Załącznik nr 1 do SIWZ..., dnia...2010r. (pieczęć Wykonawcy) Niniejszym oświadczamy, Ŝe w postępowaniu o udzielenie zamówienia na: FORMULARZ OFERTOWY ofertę przetargową składa: Dostawy materiałów opatrunkowych... (nazwa wykonawcy/ów) NIP: REGON: Tel.: Fax: Składamy niniejszą ofertę przetargową we własnym imieniu / jako partner konsorcjum zarządzanego przez:... (nazwa lidera) NIP: REGON: Tel.: Fax: Potwierdzamy, iŝ nie uczestniczymy w jakiejkolwiek innej ofercie dotyczącej tego samego postępowania. 1
Oferujemy wykonanie zamówienia za: Wartość oferty netto:... zł (słownie:...) Wartość oferty brutto:... zł (słownie:...) w tym podatek VAT, tj.... zł (słownie:...)... (podpis i pieczątka Wykonawcy lub osoby upowaŝnionej) 2
KALKULACJA CENOWA (dla inwazyjnych wyrobów chirurgicznych do krótkotrwałego uŝytku wymaga się klasyfikacji w kl. II A - reguła 7 dla poz.: od 1 do 9 i poz. 19 do oferty naleŝy załączyć stosowne dokumenty) Lp. Wyszczególnienie Roczne zapotrzebo wanie Nazwa oferowaneg o produktu Nazwa producenta oferowanego produktu Cena jednostko wa netto Razem netto (3 x 6) Stawka Podatku VAT w % 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1. Gaza wyjałowiona 0,25 m2 (13 nitek) 3000 szt. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Gaza wyjałowiona 0,50 m2 (13 nitek) 6000 szt. Gaza wyjałowiona 1 m2 ( 13nitek ) 4000 szt. Kompresy gazowe jałowe 10 cm x 10 600 op. cm x 5szt (8 warstw 17 nitek) Kompresy gazowe jałowe 7,5 cm x 7,5 1500 op. cm x 40szt. (8 warstw 17 nitek) Gaza higroskopijna mb (17nitek) 90 cm 50 000 mb Kompresy gazowe niejałowe 5cm x 5cm x 100 szt. z podwijanymi brzegami (8 warstw 17nitek ) Kompresy gazowe niejałowe7,5cm x 7,5cm x 100szt z podwijanymi brzegami (12warstw 17 nitek ) 8 000 op. 3 000 op. Razem VAT Razem brutto (7 + 9) 3
9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. Kompresy gazowe niejałowe 10cm x 10cm (z podwijanymi brzegami ) x 100 szt. (16warstw 17nitek) Lignina bielona arkusze (wata celulozowa) Wata opatrunkowa bawełniano wiskozowa a 0,5 kg (70% zaw. bawełny) Opaska wiskozowa dziana podtrzymująca, pakowana pojedynczo 4 m x 10 cm Opaska wiskozowa dziana podtrzymująca pakowana pojedynczo 4 m x 15cm Opaska elastyczna z zapinką pakowana pojedynczo 5m x 10cm Opaska elastyczna z zapinką pakowana pojedynczo 5 m x 15 cm Siatkowy rękaw opatrunkowy o duŝych oczkach i duŝej elastyczności rolka 25 m NR. 2 Siatkowy rękaw opatrunkowy o duŝych oczkach i duŝej elastyczności rolka 25 m NR. 3 Siatkowy rękaw opatrunkowy o duŝych oczkach i duŝej elastyczności rolka 25 m NR. 4 Serwety operacyjne gazowe białe, niejałowe z taśmą radiacyjną 45 cm x 45 cm +/- 3 cm (20 nitek, 4 warstwy) Opaska gipsowa chirurgiczna 3 m x 10 cm (czas wiązania 4-6 min) Opaska gipsowa chirurgiczna 3 m x 12 cm (czas wiązania 4-6 min) 100 op. 4 000 kg 800 op. 20 000 szt. 10000 szt. 400 szt. 400 szt. 3 op. 5 op. 5 szt. 5000 szt. 1000 szt. 2 500 szt. 4
22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. Opaska gipsowa chirurgiczna 3 m 5000 szt. x 14 cm (czas wiązania 4-6 min) Opatrunek do mocowania kaniul typu 40 000 szt. Venaplast, 6 cm x 8 cm +/- 1cm Plaster na tkaninie 5 m x 1,25 cm 800 szt. Plaster na tkaninie 5m x 2,5 cm 900 szt. Plaster na tkaninie 5m x 5 cm 500 szt. Plaster na włókninie 5m x 2,5 cm 6500 szt. Przylepiec elastyczny chirurgiczny na włókninie 5 cm x 10 m Przylepiec elastyczny chirurgiczny na włókninie 10 cm x 10 m Przylepiec elastyczny chirurgiczny na włókninie 15 cm x 10 m Przezroczysty opatrunek typu Hydrofilm 10cm x 14-15 cm Paski zastępujące nici chirurgiczne typu steri-strip 3 x 76 mm +/- 1 mm (1 x 5 szt) Paski zastępujące nici chirurgiczne typu steri -strip 6 x 101 mm +/- 1 mm (2 x 5szt) Paski zastępujące nici chirurgiczne typu steri -strip 6 x 75 mm +/- 1 mm (1 x 3szt) Jałowy opatrunek hydrokoloidowy do zaopatrywania owrzodzeń odleŝynowych okolicy krzyŝowej 15 x 18 cm +/- 3 cm Wysokochłonne, bawełniane setony niejałowe do odsączania krwi i wydzielin z rany 1 cm x 2 m 20 szt. 20 szt. 20 szt. 1500 szt. 150 op. 150 op. 50 op. 35 szt. 1 600 szt. 5
37. Bakteriobójcza ultracienka jałowa folia chirurgiczna z jodoformem wykonana z poliestru z papierem zabezpieczającym 89 cm x 56 cm +/- 5 cm 100 szt. RAZEM X... (podpis i pieczątka Wykonawcy lub osoby upowaŝnionej) 6