ANKIETA NA POTRZEBY BUDOWANIA MODELU CENTRUM ASYSTENTURY SPOŁECZNEJ



Podobne dokumenty
- dotyczy mieszkańców miasta Tychy

Pieczęć PCPR... nr wniosku

WNIOSEK O część A (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego) o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

Wisła, 23 maja 2019 r.

Pieczęć PCPR... nr wniosku

Opracowała mgr Izabela Wilkos

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

W N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu Aktywny samorząd

Wypełnia Miejski Ośrodek Pomocy Rodzinie w Ostrołęce

A N K I E T A OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNE DOROŚLI

1. Imię i nazwisko. ds. osób niepełnosprawnych.

o całkowitej niezdolności do pracy

SPRAWOZDANIE Z DZIAŁALNOŚCI Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w Tychach w okresie od r r.

12-C całościowe zaburzenia rozwojowe. schorzenia zawarte we wniosku lekarskim.

Formularz zgłoszeniowy osoby zainteresowanej udziałem w projekcie systemowym Efektywna zmiana inwestycja w przyszłość.

12C- całościowe zaburzenia rozwojowe. W przypadku braku symboli niepełnosprawności należy, brać pod uwagę schorzenia zawarte we wniosku lekarskim.

Dane dotyczące Wnioskodawcy: Imię i nazwisko... Adres zamieszkania*... Data urodzenia... Nr telefonu Wypełnia przedstawiciel ustawowy:

Sprawozdanie z działalności Powiatowego Zespołu ds. Orzekania o Niepełnosprawności w Lesznie w 2006 r.

Od edukacji do akceptacji II. Dorosłość osób z niepełnosprawnością w ujęciu społecznym

Imię i nazwisko... PESEL... Adres zamieszkania. Imię i nazwisko.. (rodzic/ ustanowiony opiekun prawny)* PESEL...

W N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu Aktywny samorząd

A N K I E T A OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNE DZIECI I MŁODZIEŻ DO 18 ROKU ŻYCIA

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

Ankieta rekrutacyjna II

WNIOSEK OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ O DOFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW PAŃSTWOWEGO FUNDUSZU REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH LIKWIDACJI BARIER TECHNICZNYCH

WNIOSEK O wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

DANE PERSONALNE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY

DANE PERSONALNE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY

ANKIETA REKRUTACYJNA

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

PROGRAM FINANSOWANY ZE ŚRODKÓW PFRON Numer wniosku: RS I..19/ /

Wypełnia Realizator programu

Ustaloną niepełnosprawność datuje się na czas określony (podany w orzeczeniu), maksymalnie do ukończenia 16 roku życia.

PRZEDSTAWICIEL USTAWOWY (dla małoletniego Wnioskodawcy), OPIEKUN PRAWNY LUB PEŁNOMOCNIK

Imię i nazwisko... PESEL... Adres zamieszkania.. Numer kontaktowy...

WNIOSEK w ramach programu Aktywny Samorząd Moduł I Obszar,,D

OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNE W PRACY

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

Wypełnia Realizator programu WNIOSEK O. - wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego

5. Rodzaj niepełnosprawności: Przyczyny niepełnosprawności wynikające z orzeczenia

WNIOSEK P o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny Samorząd Moduł I wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu

WNIOSEK O część A (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego) o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

1. Informacje Wnioskodawcy należy wypełnić wszystkie pola DANE PERSONALNE

... Imię i nazwisko... PESEL... Adres zamieszkania*... Data urodzenia...

WNIOSEK O o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny Samorząd Moduł I wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego

WNIOSEK O - wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

(należy zaznaczyć właściwy obszar przez zakreślenie pola ) Obszar C Zadanie nr 2

Uczniowie niepełnosprawni w doradztwie zawodowym. Monika Gołubiew Konieczna PPP Nr 7 w Gdańsku

DANE DOTYCZĄCE DZIECKA/PODOPIECZNEGO, zwanego dalej podopiecznym DANE PERSONALNE

Numer wniosku:. Znak sprawy: ...

WNIOSEK O o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego)

PESEL Stan cywilny: wolna/y zamężna/żonaty. Gospodarstwo domowe W nioskodawcy: samodzielne (osoba samotna) wspólne.

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

Wypełnia Realizator programu

Doradztwo zawodowe dla osób niepełnosprawnych. Żadna praca nie wymaga od człowieka pełnej sprawności.

