W N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu Aktywny samorząd

Transkrypt

1 Nr. sprawy: MOPR.AN.70.AS.C.Z W N I OSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach programu Aktywny samorząd MODUŁ I - likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową OBSZAR C - likwidacja barier w poruszaniu się ZADANIE 2 - pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego skutera lub wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym CZĘŚĆ A I. INFORMACJE O WNIOSKODAWCY należy wypełnić wszystkie pol a 1. DANE PERSONALNE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY osoba niepełnosprawna rodzic dziecka niepełnosprawnego opiekun prawny Imię...Nazwisko. Data urodzenia...r. Dowód osobisty seria... numer... wydany w dniu...r. przez ważny do.r. Płeć: kobieta mężczyzna PESEL Stan cywilny: wolna/y zamężna/żonaty Gospodarstwo domowe W nioskodawcy: samodzielne (osoba samotna) wspólne MIEJSCE ZAMIESZKANIA (ADRES) - pobyt stały Kod pocztowy -.. ( p o c z t a ) Miejscowość... Ulica... Nr domu... Nr m.... Powiat... Województwo... ADRES DO KORESPONDENCJI (należy wpisać, gdy jest inny niż adres zamieszkania) Kod pocztowy - ( p o c z t a ) Miejscowość... Ulica.. Nr domu Nr m.... Powiat... Województwo... Kontakt telefoniczny: nr kier....nr telefonu.../nr tel. komórkowego:... Podstawa do reprezentowania osoby niepełnosprawnej (w przypadku opiekunów prawnych i pełnomocników). 1

2 2. DANE PERSONALNE DOTYCZĄCE DZIECKA/PODOPIECZNEGO (Dotyc zy osoby uprawnionej do ubiegania się o dofinansowanie) DANE PERSONALNE Imię.. Nazwisko. Data urodzenia... PESEL Pełnoletni: tak nie Płeć: kobieta mężczyzna ADRES ZAMIESZKANIA (jeśli inny niż Wnioskodawcy pobyt stały) Kod pocztowy -... ( p o c z t a ) Miejscowość... Ulica... Nr domu Nr m.... Powiat... Województwo STAN PRAWNY DOT. NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI (Dotyc zy osoby uprawnionej do ubiegania się o dofinansowanie) całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji znaczny stopień I grupa inwalidzka całkowita niezdolność do pracy umiarkowany stopień II grupa inwalidzka częściowa niezdolność do pracy lekki stopień III grupa inwalidzka osoba niepełnosprawna do 16 roku życia Orzeczenie ważne: okresowo do... bezterminowo Niepełnosprawność istnieje: od urodzenia od roku:... PRZYCZYNA NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI NARZĄD RUCHU w zakresie: obu kończyn górnych jednej kończyny górnej obu kończyn dolnych jednej kończyny dolnej Wnioskodawca porusza się przy pomocy elektrycznego wózka inwalidzkiego: tak nie INNE PRZYCZYNY niepełnosprawności wynikające z orzeczenia (proszę zaznaczyć właściwy kod/symbol) : 01-U upośledzenie umysłowe 03-L zaburzenia głosu, mowy i choroby słuchu 05-R upośledzenie narządu ruchu 07-S choroby układu oddechowego i krążenia 09-M choroby układu moczowo - płciowego 11-I inne 02-P choroby psychiczne 04-O choroby narządu wzroku 06-E epilepsja 08-T choroby układu pokarmowego 10-N choroby neurologiczne 12-C całościowe zaburzenia rozwojowe 2

