UMOWA DOFINANSOWANIA nr... zawarta w dniu... r. w Rzeszowie, pomiędzy:

UMOWA DOFINANSOWANIA nr... zawarta w dniu... r. w Rzeszowie, pomiędzy: Gminą Miasto Rzeszów, z siedzibą w Rzeszowie, ul. Rynek 1, 35 064 Rzeszów reprezentowaną przez Pana Jacka Gołubowicza, Dyrektora Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Rzeszowie działającego na podstawie pełnomocnictwa ORA-O.0052.302.2014 z dnia 2 lipca 2014 r. Zwanego dalej Powiatem a Panem/Panią... zamieszkałym/ą w Rzeszowie przy ul.... legitymującym/cą się dowodem osobistym Seria... Numer... wystawionym w dniu... przez Prezydenta Miasta Rzeszowa ważnym do dnia... Nr PESEL... zwanym/ą dalej Wnioskodawcą, Powiat i Wnioskodawca łącznie zwane Stronami W związku z podjęciem w dniu... r. decyzji przyznającej Wnioskodawcy dofinansowanie przedmiotu określonego treścią niniejszej umowy, Strony postanawiają zawrzeć umowę następującej treści: 1 1. Przedmiotem umowy jest dofinansowanie ze środków przekazanych Powiatowi przez Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych (dalej PFRON), kosztów: utrzymania sprawności technicznej wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym, tj.:...... (zwanych dalej łącznie Przedmiotem Dofinansowania ), w ramach realizacji programu pilotażowego Aktywny Samorząd (zwanego dalej Programem ) realizowanego w Module I: Obszaru C Zadanie 2 Programu pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym, (zwanym dalej Obszarem Programu ) na rzecz Wnioskodawcy/podopiecznego Wnioskodawcy*. Strona 1 z 10

2. Celem zawarcia niniejszej umowy jest wyeliminowanie lub zmniejszenie barier ograniczających uczestnictwo Wnioskodawcy/podopiecznego Wnioskodawcy* w życiu społecznym, zawodowym i w dostępie do edukacji, a w szczególności przygotowanie beneficjentów programu do aktywizacji społecznej, zawodowej lub wsparcie w utrzymaniu zatrudnienia poprzez likwidację lub ograniczenie barier w poruszaniu się oraz barier transportowych. 3. Podopiecznym Wnioskodawcy w rozumieniu niniejszej umowy jest:...... niepełnoletnia osoba niepełnosprawna będąca synem/córką Wnioskodawcy/osoba niepełnosprawna ubezwłasnowolniona, której Wnioskodawca jest opiekunem prawnym*. 4. Wnioskodawca oświadcza, iż znane są mu zapisy programu, dostępne na stronie internetowej: www.mopsrzeszow.pl, które przyjmuje do wiadomości i stosowania oraz że: 1) maksymalna kwota dofinansowania w Obszarze Programu wynosi 2.000 zł, 2) udział własny w Obszarze programu nie jest wymagany, 3) Wnioskodawca/podopieczny Wnioskodawcy* nie otrzymał na podstawie odrębnych wniosków w br. dofinansowania, dotacji lub refundacji ze środków PFRON na cele objęte niniejszą umową, 4) Wnioskodawca/podopieczny Wnioskodawcy nie ubiega się i nie będzie w danym roku ubiegał się odrębnym wnioskiem o środki PFRON na ten sam cel finansowany ze środków PFRON za pośrednictwem innego Realizatora (na terenie innego samorządu powiatowego), 5) na dzień zawarcia umowy Wnioskodawca/podopieczny Wnioskodawcy* spełnia warunki uczestnictwa w programie, 6) Wnioskodawca/podopieczny Wnioskodawcy* nie posiada wymagalnych zobowiązań wobec PFRON ani Powiatu, tj. zobowiązań których termin zapłaty upłynął, 7) posiada pełną zdolność do czynności prawnych oraz potwierdza, że wszystkie informacje zawarte we wniosku o dofinansowanie i w załącznikach do tego wniosku, są zgodne ze stanem faktycznym, 8) upłynął okres gwarancji wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym, którego sprawność techniczna ma zostać utrzymana na podstawie niniejszej umowy. Niniejszy warunek określa się zgodnie z pkt 18 ppkt 3 lit. b) Kierunków działań oraz warunków brzegowych obowiązujących realizatorów pilotażowego programu Aktywny samorząd w 2015 roku (dostępne na stronie www.mopsrzeszow.pl), Strona 2 z 10

