INFORMACJA O PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI ROLNICZEJ NR WNIOSKU INFORMACJE PODSTAWOWE O WNIOSKODAWCY NAZWA/IMIĘ I NAZWISKO WNIOSKODAWCY ADRES MIEJSCA PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI RODZAJ PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI (PROFIL GOSPODARSTWA) DATA ROZPOCZĘCIA DZIAŁALNOŚCI ROLNICZEJ LICZBA OSÓB PRACUJĄCYCH W GOSPODARSTWIE W TYM: CZŁONKOWIE RODZINY CZY GOSPODARSTWO PROWADZI JAKĄŚ FORMĘ SPRAWOZDAWCZOŚCI FINANSOWEJ? ZATRUDNIENI NA STAŁE TAK NIE CZY WNIOSKODAWCA JEST PODATNIKIEM VAT? GRUNTY WŁASNE/UŻYTKOWANE WIECZYŚCIE (W HA) ZATRUDNIANI SEZONOWO TAK NIE GRUNTY DZIERŻAWIONE/UŻYTKOWANE (W HA) CAŁKOWITA POWIERZCHNIA GRUNTÓW ORNYCH I. INFORMACJE O PROWADZONEJ PRODUKCJI ROLNICZEJ (ZA OKRES OSTATNICH 12 M-CY) 1. INFORMACJA O PRZYCHODACH UZYSKANYCH Z PRODUKCJI ROŚLINNEJ RODZAJ PRODUKCJI POWIERZCHNIA UPRAW W HA 1) UPRAWY ZBÓŻ PSZENICA OZIMA KONSUMPCYJNA PSZENICA OZIMA PASZOWA ŻYTO OZIME KONSUMPCYJNE ŻYTO OZIME PASZOWE JĘCZMIEŃ JARY KONSUMPCYJNY JĘCZMIEŃ JARY PASZOWY PSZENŻYTO OZIME PASZOWE 2) POZOSTAŁE UPRAWY POLOWE BURAKI CUKROWE RZEPAK OZIMY KUKURYDZA NA ZIARNO PASZOWA KUKURYDZA NA KISZONKĘ ZIEMNIAKI JADALNE ZIEMNIAKI PRZEMYSŁOWE UŻYTKI ZIELONE (ZIELONKA, SIANO, SIANOKISZONKA) 3) INFORMACJA O PRZYCHODACH UZYSKANYCH Z PRODUKCJI OWOCÓW PRODUKCJA JABŁEK WIEK OD POSADZENIA W LATACH: 0-2 PRODUKCJA JABŁEK WIEK OD POSADZENIA W LATACH: 3 I WIĘCEJ WIŚNIE DO PRZETWÓRSTWA
MALINY DO PRZETWÓRSTWA TRUSKAWKI DO PRZETWÓRSTWA 4) INFORMACJA O PRZYCHODACH UZYSKANYCH Z PRODUKCJI WARZYW KAPUSTA BIAŁA NA RYNEK ŚWIEŻY MARCHEW NA RYNEK ŚWIEŻY CEBULA NA RYNEK ŚWIEŻY POZOSTAŁA WARZYWA 5) INFORMACJA O PRZYCHODACH UZYSKANYCH Z PRODUKCJI POD OSŁONAMI (WARZYWA) SZKLARNIE NOWEGO* TYPU SZKLARNIE STAREGO TYPU TUNELE FOLIOWE 6) POZOSTAŁA DZIAŁALNOŚĆ (WYMIENIĆ): M² M² M² * ZA SZKLARNIĘ NOWEGO TYPU NALEŻY UZNAĆ WYŁĄCZNIE SZKLARNIĘ TYPU "VENLO", JEŻELI DODATKOWO SPEŁNIA MINIMUM TRZY Z NIŻEJ WYMIENIONYCH WARUNKÓW: A) POSIADA SYSTEM STERUJĄCY KLIMATEM, B) JEST WYPOSAŻONA W RYNNY UPRAWOWE, C) POSIADA ZAINSTALOWANE KURTYNY TERMOIZOLACYJNE, D) JEST WYPOSAŻONA W ZBIORNIK BUFOROWY CIEPŁA, E) POSIADA INSTALACJĘ CO² JEŻELI SZKLARNIA NIE JEST OBIEKTEM TYPU "VENLO", NALEŻY ZAKLASYFIKOWAĆ JĄ JAKO OBIEKT