Załącznik nr 1 Klauzula informacyjna dla rodziców (prawnych opiekunów)

Podobne dokumenty
ZESPÓŁ SZKÓŁ ELEKTRYCZNYCH NR 1 IM. POWSTAŃCÓW ŚLĄSKICH W KRAKOWIE

... n u m e r d o m u / m i e s z k a n i a

Regulamin Międzyprzedszkolnego Turnieju Kodowania

Wrocław, dnia... (imię i nazwisko, podpis)

KLAUZULE INFORMACYJNE (art. 13, 14 RODO) I KLAUZULE ZGODY (art. 6 i 9 RODO)

I. Upoważnienie do odbioru dziecka z przedszkola

WNIOSEK O PRZYZANNIE STYPENDIUM NAUKOWEGO FAMET S.A.

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY na rok szkolny 2018/2019

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY PROJEKTU

KARTA ZAPISU NA ŚWIETLICĘ SZKOLNĄ

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO KLASY PIERWSZEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ IM. JANA PAWŁA II W ZBUCZYNIE

TYPOWE KLAUZULE INFORMACYJNE (art. 13, 14 RODO) I KLAUZULE ZGODY (art. 6 i 9 RODO)

KARTA DZIECKA Godziny pobytu dziecka w przedszkolu (wg zgłoszenia) od do. Informacje o rodzinie dziecka. Imię i nazwisko.

kwietnia 2016 roku w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych

PROCEDURA REALIZACJI ZAJĘĆ WYCHOWANIA DO ŻYCIA W RODZINIE

ZGODA RODZICÓW/ PRAWNYCH OPIEKUNÓW DZIECKA OŚWIADCZENIE

OBOWIĄZEK INFORMACYJNY DLA OSOBY KTÓREJ DANE DOTYCZĄ (KLAUZULA INFORMACYJNA UCZEŃ)

ZGŁOSZENIE DZIECKA do klasy pierwszej Szkoła Podstawowa nr 14 im. Marszałka Józefa Piłsudskiego we Włocławku rok szkolny 2019/2020

KARTA ZGŁOSZENIA UCZNIA DO ŚWIETLICY W ROKU SZKOLNYM 2019/20

z powodu. Proszę również o zwolnienie z obowiązku obecności na w/w zajęciach w dniach, gdy są one na pierwszej / ostatniej lekcji:

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY PRZY SZKOLE PODSTAWOWEJ IM. MIKOŁAJA KOPERNIKA W ŁĘKIŃSKU W ROKU SZKOLNYM 2018/2019

AKCJA SUPERPŁYWAK 2019 ŚWIĘTOCHŁOWICE Karta zgłoszenia osoby nieletniej

OGÓLNA KLAUZULA INFORMACYJNA DOTYCZĄCA DANYCH OSOBOWYCH

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY SZKOLNEJ na rok szkolny 20 /20

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY na rok szkolny 2019/2020

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DO SZKOŁY PODSTAWOWEJ na rok szkolny 2019/2020 D A N E I D E N T Y F I K A C Y J N E D Z I E C K A

Klauzule informacyjne dla rodziców i uczniów szkoły muzycznej.

KARTA INFORMACYJNA O DZIECKU Zespołu Szkół w Podleszanach rok szkolny 2019/2020

Klauzula informacyjna Dyrektora Zespołu Szkół Ponadgimnazjalnych im. Jana Pawła II w Czarnem

I. Informacje o kandydacie. Imię i nazwisko ucznia. II. Dane kontaktowe

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA. (imię i nazwisko dziecka )

Kwestionariusz zapisu. do Szkolnego Punktu Konsultacyjnego w Zurychu. Dane osobowe dziecka

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO KLASY W ROKU SZKOLNYM 2018/ Imiona i nazwisko dziecka. 2. Adres zameldowania (stały/czasowy)*.

INFORMACJE DOTYCZĄCE OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH (RODO):

RODO INFO. jest Przedszkole nr 431 w Warszawie ul. Kartograficzna 6. Dyrektor reprezentuje placówkę na mocy odpowiedniego upoważnienia.

