UCHWAŁA NR XXXVII/795/13 RADY MIASTA GDAŃSKA. z dnia 22 kwietnia 2013 r.

UCHWAŁA NR XXXVII/795/13 RADY MIASTA GDAŃSKA z dnia 22 kwietnia 2013 r. zmieniająca uchwałę Rady Miasta Gdańska w sprawie określenia wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej przez właścicieli nieruchomości położonych na terenie Gminy Miasta Gdańska oraz warunków i trybu składania deklaracji za pomocą środków komunikacji elektronicznej. Na podstawie art.18 ust. 2 pkt. 15 w związku z art. 40 ust. 1 i art.41 ust.1 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (tekst jedn. Dz. U. z 2001 r. Nr 142 poz. 1591; zm. z 2002 r. Nr 23 poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271, Nr 214, poz. 1806; z 2003 r. Nr 80, poz. 717, Nr 162, poz. 1568; z 2004 r. Nr 102, poz. 1055, Nr 116, poz. 1203; z 2005r. Nr 172, poz. 1441, Nr 175, poz. 1457; z 2006 r. Nr 17, poz. 128, Nr 181 poz. 1337; z 2007r. Nr 48, poz. 327, Nr 138, poz. 974, Nr 173, poz. 1218; z 2008 r. Nr 180, poz. 1111, Nr 223, poz. 1458; z 2009 r. Nr, poz. 420, Nr 157, poz.1241; z 2010r. Nr 28, poz. 142 i 146, Nr 40, poz. 230, Nr 106, poz. 675; z 2011r. Nr 21, poz. 113, Nr 117, poz. 679, nr 134, poz. 777, Nr 149, poz. 887, Nr 217, poz. 1281; z 2012 r. poz. 567) oraz art. 6n ustawy z dnia 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tekst jedn. Dz. U. z 2012r. poz. 391; z 2013r. poz.21, poz.228) i art.12 ustawy z dnia 1 lipca 2011r. o zmianie ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. Nr 1, poz.897) uchwala się, co następuje: 1. W uchwale Nr XXXV/747/13 Rady Miasta Gdańska z dnia 28 lutego 2013 r. w sprawie określenia wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej przez właścicieli nieruchomości położonych na terenie Gminy Miasta Gdańska oraz warunków i trybu składania deklaracji za pomocą środków komunikacji elektronicznej wprowadza się następujące zmiany: 1) 4 otrzymuje brzmienie: 1. Deklaracje, o których mowa w 1, mogą być składane za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej z zachowaniem wskazanych warunków i trybu składania zgodnie z 5. 2. Dopuszcza się składanie deklaracji wyłącznie w formatach wymienionych w rozporządzeniu Prezesa Rady Ministrów z dnia 14 września 2011 roku w sprawie sporządzania pism w formie dokumentów elektronicznych, doręczania dokumentów elektronicznych oraz udostępniania formularzy, wzorów i kopii dokumentów elektronicznych (Dz. U. z 2011r. Nr 206, poz.1216). 3. Układ informacji i powiązań między nimi w ożonych deklaracjach określają Załączniki 1-3 do niniejszej uchwały. ; 2) 5 otrzymuje brzmienie: 1. Deklaracja ożona za pomocą elektronicznej skrzynki podawczej musi być podpisana bezpiecznym podpisem elektronicznym weryfikowanym przy pomocy ważnego kwalifikowanego certyfikatu lub podpisem potwierdzonym profilem zaufanym epuap. 2. Deklaracje, o których mowa w 1, mogą być przesyłane za pośrednictwem dedykowanej strony internetowej www.czystemiasto.gdansk.pl, udostępnionej przez Zarząd Dróg i Zieleni w Gdańsku. 3. Deklaracje przesyłane za pośrednictwem dedykowanej strony internetowej mogą zostać uwierzytelnione poprzez system elektroniczny drogą e-mailową. Po zakończonej weryfikacji danych wskazanych w formularzu system elektroniczny prześle kody (hasło i login) umożliwiające przekazanie deklaracji drogą elektroniczną. Operator systemu może dokonać dodatkowej weryfikacji w przypadku wystąpienia wątpliwości co, do danych ożonych w deklaracji, poprzez wysłanie poczty elektronicznej lub wezwanie osoby składającej deklarację do ożenia wyjaśnień. ; 3) Dotychczasowy 5 oznacza się odpowiednio jako 6. 4) Dotychczasowy 6 oznacza się odpowiednio jako 7 i nadaje mu następujące brzmienie:. Id: 6823D4A0-6A89-4CE5-93-D8A75ECB588B. Podpisany Strona 1

Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia jej ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Pomorskiego, z tym że: 1) 4 i 5 ust. 2 i 3 - z mocą obowiązującą od dnia 6 maja 2013r., 2) 5 ust. 1- z mocą obowiązującą od dnia 1 stycznia 2014 r. ; 5) Załącznik nr 1 do Uchwały otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 1 do niniejszej Uchwały, 6) Załącznik nr 2 do Uchwały otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 2 do niniejszej Uchwały, 7) Załącznik nr 3 do Uchwały otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 3 do niniejszej Uchwały. 2. Wykonanie uchwały powierza się Prezydentowi Miasta Gdańska. 3. Uchwała wchodzi w życie po 5 dniach od jej ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Pomorskiego. Przewodniczący Rady Miasta Gdańska Bogdan Oleszek Id: 6823D4A0-6A89-4CE5-93-D8A75ECB588B. Podpisany Strona 2

1 NIP / PESEL (niepotrzebne skreślić) Indywidualny Załącznik Nr 1 do uchwały XXXVII/795/13 Rady Miasta Gdańska z dnia 22 kwietnia 2013r. Załącznik Nr 1 do uchwały XXXV/747/13 Rady Miasta Gdańska z dnia 28 lutego 2013 Numer Rozrachunkowy Nieruchomości (graficzny i numeryczny) DO-1 DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI W PRZYPADKU NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓRYCH ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY Podstawa prawna: Składający: Termin składania: Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (j.t. z 2012 r. poz.391 z 2013 r. poz.21,poz.228), dalej zwana Ustawą oraz ustawa z dnia 29 sierpnia 1997r. - Ordynacja podatkowa (j.t..z 2012 r. poz. 749), dalej zwana Ordynacją podatkową. Właściciel nieruchomości, na której zamieszkują mieszkańcy, położonej na terenie Gminy Miasta Gdańska. Przez właścicieli rozumie się także współwłaścicieli, użytkowników wieczystych oraz jednostki organizacyjne i osoby posiadające nieruchomości w zarządzie lub użytkowaniu, najemcy nieruchomości, dzierżawcy nieruchomości a także inne podmioty władające nieruchomością (art.2 ust.1 pkt4 i ust.3 Ustawy). Jeżeli nieruchomość jest zabudowana budynkami wielolokalowymi, w których ustanowiono odrębną własność lokali, obowiązki właściciela nieruchomości obciążają osoby sprawujące zarząd nieruchomością wspólną, w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 24 czerwca 1994r. o własności lokali (Dz.U.z 2000r. Nr 80,poz.903 oraz z 2004r. Nr 141, poz.1492), lub właścicieli lokali, jeżeli zarząd nie został wybrany. 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca (art. 6m ust. 1 Ustawy) lub 14 dni od dnia, w którym nastąpiły zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty (art. 6m ust. 2 Ustawy). Termin ożenia pierwszej deklaracji - do dnia 31 maja 2013r. A. ADRESAT I MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI 1. ZARZĄD DRÓG I ZIELENI W GDAŃSKU UL.PARTYZANTÓW 36, 80-254 GDAŃSK B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI 2.Rodzaj deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat) Pierwsza deklaracja (obowiązek ożenia upływa w dniu 31.05.2013r.), Deklaracja, składana w przypadku zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca po dniu 31.05.2013r., Nowa deklaracja, składana w przypadku: zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości opłaty, 2 ustania obowiązku uiszczania opłaty, 3 Deklaracja korygująca, 4 data zamieszkania / data zmiany danych (nie dotyczy pierwszej deklaracji) - - 3.Uzasadnienie konieczności ożenia deklaracji korygującej lub wyjaśnienie przyczyny ustania obowiązku uiszczania opłaty. C. PODMIOT SKŁADAJĄCY DEKLARACJĘ 4.Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat): właściciel nieruchomości współwłaściciel nieruchomości wieczysty użytkownik nieruchomości jednostka organizacyjna lub osoba posiadająca nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu inny podmiot władający nieruchomością (podać jaki)... osoba sprawująca zarząd nad nieruchomością D. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ * dotyczy osoby fizycznej **dotyczy podmiotu niebędącego osobą fizyczną D.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 5. Nazwisko * / Nazwa pełna ** 6. Pierwsze imię * / Skrót nazwy** 7. Data urodzenia (dzień - miesiąc - rok) * - - 8. Imię ojca * 9. Imię matki * DO-1 1/3 Id: 6823D4A0-6A89-4CE5-93-D8A75ECB588B. Podpisany Strona 3

