pieczęć jednostki rozpatrującej wniosek Nr wniosku... Data wpływu... WNIOSEK o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier architektonicznych w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej A. Dane dotyczące Wnioskodawcy ( proszę wypełnić drukowanymi literami )... syn / córka... imię (imiona ) i nazwisko imię ojca seria... nr... wydany w dniu...przez... dowód osobisty nr PESEL... NIP... miejscowość... ul....nr domu... nr lokalu... nr kodu... poczta... powiat... nr tel. ( z nr kier. )...zameldowana / y na pobyt stały / czasowy * od dnia... I.A. Stopień niepełnosprawności (1) 1. znaczny inwalidzi I grupy osoby całkowicie niezdolne do pracy i niezdolne do samodzielnej egzystencji osoby niezdolne do samodzielnej egzystencji osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym, którym przysługuje zasiłek pielęgnacyjny osoby w wieku do 16 roku życia z orzeczeniem o niepełnosprawności oraz osoby w wieku 16-24 lat uczące się i nie pracujące 2. umiarkowany inwalidzi II grupy osoby całkowicie niezdolne do pracy inwalidzi III grupy ze względu na głuchotę lub głuchoniemotę 3. lekki pozostali inwalidzi III grupy osoby częściowo niezdolne do pracy osoby stale lub długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym 1
I.B. Rodzaj niepełnosprawności (1) 1.dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim wrodzony brak albo amputacja dłoni lub rąk 2. inna dysfunkcja narządu ruchu 3. dysfunkcja narządu wzroku 4. dysfunkcja narządów słuchu i mowy 5. deficyt rozwojowy ( upośledzenie umysłowe ) 6. niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia II. Sytuacja zawodowa (1) 1. zatrudniony * / prowadzący działalność gospodarczą * 2. osoba w wieku od lat 18 do 24, ucząca się w systemie szkolnym lub studiująca * 3. bezrobotny poszukujący pracy * / rencista poszukujący pracy * 4. rencista * / emeryt * nie zainteresowany podjęciem pracy 5 dzieci i młodzież do lat 18 III. A. Sytuacja mieszkaniowa warunki mieszkaniowe** ( wypełnia pracownik PCPR ) 1. złe 2. przeciętne 3. dobre 4. bardzo dobre III.B. Sytuacja mieszkaniowa opis budynku i mieszkania 1. Dom jednorodzinny *, wielorodzinny prywatny *, wielorodzinny komunalny *, wielorodzinny spółdzielczy *. 2. Inne *... 3. Budynek parterowy *, piętrowy *, mieszkanie na... (proszę podać kondygnację ) 3a. Budynek murowany*, drewniany*. 4. Data wydania pozwolenia na budowę... 5. Opis mieszkania : pokoje...(podać liczbę), z kuchnią *, bez kuchni *, z łazienką *, bez łazienki *, z wc *, bez wc *. 6. Łazienka wyposażona w : wannę *, brodzik *, kabinę prysznicową *, umywalkę *. 7. W mieszkaniu jest instalacja wody zimnej, ciepłej *, kanalizacja *, centralne ogrzewanie *, prąd *, gaz *. 8. Inne informacje o warunkach mieszkaniowych ( stan techniczny, metraż, rozkład pomieszczeń, występujące ograniczenia i bariery itp. ) 2
... III.C. Sytuacja mieszkaniowa zamieszkuje (1) 1. samotnie 2. z rodziną 3. z osobami nie spokrewnionymi III. D. Osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą (w tym osoby niepełnosprawne) Lp. imię i nazwisko pokrewieństwo 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. niepełnosprawność stopień (2) rodzaj (3) dochód miesięczny (zł) wg oświadczenia IV. Korzystanie ze środków finansowych Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych ( w okresie 5 lat przed złożeniem wniosku ) 1. na likwidację barier architektonicznych i / lub technicznych 1.1. nie korzystałem 1.2. korzystałem a) numer i data umowy... b) wysokość dofinansowania... c) data otrzymania dofinansowania... d) stan rozliczenia... (1) (2) 2. korzystałem na inne cele ustawowe i rozliczyłem się 3..korzystałem na inne cele ustawowe i jestem w trakcie rozliczenia 4. korzystałem i nie rozliczyłem się V. Deklarowany udział własny Wnioskodawcy i / lub sponsora (4) 1. deklarowana przez Wnioskodawcę kwota pokrycia kosztów realizacji zadania ( minimum 20% wartości zadania ) 2. deklarowana przez sponsora kwota pokrycia kosztów realizacji zadania * udokumentowana informacja o ewentualnym dofinansowaniu z innych źródeł przeznaczonych na ten sam cel... VI. Dane informacyjne o Wnioskodawcy (1) 3
a) wykształcenie zaznacz właściwe b) rodzaj źródła utrzymania zaznacz właściwe 1. niepełne podstawowe 1. wynagrodzenie za pracę 2. podstawowe 2. przychody z działaln. gosp. 3. zawodowe 3. renta stała * / emerytura * 4. średnie ogólnokształcące 4. renta okresowa 5. średnie zawodowe 5. renta szkoleniowa 6. policealne 6. zasiłek dla bezrobotnych 7. wyższe 7. zasiłek socjalny 8. wyższe ze stopniem 8. stypendium naukowym 9. alimenty * / inne * (1) proszę wstawić X we właściwej rubryce (2) proszę wstawić właściwe oznaczenie cyfrowe z tablicy I.A. (3) proszę wstawić właściwe oznaczenie cyfrowe z tablicy I.B. (4) proszę wpisać kwotę * niepotrzebne skreślić ** wypełnia pracownik PCPR VII. Informacje uzupełniające o Wnioskodawcy nazwa banku obsługującego Wnioskodawcę... numer rachunku bankowego... VIII. Cel likwidacji barier architektonicznych IX. Wykaz planowanych przedsięwzięć (inwestycji, zakupów) w celu likwidacji barier i przewidywany koszt ( w kolejności od najważniejszego dla Wnioskodawcy ) Lp. główne przedsięwzięcia inwestycje do realizacji przewidywany koszt 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. razem: 4