(należy zaznaczyć właściwy obszar przez zakreślenie pola ) Obszar C Zadanie nr 5

Numer wniosku: BB.. Znak sprawy: BBBBBBBBBBB. ze środków PFRON w ramach Modułu I pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

KORZYSTAŁEM(AM) Z DOFINANSOWANIA DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM ZE ŚRODKÓW PFRON **

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

W N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu Aktywny samorząd

ANKIETA dla osób nieaktywnych zawodowo 60+

WNIOSEK P (wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu) o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

Wniosek lekarza o skierowanie na turnus rehabilitacyjny. dysfunkcja narządu dysfunkcja narządu dysfunkcja narządu ruchu słuchu wzroku

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

... POSIADANE ORZECZENIE** a) o stopniu niepełnosprawności Znacznym Umiarkowanym Lekkim. b) o zaliczeniu do jednej z grup inwalidów I II III

W N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu Aktywny samorząd

W N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu Aktywny samorząd

I.INFORMACJE O WNIOSKODAWCY należy wypełnić wszystkie pola 1. DANE PERSONALNE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY. MIEJSCE ZAMIESZKANIA (ADRES) - pobyt stały

REKRUTACJA OSÓB Z NIEPEŁNOSPRAWNOŚCIĄ W PROJEKCIE E-MOCNI

S t r o n a 1. Numer sprawy:

ANKIETA dotycząca sytuacji osób niepełnosprawnych w Koszalinie

MODUŁ I likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową

NR sprawy BON data wpływu kompletnego wniosku (dzień, miesiąc, rok)

ANKIETA dla osób nieaktywnych zawodowo 60 +

Wniosek o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

SYTUACJA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH NA RYNKU PRACY W WOJ. PODLASKIM W 2011 ROKU

Wniosek o przyznanie dofinansowania ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych uczestnictwa w turnusie rehabilitacyjnym

Państwowa Wyższa Szkoła Zawodowa w Głogowie Pełnomocnik Rektora ds. Studentów Niepełnosprawnych

ANKIETA REKRUTACYJNA dla Uczestnika projektu KURS NA SAMODZIELNOŚĆ podnoszenie samodzielności osób niewidomych

W N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu Aktywny samorząd

WNIOSEK Moduł I Obszar C Zadanie 2

Pieczęć PCPR nr wniosku: PC. 4033/ /... WNIOSEK

WNIOSEK O o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

W N I OSEK O DOFINAN S OWAN I E ze środków PFRON w ramach Modułu I pilotażowego programu Aktywny samorząd

WNIOSEK P - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

Nr sprawy: DS

W N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu Aktywny samorząd

WNIOSEK O część A (wypełnia Wnioskodawca na rzecz podopiecznego) o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd

Wniosek w ramach programu Aktywny Samorząd Moduł I Obszar,,D

Moduł I. 1. Informacje o Wnioskodawcy i dziecku/podopiecznym (prawnie) należy wypełnić wszystkie pol a DANE PERSONALNE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY

... Wypełnia PCPR ... (wypełnić, jeśli lekarz uznał konieczność pobytu opiekuna) (data) (czytelny podpis Wnioskodawcy)

W N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu Aktywny samorząd

pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek... data wpływu wniosku (dzień, miesiąc, rok) W N I O S E K

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW PFRON DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM

WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier w komunikowaniu się

Transkrypt:

ANKIETA NA POTRZEBY BUDOWANIA MODELU CENTRUM ASYSTENTURY SPOŁECZNEJ WYPEŁNIA PRZEDSTAWICIEL ORGANIZACJI POZARZADOWEJ / JEDNOSTKI DZIAŁAJĄCEJ NA RZECZ ON Niniejsza ankieta pomoże ocenić w jakich dziedzinach i w jakim zakresie osoby z niepełnosprawnością potrzebują usługi asystenta. Wskazane odpowiedzi dostarczą ważnych informacji na rzecz budowania modelu Centrum Asystentury Społecznej, co pozytywnie wpłynie na poziom pracy przyszłych asystentów osób niepełnosprawnych i świadczone przez nich wsparcie. Bardzo prosimy o dokładne i odpowiedzialne wypełnienie kwestionariusza, jednocześnie osobom ankietowanym zapewniamy pełną anonimowość. 1. JAKĄ FORMĘ DZIAŁALNOŚCI PROWADZI REPREZENTOWANA PRZEZ PANIĄ/PANA ORGANIZACJA POZARZĄDOWA / JEDNOSTKA DZIAŁAJĄCA NA RZECZ ON 2. JAK DŁUGO (ILE LAT) DZIAŁA NA RZECZ ŚRODOWISKA OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH REPREZENTOWANA PRZEZ PANIĄ/PANA ORGANIZACJA? 3. W JAKIM WIEKU I JAKIEJ PŁCI SĄ PANI/PANA PODOPIECZNI? (dominujące tendencje) ZNACZNA PRZEWAGA KOBIET OD 26 LAT DO 45 LAT PRZEWAGA KOBIET OD 26 LAT DO 45 LAT RÓWNOWAGA KOBIET I MĘŻCZYZN OD 26 LAT DO 45 LAT ZNACZNA PRZEWAGA MĘŻCZYZN OD 26 LAT DO 45 LAT PRZEWAGA MĘŻCZYZN OD 26 LAT DO 45 LAT 4. Z OSOBAMI O JAKIM RODZAJU NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI NAJCZĘŚCIEJ MA PANI/PAN DO CZYNIENIA W SWOIM DOŚWIADCZENIU ZAWODOWYM (ZWIĄZANYM Z REPREZENTOWANĄ ORGANIZACJĄ)