INSPEKTOR OCHRONY DANYCH Inspektorem Ochrony Danych jest Pan Piotr Koper, adres

Klauzula informacyjna dotycząca przetwarzaniu danych osobowych - KLAUZULA INFORMACYJNA RODO (dla rodziców)

Załącznik nr 1 do UPOWAŻNIENIA DO ODBIORU DZIECKA Oświadczenie osoby upoważnionej

ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH (wizerunek, osiągnięcia, praca twórcza)

Wniosek o przyjęcie dziecka do szkoły w roku szkolnym 2019/2020 1

AKCJA SUPERPŁYWAK 2019 ŚWIĘTOCHŁOWICE Karta zgłoszenia osoby pełnoletniej

[ ] Rodzic II / [ ] II Opiekun prawny

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 1/POWER/2018/

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUNKTU PRZEDSZKOLNEGO W SAMORZĄDOWYM ZESPOLE SZKÓŁ W GNIEWINIE


KARTA ZGŁOSZENIOWA DO KONKURSU. 1. Nazwa szkoły:..., Adres szkoły:..., Telefon kontaktowy:., szkoły:..., 2. Imię i nazwisko nauczyciela:...

Klauzula informacyjna dla kandydatów do pracy

Wniosek o przyjęcie do Państwowej Szkoły Muzycznej I stopnia im. W. Lutosławskiego w Jaśle

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY NA ROK SZKOLNY 2019/2020

KARTA ZGŁOSZENIOWA DO KONKURSU. 1. Nazwa szkoły:..., Adres szkoły:..., Telefon kontaktowy:, szkoły:..., 2. Imię i nazwisko nauczyciela:...

Regulamin monitoringu wizyjnego w XLVII Liceum Ogólnokształcącym w Łodzi

KARTA ZGŁOSZENIOWA DO KONKURSU. 1. Nazwa szkoły:..., Adres szkoły:..., Telefon kontaktowy:, szkoły:..., 2. Imię i nazwisko nauczyciela:...

Sposób wprowadzenia. Wywieszka przy wejściu lub na terenie obiektu monitorowanego

PRZEKAZANIE DANYCH OSOBOWYCH DO PAŃSTWA TRZECIEGO LUB ORGANIZACJI MIĘDZYNARODOWEJ TOŻSAMOŚĆ ADMINISTRATORA

MIEJSCOWOŚĆ ULICA Nr domu mieszkania. MIEJSCOWOŚĆ ULICA Nr domu Nr mieszkania GMINA

WNIOSEK O KONTYNUOWANIE WYCHOWANIA PRZEDSZKOLNEGO W PRZEDSZKOLU GMINNYM W RUDNEJ NA ROK SZKOLNY 2019/2020

WNIOSEK. ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PRZEDSZKOLA / ODDZIAŁÓW PRZEDSZKOLNYCH W SZKOŁACH w Mieście i Gminie Wronki na rok szkolny 2019/2020

Pan Łukasz Borkowski Dyrektor Zespołu Szkół Ogólnokształcących i Sportowych w Pruszkowie

PODANIE I. DANE OSOBOWE DZIECKA II. DANE DOTYCZĄCE RODZICÓW / PRAWNYCH OPIEKUNÓW/

ZAPYTANIE OFERTOWE NR 2/POWER/2018/

REGULAMIN FUNKCJONOWANIA, OBSŁUGI I EKSPLOATACJI MONITORINGU WIZYJNEGO NA TERENIE ZESPOŁU SZKÓŁ ELEKTRONICZNYCH I INFORMATYCZNYCH W SOSNOWCU

KARTA ZGŁOSZENIOWA DO KONKURSU. 1. Nazwa szkoły:..., Adres szkoły:..., Telefon kontaktowy:, szkoły:..., 2. Imię i nazwisko nauczyciela:...

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNIKA PROJEKTU ZADANIE 4

Klauzula informacyjna

KLAUZULA INFORMACYJNA DOTYCZĄCA MONITORINGU WIZYJNEGO Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 oraz art. 14 ust. 1 i ust. 2 rozporządzenia Parlamentu

INFORMACJE DOTYCZĄCE PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH UCZNIÓW SZKOŁY PODSTAWOWEJ NR 5 IM. ŻOŁNIERZY ARMII KRAJOWEJ W WYSZKOWIE

I. Informacje o kandydacie. II. Dane kontaktowe

UCHWAŁA NR 829/L/2018 RADY MIASTA PŁOCKA. z dnia 30 sierpnia 2018 r.

Świętokrzyski Racjonalizator

KARTA ZGŁOSZENIOWA DO KONKURSU. 1. Nazwa szkoły:..., Adres szkoły:..., Telefon kontaktowy:, szkoły:..., 2. Imię i nazwisko nauczyciela:...

