Załącznik nr I.2B do Instrukcji kredytowania działalnosci rolniczej WZÓR ŁUŻYCKI BANK SPÓŁDZIELCZY W LUBANIU ŁUŻYCKI BANK SPÓŁDZIELCZY W LUBANIU ODDZIAŁ W. I. INFORMACJE PODSTAWOWE 1. Kredytobiorca Imię i nazwisko KWESTIONARIUSZ OSOBISTY i PLAN NA OKRES KREDYTOWANIA KREDYTOBIORCY PROWADZĄCEGO GOSPODARSTWO ROLNE CZEŚĆ A Kwestionariusz osobisty ( Część A każdy z kredytobiorców wypełnia oddzielnie) PESEL : Adres zamieszkania Data i miejsce urodzenia Wykształcenie: Liczba osób utrzymujących się z gospodarstwa: Miejsce pracy poza gospodarstwem: Miesięczny dochód netto z pracy poza gospodarstwem: Miesięczny dochód netto z tytułu emertury/renty Dochody z innych źródeł pozarolniczych Źródło pozostałych dochodów
Załącznik nr I.2B do Instrukcji kredytowania działalnosci rolniczej 2.Imię i nazwisko współmałżonka: PESEL : Adres zamieszkania Data i miejsce urodzenia Wykształcenie: Miejsce pracy poza gospodarstwem: Miesięczny dochód netto z pracy poza gospodarstwem: Miesięczny dochód netto z tytułu emertury/renty Dochody z innych źródeł pozarolniczych Źródło pozostałych dochodów
Załącznik nr I.2B do Instrukcji kredytowania działalnosci rolniczej II.MAJĄTEK OSOBISTY 1. Posiadane nieruchomości (inne niż gospodarstwo rolne): Rodzaj i adres KW nr Wartość w tys. PLN Obciążenia Ubezpiecz enie (tak/nie) 2. Posiadane rachunki bankowe, lokaty, oszczędności, papiery wartościowe: Nazwa i adres Banku Rodzaj posiadanego rachunku Wartość (np. lokaty) w tys. PLN 3. Pożyczki udzielone: Nazwisko dłużnika Kwota pożyczki w tys. zł Ostateczny termin spłaty 4. Inny majątek osobisty : Rodzaj Wartość w tys PLN Obciążenia Ubezpieczenie
Załącznik nr I.2B do Instrukcji kredytowania działalnosci rolniczej IV. INFORMACJA O ZOBOWIĄZANIACH KREDYTOBIORCY 1. Kredyty i pożyczki: Nazwa Banku pożyczkodawcy Kwota pozostała do spłaty (w tys. zł) Ostateczny termin spłaty Prawne zabezpiec Stopa % 2. Udzielone poręczenia i inne zobowiązania: Rodzaj zobowiązania Wartość do zapłaty w tys. PLN Termin zakończenia zobowiązania Dane osobowe, zawarte w niniejszym kwestionariuszu, Bank będzie przetwarzać wyłącznie w celu zawarcia i realizacji przedmiotowej transakcji, oraz działań marketingowych, i nie będzie udostępniać innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów i okoliczności ich ujawnienia przewidzianych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (tekst jednolity Dz. U. z 2002 r. Nr 72, poz. 665 z późn. zm.), oraz innych przepisach powszechnie obowiązujących. Bank informuje niniejszym o prawie osoby udostępniającej swoje dane do wglądu do danych oraz ich poprawiania zgodnie z art. 32-35 ustawy o ochronie danych osobowych. Dane zostały podane dobrowolnie. Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 297 1 Kodeksu karnego, że informacje podane w tym kwestionariuszu są zgodne ze stanem faktycznym. miejscowość, data /podpis osoby składającej kwestionariusz/
grunty rolne Wyposażenie gospodarstwa w 1. Grunty rolne Stan na.. Klasy ziemi GO Grunty orne Własne Plantacje wieloletnie Sady Grunty orne Dzierżawione Plantacje wieloletnie Sady ha ha ha ha ha ha I II IIIa III b IV a IV b V VI INNE RAZEM WARTOŚĆ OGÓŁEM Sporządził: Data 5