UPOŚLEDZENIE UMYSŁOWE CHOROBA PSYCHICZNA RODZAJ DYSFUNKCJI PODSTAWOWE WSPÓŁISTNIEJĄCE SZACUNKOWA ILOŚĆ OSÓB ZABURZENIA MOWY I SŁUCHU DYSFUNKCJA NARZĄDU WZROKU DYSFUNKCJA NARZĄDU RUCHU EPILEPSJA CHOROBY UKŁADU KRĄŻENIA I ODDECHOWEGO CHOROBY UKŁADU POKARMOWEGO CHOROBY UKŁADU MOCZOWO-PŁCIOWEGO CHOROBY NEUROLOGICZNE INNE (ONKOLOGIA, CUKRZYCA) CAŁOŚCIOWE ZABURZENIE ROZWOJU 5. Z JAKICH FORM WSPARCIA PANI/PANA PODOPIECZNI NAJCZĘŚCIEJ KORZYSTAJĄ? A. INSTYTUCJONALNE JEDNOSTKI DZIAŁAJĄCE NA RZECZ ON, JAKIE? OŚRODEK POMOCY SPOŁECZNEJ; W JAKIEJ FORMIE? POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE, W JAKIEJ FORMIE? PAŃSTWOWY FUNDUSZ REHABILITACJI OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH ŚRODOWISKOWY DOM SAMOPOMOCY ŚWIETLICA ŚRODOWISKOWA WARSZTATY TERAPII ZAJĘCIOWEJ ZAKŁAD AKTYWNOŚCI ZAWODOWEJ KLUBY SAMOPOMOCY B. NIEINSTYTUCJONALNE NGO; W JAKIEJ FORMIE? RODZINA; W JAKIEJ FORMIE? ZNAJOMI/SĄSIEDZI, W JAKIEJ FORMIE? NIE KORZYSTAJĄ Z ŻADNYCH FORM WSPARCIA C. INNE, JAKIE? E. NIE WIEM

6. CZY PANI/PANA PODOPIECZNI SAMODZIELNIE PORUSZAJĄ SIĘ PO PLACÓWCE? (proszę wskazać dominujące tendencje) TAK NIE, PONIEWAŻ POTRZEBUJĄ WÓZEK INWALIDZKI KULE WSPARCIE PSA PRZEWODNIKA BALKONIK WSPARCIE CZŁOWIEKA INNE, JAKIE?... 7. CZY PANI/PANA PODOPIECZNI SAMODZIELNIE PORUSZAJĄ SIĘ PO NAJBLIŻSZEJ OKOLICY? (proszę wskazać dominujące tendencje) TAK NIE, PONIEWAŻ POTRZEBUJĄ WÓZEK INWALIDZKI KULE WSPARCIE PSA PRZEWODNIKA BALKONIK WSPARCIE CZŁOWIEKA INNE, JAKIE?... 8. CZY PANI/PANA PODOPIECZNI PRACUJĄ? NIE TAK, SĄ ZATRUDNIANI W OPARCIU O: RODZAJ UMOWY SZACUNKOWA ILOŚĆ UMOWA O PRACĘ UMOWA ZLECENIE UMOWA O DZIEŁO INNA FORMA

