Załącznik nr 1 do Szczegółowych zasad stanowiących załącznik do Uchwały Nr 74/927/08 Zarządu Województwa Kujawsko-Pomorskiego z dnia24 września 2008 roku Lista załączników do wniosku o dofinansowanie (do wyboru w zakresie w jakim dotyczą poszczególnego projektu): 1. Studium wykonalności inwestycji 2. Kserokopia pre-umowy 3. Pełna dokumentacja z postępowania w sprawie oceny oddziaływania na środowisko / lub opinia właściwego organu o odstąpieniu od obowiązku przeprowadzenia postępowania OOŚ 4. Formularz do wniosku o dofinansowanie w zakresie OOŚ 5. Zaświadczenie organu odpowiedzialnego za monitorowanie obszarów Natura 2000 6. Oświadczenie Beneficjenta dotyczące wpływu Projektu na obszary Natura 2000 7. Kopia decyzji o warunkach zabudowy 8. Kopia decyzji o ustaleniu lokalizacji inwestycji celu publicznego 9. Wypis i wyrys z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego 10. Kopia pozwolenia na budowę lub zgłoszenia budowy 11. Wyciąg z dokumentacji technicznej 12. Mapy, szkice lokalizacyjne sytuujące projekt 13. Oświadczenie o prawie do dysponowania nieruchomością na cele budowlane / oświadczenie beneficjenta o prawie do dysponowania nieruchomością na cele projektu (dotyczy dostaw lub usług) 14. Oświadczenie Beneficjenta o zabezpieczeniu środków niezbędnych do zrealizowania Projektu (dokument potwierdzający zabezpieczenie środków koniecznych do zrealizowania inwestycji) 15. Oświadczenia o współfinansowaniu Projektu przez instytucje partycypujące finansowo w kosztach 16. Kopia zawartej umowy (porozumienia lub innego dokumentu) określająca role w realizacji Projektu, wzajemne zobowiązania stron, odpowiedzialność wobec dysponenta środków unijnych 17. Bilans za ostatni rok (potwierdzony przez głównego księgowego lub biegłego rewidenta) zgodnie z Ustawą o rachunkowości, w przypadku jednostek samorządu terytorialnego zaświadczenie z RIO 18. Rachunek zysków i strat przynajmniej za ostatni rok 19. Oświadczenie Beneficjenta lub instytucji odpowiedzialnej za funkcjonowanie projektu po jego zakończeniu o zachowaniu celów projektu zgodnych z wnioskiem o dofinansowanie Projektu w 5 lat od daty zakończenia Projektu 20. Wypis z Krajowego Rejestru Sądowego, Ewidencji Działalności Gospodarczej 21. Oświadczenie Beneficjenta o kwalifikowalności podatku VAT 22. Oświadczenie o niezaleganiu z należnościami wobec Urzędu Skarbowego i Zakładu Ubezpieczeń Społecznych 23. Oświadczenie o zagwarantowaniu ciągłości świadczenia usług w ramach kontraktu z NFZ 24. Oświadczenie o ujęciu aglomeracji w KPOŚK 25. Poświadczona kopia dokumentu rejestrowego, świadcząca, że Beneficjent nie działa w celu osiągnięcia zysku 26. Inne niezbędne dokumenty wymagane prawem lub kategorią projektu
Data sporządzenia 23.09.2008 1. Nazwa Programu Operacyjnego 2. Numer i nazwa Priorytetu Programu Operacyjnego 3. Numer i nazwa działania w ramach Priorytetu Programu Operacyjnego REGIONALNY PROGRAM OPERACYJNY WOJEWÓDZTWA KUJAWSKO POMORSKIEGO NA LATA 2007 2013 IV. Rozwój infrastruktury społeczeństwa informacyjnego 4.2. Rozwój usług i aplikacji dla ludności 4.Tytuł Projektu Infostrada Kujaw i Pomorza usługi w zakresie e Administracji i Informacji Przestrzennej 5.1 Nazwa Beneficjenta Samorząd Województwa Kujawsko Pomorskiego 5.2 Typ Beneficjenta 1 Jednostki samorządu terytorialnego, ich związki i stowarzyszenia 5.3. Dane teleadresowe Plac Teatralny 2, 87 100 Toruń 5.4 Dane osoby upoważnionej do kontaktu Kierownik Biura Informatyki Ryszard Rumiński, tel. 056 62 18 337 6. Miejsce realizacji 2 Województwo Kujawsko Pomorskie 1
7. Zakres rzeczowy projektu 3 Według załącznika nr 1: moduł e-administracja oraz moduł System Informacji Przestrzennej. 8. Budżet projektu Całkowita wartość projektu (w zł) 33 498 000 zł Kwota wydatków kwalifikowanych 33 498 000 zł (w zł) Kwota dofinansowania (w zł) 4 25 123 500 zł co stanowi 75 % kwoty wydatków kwalifikowanych Kwota środków własnych (w zł) 8 374 500 zł Inne źródła współfinansowania 0 Nie dotyczy Planowana/faktyczna data rozpoczęcia Planowana/faktyczna data uzyskania Koszt realizacji netto Kwota Vat % zaawan sowania prac Źródła finansowania 5 Nazwa wykonawcy Uwagi 9. Przygotowanie dokumentacji Studium wykonalności Biznes plan 01.11.2008 30.06.2009 592 800 167 200 0 Środki własne Wyłonieni w przetargach 1) Opracowanie koncepcji systemu e-administracji dla województwa kujawsko-pomorskiego, wraz ze studium wykonalności. 2) Opracowanie koncepcji Systemu Informacji Przestrzennej dla województwa kujawsko-pomorskiego, wraz ze studium wykonalności Dokumentacja techniczna/specyfikacja dla dostaw 2