9) zapoznał się z treścią niniejszej umowy, w tym z prawami i obowiązkami wynikającymi z otrzymania dofinansowania ze środków PFRON oraz sankcjami z tytułu niedotrzymania warunków umowy, które przyjmuje do wiadomości i stosowania, 10) przyjmuje do wiadomości i stosowania, że uzyskane środki są środkami publicznymi, w związku z czym podlegają szczególnej kontroli, a także zabezpieczeniu w sytuacji, gdy łączną wartość uzyskanego w danym roku dofinansowania w ramach programu przekracza kwotę 10.000 zł (dziesięć tysięcy złotych). 5. Wnioskodawca jest zobowiązany do: 1) wykorzystania środków dofinansowania zgodnie z przeznaczeniem, 2) umożliwienia PFRON i Powiatowi przeprowadzenia kontroli, 3) przekazywania na każde wezwanie Powiatu lub PFRON informacji dotyczących efektów udzielonego wsparcia, odzwierciedlającej stan faktyczny oraz innych informacji związanych z uczestnictwem w programie, 4) niezwłocznego zawiadomienia Powiatu o wszelkich zmianach mających wpływ na realizację umowy np. o zmianie nazwiska, adresu zamieszkania, utracie Przedmiotu Dofinansowania, 5) zwrotu środków finansowych w przypadkach określonych w niniejszej umowie, 6) dostarczenia do Powiatu: a) pisemnej informacji, przygotowanej zgodnie z wytycznymi PFRON w zakresie ewaluacji programu, odzwierciedlającej stan faktyczny w zakresie efektów udzielonego dofinansowania, w tym w odniesieniu do celów programu, b) pisemnego potwierdzenia odbioru Przedmiotu Dofinansowania odpowiadającego przedstawionej fakturze VAT, w terminie do 30 dni od dnia wydania Przedmiotu Dofinansowania przez sprzedawcę/usługodawcę, 7) dokonywania na własny koszt niezbędnych napraw i konserwacji Przedmiotu Dofinansowania, 8) nieodstępowania, a także nieprzekazywania Przedmiotu Dofinansowania w innej formie osobom trzecim, w okresie obowiązywania umowy dofinansowania, 9) udostępniania Przedmiotu Dofinansowania w celu umożliwienia Powiatowi lub PFRON jego oględzin, 10) wykorzystania Przedmiotu Dofinansowania zgodnie z jego przeznaczeniem. Strona 3 z 10

6. Sprzedaż bądź konieczna zamiana Przedmiotu Dofinansowania w okresie obowiązywania umowy dofinansowania wymaga każdorazowo zgody Powiatu. Ewentualna zamiana Przedmiotu Dofinansowania odbywa się bez zaangażowania dodatkowych środków PFRON. Postanowienia umowy dofinansowania mają zastosowanie również do Przedmiotu Dofinansowania uzyskanego w wyniku zamiany. 2 1. Koszt Przedmiotu Dofinansowania na podstawie rachunku wstępnego wynosi:... zł (słownie zł:...). 2. Powiat udzieli dofinansowania Wnioskodawcy na jego wniosek nr... z dnia...r. w wysokości:... zł (słownie zł:...). 3. Wnioskodawca pokryje koszty przekraczające kwotę 2.000 zł (wysokość maksymalnej kwoty dofinansowania), tj.:... zł (słownie zł:...). 4. Przekroczenie kosztów Przedmiotu Dofinansowania ponad wysokość określoną w ust. 2, Wnioskodawca pokrywa ze środków własnych. 5. W przypadku gdy rzeczywiste koszty Przedmiotu Dofinansowania będą niższe aniżeli określone w rachunku wstępnym, kwota dofinansowania będzie stanowić 100% faktycznych kosztów Przedmiotu Dofinansowania, lecz nie więcej niż 2.000 zł. 6. Płatność przez Powiat kwot dofinansowania nastąpi w polskich złotych (PLN) i wyłącznie na terenie Polski. 7. Przekazanie środków finansowych PFRON, o których mowa w ust. 1 nastąpi bezpośrednio na wskazany w fakturze VAT rachunek wybranego przez Wnioskodawcę sprzedawcy Przedmiotu Dofinansowania, po: 1) podpisaniu umowy, 2) przedłożeniu faktury VAT za Przedmiot Dofinansowania opatrzonej podpisem Wnioskodawcy, płatnej przelewem z terminem płatności nie krótszym niż 30 dni, 3) przedłożeniu specyfikacji zakupu wg wzoru określonego Załącznikiem nr 1 do niniejszej umowy w przypadku gdy z faktury VAT nie wynikają szczegółowe parametry techniczne Przedmiotu Dofinansowania, 4) udokumentowaniu wniesienia przez Wnioskodawcę udziału własnego w przypadku przekroczenie kosztów Przedmiotu Dofinansowania ponad wysokość określoną w ust. 3, Strona 4 z 10

