Imię/Imiona i Nazwisko wnioskodawcy rodzica. Adres do korespondencji w sprawach rekrutacji Dyrektor nazwa i adres jednostki, do której składany jest wniosek Wniosek o przyjęcie do publicznego przedszkola, oddziału przedszkolnego w publicznej szkole podstawowej lub publicznej innej formy wychowania przedszkolnego 1 prowadzonych przez Gminę Nasielsk I - Dane osobowe i rodziców 2 Tabela nr 1 ( dane w tabeli nr 1 należy wypełnić komputerowo lub czytelnie literami drukowanymi) 1 Imię/Imiona i nazwisko 2 urodzenia 3. PESEL w przypadku braku PESEL seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość 4. Imię/Imiona i nazwiska rodziców ( stosownie do art. 4 pkt 19 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe, ilekroć we wniosku jest mowa o rodzicach - należy przez to rozumieć także prawnych opiekunów dziecka oraz osoby (podmioty) sprawujące pieczę zastępczą nad dzieckiem) 5. Adres miejsca zamieszkania rodziców i 3 6. Adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców - o ile je posiadają Matki Ojca Kod pocztowy Miejscowość Ulica Numer domu /numer mieszkania Matki Ojca Telefon do kontaktu Adres poczty elektronicznej Telefon do kontaktu Adres poczty elektronicznej II - Informacja o złożeniu wniosku o przyjęcie do publicznych jednostek prowadzących wychowanie przedszkolne 4 Jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku o przyjęcie do więcej niż jednej publicznej jednostki, obowiązany jest wpisać nazwy i adresy przedszkola, oddziału przedszkolnego w szkole lub innej formy wychowania przedszkolnego w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych 5 1. Pierwszy wybór nazwa przedszkola/ oddziału przedszkolnego/ innej formy wychowania przedszkolnego 2. Drugi wybór nazwa przedszkola/ oddziału przedszkolnego/ innej formy wychowania przedszkolnego 3. Trzeci wybór nazwa przedszkola/ oddziału przedszkolnego innej formy wychowania przedszkolnego. 1 Zgodnie z art. 130 ust.4 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe(dz. U. z 2018 r. poz. 996 z postępowanie rekrutacyjne jest prowadzone na wniosek rodzica. 2 Zgodnie z art. 149 pkt 1 i art. 150 ust.1 pkt 1-4 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (Dz. U. z 2018 r. poz. 996 z wniosek o przyjęcia do publicznego przedszkola, oddziału przedszkolnego w publicznej szkole podstawowej, oraz publicznej innej formy wychowania przedszkolnego zawiera dane podane w punktach 1-5 tabeli powyżej, natomiast dane w punkcie 6 ww. tabeli podaje się, jeśli rodzice posiadają adres poczty elektronicznej i numer telefonu. To oznacza, że dane w punktach 1-5 należy podać obowiązkowo, natomiast podanie danych w punkcie 6 nie jest obowiązkowe, ale bardzo potrzebne dla skutecznego komunikowania się z rodzicami w sprawie rekrutacji, a następnie skutecznego sprawowania opieki nad dzieckiem. 3 Zgodnie z art. 150 ust.1 pkt 3 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (Dz. U. z 2018 r. poz. 996 z wniosek o przyjęcie do publicznego przedszkola, oddziału przedszkolnego w publicznej szkole podstawowej oraz publicznej innej formy wychowania przedszkolnego zawiera adres miejsca zamieszkania rodziców i Zgodnie z art. 25 Kodeksu cywilnego, miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu. 4 Zgodnie z art. 156 ust.1 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (Dz. U. z 2018 r. poz. 996 z wniosek o przyjęcie do publicznego przedszkola, oddziału przedszkolnego w publicznej szkole podstawowej oraz publicznej innej formy wychowania przedszkolnego może być złożony do nie więcej niż trzech wybranych publicznych przedszkoli, oddziałów przedszkolnych w publicznych szkołach podstawowych lub publicznych innych form wychowania przedszkolnego. 5 Zgodnie z art. 156 ust.2 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (Dz. U. z 2018 r. poz. 996 z we wniosku o przyjęcie do publicznego przedszkola, oddziału przedszkolnego w publicznej szkole podstawowej oraz publicznej innej formy wychowania przedszkolnego określa się kolejność wybranych publicznych przedszkoli,, oddziałów przedszkolnych w publicznych szkołach podstawowych lub publicznych innych form - w porządku od najbardziej do najmniej preferowanych. To oznacza, że wnioskodawca jest obowiązany taką informację podać.