Program funkcjonalnoużytkowy Załącznik nr 2 Pozwolenie na budowę Zgłoszenie budowy Decyzja o lokalizacji inwestycji celu publicznego Decyzja o warunkach zabudowy Decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach realizacji przedsięwzięcia 3
Raport z Oceny Oddziaływania na Środowisko Zaświadczenie organu odpowiedzialnego za monitorowanie obszarów Natura 2000 01.11.2008 30.06.2009 0 Mapy i szkice lokalizujące Projekt Inne wymagane dokumenty Inne wymagane dokumenty Inne wymagane dokumenty 01.11.2008 30.06.2009 01.11.2008 30.06.2009 54 279,40 PLN/ 14 000 dla kursu 3,8771 zł 54 279,40 PLN/ 14 000 dla kursu 3,8771 zł 11 941,47 0 Środki własne 11 941,47 0 Środki własne 01.11.2008 30.06.2009 117 000 zł 33 000 zł 0 Środki własne Zgodnie z procedurą zamówień publicznych Zgodnie z procedurą zamówień publicznych Zgodnie z procedurą zamówień publicznych wyłoniony w przetargu Ekspercka ocena merytoryczna realizacji poszczególnych etapów realizacji moduł e-administracja Ekspercka ocena merytoryczna realizacji poszczególnych etapów realizacji moduł System Informacji Przestrzennej Wyłonienie wykonawcy dla zadania: Organizacja kampanii promocyjno-informacyjnej oraz spotkań, warsztatów i konferencji dla przyszłych partnerów projektu użytkowników systemu (jednostek samorządu terytorialnego województwa: gminy, powiaty, jednostki organizacyjne; innych jednostek), w celu zawarcia porozumień niezbędnych do realizacji projektu. 4
Własność terenu 6 Załącznik nr 2 10. Prawo do dysponowania nieruchomością Forma własności 7 Wniosek o dofinansowanie 8 30.06.2009 11. Wniosek o dofinansowanie Przewidywany termin realizacji inwestycji 01.01.2010 31.12.2015 Procedura zamówień publicznych dot. Dokumentacji 12. Prawo zamówień publicznych 01.11.2008 30.06.2009 0 2 (dwie) procedury zamówień publicznych poniżej kwoty 14 000 euro Liczba przewidywanych postępowań przetargowych 3 (trzy) 0 1. Opracowanie koncepcji i studium wykonalności modułu e-administracja. 2. Opracowanie koncepcji i studium wykonalności modułu System Informacji Przestrzennej. 3. Organizacja kampanii promocyjno-informacyjnej oraz spotkań, warsztatów i konferencji dla przyszłych 5
Procedura zamówień publicznych dot. Inwestycji 0 partnerów projektu użytkowników systemu (jednostek samorządu terytorialnego województwa: gminy, powiaty, jednostki organizacyjne; innych jednostek), w celu zawarcia porozumień niezbędnych do realizacji projektu. Studium wykonalności określi potrzeby w tym zakresie Liczba przewidywanych postępowań przetargowych 0 Studium wykonalności określi potrzeby w tym zakresie Procedura zamówień publicznych dot. projektów typu,,zaprojektuj i wybuduj Liczba przewidywanych postępowań przetargowych 13. Analiza ryzyka Wskaż zagrożenia/ ograniczenia realizacji inwestycji Wg Załącznika nr 2 14. Pomoc publiczna 6
Wskaż obszary w których może wystąpić pomoc publiczna Nie dotyczy 15. Partner Wskaż występującego partnera projektu Jednostki samorządu terytorialnego województwa oraz inne jednostki w zależności od zawartych porozumień. Podpis. 1 Zgodny z Szczegółowym Opisem Osi Priorytetowych RPO WK-P 2 Zgodnie z definicją zamieszczoną w Szczegółowym Opisie Osi Priorytetowych RPO WK-P 3 Opis musi jednoznacznie identyfikować przedmiot projektu i jasno określać jego zakres i sposób wdrażania 4 kwoty dofinansowania muszą być tożsame z zadeklarowanymi w Indykatywnym Wykazie Indywidualnych Projektów Kluczowych. Wszystkie kwoty podane w PLN przeliczane są w oparciu o kurs Euro z Europejskiego Banku Centralnego z przedostatniego dnia roboczego ostatniego miesiąca, tj. 1 Euro = 3,3498 PLN 5 budżet państwa, budżet jednostek samorządu terytorialnego, środki prywatne jeżeli inne proszę odpowiednio wpisać. 6 Stopień pozyskania terenów pod inwestycje (w%), przewidywana data zakończenia procedury wykupu gruntów dla całej inwestycji 7 własność, dzierżawa, wieczyste użytkowanie, teren udostępniony na czas budowy, jeżeli inne proszę odpowiednio wpisać 7
8 Należy wpisać planowaną datę (dzień, miesiąc, rok), ukończenia prac nad wnioskiem aplikacyjnym i załącznikami. Data ta jest jednoznaczna z datą złożenia wniosku o dofinansowanie z pełną dokumentacją w IZ RPO WK-P. 8