminie Projektu Pracuj bezpiecznie i dbaj o zdrowie i zgodnie z jego wymogami jestem uprawniona/y do uczestnictwa w nim. Jednocześnie akceptuję wszystkie warunki Regulaminu. Wyrażam zgodę na prowadzenie wobec mojej osoby dalszego postępowania rekrutacyjnego. Oświadczam, ze dane przedstawione w niniejszym formularzu zgłoszeniowym odpowiadają stanowi faktycznemu i są prawdziwe. Zobowiązuje się do natychmiastowego poinformowania Organizatora Projektu Specjalistyczny Szpital Miejski im. Mikołaja Kopernika o zmianie jakichkolwiek danych osobowych i kontaktowych oraz oświadczeń zawartych w formularzu. 4. Zostałem/am poinformowany/a, że projekt Pracuj bezpiecznie i dbaj o zdrowie jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Osi priorytetowej 8. Aktywni na rynku pracy Działania 8.6 Zdrowy i aktywny region Poddziałania Wsparcie na rzecz wydłużania aktywności zawodowej mieszkańców. 5. Wyrażam zgodę na publikację zdjęć/nagrań z Projektu z moim udziałem, na stronie internetowej Realizatora oraz na innych materiałach promocyjnych Projektu. 6. Zostałam/em poinformowana/y o możliwości odmowy podania danych wrażliwych. 7. Mam świadomość, iż złożenie formularza zgłoszeniowego nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału w Projekcie. 8. Wyrażam wolę dobrowolnego uczestnictwa w projekcie Pracuj bezpiecznie i dbaj o zdrowie. 9. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Administratora Danych Osobowych w zakresie niezbędnym do realizacji RPO WP zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119/1 z r.), zwanego dalej RODO oraz Ustawą z dnia 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2018 r. poz. 1000). Oświadczam, że zapoznałem się z informacjami zawartymi w poniższej klauzuli informacyjnej RODO.... MIEJSCOWOŚĆ I DATA CZYTELNY PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU Formularz zgłoszeniowy Strona 3 z 5

4 KLAUZULA INFORMACYJNA RODO: Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 ogólnego rozporządzenia UE o ochronie danych osobowych nr 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. (zwanego jako RODO ) informujemy, iż: Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest: Administratorem moich danych osobowych jest Województwo Kujawsko-Pomorskie reprezentowane przez Marszałka Województwa Kujawsko-Pomorskiego, mającego siedzibę przy Placu Teatralnym 2, Toruń (w odniesieniu do zbioru Regionalny Program Operacyjny Województwa Kujawsko- Pomorskiego na lata ). Przetwarzanie moich danych osobowych spełnia warunki, o których mowa w art. 6 ust. 1 lit. c i art. 9 ust. 2 lit. g rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z dnia 04 maja 2016 r., s.1) (dalej: RODO) dane osobowe są niezbędne dla realizacji Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Kujawsko- Pomorskiego na lata (RPO WK-P ) na podstawie: 1) w odniesieniu do zbioru Regionalny Program Operacyjny Województwa Kujawsko-Pomorskiego na lata : a) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. ustanawiającego wspólne przepisy dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności, Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich oraz Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz ustanawiającego przepisy ogólne dotyczące Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego, Funduszu Spójności i Europejskiego Funduszu Morskiego i Rybackiego oraz uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1083/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z dnia 20 grudnia 2013 r., s z późn. zm.), b) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1304/2013 z dnia 17 grudnia 2013 r. w sprawie Europejskiego Funduszu Społecznego i uchylającego rozporządzenie Rady (WE) nr 1081/2006 (Dz. Urz. UE L 347 z dnia 20 grudnia 2013 r., s z późn. zm.), c) ustawy z dnia 11 lipca 2014 r. o zasadach realizacji programów w zakresie polityki spójności finansowanych w perspektywie finansowej (Dz. U. z 2017 r. poz z późn. zm.); Beneficjent wyznaczył osoba do kontaktu w sprawie przetwarzania danych osobowych, adres iod@med.torun.pl. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji projektu i Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Pomorskiego, w szczególności w celu: a. Działań rekrutacyjnych b. W przypadku zakwalifikowania do udziału w projekcie: udzielenia wsparcia, potwierdzenia kwalifikowalności wydatków, monitoringu, ewaluacji, kontroli, audytu i sprawozdawczości. Pani/Pana dane osobowe będą ujawniane osobom upoważnionym przez administratora danych osobowych, przedstawicielom podmiotów upoważnionych do przeprowadzania kontroli lub audytów, operatorowi pocztowemu lub kurierowi (w przypadku korespondencji papierowej), wykonawcom usług w zakresie szkoleń, doradztwa, badań ewaluacyjnych, analiz, tłumaczeń, ekspertyz, powołanym biegłym, stronom i innym uczestnikom postępowań administracyjnych. Ponadto w zakresie stanowiącym informację publiczną dane będą ujawniane zainteresowanemu taką informacją na mocy przepisów prawa o ile wystąpi konieczność. Formularz zgłoszeniowy Strona 4 z 5

5 4. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane do czasu zamknięcia RPO WP na lata (art. 140 i 141 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 dnia 17 grudnia 2013 r.) bez uszczerbku dla zasad regulujących pomoc publiczną oraz krajowych przepisów dotyczących archiwizacji dokumentów. 5. Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści swoich danych oraz prawo żądania ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych. Usunięcie lub ograniczenie przetwarzania danych osobowych niezbędnych do realizacji projektu i Regionalnego Programu 6. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest warunkiem koniecznym otrzymania wsparcia, a odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach projektu. 7. Pani/Pana dane osobowe nie będą wykorzystywane do zautomatyzowanego podejmowania decyzji ani profilowania, o którym mowa w art. 22 RODO. Szczegółowe informacje na temat przetwarzania danych osobowych w projekcie dostępne w Biurze projektu.. PODPIS UCZESTNIKA PROJEKTU Formularz zgłoszeniowy Strona 5 z 5