5) oraz o ile dotyczy po ustanowieniu zabezpieczenia udzielonego dofinansowania, o którym mowa w 4 ust. 1. 3 1. Strony ustanawiają następujące terminy wykorzystania dofinansowania przez Wnioskodawcę: wykorzystania dofinansowania i dostarczenia do Powiatu dokumentów rozliczeniowych w terminie 35 dni od daty zawarcia niniejszej umowy, dostarczenia potwierdzenia odbioru Przedmiotu Dofinansowania (wg wzoru określonego Załącznikiem nr 2 do niniejszej umowy), w terminie do 30 dni od dnia wydania Przedmiotu Dofinansowania przez sprzedawcę/usługodawcę ale nie później niż 35 dni od daty zawarcia niniejszej umowy. 2. W przypadku, gdy Wnioskodawca przedłoży dokumenty, o których mowa w ust. 1 wystawione w języku innym niż język polski, w których walutą rozliczeniową jest waluta inna niż polski złoty (PLN), zobowiązany jest do przedłożenia tłumaczenia tych dokumentów na język polski przez tłumacza przysięgłego (Powiat nie refunduje kosztów związanych z tłumaczeniem tych dokumentów). Płatność przez Powiat kwoty dofinansowania może nastąpić wówczas według kursu sprzedaży danej waluty w Banku Gospodarstwa Krajowego z dnia dokonania płatności. 3. Powiat zastrzega sobie prawo do weryfikacji dokumentów, o których mowa w ust. 1 i żądania zwrotu przekazanych środków finansowych powyżej zweryfikowanych kwot. 4. Wnioskodawca zobowiązuje się do składania na żądanie Powiatu dodatkowych wyjaśnień oraz dokumentów niezbędnych do rozliczenia przyznanego dofinansowania. 5. Powiat przekaże Wnioskodawcy po zweryfikowaniu dokumentacji potwierdzającej prawidłowość wykorzystanego dofinansowania pisemną informację o decyzji dotyczącej rozliczenia dofinansowania w terminie 10 dni roboczych od daty jej podjęcia. W ramach rozliczania środków finansowych PFRON, Powiat może wyrazić zgodę na niedochodzenie od dłużnika należności, której kwota wraz z odsetkami nie przekracza 100 zł (sto złotych). 6. Faktury VAT (lub inne dowody księgowe, gdy wystawienie faktury VAT nie jest możliwe) przedłożone w celu rozliczenia dofinansowania, będą sprawdzane przez Powiat pod względem merytorycznym i formalno-rachunkowym oraz opatrzone klauzulą Strona 5 z 10

