KWESTIONARIUSZ DŁUŻNIKA DO PRZYGOTOWANIA WNIOSKU O OGŁOSZENIE UPADŁOŚCI OSOBY FIZYCZNEJ NIEPROWADZĄCEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Imię: Nazwisko: Dłużnik PESEL Miejsce zamieszkania i adres dłużnika Kraj: 5. Miejscowość: 6. Ulica: 7. Numer domu: 8. Numer lokalu: 9. Kod pocztowy: 10. Czy adres do doręczeń zamieszkania dłużnika? NIE (należy przekreślić rubryki od 1 do 16.) TAK (należy wypełnić rubryki od 1 do 16.) Adres do doręczeń dłużnika 1 Kraj: 1 Miejscowość: 1 Ulica: 1 Numer domu: 15. Numer lokalu: 16. Kod pocztowy: Przedstawiciel ustawowy dłużnika 17. Czy dłużnik działa przez ustawowego? NIE (należy przekreślić rubryki od 18. do 3) TAK (należy wypełnić rubryki od 18. do 3) 18. Imię ustawowego: 19. Nazwisko ustawowego: 20. Kraj: 2 Miejscowość: 2 Ulica: 2 Numer domu: Miejsce zamieszkania i adres ustawowego dłużnika * Jeśli dłużnik nie posiada numeru PESEL, dane umożliwiające jego jednoznaczną identyfikację np.: numer i seria dowodu osobistego, paszportu, numer identyfikacji podatkowej.
2 Numer lokalu: 25. Kod pocztowy: 26. Czy adres do doręczeń zamieszkania ustawowego? NIE (należy przekreślić rubryki od 27. do 3) TAK (należy wypełnić rubryki od 27. do 3) Adres do doręczeń ustawowego dłużnika 27. Kraj: 28. Miejscowość: 29. Ulica: 30. Numer domu: 3 Numer lokalu: 3 Kod pocztowy: Pełnomocnik dłużnika 3 Czy dłużnik ma pełnomocnika? NIE (należy przekreślić rubryki od 3 do 48.) TAK (należy wypełnić rubryki od 3 do 48.) 3 Imię pełnomocnika: 35. Nazwisko pełnomocnika: Miejsce zamieszkania i adres pełnomocnika dłużnika 36. Kraj: 37. Miejscowość: 38. Ulica: 39. Numer domu: 40. Numer lokalu: 4 Kod pocztowy: 4 Czy adres do doręczeń zamieszkania pełnomocnika? NIE (należy przekreślić rubryki od 4 do 48.) TAK (należy wypełnić rubryki od 4 do 48.) Adres do doręczeń pełnomocnika dłużnika 4 Kraj: 4 Miejscowość: 45. Ulica: 46. Numer domu: 47. Numer lokalu: 48. Kod pocztowy: Żądanie wniosku: Dłużnik wnosi o ogłoszenie swojej upadłości TAK * Należy zakreślić kwadrat.
Aktualny i zupełny wykaz majątku z szacunkową wyceną Składniki majątku Opis składnika majątku Informacja czy na danym składniku majątku ustanowiono zabezpieczenie Data ustanowienia zabezpieczenia Szacunkowa wycena składnika majątku Miejsce, w którym znajduje się składnik majątku dłużnika 5. Środki pieniężne w gotówce Waluta Kwota Miejsce, w którym znajdują się środki pieniężne Należności ( dłużnika) względem banków i spółdzielczych kas oszczędnościowo kredytowych (środki na rachunkach) Nazwa banku/kasy Adres siedziby banku/kasy Waluta Termin zapłaty Należności ( dłużnika) względem innych podmiotów Imię i nazwisko/ Nazwa podmiotu Adres zamieszkania/siedziby podmiotu Waluta Termin zapłaty Spis wierzycieli Imię i nazwisko/nazwa wierzyciela Adres wierzyciela Termin zapłaty 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Imię i nazwisko/nazwa wierzyciela 5. Spis spornych Adres wierzyciela Termin zapłaty Zaznaczenie zakresu, w jakim dłużnik kwestionuje istnienie 6. Uzasadnienie wniosku
7. Dowody potwierdzające okoliczności wskazane w uzasadnieniu wniosku Opis dowodu Fakt podlegający stwierdzeniu 8. Załączniki (należy wymienić wszystkie dołączone do wniosku dokumenty) Nazwa dokumentu (załącznika) 9. Oświadczenie klienta Oświadczam, że podane przeze mnie informacje w niniejszym formularzu są zgodne ze stanem faktycznym mojej sytuacji życiowej i ekonomicznej. 10. Imię i nazwisko (czytelne) osoby wnoszącej wniosek oraz podpis 1 Data