D.2. ADRES ZAMIESZKANIA */ADRES SIEDZIBY ** 10. Kraj 11. Województwo 12. Powiat 13. Gmina 14. Ulica 15. Nr domu 16. Nr lokalu 17. Miejscowość 18. Kod pocztowy D.3 KORESPONDENCJA ELEKTRONICZNA 19. Wyrażam zgodę na doręczanie mi pism, a w szczególności decyzji administracyjnych i postanowień, drogą elektroniczną we wszystkich sprawach związanych z opłatą za gospodarowanie odpadami komunalnymi, w tym w postępowaniach administracyjnych dotyczących tej opłaty, których byłbym stroną. TAK NIE 20. Adres poczty elektronicznej E. OZNACZENIE NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY (Nr KW podaje się przy braku nr działki i obrębu ewidencyjnego) 21. Ulica 22. Nr domu 23. Nr lokalu/lokali 24. Kod pocztowy 25. Nr KW 26. Obręb ewidencyjny 27. Nr działki 28. Lokalizacja punktu gromadzenia odpadów-pojemników na odpady (adres, inne dane identyfikujące lokalizację ) F. OŚWIADCZENIE O SPOSOBIE ZBIERANIA ODPADÓW KOMUNALNYCH 29. Oświadczenie (zaznaczyć jeden właściwy kwadrat) 5 Oświadczam, że odpady komunalne z nieruchomości wykazanej w części E będą zbierane w sposób: nieselektywny selektywny G. WYSOKOŚĆ MIESIĘCZNEJ OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI DLA NIERUCHOMOŚCI, KTÓREJ DOTYCZY DEKLARACJA Powierzchnia lokalu/lokali mieszkalnego/mieszkalnych 6 - ogółem (suma z poz. 31 i 33 lub z poz. 36 i 38) 30. Wyliczenie opłaty wg rzeczywistego sposobu zbierania odpadów (sposób zgodny z oświadczeniem (poz. 29) G1. DLA SELEKTYWNEGO SPOSOBU ZBIERANIA ODPADÓW Miesięczna wysokość opłaty Dla budynków wielolokalowych w poz. 31 należy wpisać wartość z poz. 387 załącznika/ów WL, w poz. 33 dla należy wpisać wartość z pozycji 388 załącznika/ów WL. W poz. 32 należy wpisać iloczyn poz. 31 i stawki opłaty, w poz. 34 należy wpisać iloczyn poz. 33 i stawki opłaty G2. DLA NIESELEKTYWNEGO SPOSOBU ZBIERANIA ODPADÓW Miesięczna wysokość opłaty Dla budynków wielolokalowych w poz. 36 należy wpisać wartość z poz. 387 załącznika/ów WL, w poz. 38 należy wpisać wartość z pozycji 388 załącznika/ów WL. W poz. 37 nalezy wpisać iloczyn poz. 36 i stawki opłaty, w pozycji 39 należy wpisać iloczyn poz. 38 i stawki opłaty Powierzchnia lokalu mieszkalnego Stawka opłaty Razem opłata w części nie przekraczającej 110m 2 w części przekraczającej 110 m 2 31. 33. m 2 0,56 /m2 m 2 0,05 /m 2 Miesięczna wysokość opłaty (suma z poz.32 i poz. 34 - po zaokrągleniu do pełnych otych zgodnie z art.63 1 Ordynacji podatkowej tj. do 50 gr pomija się, a powyżej 50 gr zaokrągla się w górę do pełnych ) w części nie przekraczającej 110m 2 w części przekraczającej 110 m 2 36. 38. m 2 0,72 /m2 m 2 0,07 /m 2 Miesięczna wysokość opłaty (suma z poz.37 i 39 - po zaokrągleniu do pełnych otych zgodnie z art.63 1 Ordynacji podatkowej tj. do 50 gr pomija się, a powyżej 50 gr zaokrągla się w górę do pełnych ) 32. 34. 35. 37. 39. 40. H. WYKAZ ZAŁĄCZNIKÓW Dokumenty wykazujące upoważnienie do ożenia deklaracji 7 (w poz. 42 wpisuje się liczbę załączników) 41. TAK NIE 42. Wykaz lokali mieszkalnych załącznik WL do deklaracji 8 43. TAK NIE 44. (w poz. 44 wpisuje się liczbę załączników) 45. Rodzaj załączników Inne załączniki 46. TAK NIE 47. (w poz. 47 wpisuje się liczbę załączników) sztuk sztuk sztuk 2/3 DO-1 Id: 6823D4A0-6A89-4CE5-93-D8A75ECB588B. Podpisany Strona 4

I. PODPIS OSOBY/OSÓB SKŁADAJĄCYCH DEKLARACJĘ 48. Imię/Imiona 49. Nazwisko/Nazwiska 50. Data wypełnienia deklaracji (dzień - miesiąc - rok) - - 51. Czytelny podpis osoby/osób (pieczęć) składających deklarację J. ADNOTACJE Data (dzień - miesiąc - rok) - - Podpis przyjmującego deklarację Pouczenie: Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji ( Dz.U.2012r., poz. 1015 j.t. ) Objaśnienia: 1 Numer PESEL wpisują właściciele będący osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL, nie prowadzący działalności gospodarczej lub nie będący zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług. Osoby nie posiadające PESEL muszą w części D.1. wpisać datę urodzenia oraz imię ojca i imię matki. Identyfikator podatkowy NIP wpisują pozostali właściciele nieruchomości. 2 W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi (np. zmiany powierzchni lokalu mieszkalnego,zmiana ilości powstałych odpadów komunalnych, zmiana ilości pojemników, przystąpienie bądź odstąpienie od zbierania odpadów w sposób selektywny), właściciel nieruchomości jest obowiązany ożyć nową deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany (art. 6m ust. 2 Ustawy). 3 W przypadku zaprzestania powstawania odpadów np. na skutek czasowego opuszczenia nieruchomości na okres dłuższy niż 1 pełen miesiąc kalendarzowy, właściciel nieruchomości ma prawo do ożenia nowej deklaracji, w celu zgłoszenia ustania obowiązku uiszczania opłaty, wpisując jednocześnie w pkt. 3 stosowne uzasadnienie. Podobna sytuacja jest przy sprzedaży nieruchomości, w takim przypadku, obowiązki właściciela nieruchomości przechodzą na nabywcę nieruchomości. W przypadku powrotu do nieruchomości, jej właściciel jest obowiązany ożyć nową deklarację w terminie 14 dni od daty powrotu i rozpoczęcia powstawania odpadów, wypełniając wszystkie wymagane pola. 4 Właściciel nieruchomości może ożyć deklarację korygującą (art.81 2 Ordynacji podatkowej) w przypadku zmiany danych nie będących podstawą ustalenia należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi (np. zmiana nazwy firmy, nazwiska, adresu zamieszkania, zmiana mierników), a także w przypadku konieczności zmiany uprzednio ożonej deklaracji wynikającej np. z zaniżenia lub zawyżenia opłaty, błędów rachunkowych i oczywistych pomyłek. 5 W przypadku selektywnej zbiórki odpadów komunalnych należy wybrać niższą stawkę opłaty. Stawki opłaty określa uchwała Rady Miasta Gdańska w sprawie wyboru metody ustalenia opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi oraz ustalenia stawki tej opłaty dla nieruchomości, na której zamieszkują mieszkańcy. 6 Powierzchnię lokalu mieszkalnego ustala się na zasadach określonych w ustawie z dnia 12.01.1991r. o podatkach i opłatach lokalnych. Przez powierzchnię lokalu mieszkalnego należy rozumieć powierzchnię wszystkich pomieszczeń znajdujących się w lokalu, w szczególności: pokoi, kuchni, spiżarni, przedpokoi, alków, holi, korytarzy, łazienek oraz innych pomieszczeń służących mieszkalnym potrzebom lokatorów, bez względu na ich przeznaczenie i sposób używania.powierzchnię mierzy się po wewnętrznej długości ścian na wszystkich kondygnacjach, z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych; za kondygnację uważa się sutereny i poddasza mieszkalne, przy czym powierzchnię pomieszczeń lub ich części oraz część kondygnacji o wysokości w świetle od 1,40 m do 2,20 m zalicza się do powierzchni użytkowej budynku w 50%, a jeżeli wysokość jest mniejsza niż 1,40 m, powierzchnię tę pomija się. Do powierzchni lokalu mieszkalnego nie zalicza się pomieszczeń przynależnych w szczególności: garaży, piwnic, komórek lokatorskich, a także balkonów, tarasów i logii. 7 Dokumentem upoważniającym do ożenia deklaracji jest np.: pełnomocnictwo (opłacone zgodnie z przepisami ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej - Dz.U. nr 225 poz. 1635), umowa najmu, umowa dzierżawy, uchwała wspólnoty o wyborze zarządu, umowa spółki osobowej, itp. 8 Gdy jeden załącznik WL nie jest wystarczający, należy dołączyć stosowną ilość załączników WL. DO-1 3/3 Id: 6823D4A0-6A89-4CE5-93-D8A75ECB588B. Podpisany Strona 5

POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI. CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM Załącznik do Deklaracji DO- 1 i DO - 3 NIP / PESEL (niepotrzebne skreślić) Indywidualny Numer Rozrachunkowy Nieruchomości (graficzny i numeryczny) WL WYKAZ LOKALI W BUDYNKACH WIELOLOKALOWYCH NA NIERUCHOMOŚCIACH, NA KTÓRYCH ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY Podstawa prawna: Zgodnie z Uchwałą Nr XXXV/747/13 Rady Miasta Gdańska z dnia 28 lutego 2013 r. w sprawie określenia wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej przez właścicieli nieruchomości położonych na terenie Gminy Miasta Gdańska oraz warunków i trybu składania deklaracji za pomocą komunikacji elektronicznej - W przypadku deklaracji składanych dla nieruchomości zabudowanej budynkami wielolokalowymi, należy dołączyć wykaz lokali mieszkalnych na danej nieruchomości, w tym zamieszkałych, z podaniem powierzchni każdego lokalu mieszkalnego. A. RODZAJ DEKLARACJI DO KTÓREJ DOŁĄCZA SIĘ WYKAZ 1. Rodzaj Deklaracji do której dołącza się wykaz (zaznaczyć właściwy kwadrat): wykaz dołączany do deklaracji DO-1 wykaz dołączany do deklaracji DO-3 B. DANE SKŁADAJĄCEGO WYKAZ * dotyczy osoby fizycznej **dotyczy podmiotu niebędącego osobą fizyczną 2. Nazwisko */Nazwa pełna ** 3. Pierwsze imię */Skrót nazwy ** C. ADRES NIERUCHOMOŚCI 4. Ulica 5. Nr domu 6. Oznaczenie klatki schodowej D. OZNACZENIE LOKALI D.1. LOKALE,W KTÓRYCH NIE PRZEBYWAJĄ MIESZKAŃCY, (lokale których powierzchni nie wlicza się do opłaty) Lokale o powierzchni nie przekraczającej 110 m 2 Lokale o powierzchni przekraczającej 110 m 2 Nr lokalu Powierzchnia Nr lokalu Powierzchnia Nr lokalu Powierzchnia Nr lokalu Powierzchnia Nr lokalu Powierzchnia kol. 1 kol. 2 kol. 3 kol. 4 kol. 5 kol. 6 kol. 7 kol. 8 kol. 9 kol. 10 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51.. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70. 71. 72. 73. 74. 75. 76. 77. 78. 79. 80. 81. 82. 83. 84. 85. 86. 87. 88. 89. 90. 91. 92. 93. 94. 95. 96. 97. 98. 99. 100. 101. 102. 103. 104. 105. 106. 107. 108. 109. 110. 111. 112. 113. 114. 115. 116. 117. 118. 119. 120. 121. 122. 123. 124. 125. 126. 127. 128. 129. 130. 131. 132. 133. 134. 135. 136. 137. 138. 139. 140. 141. 142. 143. 144. 145. 146. Liczba lokali: ( w kol.1) (suma kol.2) Liczba lokali: (w kol.3) (suma kol.4) Liczba lokali: (w kol.5) (suma kol.6) Liczba lokali: (w kol.7) (suma kol.8) Liczba lokali: (w kol.9) 147. 148. 149. 150. 151. 1. 153. 154. 155. 156. (suma kol.10) Razem powierzchnia lokali o powierzchni nie przekraczającej 110 m 2 : (suma z poz. nr 148, 150 i 1) 157. Razem powierzchnia lokali o powierzchni powyżej 110 m 2 : (suma poz. nr 154,156) Powierzchnia lokali OGÓŁEM: (suma z poz. nr 157 i 158) 158. 1 159. WL 1/2 Id: 6823D4A0-6A89-4CE5-93-D8A75ECB588B. Podpisany Strona 6

POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI. CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM D.2. LOKALE, W KTÓRYCH PRZEBYWAJĄ MIESZKAŃCY, (lokale których powierzchnię wlicza się do opłaty) Lokale o powierzchni nie przekraczającej 110 m 2 Lokale o powierzchni przekraczającej 110 m 2 Nr lokalu Powierzchnia Nr lokalu Powierzchnia Nr lokalu Powierzchnia Nr lokalu Powierzchnia Nr lokalu Powierzchnia kol. 1 kol. 2 kol. 3 kol. 4 kol. 5 kol. 6 kol. 7 kol. 8 kol. 9 kol. 10 160. 161. 162. 163. 164. 165. 166. 167. 168. 169. 170. 171. 172. 173. 174. 175. 176. 177. 178. 179. 180. 181. 182. 183. 184. 185. 186. 187. 188. 189. 190. 191. 192. 193. 194. 195. 196. 197. 198. 199. 200. 201. 202. 203. 204. 205. 206. 207. 208. 209. 210. 211. 212. 213. 214. 215. 216. 217. 218. 219. 220. 221. 222. 223. 224. 225. 226. 227. 228. 229. 230. 231. 232. 233. 234. 235. 236. 237. 238. 239. 240. 241. 242. 243. 244. 245. 246. 247. 248. 249. 250. 251. 2. 253. 254. 255. 256. 257. 258. 259. 260. 261. 262. 263. 264. 265. 266. 267. 268. 269. 270. 271. 272. 273. 274. 275. 276. 277. 278. 279. 280. 281. 282. 283. 284. 285. 286. 287. 288. 289. 290. 291. 292. 293. 294. 295. 296. 297. 298. 299. 300. 301. 302. 303. 304. 305. 306. 307. 308. 309. 310. 311. 312. 313. 314. 315. 316. 317. 318. 319. 320. 321. 322. 323. 324. 325. 326. 327. 328. 329. 330. 331. 332. 333. 334. 335. 336. 337. 338. 339. 340. 341. 342. 343. 344. 345. 346. 347. 348. 349. 350. 351. 3. 353. 354. 355. 356. 357. 358. 359. 360. 361. 362. 363. 364. 365. 366. 367. 368. 369. Liczba lokali: Liczba lokali: Liczba lokali: Liczba lokali: Liczba lokali: (w kol. 1) (suma kol.2) (w kol.3) (suma kol.4) (w kol.5) (suma kol.6) (w kol.7) (suma kol.8) (w kol.9) (suma kol.10) 370. 371. 372. 373. 374. 375. 376. 377. 378. 379. Razem liczba lokali o powierzchni nie przekraczającej 110 m 2 : (suma poz. nr 370,372 i 374) Razem powierzchnia lokali o powierzchni nie przekraczającej 110 m 2 : (suma poz. nr 371,373 i 375) Razem powierzchnia lokali które przekraczają 110m 2, w ich części do 110m 2 : (liczba lokali z poz. 381 pomnożona przez 110 m 2 ) 384. Razem powierzchnia lokali które przekraczają i nie przekraczają 110m 2 w ich części do 110m 2 : (suma powierzchni z poz. nr 382 i 384) 380. Razem liczba lokali o powierzchni powyżej 110 m 2 : (suma poz. nr 376 i 378) 382. Razem powierzchnia lokali o powierzchni powyżej 110 m 2 : (suma poz. nr 377 i 379) 381. 383. 385. Razem powierzchnia lokali, które przekraczają 110m 2 w części powyżej 110m 2 : (różnica powierzchni pomiędzy powierzchnią z poz. nr 383 i powierzchnią z poz. nr 384) 386. E. POWIERZCHNIA DO DEKLARACJI Powierzchnia lokali które przekraczają i nie przekraczają 110m 2 w ich części do 110m 2 : (należy wpisać wartość z poz. nr 385 i przenieść do DO-1 w poz. nr 31 dla odpadów zbieranych w sposób selektywny, lub w poz.36 dla odpadów zbieranych w sposób nieselektywny albo do DO-3 w poz. nr 53 dla odpadów zbieranych w sposób selektywny, lub w poz.58 dla odpadów zbieranych w sposób nieselektywny ) 387. Powierzchnia lokali, które przekraczają 110m 2 w części powyżej 110m 2 : (należy wpisać wartość z poz. nr 386 i przenieść do DO-1 w poz. nr 33 dla odpadów zbieranych w sposób selektywny, lub w poz.38 dla odpadów zbieranych w sposób nieselektywny albo do DO-3 w poz. nr 55 dla odpadów zbieranych w sposób selektywny, lub w poz.60 dla odpadów zbieranych w sposób nieselektywny ) 388. WL 2/2 Id: 6823D4A0-6A89-4CE5-93-D8A75ECB588B. Podpisany Strona 7

POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI. CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM 1 NIP / PESEL (niepotrzebne skreślić) Indywidualny Załącznik Nr 2 do uchwały XXXVII/795/13 Rady Miasta Gdańska z dnia 22 kwietnia 2013r. Załącznik Nr 2 do uchwały XXXV/747/13 Rady Miasta Gdańska z dnia 28 lutego 2013 Numer Rozrachunkowy Nieruchomości (graficzny i numeryczny) DO-2 DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI W PRZYPADKU NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓRYCH NIE ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY A POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE Podstawa prawna: Składający: Termin składania: Ustawa z dnia 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (j.t. z 2012r. poz. 391; z 2013r. poz. 21,poz. 228), dalej zwana Ustawą oraz ustawa z dnia 29 sierpnia 1997r. - Ordynacja podatkowa (j.t.z 2012 r. poz.749 ), dalej zwana Ordynacją podatkową. Właściciel nieruchomości, na której nie zamieszkują mieszkańcy a powstają odpady komunalne, położonej na terenie Gminy Miasta Gdańska. Przez właścicieli rozumie się także współwłaścicieli, użytkowników wieczystych oraz jednostki organizacyjne i osoby posiadające nieruchomości w zarządzie lub użytkowaniu, najemcę nieruchomości, dzierżawcę nieruchomości a także inne podmioty władające nieruchomością (art. 2 ust.1 pkt 4 i ust. 3 Ustawy). Jeżeli nieruchomość jest zabudowana budynkami wielolokalowymi, w których ustanowiono odrębną własność lokali, obowiązki właściciela nieruchomości obciążają osoby sprawujące zarząd nieruchomością wspólną, w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 24 czerwca 1994r. o własności lokali (Dz.U. z 2000r. Nr 80, poz.903 oraz z 2004r. Nr 141, poz.1492), lub właścicieli lokali, jeżeli zarząd nie został wybrany. 14 dni od powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych (art. 6m ust. 1 Ustawy) lub 14 dni od dnia, w którym nastąpiły zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty (art. 6m ust. 2 Ustawy). Termin ożenia pierwszej deklaracji - do dnia 31 maja 2013r. A. ADRESAT I MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI 1. ZARZĄD DRÓG I ZIELENI W GDAŃSKU UL.PARTYZANTÓW 36, 80-254 GDAŃSK B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI 2.Rodzaj deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat) Pierwsza deklaracja (obowiązek ożenia upływa w dniu 31.05.2013r.), Deklaracja, składana w przypadku daty powstania odpadów komunalnych po dniu 31.05.2013r., Nowa deklaracja, składana w przypadku: zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości opłaty, 2 ustania obowiązku uiszczania opłaty, 3 Deklaracja korygująca, 4 data powstania odpadów komunalnych / data zmiany danych (nie dotyczy pierwszej deklaracji) - - 3. Uzasadnienie konieczności ożenia deklaracji korygującej lub wyjaśnienie przyczyny ustania obowiązku uiszczania opłaty. C. PODMIOT SKŁADAJĄCY DEKLARACJĘ 4. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat): właściciel nieruchomości współwłaściciel nieruchomości wieczysty użytkownik nieruchomości jednostka organizacyjna lub osoba posiadająca nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu inny podmiot władający nieruchomością (podać jaki)... osoba sprawująca zarząd nad nieruchomością D. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ * dotyczy osoby fizycznej **dotyczy podmiotu niebędącego osobą fizyczną D.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 5. Nazwisko * / Nazwa pełna ** 6. Pierwsze imię * / Skrót nazwy** 7. Data urodzenia (dzień miesiąc - rok)* - - 8. Imię ojca* 9. Imię matki * DO-2 1/4 Id: 6823D4A0-6A89-4CE5-93-D8A75ECB588B. Podpisany Strona 8

D.2. ADRES ZAMIESZKANIA */ADRES SIEDZIBY ** 10. Kraj 11. Województwo 12. Powiat 13. Gmina 14. Ulica 15. Nr domu 16. Nr lokalu 17. Miejscowość 18. Kod pocztowy D.3. KORESPONDENCJA ELEKTRONICZNA 19. Wyrażam zgodę na doręczanie mi pism, a w szczególności decyzji administracyjnych i postanowień, drogą elektroniczną we wszystkich sprawach związanych z opłatą za gospodarowanie odpadami komunalnymi, w tym w postępowaniach administracyjnych dotyczących tej opłaty, których byłbym stroną. TAK NIE 20. Adres poczty elektronicznej E. OZNACZENIE NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY (Nr KW podaje się przy braku nr działki i obrębu ewidencyjnego) 21. Ulica 22. Nr domu 23. Nr lokalu/lokali 24. Kod pocztowy 25. Nr KW 26. Obręb ewidencyjny 27. Nr działki 28. Lokalizacja punktu gromadzenia odpadów-pojemników na odpady (adres, inne dane identyfikujące lokalizację ) F. OŚWIADCZENIE O SPOSOBIE ZBIERANIA ODPADÓW KOMUNALNYCH 29. Oświadczenie (zaznaczyć jeden właściwy kwadrat) 5 Oświadczam, że odpady komunalne z nieruchomości wykazanej w części E będą zbierane w sposób: nieselektywny selektywny G. DANE DOTYCZĄCE ILOŚCI WYTWARZANYCH ODPADÓW Z CZĘŚCI NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ NIE ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY A POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE Rodzaj działalności (zaznaczyć właściwy kwadrat) Działalność gospodarcza na nieruchomości, na której nie zamieszkują mieszkańcy Rodzaj miernika Wielkość miernika (podać wartości średnie) Odpady mokre Minimalna pojemność w (litrach) Odpady suche Odpady niesegregowane kol. 1 kol. 2 kol. 3 kol. 4 Kol. 5 Kol. 6 Kol. 7 30. Ilość zatrudnionych 31. pracowników Żłobki i przedszkola Ilość dzieci w żłobku / 32. przedszkolu 33. Ilość zatrudnionych 34. Szkoły i uczelnie pracowników Ilość uczniów /studentów 35. 36. 38. 40. 42. 44. 46. 48. 50. Lokale gastronomiczne Uliczne punkty szybkiej konsumpcji i lokale gastronomiczne stosujące naczynia jednorazowego użytku Lokale handlowe Punkty handlowe poza lokalem Targowiska Zakłady usługowe, produkcyjne i biura Szpitale, hotele, internaty Ogrody działkowe od 1 marca do 31 października Ilość miejsc konsumpcyjnych (także w tzw. ogródkach ) Ilość dni działalności w tygodniu Powierzchnia handlowa lokalu w m2 Ilość zatrudnionych pracowników Powierzchnia w m2 Ilość zatrudnionych pracowników Ilość łóżek Ilość działek 37. 39. 60 dziennie Ogrody działkowe od 01 listopada do końca lutego Tygodniowa minimalna ilość odpadów w litrach dla zadeklarowanej dzialalności gospodarczej (wypełnia przyjmujący deklarację w celach kontrolnych wpisując sumę pojemności z kol. 5 i 6 lub z kol. 7 ) Roczna minimalna ilość odpadów w litrach (wypełnia przyjmujący deklarację w celach kontrolnych wpisując tygodniową minimalną ilość odpadów pomnożoną przez tygodnie, ilość ta nie powinna być mniejsza niż ilość kontrolna rocznej ilości deklarowanych odpadów określonej w części H.1 lub części H.2 41. 43. 45. 47. 49. 51. 120 240 360 120 240 360 60 120 120 120 dziennie 120 dziennie 60 120 120 60 120 120 1100 1100 1100 60 60 60 360 770 1100 1100 1100 1100 0 360 360 litrów tygodniowo litrów rocznie Id: 6823D4A0-6A89-4CE5-93-D8A75ECB588B. Podpisany Strona 9 2/4 DO-2