1... ur... (imię i nazwisko ucznia/ wychowanka/ słuchacza*) (adres miejsca zamieszkania ucznia) (nazwa i adres szkoły, do której uczeń uczęszcza)

Zgłoszenie udziału w Konferencji EDU-TRENDY 2019

Wniosek o przyjęcie dziecka do klasy Szkoły Podstawowej Nr 2 im. Janusza Korczaka w Nowym Mieście Lubawskim - z poza obwodu szkoły

Wniosek o przyjęcie dziecka do Szkoły Polskiej im. Lotników Polskich przy Ambasadzie RP w Londynie

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO NIEPUBLICZNEGO PRZEDSZKOLA Tosia w Lublinie ul. Sachsów 1A ROK SZKOLNY 2018/2019

Podanie o przyjęcie do XLIII LO dla absolwenta szkoły podstawowej

KARTA ZGŁOSZENIOWA DO KONKURSU. 1. Nazwa szkoły:..., Adres szkoły:..., Telefon kontaktowy:, szkoły:..., 2. Imię i nazwisko nauczyciela:...

V MIĘDZYSZKOLNY DRUŻYNOWY KONKURS INTERDYSCYPLINARNY COGITO. Formularz zgłoszeniowy szkoły

REGULAMIN monitoringu wizyjnego w Przedszkolu Integracyjnym nr 93 im. J. Brzechwy. 1 Zasady funkcjonowania

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA

P L E B I S C Y T FORMULARZ WNIOSKU O PRZYZNANIE NAGRODY:

Rekrutacja na rok szkolny 2019/2020 trwa od 11 maja 2019r. do 22 czerwca 2019 r. Wymagane dokumenty

KARTA ZGŁOSZENIOWA DO KONKURSU

INFORMACJE DOTYCZĄCE PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH PRACOWNIKÓW ZATRUDNIONYCH W PRZEDSZKOLU NR 3 W STALOWEJ WOLI

Administratorem danych osobowych jest Dyrektor Szkoły Podstawowej im. Kunegundy Pawłowskiej w Trąbkach Wielkich, z którym można się skontaktować:

Od kiedy obowiązują zmiany? RODO stosujemy od r.

INFORMACJE DOTYCZĄCE PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH PRACOWNIKÓW ZATRUDNIONYCH W MŁODZIEŻOWYM OŚRODKU SOCJOTERAPII NR 6 W WARSZAWIE

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY SZKOLNEJ

Stażowy Program Rozwoju i Nowoczesnej Technologii SPRINT

II. PRZEDMIOT ZAMÓWIENIA

DYREKTOR SZKOŁY PODSTAWOWEJ. Proszę o przyjęcie córki/syna* do klasy pierwszej w roku szkolnym /

WNIOSEK. Zwracam się z prośbą o przyjęcie mojego dziecka do klasy

DANE OSOBOWE DZIECKA. Miejsce urodzenia ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA. Gmina. Poczta ADRES ZAMELDOWANIA DZIECKA. Gmina

KARTA UCZESTNIKA PROJEKTU

Transkrypt:

Załącznik nr 1 Klauzula informacyjna dla rodziców (prawnych opiekunów) Na podstawie art. 13 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych (UE) 2016/679 Dyrektor Zespołu Szkół im. prof. J. Groszkowskiego w Mielcu informuje, że: 1. Administratorem danych osobowych uczniów oraz ich rodziców (prawnych opiekunów) jest Zespół Szkół im. prof. J. Groszkowskiego z siedzibą w Mielcu przy ul. Kilińskiego 24, zwana dalej Administratorem; Administrator prowadzi operacje przetwarzania Pani/Pana danych osobowych. 2. Inspektorem danych osobowych u Administratora jest Pan Piotr WIECZERZAK, e-mail: ido@powiat-mielecki.pl tel. 17 780 04 87 3. Dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji podstawy programowej kształcenia ogólnego i nie będą udostępniane odbiorcom nieupoważnionym. (jeżeli będą powierzane do przetwarzania innym należy podać podmiot przetwarzający dane i cel przetwarzania, np. firmie prowadzącej e-dzienniki). 4. Podstawą przetwarzania danych osobowych uczniów i ich rodziców jest ustawa o systemie oświaty z dnia 7 września 1991 r. (Dz.U. z 2017 r. poz.2198), ustawy Prawo oświatowe z dnia 14 grudnia 2016 r. (Dz.U. z 2017 r. poz. 59) oraz rozporządzenie Ministra Edukacji Narodowej z dnia 25 sierpnia 2017 r. w sprawie sposobu prowadzenia przez publiczne przedszkola, szkoły i placówki dokumentacji przebiegu nauczania, działalności wychowawczej i opiekuńczej oraz rodzajów tej dokumentacji (Dz. U. z 2017 r. poz. 1646). 5. Podanie danych jest niezbędne do realizacji zadań oświatowych. 6. Wizerunek i dane osobowe uczniów (imię i nazwisko) mogą być umieszczane na stornie internetowej szkoły: (www.zs.mielec.pl ) i stronie szkoły na facebooku: (www.facebook.com/elektrykmielec ) w celu promocji działań dydaktycznowychowawczych szkoły i osiągnięć uczniów. Dane osobowe przechowywane będą na stronie przez 5 lat, archiwizowane przez 5 lat, a następnie trwale usuwane. 7. Wizerunek i dane osobowe uczniów wymienione w punkcie 6 przetwarzane są na podstawie dobrowolnej, pisemnej zgody rodziców (prawnych opiekunów) ucznia. 8. Dane osobowe ucznia związane z jego stanem zdrowia, w związku z jego funkcjonowaniem w szkole (np. przeciwskazania do wykonywania określonych ćwiczeń na zajęciach wychowania fizycznego, problemy emocjonalne, psychologiczno-pedagogiczne) przetwarzane są na wyraźną zgodę rodzica (prawnego opiekuna). 9. W szkole przetwarza się dane osobowe za pomocą monitoringu wewnętrznego i zewnętrznego w celu: 1) zwiększenia bezpieczeństwa społeczności szkolnej oraz osób przebywających na terenie szkoły; 2) ograniczenia zachowań niepożądanych, destrukcyjnych zagrażających zdrowiu i bezpieczeństwu uczniów i pracowników szkoły; 3) wyjaśnienia sytuacji konfliktowych; 4) ustalenia sprawców czynów nagannych, np. bójek, zniszczenia mienia, kradzieży; 5) zmniejszenia ilości zniszczeń w szkole i wokół niej; 6) zapewnienia bezpiecznych warunków nauki, wychowania i opieki; 7) sprawowania nadzoru pedagogicznego.