śr. trwałe 2.1 Budynki i budowle Lp. Rodzaj Rok budowy Szacunkowa wartość w tys. zł Rok Modernizacje i remonty Zakres 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Razem: 2.2. Maszyny i urządzenia Lp. Wyszczególnienie Rok produkcji Szacunkowa wartość w tys. zł Stan techniczny 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. Razem: Sporządził: Data 6
produkcja roślinna Produkcja roślinna (plan) 2005 Lp. Wyszczególnienie (rodzaj produkcji) Uprawy przeznaczone na sprzedaż w tys. zł 2006 Uprawy przeznaczone na sprzedaż 2007 Uprawy przeznaczone na sprzedaż I. Sprzedaż produkcji roślinnej 1. Powierzchnia w ha 2. Plon dt/ha 3. Produkcja (zbiór) w dt 4. Zużycie wewnętrzne w dt 5. Cena za dt w zł 6. Wartość sprzedaży II. Koszty bezpośrednie 8. Nasiona zł/ha 9. Nawozy zł/ha 10. Środki ochrony roślin w zł/ha 11. Usługi zł/ha 12. Inne koszty bezpośrednie zł/ha 13. Razem koszty bezpośrednie zł/ha 14. Koszty bezpośrednie ogółem(1*13) Wartość sprzedaży produkcji roślinnej ogółem Koszty bezpośrednie produkcji pasz Lp. Wyszczególnienie (rodzaj produkcji) 2004 2005 2006 Uprawy przeznaczone na paszę Uprawy przeznaczone na paszę Uprawy przeznaczone na paszę I. Produkcja roślinna w dt 1. Powierzchnia w ha 2. Plon dt/ha II. Koszty bezpośrednie 7. Nasiona zł/ha 8. Nawozy zł/ha 9. Środki ochrony roślin w zł/ha 10. Usługi zł/ha 11. Inne koszty bezpośrednie zł/ha 12. Razem koszty bezpośrednie zł/ha 13. Koszty bezpośrednie ogółem (1*12) Roczna produkcja pasz własnych w dt Roczna produkcja pasz własnych w dt Roczna produkcja pasz własnych w dt Koszty bezpośrednie produkcji pasz w zł Koszty bezpośrednie produkcji pasz w zł Koszty bezpośrednie produkcji pasz w zł 7
produkcja roślinna 2008 Uprawy przeznaczone na sprzedaż 2009 Uprawy przeznaczone na sprzedaż 2007 Uprawy przeznaczone na paszę 2008 Uprawy przeznaczone na paszę 0,00 Roczna produkcja pasz własnych w dt Roczna produkcja pasz własnych w dt Koszty bezpośrednie produkcji pasz w zł Koszty bezpośrednie produkcji pasz w zł Sporządził: Data 8
produkcja zwierzęca Produkcja zwierzęca ( plan) Sprzedaż produktów Jednostka Ilość 2005 cena w zł/jed wartość Jednostka Ilość w tys. zł 2006 2007 cena w zł/jed wartość Jednostka Ilość cena w zł/jed wartość Razem: Razem: Razem: Koszty bezpośrednie ilość cena w zł wartość netto ilość cena w zł wartość netto ilość cena w zł wartość netto pasze z zakupu (koncentraty, dodatki paszowe, witaminy itp.) pasze własne usługi weterynaryjne zakup inwentarza do dalszego chowu inne usługi bezpośrednio związane Razem koszty: Razem koszty: 0,00 Razem koszty: Sporządził: Data 9
produkcja zwierzęca Produkcja zwierzęca ( plan) Sprzedaż produktów Jednostka Ilość 2005 cena w zł/jed wartość Jednostka Ilość 2006 cena w zł/jed w tys. zł wartość Jednostka Ilość 2008 cena w zł/jed wartość Jednostka Ilość 2009 cena w zł/jed wartość Razem: Razem: Razem: Razem: Koszty bezpośrednie ilość cena w zł wartość netto ilość cena w zł wartość netto ilość cena w zł wartość netto ilość cena w zł wartość netto pasze z zakupu (koncentraty, dodatki paszowe, witaminy itp.) pasze własne usługi weterynaryjne zakup inwentarza do dalszego chowu inne usługi bezpośrednio związane Razem koszty: Razem koszty: 0,00 Razem koszty: Razem koszty: 10
Plik plan ekonomiczno-finansowy 3. Bilans uproszczony Aktywa Majątek trwały Zapasy Należności Środki pieniężne Pasywa Zobowiązania długoterminowe Zobowiązania krótkoterminowe 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 11