H. WYSOKOŚĆ MIESIĘCZNEJ OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI DLA NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ NIE ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY A POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE (opłata od ilości zamówionych pojemników) H.1. DLA SELEKTYWNEGO SPOSOBU ZBIERANIA ODPADÓW Pojemność Odpady zbierane selektywnie - suche Deklarowana ilość pojemników do odbioru w tygodniu Ilość tygodni w roku Stawka opłaty za jednorazo wy odbiór ( /poj. ) Opłata za odbiór odpadów suchych w roku ( ) (iloczyn kol. 2, 3 i 4) Pojemność Deklarowana ilość pojemników do odbioru w tygodniu Odpady zbierane selektywnie - mokre Ilość tygodni w roku Stawka opłaty za jednorazowy odbiór ( /poj. ) Opłata za odbiór odpadów mokrych w roku ( ) (iloczyn kol. 7, 8 i 9) Roczna opłata za odbiór pojemników ( ) (suma kol. 5 i 10 w poszczególnych wierszach) kol. 1 kol. 2 kol. 3 kol. 4 kol. 5 kol. 6 kol. 7 kol.8 kol. 9 kol. 10 kol. 11 60 l. 4,00 53. 60 l 54. 3,50 55. 56. 80 l 57. 5,20 58. 80 l 59. 4,50 60. 61. 110 l 62. 6,90 63. 110 l 64. 6,00 65. 66. 120 l 67. 7,50 68. 120 l 69. 6,50 70. 71. 140 l 72. 8,50 73. 140 l 74. 7,30 75. 76. 180 l 77. 10,30 78. 180 l 79. 8,90 80. 81. 240 l 82. 13,60 83. 240 l 84. 11,80 85. 86. 360 l 87. 20,20 88. 360 l 89. 17,50 90. 91. 660 l 92. 36,70 93. 660 l 94. 31,80 95. 96. 770 l 97. 42,70 98. 770 l 99. 37,00 100. 101. 1 100 l 102. 57,80 103. 1 100 l 104. 50,10 105. 106. 7 000 l 107. 321,80 108. 7 000 l 109. 288,70 110. 111. 8 000 l 112. 367,90 113. 8 000 l 114. 330,30 115. 116. 10 000 l 117. 459,90 118. 10 000 l 119. 366,00 120. 121. 14 000 l 122. 643,90 123. 14 000 l 124. 460,00 125. 126. 20 000 l 127. 919,80 128. 20 000 l 129. Roczna ilość deklarowanych odpadów (wypełnia przyjmujący deklarację w celach kontrolnych, suma iloczynów z kol. 1, 2 i 3 oraz kol. 6, 7 i 8) litrów 636,00 130. 131. Roczna wysokość opłaty (suma wierszy z kol. 11) Miesięczna wysokość opłaty dla selektywnego zbierania odpadów: (poz 132 podzielona przez 12 m-cy, po zaokrągleniu do pełnych otych zgodnie z art. 63 1 Ordynacji podatkowej tj. do 50 gr pomija się a powyżej 50 gr zaokrągla się w górę do pełnych ) H.2. DLA NIESELEKTYWNEGO SPOSOBU ZBIERANIA ODPADÓW Pojemność Deklarowana ilość pojemników do odbioru w tygodniu Ilość tygodni w roku Stawka opłaty za jednorazowy odbiór ( /poj. ) Opłata za odbiór odpadów w roku ( ) (iloczyn kol. 2, 3 i 4) Pojemność Deklarowana ilość pojemników do odbioru w tygodniu Ilość tygodni w roku Stawka opłaty za jednorazowy odbiór ( /poj. ) Opłata za odbiór odpadów w roku ( ) (iloczyn kol. 7, 8 i 9) 132. 133. Roczna opłata za odbiór pojemników ( ) (suma kol. 5 i 10 w poszczególnych wierszach) kol. 1 kol. 2 kol. 3 kol. 4 kol. 5 kol. 6 kol. 7 kol.8 kol. 9 kol. 10 kol. 11 60 l 134. 5,50 135. 660 l 136. 49,00 137. 138. 80 l 139. 7,00 140. 770 l 141. 57,00 142. 143. 110 l 144. 9,50 145. 1 100 l 146. 77,00 147. 148. 120 l 149. 10,00 150. 7 000 l 151. 428,00 1. 153. 140 l 154. 11,50 155. 8 000 l 156. 490,00 157. 158. 180 l 159. 14,00 160. 10 000 l 161. 612,00 162. 163. 240 l 164. 18,00 165. 14 000 l 166. 857,00 167. 168. 360 l 169. Roczna ilość deklarowanych odpadów (wypełnia przyjmujący deklarację w celach kontrolnych, suma iloczynów z kol. 1, 2 i 3 oraz kol. 6, 7 i 8) 27,00 170. 20 000 l 171. 1224,00 172. 173. litrów Roczna wysokość opłaty (suma wierszy z kol. 11) Miesięczna wysokość opłaty dla nieselektywnego zbierania odpadów: (poz 174 podzielona przez 12 m-cy, po zaokrągleniu do pełnych otych zgodnie z art. 63 1 Ordynacji podatkowej tj. do 50 gr pomija się a powyżej 50 gr zaokrągla się w górę do pełnych ) 174. 175. DO-2 3/4 Id: 6823D4A0-6A89-4CE5-93-D8A75ECB588B. Podpisany Strona 10