TAK, PRACUJĄ: NA OTWARTYM RYNKU PRACY NA OTWARTYM RYNKU PRACY NA SPECJALNIE STWORZONYM STANOWISKU W ZAKŁADZIE AKTYWNOŚCI ZAWODOWEJ W SPÓŁDZIELNI SOCJALNEJ/INWALIDÓW W ZAKŁADZIE PRACY CHRONIONEJ SZACUNKOWA ILOŚĆ [%] INNE 9. JEŚLI PANI/PANA PODOPIECZNI NIE PRACUJĄ, JAKIE DZIAŁANIA PODEJMOWALI CELEM ZATRUNIENIA? SZACUNKOWA ILOŚĆ POŚREDNICTWO POWIATOWEGO URZĘDU PRACY UDZIAŁ W SZKOLENIACH I KURSACH SPOTKANIA Z DORADCĄ ZAWODOWYM CZYNNE POSZUKIWANIE PRACY POPRZEZ OSOBISTE ROZSYŁANIE CV CZYNNE POSZUKIWANIE PRACY POPRZEZ PRZEGLĄDANIE STRON WWW I/LUB OFERT ETC. INNE, JAKIE.. NIE PODEJMOWALI ŻADNYCH DZIAŁAŃ, DLACZEO? NIE CHC E PRACOWAĆ ; DLACZEGO? 10. CZY PANI/PANA PODOPIECZNI MAJĄ CZYNNE WSPARCIE ZE STRONY SWOJEGO OTOCZENIA (RODZINA, ZNAJOMI, SĄSIEDZI)? CZYNNE WSPARCIE ŚRODOWSKA TAK TAK, ALE JEST NIEWYSTARCZAJĄCE NIE SZACUNKOWA ILOŚĆ PODOPIECZNY ODRZUCA WSPARCIE OTOCZENIA 11. CZY PANI/PANA ZDANIEM POMOC ASYSTENTA ON BĘDZIE SPRZYJAĆ WIĘKSZEMU

USAMODZIELNIENIU I AKTYWIZACJI SPOŁECZNO - ZAWODOWEJ? o o TAK, PONIEWAŻ...... o NIE, PONIEWAŻ...... 12. JAKIE PANI/PANA ZDANIEM CECHY OSOBOWE SĄ NIEZBĘDNE W PRACY ASYSTENTA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ?..... 13. JAKIE PANA/PANI ZDANIEM KOMPETENCJE ZAWODOWE POWINIEN POSIADAĆ ASYSTENT OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ?. 14. CZY USŁUGA ASYSTENTA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ POWINNA BYĆ ODPŁATNA? o TAK; DLACZEGO?... o NIE; DLACZEGO?...

CAŁOŚCIOWE ZABURZENIE ROZWOJU INNE (ONKOLOGIA CUKRZYCA) CHOROBY NEUROLOGICZNY CHOROBY UKŁADU MOCZOWO- PŁCIOWEGO CHOROBY UKŁADU POKARMOWEGO ODDECHOWEGO CHOROBY UKŁADU KRĄŻENIA I EPILEPSJA DYSFUNKCJA NARZĄDU RUCHU DYSFUNKCJA NARZĄDU WZROKU ZABURZENIA MOWY I SŁUCHU` CHOROBA PSYCHICZNA UPOŚLEDZENIE UMYSŁOWE Projekt CENTRUM ASYSTENTURY SPOŁECZNEJ (CAS) model wsparcia zadań OPS/PCPR PYTANIE DODATKOWE FORMA WSPARCIA A. WSPARCIE / POMOC DOT: PIELĘGNACJA CIAŁA PRZYJMOWANIE POSIŁKÓW UBIERANIE SIĘ/ROZBIERANIE PORUSZANIE SIĘ PO MIEŚCIE PORUSZANIE SIĘ PO DOMU PORUSZANIE SIĘ PO OKOLICY ZAŁATWIANIE SPRAW URZĘDOWYCH B. EDUKACJA, PRACA POMOC W DOTARCIU DO SZKOŁY/PRACY RADZENIE SOBIE NA STANOWISKACH PRACY/ EDUKACYJNYCH POMOC W ZDOBYWANIU WIEDZY POMOC W SPORZĄDZANIU NOTATEK NA ZAJĘCIACH OBSŁUGA URZĄDZEŃ TECHNICZNYCH ZAKUP POMOCY EDUKACYJNEJ (KOMPUTER, KSIĄŻKI ETC) C. CZAS WOLNY ORGANIZACJA CZASU WOLNEGO WYJAZD DO WYBRANEGO MIEJSCA TOWARZYSTWO INNYCH OSÓB INNE... DZIĘKUJEMY ZA WYPEŁNIENIE ANKIETY