III - Informacja o spełnianiu kryteriów określonych ustawie z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe i dokumentach potwierdzających ich spełnianie 6 (patrz tabela nr 2) *) Jeżeli komisja rekrutacyjna ma wziąć pod uwagę spełnianie danego kryterium, w kolumnie czwartej tego kryterium należy wpisać TAK i dołączyć do wniosku dokumenty potwierdzające spełnianie tego kryterium Tabela nr 2 Lp 1 2 1. Wielodzietność rodziny * *Stosownie do art. 4 pkt 42 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe, ilekroć we wniosku jest mowa o wielodzietności rodziny - należy przez to rozumieć rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci 2. Niepełnosprawność 3. Niepełnosprawność jednego z rodziców 4. Niepełnosprawność obojga rodziców 5. Niepełnosprawność rodzeństwa 6. Samotne wychowywanie w rodzinie 8 7. Objęcie pieczą zastępczą Dokument potwierdzający spełnianie kryterium 3 Oświadczenie 7 o wielodzietności rodziny Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2016 r. poz. 2046, z poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia zatrudnianiu osób niepełnosprawnych(dz. U. z 2016 r. poz. 2046, z poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica Orzeczenia o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2016 r. poz. 2046, z Oryginały, notarialnie poświadczone kopie albo urzędowo poświadczone zgodnie z art. 76a 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpisy lub wyciągi z dokumentu lub kopie poświadczone za zgodność z oryginałem przez rodzica Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2016 r. poz. 2046, z poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie 9 o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpis lub wyciąg z dokumentu kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2017 r. poz. 697, z poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica Zgłoszenie kryterium do oceny Tak*) 4 Do wniosku dołączam dokumenty 10 potwierdzające spełnianie kryterium wymienionego w pkt... 6 Zgodnie z art. 131 ust 2 i 3 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe, w przypadku większej liczby kandydatów spełniających warunek zamieszkania na obszarze danej gminy, niż liczba wolnych miejsc na pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego są brane pod uwagę łącznie kryteria zawarte w tabeli nr 2. Każde z kryteriów ma jednakową wartość. 7 Zgodnie z art. 150 ust. 6 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe oświadczenia składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. 8 Zgodnie z art. 4 pkt 43 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe, ilekroć we wniosku jest mowa o samotnym wychowywaniu dziecka należy przez to rozumieć wychowanie przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem. 9 Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem składane jest w każdej sytuacji określonej jako samotne wychowywanie dziecka. Oświadczenie składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej ( patrz przypis 7). 10 Zgodnie z art. 150 ust. 2 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe, do wniosku dołącza się dokumenty potwierdzające spełnianie przez kryteriów ustawowych, to jest zawartych w tabeli nr 2.