I. WYKAZ ZAŁĄCZNIKÓW Dokumenty wykazujące upoważnienie do ożenia deklaracji 6 (w poz. 177 wpisuje się liczbę załączników) 176. TAK NIE 177. sztuk Inne załączniki (w poz. 180 wpisuje się liczbę załączników) 178. Rodzaj załączników 179. TAK NIE 180. sztuk J. PODPIS OSOBY/OSÓB SKŁADAJĄCYCH DEKLARACJĘ 181. Imię/Imiona 182. Nazwisko/Nazwiska 183. Data wypełnienia deklaracji (dzień - miesiąc - rok) - - K. ADNOTACJE Data (dzień - miesiąc - rok) - - 184. Czytelny podpis osoby/osób (pieczęć) składających deklarację Podpis przyjmującego deklarację Pouczenie: Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji Dz.U.2012.1015 j.t.) Objaśnienia: 1 Numer PESEL wpisują właściciele będący osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL, nie prowadzący działalności gospodarczej lub nie będący zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług. Osoby nie posiadające PESEL muszą w części D.1. wpisać datę urodzenia oraz imię ojca i imię matki. Identyfikator podatkowy NIP wpisują pozostali właściciele nieruchomości. 2 W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi (np. zmiany ilości deklarowanych pojemników, przystąpienia bądź odstąpienia od zbierania odpadów w sposób selektywny), właściciel nieruchomości jest obowiązany ożyć nową deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany (art. 6m ust. 2 Ustawy). Zmiana mierników opisanych w części G. kol. 4, nie jest zmianą powodującą konieczność składania nowej deklaracji. 3 W przypadku zaprzestania powstawania odpadów np. na skutek czasowego opuszczenia nieruchomości na okres dłuższy niż 1 pełen miesiąc kalendarzowy, właściciel nieruchomości ma prawo do ożenia nowej deklaracji, w celu zgłoszenia ustania obowiązku uiszczania opłaty, wpisując jednocześnie w pkt. 3 stosowne uzasadnienie. Podobna sytuacja jest przy sprzedaży nieruchomości, w takim przypadku, obowiązki właściciela nieruchomości przechodzą na nabywcę nieruchomości. W przypadku powrotu do nieruchomości, jej właściciel jest obowiązany ożyć nową deklarację w terminie 14 dni od daty powrotu i rozpoczęcia powstawania odpadów, wypełniając wszystkie wymagane pola. 4 Właściciel nieruchomości może ożyć deklarację korygującą (art.81 2 Ordynacji podatkowej) w przypadku zmiany danych nie będących podstawą ustalenia należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi (np. zmiana nazwy firmy, nazwiska, adresu zamieszkania, zmiana mierników), a także w przypadku konieczności zmiany uprzednio ożonej deklaracji wynikającej np. z zaniżenia lub zawyżenia opłaty, błędów rachunkowych i oczywistych pomyłek. 5 W przypadku selektywnej zbiórki odpadów komunalnych należy wybrać niższą stawkę opłaty. Stawki opłaty określa Załącznik do odrębnej uchwały Rady Miasta Gdańska w sprawie ustalenia stawki opłat za gospodarowanie odpadami komunalnymi za pojemniki z odpadami komunalnymi powstałymi na nieruchomości, na której nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne. 6 Dokumentem upoważniającym do ożenia deklaracji jest np.: pełnomocnictwo (opłacone zgodnie z przepisami ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej - Dz.U. nr 225 poz.1635), umowa najmu, umowa dzierżawy, uchwała wspólnoty o wyborze zarządu, umowa spółki osobowej, itp. Id: 6823D4A0-6A89-4CE5-93-D8A75ECB588B. Podpisany Strona 11 4/4 DO-2

POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI. CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM 1 NIP / PESEL (niepotrzebne skreślić) Indywidualny Załącznik Nr 3 do uchwały XXXVII/795/13 Rady Miasta Gdańska z dnia 22 kwietnia 2013r. Załącznik Nr 3 do uchwały XXXV/747/13 Rady Miasta Gdańska z dnia 28 lutego 2013 Numer Rozrachunkowy Nieruchomości (graficzny i numeryczny) DO-3 Podstawa prawna: Składający: Termin składania: DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI W PRZYPADKU NIERUCHOMOŚCI, KTÓRE W CZĘŚCI STANOWIĄ NIERUCHOMOŚĆ, NA KTÓREJ ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY, A W CZĘŚCI NIERUCHOMOŚĆ, NA KTÓREJ NIE ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY A POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (j.t. z 2012 r. poz.391 z 2013 r. poz.21,poz.228), dalej zwana Ustawą oraz ustawa z dnia 29 sierpnia 1997r. - Ordynacja podatkowa (j.t. z 2012 r. poz.749), dalej zwana Ordynacją podatkową. Właściciel nieruchomości, na której zamieszkują mieszkańcy oraz właściciel nieruchomości, na której niezamieszkują mieszkańcy a powstają odpady komunalne, położonej na terenie Gminy Miasta Gdańska. Przez właścicieli rozumie się także współwłaścicieli, użytkowników wieczystych oraz jednostki organizacyjne i osoby posiadające nieruchomości w zarządzie lub użytkowaniu, najemcę nieruchomości, dzierżawcę nieruchomości a także inne podmioty władające nieruchomością (art. 2 ust.1 pkt 4 i ust.3 Ustawy). Jeżeli nieruchomość jest zabudowana budynkami wielolokalowymi, w których ustanowiono odrębną własność lokali, obowiązki właściciela nieruchomości obciążają osoby sprawujące zarząd nieruchomością wspólną, w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 24 czerwca 1994r. o własności lokali (Dz.U.z 2000r. Nr 80, poz.903 oraz z 2004r. Nr 141, poz.1492), lub właścicieli lokali, jeżeli zarząd nie został wybrany. 14 dni od powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych (art. 6m ust. 1 Ustawy) lub 14 dni od dnia, w którym nastąpiły zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty (art. 6m ust. 2 Ustawy). Termin ożenia pierwszej deklaracji - do dnia 31 maja 2013r. A. ADRESAT I MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI 1. ZARZĄD DRÓG I ZIELENI W GDAŃSKU UL.PARTYZANTÓW 36, 80-254 GDAŃSK B. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI 2. Rodzaj deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat) Pierwsza deklaracja (obowiązek ożenia upływa w dniu 31.05.2013r.), Deklaracja, składana w przypadku zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca po dniu 31.05.2013r. lub daty powstania odpadów komunalnych po dniu 31.05.2013r., Nowa deklaracja, składana w przypadku: zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości opłaty, 2 ustania obowiązku uiszczania opłaty, 3 Deklaracja korygująca, 4 data zamieszkania lub powstania odpadów komunalnych / data zmiany danych (nie dotyczy pierwszej deklaracji) - - 3. Uzasadnienie konieczności ożenia deklaracji korygującej lub wyjaśnienie przyczyny ustania obowiązku uiszczania opłaty. C. PODMIOT SKŁADAJĄCY DEKLARACJĘ 4. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat): właściciel nieruchomości współwłaściciel nieruchomości wieczysty użytkownik nieruchomości jednostka organizacyjna lub osoba posiadająca nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu inny podmiot władający nieruchomością (podać jaki)... osoba sprawująca zarząd nad nieruchomością D. DANE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ * dotyczy osoby fizycznej **dotyczy podmiotu niebędącego osobą fizyczną D.1. DANE IDENTYFIKACYJNE 5. Nazwisko * / Nazwa pełna ** 6. Pierwsze imię * / Skrót nazwy** 7. Data urodzenia (dzień - miesiąc - rok)* - - 8. Imię ojca* 9. Imię matki* DO-3 1/5 Id: 6823D4A0-6A89-4CE5-93-D8A75ECB588B. Podpisany Strona 12