opłacono ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd w kwocie:... umowa nr:.... 4 1. W sytuacji, gdy łączna wartość uzyskanego w danym roku dofinansowania w ramach programu przekracza kwotę 10.000 zł (dziesięć tysięcy złotych) zabezpieczeniem udzielonego dofinansowania jest weksel własny in blanco wystawiony przez Wnioskodawcę i opatrzony klauzulą bez protestu. Górną wartością sumy wekslowej jest wartość udzielonego dofinansowania, powiększona o odsetki, określone w umowie dofinansowania oraz koszty dochodzenia roszczeń. 2. Ewentualne koszty ustanowienia zabezpieczenia udzielonego dofinansowania ponosi Wnioskodawca. 5 1. Dofinansowanie określone w niniejszej umowie nie może obejmować kosztów zakupu lub wykonania usług zakupionych lub wykonanych przed przyznaniem środków finansowych i zawarciem przez Wnioskodawcę niniejszej umowy, z wyłączeniem przypadków, o których mowa w rozdziale VII ust. 1-3 programu, uwzględniających możliwość refundacji kosztów. 2. Nie podlegają dofinansowaniu na zasadach określonych niniejszą Umową: 1) pożyczki i spłaty rat oraz odsetek, 2) koszty poniesione na przygotowanie wniosku o dofinansowanie, 3) opłaty związane z realizacją umowy zawartej z Wnioskodawcą, 4) koszty nieudokumentowane. 6 1. Zwrotowi przez Wnioskodawcę, na wskazany przez Powiat rachunek bankowy, podlega: 1) kwota dofinansowania przekazana na rachunek bankowy Wnioskodawcy w części, która nie została uznana przez Powiat podczas rozliczenia przyznanego dofinansowania (w przypadku wykorzystania całości lub części dofinansowania Strona 6 z 10

niezgodnie z przeznaczeniem/zawartą umową), wraz z odsetkami w wysokości określonej jak dla zaległości podatkowych liczonymi od dnia przekazania dofinansowania przez Powiat na rachunek bankowy Wnioskodawcy w terminie wskazanym w skierowanej do Wnioskodawcy pisemnej informacji o konieczności zwrotu zakwestionowanej części dofinansowania (wezwanie do zapłaty), 2) część dofinansowania niewykorzystana przez Wnioskodawcę w terminie 30 dni od dnia ustalenia, że na realizację umowy została wykorzystana tylko część przekazanego dofinansowania. 2. Zwrot środków finansowych w terminie późniejszym niż określony zgodnie z ust. 1 pkt 2, powoduje naliczenie odsetek w wysokości jak dla zaległości podatkowych. 3. Odsetek, o których mowa w ust. 1 pkt 2 nie nalicza się w przypadku, gdy wystąpienie okoliczności powodujących obowiązek zwrotu środków było niezależne od Wnioskodawcy. 7 1. Powiat nie ponosi odpowiedzialności z tytułu niewykonania lub nienależytego wykonania umowy przez sprzedawcę Przedmiotu Dofinansowania, a w szczególności z tytułu rękojmi i gwarancji. 2. Powiat i PFRON mają prawo kontroli wykorzystania Przedmiotu Dofinansowania oraz prawidłowości, rzetelności i zgodności ze stanem faktycznym danych zawartych w dokumentach, stanowiących podstawę przyznania i rozliczenia dofinansowania. 3. Powiat ma obowiązek dokonywania kontroli wykorzystania środków PFRON i/lub Przedmiotu Dofinansowania corocznie w zakresie obejmującym co najmniej 10% umów zawartych w danym roku. 4. W ramach kontroli osoby upoważnione przez PFRON i Powiat mogą badać dokumenty i inne nośniki informacji, które mają lub mogą mieć znaczenie dla oceny prawidłowości realizacji programu i wykonania umowy oraz żądać ustnie lub na piśmie informacji dotyczących wykonania umowy. Prawo kontroli przysługuje osobom upoważnionym przez PFRON zarówno w siedzibie Powiatu, jak i innym miejscu realizacji programu. W przypadku stwierdzenia nieprawidłowości PFRON przekaże wnioski i zalecenia w celu ich usunięcia. 8 Strona 7 z 10