IV - Informacja o spełnianiu kryteriów ustalonych przez Radę Miejską w Nasielsku 11 i dokumentach potwierdzających ich spełnianie (patrz tabela nr 3) *) Jeżeli komisja rekrutacyjna ma wziąć pod uwagę spełnianie danego kryterium, w kolumnie czwartej tego kryterium, należy wpisać TAK i dołączyć do wniosku dokumenty potwierdzające spełnianie tego kryterium Tabela nr 3 Lp 1 2 Dokument potwierdzający spełnianie kryterium 3 Zgłoszenie kryterium do oceny Tak *) 4 1. 2. Pozostawanie rodziców w zatrudnieniu lub prowadzenie przez nich działalności gospodarczej lub pobieranie nauki w systemie dziennym. Uczęszczanie rodzeństwa do tego przedszkola Oświadczenie rodziców o pobieraniu nauki w systemie dziennym, o zatrudnieniu lub prowadzeniu działalności gospodarczej. Pisemne oświadczenie rodzica o uczęszczaniu drugiego dziecka do tej placówki. 3. Dzieci ubiegające się po raz pierwszy o przyjęcie do przedszkola. Oświadczenie rodzica o ubieganie się o przyjęcie dziecka do przedszkola po raz pierwszy 4. Jedno z rodziców pozostaje w zatrudnieniu lub prowadzi działalność gospodarczą lub pobiera nauki w systemie dziennym Oświadczenie rodzica. Do wniosku dołączam dokumenty o spełnianiu kryteriów ustalonych w uchwale Nr XXXIV/269/2017 Rady Miejskiej w Nasielsku z dnia 30 marca 2017 r. w sprawie ustalenia kryteriów wraz z liczbą punktów w postepowaniu rekrutacyjnym do publicznych przedszkoli i oddziałów przedszkolnych w szkołach podstawowych oraz publicznych innych form wychowania przedszkolnego prowadzonych przez Gminę Nasielsk., wymienionych w tabeli nr 3 w pkt 1-4 Pouczenie i oświadczenia 1. Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie art. 130 ust.1 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. - Prawo oświatowe (Dz. U. z 2018 r. poz. 996 z, a w przypadku przyjęcia dziecka do konkretnej placówki w celu realizacji obowiązku rocznego przygotowania przedszkolnego dziecka w wieku 6 lat - zgodnie z art. 31 ust. 4 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. - Prawo oświatowe (Dz. U. z 2018 r. poz. 996 z, a także w celu realizacji prawa dziecka w wieku 3-5 lat do korzystania z wychowania przedszkolnego zgodnie z art. 31 ust. 6 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. - Prawo oświatowe (Dz. U. z 2018 r. poz. 996 z. 2. Administratorem danych jest publiczne przedszkole, publiczna szkoła podstawowa, w której zorganizowany jest oddział przedszkolny albo publiczna inna forma wychowania przedszkolnego, do których zgłaszany jest wniosek o przyjęcie dziecka oraz publiczne przedszkole, publiczna szkoła podstawowa, w której zorganizowany jest oddział przedszkolny albo publiczna inna forma wychowania przedszkolnego, które będą realizowały obowiązek rocznego przygotowania przedszkolnego dziecka w wieku 6 lat i prawo dziecka w wieku 3-5 lat do korzystania z wychowania przedszkolnego. Osoba składająca wniosek ma prawo dostępu do treści swoich danych oraz możliwości ich poprawiania. Podanie danych jest obowiązkowe, o czym stanowi art. 150 ust.1 w związku z art. 149 pkt 1 ustawy 3. z dnia 14 grudnia 2016 r. - Prawo oświatowe (Dz. U. z 2018 r. poz. 996 z. Odbiorcą danych może być Gmina Nasielsk w celu realizacji zadań określonych przepisami regulującymi działalność oświatową. Obowiązek informacyjny wynikający z art. 13 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (EU) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. zostanie spełniony poprzez zamieszczenie informacji na stronie internetowej publicznego przedszkola, publicznej szkoły podstawowej lub publicznej innej formy wychowania przedszkolnego, do których zostanie zgłoszone dziecko. 4. Zgodnie z art. 158 ust. 6 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (Dz. U. z 2018 r. poz. 996 z, w terminie 7 dni od dnia podania do publicznej wiadomości listy kandydatów przyjętych i 11 Zgodnie z art. 131 ust 4 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe, w przypadku równorzędnych wyników uzyskanych na pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego lub jeżeli po zakończeniu tego etapu dane publiczne przedszkole, oddział przedszkolny w publicznej szkole podstawowej albo dana publiczna inna forma wychowania przedszkolnego nadal dysponuje wolnymi miejscami, na drugim etapie postępowania rekrutacyjnego są brane pod uwagę kryteria określone przez organ prowadzący.