D.2. ADRES ZAMIESZKANIA */ADRES SIEDZIBY ** 10. Kraj 11. Województwo 12. Powiat 13. Gmina 14. Ulica 15. Nr domu 16. Nr lokalu 17. Miejscowość 18. Kod pocztowy D.3. KORESPONDENCJA ELEKTRONICZNA 19. Wyrażam zgodę na doręczanie mi pism, a w szczególności decyzji administracyjnych i postanowień, drogą elektroniczną we wszystkich sprawach związanych z opłatą za gospodarowanie odpadami komunalnymi, w tym w postępowaniach administracyjnych dotyczących tej opłaty, których byłbym stroną. TAK NIE 20. Adres poczty elektronicznej E. OZNACZENIE NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ W CZEŚCI ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY I W CZĘŚCI NIE ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY A POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE (Nr KW podaje się przy braku nr działki i obrębu ewidencyjnego) 21. Ulica 22. Nr domu 23. Nr lokalu/lokali 24. Kod pocztowy 25. Nr KW 26. Obręb ewidencyjny 27. Nr działki 28. Lokalizacja punktu gromadzenia odpadów-pojemników na odpady (adres, inne dane identyfikujące lokalizację ) F. OŚWIADCZENIE O SPOSOBIE ZBIERANIA ODPADÓW KOMUNALNYCH 29. Oświadczenie (zaznaczyć jeden właściwy kwadrat) 5 Oświadczam, że odpady komunalne z nieruchomości wykazanej w części E będą zbierane w sposób: nieselektywny selektywny G. DANE DOTYCZĄCE ILOŚCI WYTWARZANYCH ODPADÓW Z CZĘŚCI NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ NIE ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY A POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE Rodzaj działalności (zaznaczyć właściwy kwadrat) Działalność gospodarcza na nieruchomości, na której nie zamieszkują mieszkańcy Rodzaj miernika Wielkość miernika (podać wartości średnie) Odpady mokre Minimalna pojemność w (litrach) Odpady suche Odpady niesegregowane kol. 1 kol. 2 kol. 3 kol. 4 Kol. 5 Kol. 6 Kol. 7 30. Ilość zatrudnionych 31. pracowników Żłobki i przedszkola Ilość dzieci w żłobku / 32. przedszkolu 33. Ilość zatrudnionych 34. Szkoły i uczelnie pracowników Ilość uczniów /studentów 35. 36. 38. 40. 42. 44. 46. 48. 50. Lokale gastronomiczne Uliczne punkty szybkiej konsumpcji i lokale gastronomiczne stosujące naczynia jednorazowego użytku Lokale handlowe Punkty handlowe poza lokalem Targowiska Zakłady usługowe, produkcyjne i biura Szpitale, hotele, internaty Ogrody działkowe od 1 marca do 31 października Ilość miejsc konsumpcyjnych (także w tzw. ogródkach ) Ilość dni działalności w tygodniu Powierzchnia handlowa lokalu w m2 Ilość zatrudnionych pracowników Powierzchnia w m2 Ilość zatrudnionych pracowników Ilość łóżek Ilość działek 37. 39. 60 dziennie Ogrody działkowe od 01 listopada do końca lutego Tygodniowa minimalna ilość odpadów w litrach dla zadeklarowanej dzialalności gospodarczej (wypełnia przyjmujący deklarację w celach kontrolnych wpisując sumę pojemności z kol. 5 i 6 lub z kol. 7 ) Roczna minimalna ilość odpadów w litrach (wypełnia przyjmujący deklarację w celach kontrolnych wpisując tygodniową minimalną ilość odpadów pomnożoną przez tygodnie, ilość ta nie powinna być mniejsza niż ilość kontrolna rocznej ilości deklarowanych odpadów określonej w części H.2.1 lub części H.2.2 41. 43. 45. 47. 49. 51. 120 240 360 120 240 360 60 120 120 120 dziennie 120 dziennie 60 120 120 60 120 120 1100 1100 1100 60 60 60 360 770 1100 1100 1100 1100 0 360 360 litrów tygodniowo litrów rocznie 2/5 DO-3 Id: 6823D4A0-6A89-4CE5-93-D8A75ECB588B. Podpisany Strona 13

H. WYSOKOŚĆ MIESIĘCZNEJ OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI DLA NIERUCHOMOŚCI, KTÓREJ DOTYCZY DEKLARACJA H.1. DLA CZĘŚCI NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY (opłata od powierzchni lokalu mieszkalnego) Powierzchnia lokalu/lokali mieszkalnego/mieszkalnych 6 ogółem (suma z poz. 53 i 55 lub z poz. 58 i 60) Wyliczenie opłaty wg zadeklarowanego sposobu zbierania odpadów (sposób zgodny z oświadczeniem poz. 29) Powierzchnia lokalu mieszkalnego Stawka opłaty Razem opłata H.1.1. DLA SELEKTYWNEGO SPOSOBU ZBIERANIA ODPADÓW Miesięczna wysokość opłaty Dla budynków wielolokalowych w poz. 53 należy wpisać wartość z poz. 387 załącznika/ów WL, w poz. 55 należy wpisać wartość z pozycji 388 załącznika/ów WL. W poz. 54 należy wpisać iloczyn poz. 53 i stawki opłaty, w poz. 56 należy wpisać iloczyn poz. 55 i stawki opłaty. H.1.2. DLA NIESELEKTYWNEGO SPOSOBU ZBIERANIA ODPADÓW Miesięczna wysokość opłaty Dla budynków wielolokalowych w poz. 58 należy wpisać wartość z poz. 387 załącznika/ów WL, w poz. 60 należy wpisać wartość z pozycji 388 załącznika/ów WL. W poz. 59 należy wpisać iloczyn poz. 58 i stawki opłaty, w poz. 61 należy wpisać iloczyn poz. 60 i stawki opłaty. w części nie przekraczającej 110m 2 w części przekraczającej 110 m 2 53. 55.. m 2 0,56 /m 2 m 2 0,05 /m 2 Miesięczna wysokość opłaty (suma z poz.54 i poz. 56 - po zaokrągleniu do pełnych otych zgodnie z art.63 1 Ordynacji podatkowej tj. do 50 gr pomija się a powyżej 50 gr zaokrągla się w górę do pełnych ) w części nie przekraczającej 110m 2 w części przekraczającej 110 m 2 58. 60. m 2 0,72 /m 2 m 2 0,07 /m2 Miesięczna wysokość opłaty (suma z poz.59 i 61 - po zaokrągleniu do pełnych otych zgodnie z art.63 1 Ordynacji podatkowej tj. do 50 gr pomija się a powyżej 50 gr zaokrągla się w górę do pełnych ) H.2. DLA CZĘŚCI NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ NIE ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY A POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE (opłata od ilości zamówionych pojemników) H.2.1. DLA SELEKTYWNEGO SPOSOBU ZBIERANIA ODPADÓW Odpady zbierane selektywnie - suche Opłata za odbiór odpadów suchych w roku Odpady zbierane selektywnie - mokre Stawka Stawka opłaty Deklarowana Deklarowana opłaty za za ilość Ilość ilość Ilość Pojemność jednorazowy Pojemność jednorazowy ( ) pojemników tygodni pojemników tygodni odbiór ( ) odbiór ( ) do odbioru w roku do odbioru w roku w tygodniu w tygodniu ( /poj. ) (iloczyn ( /poj. ) (iloczyn kol. 2, 3 i 4) kol. 7, 8 i 9) kol. 1 kol. 2 kol. 3 kol. 4 kol. 5 kol. 6 kol. 7 kol.8 kol. 9 kol. 10 kol. 11 54. 56. 57. 59. 61. 62. Opłata za odbiór odpadów mokrych w roku 60 l 63. 4,00 64. 60 l 65. 3,50 66. 67. 80 l 68. 5,20 69. 80 l 70. 4,50 71. 72. 110 l 73. 6,90 74. 110 l 75. 6,00 76. 77. 120 l 78. 7,50 79. 120 l 80. 6,50 81. 82. 140 l 83. 8,50 84. 140 l 85. 7,30 86. 87. 180 l 88. 10,30 89. 180 l 90. 8,90 91. 92. 240 l 93. 13,60 94. 240 l 95. 11,80 96. 97. 360 l 98. 20,20 99. 360 l 100. 17,50 101. 102. 660 l 103. 36,70 104. 660 l 105. 31,80 106. 107. 770 l 108. 42,70 109. 770 l 110. 37,00 111. 112. 1 100 l 113. 57,80 114. 1 100 l 115. 50,10 116. 117. 7 000 l 118. 321,80 119. 7 000 l 120. 288,70 121. 122. 8 000 l 123. 367,90 124. 8 000 l 125. 330,30 126. 127. 10 000 l 128. 459,90 129. 10 000 l 130. 366,00 131. 132. 14 000 l 133. 643,90 134. 14 000 l 135. 460,00 136. 137. 20 000 l 138. 919,80 139. 20 000 l 140. 636,00 141. 142. Roczna ilość deklarowanych odpadów (wypełnia przyjmujący deklarację w celach kontrolnych, suma iloczynów z kol. 1, 2 i 3 oraz kol. 6, 7 i 8) litrów Roczna wysokość opłaty (suma wierszy z kol. 11) Miesięczna wysokość opłaty dla selektywnego zbierania odpadów: (poz 143 podzielona przez 12 m-cy, po zaokrągleniu do pełnych otych zgodnie z art. 63 1 Ordynacji podatkowej tj. do 50 gr pomija się a powyżej 50 gr zaokrągla się w górę do pełnych ) m 2 Roczna opłata za odbiór pojemników (suma kol. 5 i 10 w poszczególnych wierszach) 143. 144. DO-3 3/5 Id: 6823D4A0-6A89-4CE5-93-D8A75ECB588B. Podpisany Strona 14