3 4. ZATRUDNIENIE OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ (Dotyc zy osoby uprawnionej d o ubiegania się o dofinansowanie) zatrudnienie na podstawie umowy o pracę : na czas nieokreślony, określony (nie krótszy niż 3 miesiące) stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę, nie krótszy niż 3 miesiące prowadzenie działalności rolniczej prowadzenie działalności gospodarczej umowa cywilnoprawna nie krótsza niż 6 miesięcy staż zawodowy osoba niezatrudniona osoba zarejestrowana w MUP osoba bezrobotna osoba poszukująca pracy, nie pozostająca w zatrudnieniu rencista/emeryt pracujący 5. SYTUACJA EDUKACYJNA OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ (Dotyc zy osoby uprawnionej do ubiegania się o dofinansowanie) uczeń szkoły.. student II. INFORMACJE O KORZYSTANIU ZE ŚRODKÓW PFRON Czy Wnioskodawca lub jego podopieczny korzystał ze środków PFRON w ciągu ostatnich 3 lat przed rokiem, w którym złożony został wniosek? tak nie Zadanie w ramach, którego udzielono wsparcia Przedmiot dofinansowania Numer i data zawarcia umowy Wysokość dofinansowania (w zł) Termin rozliczenia Razem uzyskane dofinansowanie: X Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON: tak nie Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec MOPR Kielce : tak 3 nie Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Miasta Kielce: tak nie Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania: Uwaga! za wymagalne zobowiązanie należy rozumieć zobowiązanie, którego termin zapłaty upłynął

4 III. INFORMACJE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTÓW DOFINANSOWANIA 1. Specyfikacja przedmiotu dofinansowania skutera / wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym Specyfikacja przedmiotu dofinansowania ORIENTACYJNA CENA brutto (kwota w zł) Zakup części zamiennych, jakich: Zakup akumulatora Zakup dodatkowego wyposażenia, j akiego: Koszty naprawy/remontu Koszty przeglądu technicznego Koszty konserwacji/renowacji RAZEM 2. Informacje uzupełniające OKRES GW ARANCJI W ZW IĄZKU Z ZAKUPEM SKUTERA / W ÓZKA O NAPĘDZIE ELEKTRYCZNYM UPŁYNĄŁ NIE TAK W DNIU.ROKU POSIADANY SKUTER / W ÓZEK BYŁ NAPRAW IANY W ROKU, GW ARANCJA NA NAPRAW Ę UPŁYNĘŁA NIE TAK W DNIU.ROKU JAKIE PROBLEMY TECHNICZNE W YSTĘPUJĄ Z UŻYTKOW ANYM SKUTEREM / W ÓZKIEM: Wnioskowana kwota dofinansowania i deklarowany udział własny w zakupie (w zł) * Przedmiot dofinansowania Całkowity koszt (w zł) Kwota wnioskowana (w zł) Udział własny (w zł) ŁĄCZNIE * Maksymalna kwota dofinansowania ze środków PFRON kosztów utrzymania sprawności technicznej posiadanego skutera / wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym wynosi 3,500.00zł. 4

5 4. Przyczyny wskazujące na konieczność ponownego ubiegania się o dofinansowanie do utrzymania sprawności technicznej posiadanego skutera / wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym 5. Dane rachunku bankowego Wnioskodawcy / Usługodawcy, na który zostaną przekazane środki w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku Numer rachunku bankowego.. Nazwa banku... IV. UZASADNIENIE DO UBIEGANIA SIĘ O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA W OBSZARZE C ZADANIE 2 POMOC W UTRZYMANIU SPRAWNOŚCI TECHNICZNEJ POSIADANEGO SKUTERA / WÓZKA INWALIDZKIEGO O NAPĘDZIE ELEKTRYCZNYM Aktualna sytuacja Wnioskodawcy w obszarze aktywizacji zawodowej (zawód, staże, kursy, zatrudnienie rejestracja w MUP - dzieci do 18 roku życia ) Aktualna sytuacja Wnioskodawcy w obszarze aktywizacji edukacyjnej (kontynuacja edukacji, zdobycie wykształcenie, zdobycie zawodu, udział w konkursach i olimpiadach szkolnych,wyróżnienie, wolontariat) Aktualna sytuacja Wnioskodawcy w obszarze aktywizacji społecznej (nawiązywanie kontaktu z rówieśnikami, zaangażowanie w działalność społeczną, przynależność do stowarzyszeń lub organiza cji pozarządowych, udział w zajęciach organizowanych przy placówkach pomocy społecznej)

