WNIOSEK DOTYCZĄCY ZASTOSOWANIA ULGI PODATKOWEJ OSOBIE FIZYCZNEJ, NIEPROWADZĄCEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ Nazwa organu, do którego zostaje złożony wniosek: Prezydent Miasta Rzeszowa 1. Dane identyfikujące wnoszącego/wnoszących podanie: Imię i nazwisko wnioskodawcy/wnioskodawców Czy w sprawie ustanowiono pełnomocnika ogólnego na portalu podatkowym lub szczególnego, na podstawie pełnomocnictwa szczególnego Adres zameldowania Adres zamieszkania Adres, na który ma być kierowana korespondencja w sprawie zastosowania uznaniowej ulgi podatkowej identyfikator podatkowy* * numer PESEL w przypadku podatników będących osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL nieprowadzących działalności gospodarczej lub niebędących zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług, Stan cywilny W przypadku małżeństw należy podkreślić rodzaj łączącego ustroju majątkowego tel. do kontaktu wspólność majątkowa małżeńska rozdzielność majątkowa, ustanowiona... ( należy wpisać rodzaj dokumentu) od.. ( należy wpisać datę) 2. Treść żądania: Rodzaj ulgi, której dotyczy wniosek ( właściwe zakreślić w kółku): a) odroczenie terminu płatności podatku, b) rozłożenie zapłaty podatku na raty; c) odroczenie zapłaty zaległości podatkowej wraz z odsetkami za zwłokę, d) rozłożenie na raty zapłaty zaległości wraz z odsetkami za zwłokę, e) umorzenie w całości zaległości podatkowych, f) umorzenie w części zaległości podatkowych, g) umorzenie odsetek za zwłokę. Rodzaj podatku/opłaty, której dotyczy wniosek ( właściwe zakreślić w kółku): a) podatek od nieruchomości, b) podatek rolny, c) podatek leśny, d) podatki pobierane w formie łącznego zobowiązania pieniężnego, e) podatek od środków transportowych, f) opłata skarbowa, g) opłata za gospodarowanie odpadami komunalnymi.
2 Okres ( rata, rok), którego dotyczy wniosek ( należy go wskazać):... 3. Uzasadnienie wniosku:. Jednocześnie w związku ze złożonym wnioskiem o zastosowanie ulgi podatkowej wnoszę/wnosimy o przyjęcie oświadczenia o mojej/naszej sytuacji finansowej oraz osób wspólnie prowadzących gospodarstwo domowe jako dowodu w sprawie zastosowania ulgi podatkowej, zgodnie z art. 180 1 ww. ustawy Ordynacja podatkowa. 4. Data i podpis podatnika/ podatniczki/podatników... Uwagi: Podstawą stosowania ulg podatkowych wymienionych w art. 67a ww. ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa jest ważny interes podatnika lub interes publiczny. Użyte pojęcia: ważny interes podatnika może stanowić np. zła sytuacja finansowa zagrażająca egzystencji podatnika i jego rodziny, interes publiczny może odnosić się do wartości wspólnych dla danej grupy społecznej jak np. bezpieczeństwo ogółu. W celu dokonania przez organ podatkowy oceny czy w sprawie zastosowania ulgi podatkowej, o którą ubiega się podatnik/podatnicy, zaistniał ważny interes podatnika lub interes publiczny, będące podstawą stosowania ulg należy załączyć do składanego wniosku dokumenty świadczące o stanie majątkowym podatnika i osób prowadzących wspólne gospodarstwo domowe, wydatkach na utrzymanie oraz potwierdzające podnoszone argumenty o niemożności zapłaty, ponieważ nieudokumentowane argumenty nie będą brane pod uwagę.