10. Obraz monitoringu jest nagrywany i oglądany w uzasadnionych przypadkach. 11. Nagrania przechowywane są w pamięci rejestratora przez maksymalnie 120 godzin, a następnie automatycznie kasowane przez system. 12. Wgląd w nagrania mają osoby upoważnione oraz osoby, których dane są monitorowane. 13. Posiada Pani/Pan prawo do: 1) żądania od Administratora dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania danych osobowych, 2) wniesienia sprzeciwu wobec takiego przetwarzania, 3) przenoszenia danych, 4) wniesienia skargi do organu nadzorczego, 5) cofnięcia zgody na przetwarzanie danych osobowych, jeżeli administrator nie ma podstawy prawnej do ich przetwarzania. 14. Pani/Pana dane osobowe nie podlegają zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu. Administrator Danych Osobowych. Imię i nazwisko dyrektora szkoły

Klauzula informacyjna dla nauczycieli Załącznik nr 2 Na podstawie art. 13 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych (UE) 2016/679 Informuję, że: 1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Zespół Szkół im. prof. J. Groszkowskiego z siedzibą w Mielcu przy ul. Kilińskiego 24, zwany dalej Administratorem; Administrator prowadzi operacje przetwarzania Pani/Pana danych osobowych. 2. Inspektorem Danych Osobowych u Administratora jest Pan Piotr WIECZERZAK, e- mail: ido@powiat-mielecki.pl, Tel. 17 780 04 87 3. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu prawidłowego i rzetelnego prowadzenia akt osobowych pracownika oraz wykonywania innych obowiązków pracodawcy i nie będą udostępniane nieuprawnionym odbiorcom. 4. Podstawą przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest ustawa Kodeks Pracy oraz ustawa Karta Nauczyciela. 5. Podanie danych jest niezbędne do zawarcia umowy, w przypadku niepodania danych niemożliwe jest jej zawarcie. 6. W szkole przetwarza się dane osobowe za pomocą monitoringu wewnętrznego i zewnętrznego w celu: 1) zwiększenia bezpieczeństwa społeczności szkolnej oraz osób przebywających na terenie szkoły; 2) ograniczenia zachowań niepożądanych, destrukcyjnych zagrażających zdrowiu i bezpieczeństwu uczniów i pracowników szkoły; 3) wyjaśnienia sytuacji konfliktowych; 4) ustalenia sprawców czynów nagannych, np. bójek, zniszczenia mienia, kradzieży; 5) zmniejszenia ilości zniszczeń w szkole i wokół niej; 6) zapewnienia bezpiecznych warunków nauki, wychowania i opieki; 7) sprawowania nadzoru pedagogicznego. 1. Obraz monitoringu jest nagrywany i oglądany w uzasadnionych przypadkach. 2. Nagrania przechowywane są w pamięci rejestratora przez maksymalnie 120 godzin, a następnie automatycznie kasowane przez system. 3. Wgląd w nagrania mają osoby upoważnione oraz osoby, których dane są monitorowane. 13. Posiada Pani/Pan prawo do: 1) żądania od Administratora dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania danych osobowych, 2) wniesienia sprzeciwu wobec takiego przetwarzania, 3) przenoszenia danych, 4) wniesienia skargi do organu nadzorczego, 5) cofnięcia zgody na przetwarzanie danych osobowych, jeżeli administrator nie ma podstawy prawnej do ich przetwarzania.