kandydatów nieprzyjętych, rodzic może wystąpić do komisji rekrutacyjnej z wnioskiem o sporządzenie uzasadnienia odmowy przyjęcia do danego publicznego przedszkola, publicznej innej formy wychowania przedszkolnego, publicznej szkoły lub publicznej placówki. 5. Zgodnie z art. 158 ust. 7 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (Dz. U. z 2018 r. poz. 996 z, uzasadnienie sporządza się w terminie 5 dni od dnia wystąpienia przez rodzica z wnioskiem o którym mowa z art. 158 ust. 6 tej ustawy. 6. Zgodnie z art. 158 ust. 8 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (Dz. U. z 2018 r. poz. 996 z, rodzic może wnieść do dyrektora publicznego przedszkola, publicznej szkoły lub publicznej placówki odwołanie od rozstrzygnięcia komisji rekrutacyjnej, w terminie 7 dni od dnia otrzymania uzasadnienia. 7. Zgodnie z art. 158 ust. 9 tej ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (Dz. U. z 2018 r. poz. 996 z, dyrektor publicznego przedszkola, publicznej szkoły lub publicznej placówki rozpatruje odwołanie od rozstrzygnięcia komisji rekrutacyjnej, o którym mowa w art. 158 ust. 8 tej ustawy, w terminie 7 dni od dnia otrzymania odwołania. Na rozstrzygnięcie dyrektora danego publicznego przedszkola, publicznej szkoły lub publicznej placówki służy skarga do sądu administracyjnego. 8. Oświadczam, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym. 12... Czytelny podpis wnioskodawcy- rodzica 9. Składane oświadczenia podlegają weryfikacji. Zgodnie z art. 150 ust. 7 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (Dz. U. z 2018 r. poz. 996 z, Przewodniczący komisji rekrutacyjnej może żądać dokumentów potwierdzających okoliczności zawarte w oświadczeniach, o których mowa w art. 150 ust. 2 tej ustawy, w terminie wyznaczonym przez przewodniczącego, lub może zwrócić się do wójta (burmistrza, prezydenta miasta) właściwego ze względu na miejsce zamieszkania o potwierdzenie tych okoliczności. Wójt (burmistrz, prezydent miasta) potwierdza te okoliczności w terminie 14 dni. Wyrażam zgodę na kontaktowanie się ze mną poprzez adres e-mail oraz telefon w związku ze złożeniem wniosku o przyjęcia dziecka do publicznego przedszkola, oddziału przedszkolnego w publicznej szkole podstawowej lub publicznej innej formy wychowania przedszkolnego oraz realizacją obowiązku rocznego przygotowania przedszkolnego dziecka w wieku 6 lat szkolnego, a także prawa dziecka w wieku 3-5 lat do korzystania z wychowania przedszkolnego...... Czytelny podpis matki..... Czytelny podpis ojca 12 Zgodnie z art. 233 1 Kodeksu karnego - kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do 8 lat.
V- Wypełnia Komisja Rekrutacyjna Kandydat jest mieszkańcem Gminy. 1. Wielodzietność rodziny 2. Niepełnosprawność Spełnianie kryteriów ustawowych 3. Niepełnosprawność jednego z rodziców 4. Niepełnosprawność obojga rodziców 5. Niepełnosprawność rodzeństwa 6. Samotne wychowywanie w rodzinie 7. Objęcie pieczą zastępczą Spełnianie kryteriów dodatkowych Potwierdzenie spełniania kryterium Liczba punktów za zgłoszenie kryterium 1. Pozostawanie rodziców w zatrudnieniu lub prowadzenie przez nich działalności gospodarczej lub pobieranie nauki w systemie dziennym. punktów 2. Uczęszczanie rodzeństwa do tego przedszkola punktów 3. Dzieci ubiegające się po raz pierwszy o przyjęcie do przedszkola. punktów 4. Jedno z rodziców pozostaje w zatrudnieniu lub prowadzi działalność gospodarczą lub pobiera nauki w systemie dziennym punktów Suma punktów uzyskanych wg spełniania kryteriów Łącznie punktów... Decyzją Komisji Rekrutacyjnej na posiedzeniu w dniu kandydat został zakwalifikowany/ niezakwalifikowany do... w.. Podpisy Członków Komisji Rekrutacyjnej: Przewodniczący Komisji Członek Komisji Członek Komisji.. Kandydat w wyniku postępowania rekrutacyjnego uzyskał łączną liczbę punktów Decyzją Komisji Rekrutacyjnej na posiedzeniu w dniu kandydat został przyjęty /nieprzyjęty do... na rok szkolny. Podpisy Członków Komisji Rekrutacyjnej: Przewodniczący Komisji Członek Komisji Członek Komisji..