H.2.2. DLA NIESELEKTYWNEGO SPOSOBU ZBIERANIA ODPADÓW Pojemność Deklarowana ilość pojemników do odbioru w tygodniu Ilość tygodni w roku Stawka opłaty za jednorazowy odbiór ( /poj. ) Opłata za odbiór odpadów w roku ( ) (iloczyn kol. 2, 3 i 4) Pojemność Deklarowana ilość pojemników do odbioru w tygodniu Ilość tygodni w roku Stawka opłaty za jednorazowy odbiór ( /poj. ) Opłata za odbiór odpadów w roku ( ) (iloczyn kol. 7, 8 i 9) Roczna opłata za odbiór pojemników ( ) (suma kol. 5 i 10 w poszczególnych wierszach) kol. 1 kol. 2 kol. 3 kol. 4 kol. 5 kol. 6 kol. 7 kol.8 kol. 9 kol. 10 kol. 11 60 l 145. 5,50 146. 660 l 147. 49,00 148. 149. 80 l 150. 7,00 151. 770 l 1. 57,00 153. 154. 110 l 155. 9,50 156. 1 100 l 157. 77,00 158. 159. 120 l 160. 10,00 161. 7 000 l 162. 428,00 163. 164. 140 l 165. 11,50 166. 8 000 l 167. 490,00 168. 169. 180 l 170. 14,00 171. 10 000 l 172. 612,00 173. 174. 240 l 175. 18,00 176. 14 000 l 177. 857,00 178. 179. 360 l 180. Roczna ilość deklarowanych odpadów (wypełnia przyjmujący deklarację w celach kontrolnych, suma iloczynów z kol. 1, 2 i 3 oraz kol. 6, 7 i 8) 27,00 181. 20 000 l 182. 1224,00 183. 184. litrów Roczna wysokość opłaty (suma wierszy z kol. 11) Miesięczna wysokość opłaty dla nieselektywnego zbierania odpadów: (poz 185 podzielona przez 12 m-cy, po zaokrągleniu do pełnych otych zgodnie z art. 63 1 Ordynacji podatkowej tj. do 50 gr pomija się a powyżej 50 gr zaokrągla się w górę do pełnych ) H.3. MIESIĘCZNA WYSOKOŚĆ OPŁATY (suma opłat z poz. 57 i 144 lub z poz. 62 i 186, po zaokrągleniu do pełnych otych zgodnie z art. 63 1 Ordynacji podatkowej tj. do 50 gr pomija się a powyżej 50 gr zaokrągla się w górę do pełnych ) 185. 186. 187. I. WYKAZ ZAŁĄCZNIKÓW Dokumenty wykazujące upoważnienie do ożenia deklaracji 7 (w poz. 189 wpisuje się liczbę załączników) 188. TAK NIE 189. sztuk Wykaz lokali mieszkalnych załącznik WL do deklaracji 8 (w poz. 191 wpisuje się liczbę załączników) 190. TAK NIE 191. sztuk Inne załączniki (w poz. 194 wpisuje się liczbę załączników) 192. Rodzaj załączników 193. TAK NIE 194. sztuk J. PODPIS OSOBY/OSÓB SKŁADAJĄCYCH DEKLARACJĘ 195. Imię/Imiona 196. Nazwisko/Nazwiska 197. Data wypełnienia deklaracji (dzień - miesiąc - rok) - - K. ADNOTACJE 198. Czytelny podpis osoby/osób (pieczęć) składających deklarację Data (dzień - miesiąc - rok) - - Podpis przyjmującego deklarację Pouczenie: Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji ( Dz.U.2012r., poz. 1015 j.t. ) 4/5 DO-3 Id: 6823D4A0-6A89-4CE5-93-D8A75ECB588B. Podpisany Strona 15

Objaśnienia: 1 Numer PESEL wpisują właściciele będący osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL, nie prowadzący działalności gospodarczej lub nie będący zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług. Osoby nie posiadające PESEL muszą w części D.1. wpisać datę urodzenia oraz imię ojca i imię matki. Identyfikator podatkowy NIP wpisują pozostali właściciele nieruchomości. 2 W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi (np. zmiany powierzchni lokalu mieszkalnego,zmiana ilości powstałych odpadów komunalnych, zmiana ilości pojemników, przystąpienie bądź odstąpienie od zbierania odpadów w sposób selektywny), właściciel nieruchomości jest obowiązany ożyć nową deklarację w terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany (art. 6m ust. 2 Ustawy). Zmiana mierników opisanych w części G. kol. 4, nie jest zmianą powodującą konieczność składania nowej deklaracji. 3 W przypadku zaprzestania powstawania odpadów np. na skutek czasowego opuszczenia nieruchomości na okres dłuższy niż 1 pełen miesiąc kalendarzowy, właściciel nieruchomości ma prawo do ożenia nowej deklaracji, w celu zgłoszenia ustania obowiązku uiszczania opłaty, wpisując jednocześnie w pkt. 3 stosowne uzasadnienie. Podobna sytuacja jest przy sprzedaży nieruchomości, w takim przypadku, obowiązki właściciela nieruchomości przechodzą na nabywcę nieruchomości. W przypadku powrotu do nieruchomości, jej właściciel jest obowiązany ożyć nową deklarację w terminie 14 dni od daty powrotu i rozpoczęcia powstawania odpadów, wypełniając wszystkie wymagane pola. 4 Właściciel nieruchomości może ożyć deklarację korygującą (art.81 2 Ordynacji podatkowej) w przypadku zmiany danych nie będących podstawą ustalenia należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi (np. zmiana nazwy firmy, nazwiska, adresu zamieszkania, zmiana mierników), a także w przypadku konieczności zmiany uprzednio ożonej deklaracji wynikającej np. z zaniżenia lub zawyżenia opłaty, błędów rachunkowych i oczywistych pomyłek. 5 W przypadku selektywnej zbiórki odpadów komunalnych należy wybrać niższą stawkę opłaty. Stawki opłaty określa uchwała Rady Miasta Gdańska w sprawie wyboru metody ustalenia opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi oraz ustalenia stawki tej opłaty dla nieruchomości, na której zamieszkują mieszkańcy oraz Załącznik do uchwały Rady Miasta Gdańska w sprawie ustalenia stawki opłat za gospodarowanie odpadami komunalnymi za pojemniki z odpadami komunalnymi powstałymi na nieruchomości, na której nie zamieszkują mieszkańcy, a powstają odpady komunalne. 6 Powierzchnię lokalu mieszkalnego ustala się na zasadach określonych w ustawie z dnia 12.01.1991r. o podatkach i opłatach lokalnych. Przez powierzchnię lokalu mieszkalnego należy rozumieć powierzchnię wszystkich pomieszczeń znajdujących się w lokalu, w szczególności: pokoi, kuchni, spiżarni, przedpokoi, alków, holi, korytarzy, łazienek oraz innych pomieszczeń służących mieszkalnym potrzebom lokatorów, bez względu na ich przeznaczenie i sposób używania.powierzchnię mierzy się po wewnętrznej długości ścian na wszystkich kondygnacjach, z wyjątkiem powierzchni klatek schodowych oraz szybów dźwigowych; za kondygnację uważa się sutereny i poddasza mieszkalne, przy czym powierzchnię pomieszczeń lub ich części oraz część kondygnacji o wysokości w świetle od 1,40 m do 2,20 m zalicza się do powierzchni użytkowej budynku w 50%, a jeżeli wysokość jest mniejsza niż 1,40 m, powierzchnię tę pomija się. Do powierzchni lokalu mieszkalnego nie zalicza się pomieszczeń przynależnych w szczególności: garaży, piwnic, komórek lokatorskich, a także balkonów, tarasów i logii. 7 Dokumentem upoważniającym do ożenia deklaracji jest np.: pełnomocnictwo (opłacone zgodnie z przepisami ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej - Dz.U. nr 225 poz. 1635), umowa najmu, umowa dzierżawy, uchwała wspólnoty o wyborze zarządu, umowa spółki osobowej, itp. 8 Gdy jeden załącznik WL nie jest wystarczający, należy dołączyć stosowną ilość załączników WL. DO-3 5/5 Id: 6823D4A0-6A89-4CE5-93-D8A75ECB588B. Podpisany Strona 16