6 4. Plan aktywizacji zawodowej ( dzieci do 18 roku życia) 5. Plan aktywizacji edukacyjnej 6. Plan aktywizacji społecznej Oświadczam, że: 1. informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania, 2. w ciągu trzech lat przed złożeniem wniosku nie uzyskałem (-am) pomocy ze środków PFRON na cele objęte niniejszym wnioskiem, 3. przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnienie warunków uczestnictwa określonych w programie - w dniu podpisania umowy, 4. przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących załączników do wniosku należy dostarczyć w ciągu 14 kolejnych dni od daty otrzymania pisma z MOPR Kielce oraz, że prawidłowo zaadresowana korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną, 5. naruszyłem (-am) / nie naruszyłem (-am) * warunków umowy o dofinansowanie ze środków PFRON na cele określone w ustawie z dnia 27 sierpnia 1997 roku o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnieniu osób niepełnosprawnych ( t.j. Dz. U. z 2018 r. poz. 511 ze zmianami) w tym również w ramach programów zatwierdzonych przez Radę Nadzorczą PFRON i doprowadziłem (-am) / nie doprowadziłem (-am) * do usunięcia uchybień do dnia złożenia niniejszego wniosku, 6. zapoznałem (am) się z zasadami udzielania pomocy w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd, które przyjmuję do wiadomości i stosowania oraz przyjąłem (am)do wiadomości, że tekst programu dostępny jest pod adresem: a także 7. nie ubiegam się i nie będę w bieżącym roku ubiegał/a się odrębnym wnioskiem o środki PFRON na ten sam cel finansowany ze środków PFRON za pośrednictwem innego Realizatora (na terenie innego samorządu powiatowego), 8. zobowiązuję się do niezwłocznego informowania o wszelkich zmianach dotyczących danych zawartych we wniosku. * niepotrzebne skreślić.. dnia... /... / r. podpis Wnioskodawcy 6

7 We wniosku należy wypełnić wszystkie rubryki, ewentualnie wpisać. W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać W załączeniu załącznik nr.., czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza. Załączniki wymagane do wniosku (WYPEŁNIA REALIZATOR PROGRAMU) Nazwa załącznika Dołączono do wniosku Uzupełniono zaznaczyć właściwe - MOPR 1. Kserokopia aktualnego orzeczenia do 16 tego r.ż. (oryginał do wglądu ) Kserokopia aktualnego orzeczenia o znacznym stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne ( oryginał do wglądu ) Kserokopia aktu urodzenia dziecka w przypadku wniosku dotyczącego niepełnoletniej osoby niepełnosprawnej (oryginał do wglądu) Kserokopia dokumentu stanowiącego opiekę prawną nad podopiecznym w przypadku wniosku dotyczącego osoby niepełnosprawnej, w imieniu której występuje opiekun prawny (oryginał do wglądu) Oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielonego przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym (załącznik nr 1) Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych (załącznik nr 2) wypełnione przez Wnioskodawcę oraz inne osoby posiadające zdolność do czynności prawnych, których dane osobowe zostały przekazane do Realizatora programu Zestawienie dowodów księgowych potwierdzających zakup dodatkowego wyposażenia, części zamiennych i akumulatorów do posiadanego skutera / wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym i/lub jego niezbędnych napraw, remontów, przeglądów technicznych, konserwacji i renowacji w przypadku poniesienia kosztów w okresie 180 dni przed dniem złożenia wniosku 8. Oferta cenowa kosztów naprawy i zakupu części 9. Karta gwarancyjna skutera / wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym Data uzupełnienia Ponadto do wniosku dołączono:. ( data i podpis pracownika MOPR) 7