Łączna kwota wnioskowanego dofinansowania.... zł (słownie złotych :... ) XI. Termin rozpoczęcia i przewidywany czas realizacji zadania... XII. Ogólna wartość nakładów dotychczas poniesionych przez wnioskodawcę na realizację zadania do końca miesiąca poprzedzającego miesiąc, w którym składany jest wniosek wraz z podaniem dotychczasowych źródeł finansowania X. Inwestor zastępczy ( inspektor nadzoru ) wybrany przez Wnioskodawcę :... ( nazwa i dokładny adres z numerem kodu )...nr telefonu... Uprzedzona / y o odpowiedzialności wynikającej z art. 297 1, 2 i 3 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny ( Dz. U. Nr 88, poz.553 ) oświadczam, że dane zawarte we wniosku oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się poinformować w ciągu 14 dni.... (czytelny podpis Wnioskodawcy *, Przedstawiciela ustawowego * Opiekuna prawnego * Pełnomocnika * Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), Opiekun prawny lub Pełnomocnik... syn / córka... imię / imiona i nazwisko imię ojca seria... nr... wydany w dniu...przez... dowód osobisty nr PESEL... NIP... miejscowość... ul....nr domu... nr lokalu... nr kodu... poczta...powiat... województwo... nr tel. / faxu ( z nr kier. )... ustanowiony opiekunem * / pełnomocnikiem *... (postanowieniem Sądu Rejonowego z dn.... sygn. akt.*/ na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza... z dn.... repet. nr... ) 5
Załączniki do wniosku, wymagane do I etapu weryfikacji : 1. Kopia orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub niepełnosprawności, o którym mowa w art. 1, art. 5 pkt 1a lub art. 62 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych ( Dz. U. Nr 123 poz. 776 z późn. zm. ). 2. Kopia orzeczenia o niepełnosprawności osób mieszkających wspólnie z Wnioskodawcą, w przypadku takich osób. 3. Aktualne zaświadczenie wydane przez lekarza specjalistę, zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności lub dysfunkcji oraz utrudnieniach w poruszaniu się i funkcjonowaniu Wnioskodawcy. 4. Kopia dokumentu określającego tytuł prawny do lokalu, w którym ma nastąpić likwidacja barier architektonicznych ( np. akt własności, aktualny i prawomocny wypis z księgi wieczystej, umowa najmu ). 5. Oświadczenie o wysokości dochodów Wnioskodawcy i osób zamieszkujących wspólnie z Wnioskodawcą. 6. Zaświadczenie kierownika powiatowego urzędu pracy o statusie zawodowym w przypadku bezrobotnego lub poszukującego pracy. 7. Kopia decyzji o przyznaniu zasiłku pielęgnacyjnego, w przypadku jego pobierania. 8. Kopia decyzji o przyznaniu świadczeń pomocy społecznej, jeśli takie występują. 9. Kopia postanowienia Sądu Rejonowego w przypadku, kiedy wniosek składa opiekun prawny lub pełnomocnik. 10. Poświadczenie stałego zameldowania. 11. Zgoda właściciela/ właścicieli budynku. 12. Inne:.... Adnotacje przyjmującego wniosek... ( data i podpis ) 6
O Ś W I A D C Z E N I E Wnioskodawcy* o dochodach w gospodarstwie domowym dla Powiatowego Centrum Pomocy Rodzinie w Makowie Mazowieckim Ja, niżej podpisany (a) ( imię i nazwisko Wnioskodawcy) Zamieszkały (a) (miejscowość, kod, ulica, nr domu, nr mieszkania) Oświadczam, że razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby: Lp. Imię i nazwisko Stopień pokrewieństwa z Wnioskodawcą Wiek Dane dotyczące Wnioskodawcy 1. X Pozostali członkowie rodziny pozostający we wspólnym gospodarstwie domowym 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Razem: Przeciętny miesięczny dochód członka rodziny ** Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku wyniósł:....zł. Świadomy (a) odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem. Oświadczam również, że wyrażam zgodę na umieszczenie i przetwarzanie moich danych osobowych w bazie danych PCPR w Makowie Maz. dla potrzeb realizacji zadań wynikających ze złożonego wniosku, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych ( tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm. ).,..... miejscowość data czytelny podpis Wnioskodawcy * jeżeli dofinansowanie dotyczy dziecka, oświadczenie składa rodzic / opiekun prawny, w przypadku osób samotnych w oświadczeniu należy uwzględnić dane dotyczące tylko Wnioskodawcy. ** przeciętny miesięczny dochód w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych obliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku. 7