Plik plan ekonomiczno-finansowy Rachunek zysków i strat dział specjalny rolnik 1 Wyszczególnienie Stan na (w tys. zł) Stan na (w tys. zł) 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 A.PRZYCHODY (1+2+3) 0 0 0 0 0 0 0 0 1.Przychody ze sprzedaży produktów i usług 2.Przychody ze sprzedaży towarów 3.Pozostałe przychody (np.wynik na sprzedaży majatku trwałego, finansowe, itp.) B.KOSZTY ( 1+...+8-9) 0 0 0 0 0 0 0 0 1.Zakup materiałów wg cen zakupu 2.Zakup towarów wg cen zakupu 3.Wynagrodzenia pracowników (brutto) 4.Pozostałe koszty 5.Odsetki od kredytów i pożyczek 6.Czynsz dzierżawny 6.Koszty remontów 7.Inne 8.Stan zapasów na początek okresu 9.Stan zapasów na koniec okresu C. DOCHÓD (A - B) 0 0 0 0 0 0 0 0 D.Składki na ubezpieczenie społeczne właścicieli E.Pozostałe koszty nie ujęte w poz.b F.WYNIK FINANSOWY BRUTTO (C -D-E ) 0 0 0 0 0 0 0 0 G.Podatek dochodowy (łącznie ze składką na ubezpieczenia zdrowotne) H.WYNIK FINANSOWY NETTO (F-G) 0 0 0 0 0 0 0 0 I. Dochody spoza gospodarstwa (netto) J. Koszty utrzymania rodziny K. DOCHÓD OSOBISTY (H+I-J) 0 0 0 0 0 0 0 0 Sporządził Data 12
plan przepływów Przepływy finansowe - plan na okres kredytowania Wyszczególnienie Stan na (w tys. zł) 13
plan przepływów Działalność operacyjna A. Wpływy, w tym: 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 1) ze sprzedaży produkcji rolniczej, 2) pozostałe B. Wydatki, w tym: 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 1) zakup materiałów 2) remonty budynków i maszyn 3) ubezpieczenia 4) podatki 5) energia elektryczna, woda, ogrzewanie 6) pozostałe (np. opłaty dzierżawne) 7) odsetki od kredytów, w tym: 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 a) zaciągnietych b) wnioskowanego C. Zmiana stanu 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 1) zapasów (+ spadek/- wzrost) 2) należności (+ spadek/- wzrost) 3) zobowiązań (+ wzrost/- spadek) I.Gotówka operacyjna ( A-B+C ) 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 Działalność inwestycyjna D. Wpływy, w tym: 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 1) ze sprzedaży środków trwałych 2) pozostałe E. Wydatki, w tym: 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 1) zakup środków trwałych 2) inwestycje II.Saldo z działalności inwestycyjnej ( D-E ) 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 Działalność finansowa F. Wpływy, w tym: 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 1) zaciągniete kredyty i pożyczki 2) kredyt wnioskowany 3) pozostałe G. Wydatki, w tym: 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 1) spłata kredytów i pożyczek ( raty ) 2) spłata kredytu wnioskowanego 3) pozostałe III.Saldo z działalności finansowej ( F-G ) 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 Działalność pozostała ( pozarolnicza) H. Wpływy, w tym: 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 1) z tytułu zatrudnienia, emerytury lub renty 2) pozostałe I. Wydatki, w tym: 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 1) koszty utrzymania rodziny 2) pozostałe IV.Saldo z działalności pozostałej ( H-I ) 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 Przepływy pieniężne netto (I+II+III+IV) 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 Gotówka na początek okresu Gotówka końcowa 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 Sporządził: 14 Data