2. FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY KANDYDATÓW NA RODZICÓW ZASTĘPCZYCH LUB PROWADZĄCEGO RODZINNY DOM DZIECKA 1. DANE PERSONALNE Nazwisko... Imiona... Nr ew. PESEL... Nazwisko... Imiona... Nr ew. pessel... Adres zamieszkania...... numer telefonu... Jak długo mieszka Pani/Pan pod tym adresem?.... Poprzednie miejsca zamieszkania adresy...... Adres przed zawarciem małżeństwa........ Narodowość... Zawód..... Nazwa i adres miejsca pracy..... Wyznanie... 1
Wykształcenie..... Data i miejsce zawarcia związku małżeńskiego akt małżeństwa... Inne uwagi i zgłoszenia.......... 2. ANKIETA Czy posiadają Państwo dzieci (naturalne, adoptowane, objęte opieką?), proszę podać imię, nazwisko, datę urodzenia........... Czy ktoś z Państwa był w innym związku małżeńskim? Jeżeli tak, proszę podać dane i załączyć akty małżeńskie i wyroki rozwodowe (kserokopia)... Imiona, nazwiska i daty urodzenia dzieci z poprzednich związków/małżeństw.. 2
. Czy ktoś z Państwa był sądzony lub toczyło się przeciwko Państwu postępowanie sądowe, Kolegium? Jeżeli tak proszę podać datę, miejsce i okoliczności sprawy.... Czy ktoś z Państwa lub z rodziny choruje na epilepsję lub inną poważną chorobę? Jeżeli tak proszę podać dane. Jaki jest stan Państwa zdrowia? Czy przechodziliście Państwo jakieś poważne operacje?.. Czy leczyliście się kiedykolwiek na depresję lub chorobę psychiczną? Czy obecnie leczycie się Państwo w Poradni Zdrowia Psychicznego bądź byliście pacjentką/tem Oddziału Psychiatrycznego? Jeżeli tak, proszę podąć kiedy, gdzie i z jakim efektem oraz czy zażywacie leki?... 3
Proszę podać przyczyny, dla których chcą Państwo zostać rodziną zastępczą lub prowadzącym rodzinny dom dziecka. Proszę podać wiek, płeć i ilość dzieci, które chcą Państwo objąć rodzinną opieką zastępczą. Czy kiedykolwiek wcześniej wnioskowali Państwo o przysposobienie (adopcję) lub opiekę zastępczą? Proszę podać szczegóły kiedy, gdzie i z jakim efektem. Czy kiedykolwiek jakieś dziecko było zabrane spod Państwa opieki? Jeżeli tak proszę opisać sytuację. Czy jesteście Państwo gotowi na współpracę z rodzicami naturalnymi dziecka? a) NIE b) Tylko za pośrednictwem Centrum c) TAK 4
Jak układają się Państwa stosunki sąsiedzkie? Jaki jest stosunek do Państwa planów związanych z opieką zastępczą: a) dzieci własnych... b) rodziny dalszej... c) rodziców... Proszę podać nazwiska i adresy dwóch osób /niespokrewnionych/, które mogą udzielić Państwu referencji: 1....... 2.... 3.... 1....... 2............. data i podpis data i podpis Informacje tak szczegółowe są niezbędne, gdyż może to być konieczne i użyteczne przy podejmowaniu decyzji o zakwalifikowaniu dziecka do Waszej rodziny i przy ewentualnym organizowaniu dla Was pomocy. 5
3. ANKIETA DLA OSOBY SKŁADAJĄCEJ REFERENCJE KANDYDATOM NA NIEZAWODOWĄ, ZAWODOWĄ RODZINĘ ZASTĘPCZĄ LUB PROWADZĄCEGO RODZINNY DOM DZIECKA 1. DANE PERSONALNE Nazwisko... Imiona. Nr ew. PESEL... Adres zamieszkania...... numer telefonu... Składane referencje dotyczą osób:......... Jak długo i z jaką częstotliwością Pani/Pan utrzymuje kontakt z w/w?............ W jakich okolicznościach Państwo zawarli znajomość?..................... Proszę opisać jakie utrudnienia, przeszkody, problemy mogą pojawiać się w opiece nad dzieckiem umieszczonym w rodzinie zastępczej............. 6
Jakie cechy ułatwiające opiekę nad dzieckiem posiadają kandydaci?............ Proszę opisać czy relacje kandydatów z dziećmi biologicznymi lub obcymi są pozytywne?............ Czy znane są Panu/Pani powody, dla których kandydaci chcą zostać rodziną zastępczą................... Dlaczego zdaniem Państwa kandydaci powinni pełnić tą funkcję?.................. Czy kiedykolwiek wcześniej kandydaci pełnili opiekę zastępczą lub przysposobili (adoptowali) dziecko?.................. 7
Czy zna Pan/Pani relacje kandydatów z rodziną i sąsiadami, jeżeli tak to jakie one są?......... zgodnie z art. 23 ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r., /tekst jednolity Dz. U. z 2016 r. poz. 922/ oraz zgodnie z art. 7 ustawy z dnia 09.06.2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej /Dz. U. z 2018 r. poz. 998, z późn. zm./ wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie działalności Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Lublińcu. Administratorem Danych Osobowych zawartych w niniejszym dokumencie jest Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Lublińcu.... (data i podpis) Informacje tak szczegółowe są niezbędne, gdyż może to być konieczne i użyteczne przy podejmowaniu decyzji o zakwalifikowaniu kandydatów na szkolenie lub w podjęciu decyzji dotyczącej skierowania dziecka do w/w rodziny. 8