STAREGO TYPU. 2. INFORMACJA O PRZYCHODACH UZYSKANYCH Z PRODUKCJI ZWIERZĘCEJ RODZAJ ZWIERZĄT JEDNOSTKA MIARY WIELKOŚĆ PRODUKCJI W SZTUKACH BYDŁO MLECZNE TRZODA CHLEWNA (TUCZ W CYKLU OTWARTYM) TRZODA CHLEWNA (TUCZ W CYKLU ZAMKNIĘTYM) TRZODA CHLEWNA (PRODUKCJA PROSIĄT) MŁODE BYDŁO OPASOWE PRODUKCJA JAJ PRODUKCJA BROJLERÓW PRODUKCJA INDYKÓW ŚREDNI STAN W ROKU* * JAŁÓWKĘ LICZYMY JAK 0,5 DOROSŁEJ KROWY MLECZNEJ CYKL OTWARTY PRODUKCJA / TUCZ OPIERA SIĘ NA ZAKUPIONYCH PROSIĘTACH / WARCHLAKACH CYKL ZAMKNIĘTY PRODUKCJA / TUCZ OPIERA SIĘ NA ZWIERZĘTACH POCHODZĄCYCH Z WŁASNEGO GOSPODARSTWA 3. INFORMACJA O INNYCH RODZAJACH PRZYCHODÓW RODZAJ JEDNOSTKA MIARY WARTOŚĆ ZŁ ZŁ ZŁ ZŁ OPIS PROWADZONEJ PRODUKCJI ROŚLINNEJ LUB ZWIERZĘCEJ ZAKRES PROWADZONEJ RYNEK: LOKALNY - REGIONALNY - KRAJOWY - MIĘDZYNARODOWY - DZIAŁALNOŚCI INFORMACJA O GŁÓWNYCH ODBIORCACH I DOSTAWCACH
II. INFORMACJE O POSIADANYM MAJĄTKU 1. GRUNTY ROLNE RODZAJ GRUNTY WŁASNE POWIERZCHNIA /HA/ GRUNTY DZIERŻAWIONE/ UŻYTKOWANE /HA/ GRUNTY OGÓŁEM /HA/ WARTOŚĆ /ZŁ/ UŻYTKI ROLNE, W TYM: ZŁ - GRUNTY ORNE - UŻYTKI ZIELONE - SADY I PLANTACJE - INNE UŻYTKI ROLNE ŁĄKI I PASTWISKA LASY NIEUŻYTKI ZŁ ZŁ ZŁ ZŁ ZŁ ZŁ ZŁ RAZEM POWIERZCHNIA 2. BUDYNKI I BUDOWLE RODZAJ DOMY MIESZKALNE ZŁ ROK BUDOWY POWIERZCHNIA UŻYTKOWA/ ZABUDOWY /M 2 / SZACUNKOWA AKTUALNA WARTOŚĆ RYNKOWA /ZŁ/ BUDYNKI INWENTARSKIE MAGAZYNY INNE ZŁ ZŁ ZŁ ZŁ 3. ŚRODKI TRANSPORTU ORAZ MASZYNY I URZĄDZENIA SAMOCHODY OSOBOWE RODZAJ / TYP ROK PRODUKCJI SZACUNKOWA AKTUALNA WARTOŚĆ RYNKOWA /ZŁ/ SAMOCHODY DOSTAWCZE ZŁ CIĄGNIKI ZŁ INNE MASZYNY ROLNICZE ZŁ ZŁ 4. INNY MAJĄTEK RODZAJ / TYP SZACUNKOWA AKTUALNA WARTOŚĆ RYNKOWA /ZŁ/ ZŁ ZŁ ZŁ
III. INFORMACJE O RACHUNKACH BANKOWYCH, ZADŁUŻENIU I ZOBOWIĄZANIACH WNIOSKODAWCY NAZWA BANKU I ODDZIAŁU RODZAJ RACHUNKU WYKAZ POSIADANYCH RACHUNKÓW ROZLICZENIOWYCH INFORMACJA O ZOBOWIĄZANIACH FINANSOWYCH ZACIĄGNIĘTĄ NA DZIAŁALNOŚĆ ROLNICZĄ 1. KREDYTY, POŻYCZKI NAZWA BANKU/ WIERZYCIELA RODZAJ ZOBOWIĄZANIA KWOTA KREDYTU/POŻYCZKI POZOSTAŁA DO SPŁATY (W PLN) OKRES POZOSTAŁY DO SPŁATY (W M-CACH) OPROCENTO- WANIE ZABEZPIECZENIE ZŁ ZŁ ZŁ ZŁ ZŁ 2. LEASING NAZWA LEASINGODAWCY RODZAJ ZOBOWIĄZANIA KWOTA LEASINGU POZOSTAŁA DO SPŁATY (W PLN) OKRES POZOSTAŁY DO SPŁATY (W M-CACH) ZABEZPIECZENIE ZŁ ZŁ ZŁ ZŁ ZŁ 3. LINIE / LIMITY KREDYTOWE NAZWA BANKU/ WIERZYCIELA RODZAJ ZOBOWIĄZANIA LIMIT KREDYTOWY ZABEZPIECZENIE ZŁ ZŁ ZŁ ZŁ RAZEM: 4. INNE ZOBOWIĄZANIA NAZWA BANKU/ WIERZYCIELA XXX RODZAJ ZOBOWIĄZANIA ZŁ KWOTA ZOBOWIĄZANIA POZOSTAŁA DO SPŁATY OKRES POZOSTAŁY DO SPŁATY (W M-CACH) XXX ZABEZPIECZENIE ZŁ ZŁ ZŁ IV. INFORMACJA O WYSOKOŚCI DOFINANSOWANIA ZE ŚRODKÓW KRAJOWYCH I UNIJNYCH (ZA OKRES OSTATNICH 12 M-CY) WYSZCZEGÓLNIENIE (RODZAJ DOFINANSOWANIA) KWOTA PRZYZNANEJ POMOCY ZŁ ZŁ ZŁ
V. INFORMACJA FINANSOWA /ZA OKRES MIN. OSTATNICH 12 M-CY A. PRZYCHODY (WARTOŚĆ W ZŁ.), W TYM 1. ZE SPRZEDAŻY PRODUKCJI ROŚLINNEJ: 2. ZE SPRZEDAŻY PRODUKCJI ZWIERZĘCEJ: 1. ZBOŻA ZŁ 1. BYDŁO ZŁ 2. OKOPOWE ZŁ 2. TRZODA CHLEWNA ZŁ 3. PRZEMYSŁOWE ZŁ 3. MLEKO ZŁ 4. WARZYWA ZŁ 4. JAJA ZŁ 5. OWOCE ZŁ 5. DRÓB ZŁ 6. INNE ZŁ 6. INNE ZŁ I. RAZEM: ZŁ II. RAZEM: ZŁ 3. INNE PRZYCHODY: 1. DOPŁATY ARIMR ZŁ 2. ZŁ 3. ZŁ 4. ZŁ III. ZŁ RAZEM PRZYCHODY (I+II+III) ZŁ B. KOSZTY (WARTOŚĆ W ZŁ), W TYM KOSZTY BEZPOŚREDNIE: KOSZTY POŚREDNIE: 1. NASIONA, SADZENIAKI, ITP. ZŁ 1. ZAKUP PALIW, OLEJÓW I SMARÓW ZŁ 2. NAWOZY ZŁ 2. REMONTY BUDYNKÓW I MASZYN ZŁ 3. ŚRODKI OCHRONY ROŚLIN ZŁ 3. UBEZPIECZENIE ZŁ 4. ZAKUP ZWIERZĄT ZŁ 4. PODATKI ZŁ 5. PASZE ZŁ 5. ENERGIA ELEKTRYCZNA, WODA, OPAŁ ZŁ 6. USŁUGI WETERYNARYJNE I INSEMINACJA ZŁ 6. CZYNSZE DZIERŻAWNE ZŁ 7. WYNAJEM MASZYN I URZĄDZEŃ ZŁ 7. CZYNSZE ZA WYNAJEM MASZYN I URZĄDZEŃ ZŁ 8. USŁUGI OBCE ZŁ 8. POZOSTAŁE KOSZTY ZŁ 9. WYNAGRODZENIE PRACOWNIKÓW STAŁYCH ZŁ 10. WYNAGRODZENIE PRACOWNIKÓW SEZONOWYCH ZŁ IV. RAZEM KOSZTY BEZPOŚREDNIE: ZŁ V. RAZEM KOSZTY POŚREDNIE: ZŁ C. RAZEM WYDATKI GOSPODARSTWA (IV+V) ZŁ
D. DOCHÓD ROLNICZY Z GOSPODARSTWA (B-C) ZŁ E. DOCHÓD ŚREDNIOMIESIĘCZNY ZŁ OŚWIADCZAM, IŻ ŚREDNIOMIESIĘCZNY DOCHÓD NETTO Z TYTUŁU PROWADZENIA GOSPODARSTWA ROLNEGO ZA OKRES M-CY WYNIÓSŁ ZŁ (SŁOWNIE ZŁOTYCH: ). OŚWIADCZAM, IŻ DOCHÓD NIE JEST OBCIĄŻONY 1/ JEST OBCIĄŻONY 1/ Z TYTUŁU WYROKÓW SĄDOWYCH, SPŁATY KREDYTÓW I POŻYCZEK W KWOCIE: ZŁ (SŁOWNIE ZŁOTYCH: )). Oświadczenie: Oświadczam pod rygorem odpowiedzialności karnej przewidzianej w art. 297 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny, że podane wyżej informacje są zgodne ze stanem faktycznym. Miejscowość i data:. */ zaznaczyć właściwe **/ niepotrzebne skreślić. Czytelny podpis Wnioskodawcy