1. Umowa wchodzi w życie w dniu jej zawarcia. 2. Umowę zawiera się na czas określony do czasu upływu okresu gwarancji udzielonej na przedmiot objęty dofinansowaniem. 3. W uzasadnionych przypadkach, powstałych z przyczyn niezależnych od Wnioskodawcy, Powiat może podjąć decyzję o przywróceniu Wnioskodawcy terminu określonego w umowie. Ubiegając się o przywrócenie terminu, Wnioskodawca zobowiązany jest opisać i udokumentować przyczyny uchybienia terminu. Przywrócenie terminu nie wymaga wprowadzenia zmian do umowy w formie aneksu. 4. Rozwiązanie niniejszej umowy nie uchybia prawu Powiatu do rozliczenia środków przekazanych w ramach dofinansowania na zasadach określonych w niniejszej umowie, w szczególności określonych w 6 umowy. 9 1. Powiat ma prawo rozwiązać umowę w trybie natychmiastowym tj. bez zachowania terminu wypowiedzenia w przypadku: 1) niewykonania przez Wnioskodawcę zobowiązań określonych w umowie, a w szczególności: nieterminowego wykonania umowy, wykorzystania przekazanego dofinansowania na inne cele niż określone w umowie, 2) złożenia we wniosku o dofinansowanie lub w niniejszej umowie oświadczeń niezgodnych z rzeczywistym stanem, 3) odmowy poddania się przez Wnioskodawcę kontroli przeprowadzanej przez PFRON i/lub Powiat. 2. W przypadku rozwiązania umowy z przyczyn określonych w ust. 1, Wnioskodawca zobowiązany jest do zwrotu kwoty przekazanej przez Powiat, z odsetkami w wysokości określonej jak dla zaległości podatkowych, naliczonymi od dnia wykonania przez Powiat płatności tych środków do dnia uregulowania całości włącznie w terminie określonym w oświadczeniu o rozwiązaniu umowy. 3. Jeżeli Powiat podejmie kroki w kierunku odzyskania udzielonego dofinansowania, zobowiązany będzie do: 1) rozwiązania umowy dofinansowania ze wskazaniem powodu rozwiązania, Strona 8 z 10

2) określenia wysokości roszczenia, przy czym w sytuacjach, o których mowa w art. 49e ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.), poprzez wydanie decyzji nakazującej zwrot wypłaconych środków, 3) wyznaczenia terminu zwrotu dofinansowania wraz z odsetkami, 4) wysłania wypowiedzenia listem poleconym za zwrotnym potwierdzeniem odbioru, na adres Wnioskodawcy ustalony w umowie dofinansowania. 4. Umowa może być rozwiązana za zgodą stron, w przypadku wystąpienia okoliczności, niezależnych od woli stron, uniemożliwiających wykonanie umowy. W takim przypadku Powiat powiadamia Wnioskodawcę odrębnym pismem o rozliczeniu i/lub konieczności zwrotu przekazanej kwoty dofinansowania. 5. Umowa wygasa na skutek śmierci Wnioskodawcy/podopiecznego Wnioskodawcy*. 6. Umowa wygasa wskutek wypełnienia przez Powiat i Wnioskodawcę wszystkich zobowiązań wynikających z jej treści. 10 1. Strony ustalają, iż prawidłowo zaadresowana korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie przez strony za doręczoną. 2. Ustala się tu, iż adresami do korespondencji są dla: Powiatu: Miejski Ośrodek Pomocy Społecznej w Rzeszowie, 35-207 Rzeszów, ul. Skubisza 4 Wnioskodawcy:... 3. Zmiany treści umowy wymagają formy pisemnej w postaci aneksu do umowy pod rygorem nieważności. 4. Spory wynikłe na tle realizacji umowy, rozstrzygane będą przez Sąd właściwy miejscowo dla siedziby Powiatu. 5. Załączniki do umowy stanowią jej integralną część. 6. W sprawach nieuregulowanych w niniejszej umowie stosuje się przepisy Kodeksu Cywilnego. 7. Umowa niniejsza została sporządzona w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, z których jeden otrzymuje Wnioskodawca oraz jeden Powiat. Strona 9 z 10

...... POWIAT WNIOSKODAWCA Strona 10 z 10