3 Oświadczenie o sytuacji finansowej podatnika/ podatników oraz osób wspólnie prowadzących gospodarstwo domowe Świadomy/a /i odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy przewidziane w ww. art. 233 1 i 2 Kodeksu Karnego, oświadczam/oświadczamy co następuje: 1) Osoby prowadzące wspólne z podatnikiem/podatnikami gospodarstwo domowe: Imię i nazwisko Wiek Stopień pokrewieństwa Stan cywilny Inne osoby wspólnie zameldowane z podatnikami a prowadzące odrębne gospodarstwa domowe wraz z informacją czy posiadają odrębne liczniki na media i odrębnie regulują opłaty za media czy też liczniki są wspólne i w jakiej wysokości partycypują w opłatach : 2) Uzyskiwane dochody przez wszystkie osoby prowadzące wspólne gospodarstwo domowe z podatnikiem/podatnikami: a) przez podatnika: Imię i nazwisko Źródło dochodów Kwota uzyskiwanych miesięcznych dochodów brutto Wynagrodzenie ze stosunku pracy Renta/emerytura Uwagi Gospodarstwo rolne Najem Działalność gospodarcza /wolny zawód Zasiłek dla bezrobotnych Alimenty wypłacane przez MOPS, w tym : Zasiłek stały Zasiłek okresowy
4 Zasiłek celowy Dodatek mieszkaniowy Zapomoga Zryczałtowany dodatek energetyczny Zasiłek rodzinny+ ew. dodatki do zasiłku rodzinnego Świadczenie wychowawcze w ramach programu Rodzina 500 plus Świadczenia rodzicielskie Zasiłek pielęgnacyjny Razem Świadczenie pielęgnacyjne Specjalny zasiłek opiekuńczy Świadczenia z Funduszu Alimentacyjnego Inne źródła, niewymienione powyżej b) przez małżonka lub konkubenta ( o ile występuje) : Imię i nazwisko Źródło dochodów Kwota uzyskiwanych miesięcznych dochodów brutto Wynagrodzenie ze stosunku pracy Renta/emerytura Uwagi Gospodarstwo rolne Najem Działalność gospodarcza /wolny zawód Zasiłek dla bezrobotnych wypłacane przez MOPS, w tym : Zasiłek stały Zasiłek okresowy Zasiłek celowy Dodatek mieszkaniowy Zapomoga Zryczałtowany dodatek energetyczny
5 Zasiłek rodzinny+ ew. dodatki do zasiłku rodzinnego Świadczenie wychowawcze w ramach programu Rodzina 500 plus Świadczenia rodzicielskie Zasiłek pielęgnacyjny Razem Świadczenie pielęgnacyjne Specjalny zasiłek opiekuńczy Świadczenia z Funduszu Alimentacyjnego Inne źródła, niewymienione powyżej c) przez pozostałe osoby prowadzące wspólne gospodarstwo domowe ( o ile występują) : Imię i nazwisko Źródło dochodów Kwota uzyskiwanych miesięcznych dochodów brutto Uwagi Razem Pozostaję/jemy na utrzymaniu innych osób- tak/nie* W przypadku pozostawania na utrzymaniu podatnika/podatniczki/ podatników uczących się dzieci informuję, że pobierają one stypendium - tak/nie* 3) Ponoszone niezbędne miesięczne wydatki przez wszystkie osoby prowadzące wspólne gospodarstwo domowe z podatnikiem/podatnikami: Wykazywane wydatki powinny dotyczyć bieżącego okresu i powinny być udokumentowane fakturami/ wezwaniami do zapłaty, itp.
Rodzaj wydatku Prąd Gaz lub inne wydatki związane z ogrzewaniem domu/mieszkania Woda Czynsz Opłata za gospodarowanie odpadami komunalnymi Ubezpieczenie majątkowe lub osobowe Koszty remontu Opłaty za RTV Inne wydatki związane utrzymaniem domu/ mieszkania, nie wymienione powyżej 6 Kwota miesięczna ponoszona na dany rodzaj wydatku Uwagi Opłaty za telefon Wydatki związane z dojazdem komunikacją miejską do pracy/szkoły Paliwo ( w przypadku posiadania pojazdu) Koszty prywatnego leczenia lub leków Pożyczki/ kredyty, niezwiązane z działalnością gospodarczą, rodzaj, nazwa banku, w jakiej wysokości, w którym roku zaciągnięty kredyt, do kiedy płatny, wysokość miesięcznej raty, stan zadłużenia na dzień złożenia podania oraz przeznaczenie kredytu lub pożyczki Żywność Środki czystości Pozostałe wydatki ( w rubryce uwagi należy wskazać jakie) Razem ( należy zsumować wszystkie wydatki)
4) Posiadany majątek ruchomy i nieruchomy: 7 Charakterystyka przedmiotu majątkowego 1 Nieruchomości Grunty zabudowane (pow. w m 2 i położenie) Grunty niezabudowane (pow. w m 2 i położenie ) Las (pow. w m 2 i położenie ) Lokale mieszkalne (pow. w m 2 i położenie) Lokale użytkowe (pow. w m 2 i położenie) Budynki pozostałe (pow. w m 2 i położenie) 2 Prawa majątkowe Spółdzielcze prawo do lokalu /domu jednorodzinnego (pow. w m 2 i położenie) Spółdzielcze prawo do lokalu użytkowego (pow. w m 2 i położenie) Hipoteka na nieruchomościach Zastaw na ruchomościach 3 Przedsiębiorstwa Wartość kapitału własnego Wkład w spółce osobowej Udziały w spółkach kapitałowych 4 Środki pieniężne Środki pieniężne na rachunkach bankowych Środki pieniężne w gotówce Inne 5 Wierzytelności Nazwa wierzyciela i kwota wierzytelności) 6 Rzeczy ruchome Samochody (marka, numer rejestracyjny, rok produkcji) Wartość (zł) Opis ze wskazaniem danych identyfikacyjnych Sprzęt RTV o znacznej wartości Inne