14. Pani/Pana dane osobowe nie podlegają zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu. 15. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres zatrudnienia oraz 50 lat po ustaniu zatrudnienia. Administrator Danych Osobowych..

Załącznik nr 3 Klauzula informacyjna dla pracowników niepedagogicznych Na podstawie art. 13 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych (UE) 2016/679 Informuję, że: 1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Zespół Szkół im. prof. J. Groszkowskiego z siedzibą w Mielcu przy ul. Kilińskiego 24, zwany dalej Administratorem; Administrator prowadzi operacje przetwarzania Pani/Pana danych osobowych. 2. Inspektorem Danych Osobowych u Administratora jest Pan Piotr WIECZERZAK, e- mail: ido@powiat-mielecki, Tel. 17 780 04 87 3. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu prawidłowego i rzetelnego prowadzenia akt osobowych pracownika oraz wykonywania innych obowiązków pracodawcy i nie będą udostępniane innym odbiorcom. 4. Podstawą przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest ustawa Kodeks Pracy, 5. Podanie danych jest niezbędne do zawarcia umowy, w przypadku niepodania danych niemożliwe jest zawarcie umowy. 7. W szkole przetwarza się dane osobowe za pomocą monitoringu wewnętrznego i zewnętrznego w celu: 1) zwiększenia bezpieczeństwa społeczności szkolnej oraz osób przebywających na terenie szkoły; 2) ograniczenia zachowań niepożądanych, destrukcyjnych zagrażających zdrowiu i bezpieczeństwu uczniów i pracowników szkoły; 3) wyjaśnienia sytuacji konfliktowych; 4) ustalenia sprawców czynów nagannych, np. bójek, zniszczenia mienia, kradzieży; 5) zmniejszenia ilości zniszczeń w szkole i wokół niej; 6) zapewnienia bezpiecznych warunków nauki, wychowania i opieki; 7) sprawowania nadzoru pedagogicznego. 8. Obraz monitoringu jest nagrywany i oglądany w uzasadnionych przypadkach. 9. Nagrania przechowywane są w pamięci rejestratora przez maksymalnie 120 godzin, a następnie automatycznie kasowane przez system. 10. Wgląd w nagrania mają osoby upoważnione oraz osoby, których dane są monitorowane. 11. Posiada Pani/Pan prawo do: 1) żądania od Administratora dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania danych osobowych, 2) wniesienia sprzeciwu wobec takiego przetwarzania, 3) przenoszenia danych, 4) wniesienia skargi do organu nadzorczego, 5) cofnięcia zgody na przetwarzanie danych osobowych, jeżeli administrator nie ma podstawy prawnej do ich przetwarzania.

13. Pani/Pana dane osobowe nie podlegają zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu. 14. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres zatrudnienia i 50 lat po ustaniu zatrudnienia. Administrator Danych Osobowych

Zgoda na przetwarzanie danych osobowych Załącznik nr 4 1. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz danych osobowych mojego syna/ mojej córki. przez Administratora Danych Osobowych Zespołu Szkół im. prof. J. Groszkowskiego z siedzibą w Mielcu, ul. Kilińskiego 24, w celu realizacji zadań oświatowych. 2. Wyrażam zgodę/ nie wyrażam zgody* na przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka określonych w punkcie 6 i 9 klauzuli informacyjnej dostępnej na stronie www.zs.mielec.pl. 3. Podaję dane osobowe dobrowolnie, świadomie i oświadczam, że są one zgodne z prawdą. 4. Oświadczam, że zapoznałem(-am) się z treścią klauzuli informacyjnej, w tym z informacją o celu i sposobach przetwarzania danych osobowych oraz prawie dostępu do treści swoich danych i prawie ich poprawiania. *- właściwe skreślić Data, podpis rodzica (prawnego opiekuna)..

Załącznik nr 5 Oświadczenie o wycofaniu zgody na przetwarzanie danych osobowych Wycofuję zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego syna/ mojej córki. (imię i nazwisko) przez Administratora Danych Osobowych Zespołu Szkół im. prof. J. Groszkowskiego z siedzibą w Mielcu, ul. Kilińskiego 24 Wycofanie zgody uzasadniam:. Podpis osoby składającej oświadczenie