8 7 Papiery wartościowe Akcje ( ilość i rodzaj) Obligacje ( ilość i rodzaj) Jednostki uczestnictwa w funduszach powierniczych ( nazwa funduszu, ilość jednostek) 8 Polisy 9 Inne 5) jako okoliczności osłabiające zdolności płatnicze podatnika/podatniczki/podatników wskazuję/emy : o zły stan zdrowia powodujący konieczność stałej opieki lekarskiej lub stałego przyjmowania leków przez podatnika lub członka jego rodziny, inwalidztwo ( zaświadczenia lekarskie, dokumenty z leczenia) - tak/nie* o wystąpienie w ostatnim czasie zdarzeń nadzwyczajnych, wyjątkowych ( np. pożar, powódź itp.) - tak/nie* Informacja o innym zadłużeniu niż zaległości podatkowe, w stosunku do których podatnik występuje o zastosowanie ulgi podatkowej: posiadam zadłużenie/nie posiadam zadłużenia*, właściwe podkreślić W przypadku posiadania zadłużenia należy podać : Z jakiego tytułu ( pożyczka/kredyt, gaz prąd itp. ) Wobec kogo Kwota zadłużenia Czy zadłużenie jest spłacane
9 Na dzień złożenia podania: jestem/jesteśmy zarejestrowana/y/i jako osoba/osoby prowadzące działalność gospodarczą - tak/nie*, oferuję/oferujemy do sprzedaży towary lub usługi na rynku - tak/nie*, jeżeli tak to jakie.. posiadam/y gospodarstwo rolne - tak/nie jestem producentem rolnym - tak/nie Podatnik, który zaznaczył, że posiada gospodarstwo rolne winien również odpowiedzieć na poniżej zadane pytania: Typ gospodarstwa Opis Uwagi Rodzaj i areał upraw Zabudowania gospodarcze Maszyny i urządzenia Inwentarz żywy Z tyt. posiadanego gospodarstwa rolnego oświadczam, że: posiadane gospodarstwo rolne, uprawiam w całości/ w części.. /nie uprawiam* W przypadku zaznaczenia, że podatnik uprawia gospodarstwo rolne należy również odpowiedzieć na poniższe pytania: czy uprawa/hodowla ma miejsce wyłącznie na własne potrzeby, tak/nie* czy podatnik oferuje towary lub usługi na rynku, tak/nie*, czy podatnik prowadzi działy specjalne produkcji rolnej, tak/nie*, czy podatnik otrzymuje dopłaty, tak/nie*, jeżeli tak to jakie... W przypadku zaznaczenia, że podatnik nie uprawia gospodarstwa rolnego należy również odpowiedzieć na poniższe pytania; z jakiego powodu gospodarstwo rolne nie jest uprawiane. czy posiadane gospodarstwo jest dzierżawione tak/nie*, jeżeli podkreślono tak to: : o komu:.... o i za jaką odpłatnością :... W przypadku zaznaczenia, że podatnik oferuje towary lub usługi na rynku należy również odpowiedzieć na poniższe pytania; prowadzę/imy działalność gospodarczą w zakresie podstawowej produkcji produktów rolnych, tj. produktów wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej ( produkty rolne oznaczają produkty wymienione w załączniku i do TFUE, z wyjątkiem produktów rybołówstwa i akwakultury wchodzących w zakres stosowania rozporządzenia Rady ( WE) NR 104/2000, np. hodowla zwierząt, uprawa zbóż, sadownictwo, ogrodnictwo ), tak/nie*, zajmuję/emy się obrotem produktami rolnymi, tak/nie*, zajmuję/emy się przetwarzaniem ww. produktów rolnych, tak/nie*, zajmuję/emy się dostawą lub w każdy inny sposób wprowadzaniem produktu na rynek, tak/nie*,
10 zajmuję/emy się produkcją, przetwarzaniem i obrotem produktami rybołówstwa, o których mowa w przepisach prawa Unii Europejskiej dotyczących wspólnej organizacji rynków produktów rybołówstwa i akwakultury, tak/nie*, * Właściwe podkreślić.... Data i podpis podatnika/ podatniczki/podatników Informacja dodatkowa: W przypadku zaznaczenia, że podatnik/podatniczka/podatnicy: oferują do sprzedaży towary lub usługi na rynku np. lub są zarejestrowani jako prowadzący działalność gospodarczą, prowadzą działalność gospodarczą związaną z produkcją podstawową produktów rolnych, tj. produktów wymienionych w załączniku I do Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej, w ramach gospodarstwa rolnego lub działu specjalnego produkcji rolnej lub przetwarzaniem ww. produktów rolnych bądź obrotem produktami rolnymi lub prowadzą działalność związaną z produkcją, przetwarzaniem i obrotem produktami rybołówstwa, o których mowa w przepisach prawa Unii Europejskiej dotyczących wspólnej organizacji rynków produktów rybołówstwa i akwakultury - równocześnie z wnioskiem o zastosowanie ulgi podatkowej winni oni dołączyć informacje i oświadczenia wynikające z przepisów dotyczących pomocy publicznej. W przypadku ich braku zostaną oni wezwani do uzupełnienia wniosku o ww. dane.