WNIOSEK O USTALENIE KAPITAŁU POCZĄTKOWEGO (przed wypełnieniem wniosku prosimy o zapoznanie się z Informacją zamieszczoną w końcowej części formularza) I. DANE OSOBY ZAINTERESOWANEJ DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY ZAINTERESOWANEJ 01. Numer PESEL (1) 03. Rodzaj dokumentu tożsamości: 04. Seria i numer dokumentu jeśli dowód osobisty, wpisać 1, jeśli paszport 2 02. Płeć (wpisać K kobieta, M mężczyzna) 05. Nazwisko 06. Nazwisko rodowe (zgodne z aktem urodzenia) 07. Inne używane nazwisko 08. Imię pierwsze 09. Imię drugie 10. Imię ojca 11. Imię matki 12. Obywatelstwo 13. Data urodzenia (dd/mm/rrrr) DANE ADRESOWE OSOBY ZAINTERESOWANEJ ADRES ZAMELDOWANIA NA POBYT STAŁY 14. Kod pocztowy 15. Poczta 16. Gmina/Dzielnica 17. Miejscowość 18. Ulica 19. Numer domu 20. Numer lokalu 21. Numer telefonu (2) 22. Symbol państwa (3)(4) 23. Zagraniczny kod pocztowy (3) 24. Nazwa państwa (3) 25. Adres poczty elektronicznej (5) (1) Należy wpisać numer PESEL, a jeżeli nie nadano tego numeru, należy wpisać serię i numer dowodu osobistego lub paszportu. (2) Podanie numeru telefonu nie jest obowiązkowe. (3) Wypełnić w przypadku gdy adres jest inny niż polski. (4) Podanie symbolu państwa nie jest konieczne, jeżeli wniosek jest zgłaszany w formie papierowej. (5) Podanie adresu poczty elektronicznej nie jest obowiązkowe. strona: 1/5
DANE ADRESOWE OSOBY ZAINTERESOWANEJ ADRES ZAMIESZKANIA (4) 01. Kod pocztowy 02. Poczta 03. Gmina/Dzielnica 04. Miejscowość 05. Ulica 06. Numer domu 07. Numer lokalu 08. Numer telefonu (1) 09. Symbol państwa (2)(3) 10. Zagraniczny kod pocztowy (2) 11. Nazwa państwa (2) DANE ADRESOWE OSOBY ZAINTERESOWANEJ ADRES DO KORESPONDENCJI 12. Kod pocztowy 13. Poczta 14. Gmina/Dzielnica 15. Miejscowość 16. Ulica 17. Numer domu 18. Numer lokalu 19. Numer telefonu (1) 20. Symbol państwa (2)(3) 21. Zagraniczny kod pocztowy (2) 22. Nazwa państwa (2) (1) Podanie numeru telefonu nie jest obowiązkowe. (2) Wypełnić w przypadku gdy adres jest inny niż polski. (3) Podanie symbolu państwa nie jest konieczne, jeżeli wniosek jest zgłaszany w formie papierowej. (4) Wypełnić tylko w przypadku gdy adres zamieszkania jest inny niż adres zameldowania na pobyt stały. DANE ADRESOWE OSOBY ZAINTERESOWANEJ ADRES OSTATNIEGO ZAMELDOWANIA NA POBYT STAŁY W POLSCE (1)(2) LUB ADRES MIEJSCA POBYTU W POLSCE (2) 01. Kod pocztowy 02. Poczta 03. Gmina/Dzielnica 04. Miejscowość 05. Ulica 06. Numer domu 07. Numer lokalu 08. Adres ostatniego zameldowania na pobyt stały w Polsce 09. Adres miejsca pobytu w Polsce (1) Wypełnić, jeśli osoba zainteresowana zamieszkuje aktualnie za granicą w państwie, z którym Polski nie łączy dwustronna umowa w dziedzinie ubezpieczeń społecznych (patrz Informacja punkt 5). (2) Wypełnić w przypadku nieposiadania adresu zameldowania na pobyt stały i adresu zamieszkania. Na podstawie okazanego dokumentu stwierdzającego tożsamość (rodzaj dokumentu, seria i numer):.......................................................................................................... Stwierdza się, że dane DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY ZAINTERESOWANEJ w punktach 01, 03, 06-07, 0914 oraz DANE ADRESOWE ADRES ZAMELDOWANIA NA POBYT STAŁY są zgodne z danymi w okazanym dokumencie.................................................. pieczęć i podpis osoby przyjmującej wniosek strona: 2/5
II. WNIOSEK OSOBY ZAINTERESOWANEJ 1. Wnoszę o ustalenie kapitału początkowego. 2. Do ustalenia podstawy wymiaru kapitału początkowego proszę przyjąć przeciętną podstawę wymiaru składki na ubezpieczenie społeczne: (patrz Informacja punkty 1015) (należy zaznaczyć właściwy kwadrat) z kolejnych 10 lat kalendarzowych, wybranych z okresu przed dniem 1 stycznia 1999 r., tj. od roku: do roku: z 20 lat kalendarzowych wybranych z całego okresu podlegania ubezpieczeniu przed dniem 1 stycznia 1999 r., tj. z lat:..................................................................................................... z przypadającego przed dniem 1 stycznia 1999 r. faktycznego okresu podlegania ubezpieczeniu, tj. z lat: (patrz Informacja punkty 1314).................................................................................................... albo wskaźnik wysokości podstawy wymiaru renty z tytułu niezdolności do pracy na podstawie przedłożonych dokumentów proszę o wybranie najkorzystniejszego wariantu III. OŚWIADCZENIE OSOBY ZAINTERESOWANEJ 1. Informuję, że dokumenty potwierdzające okresy składkowe i nieskładkowe przebyte do: roku złożyłam/em przy wniosku o: (należy zaznaczyć właściwy kwadrat) emeryturę rentę z tytułu niezdolności do pracy świadczenie przedemerytalne Wniosek został złożony w Oddziale/Inspektoracie ZUS w: Numer sprawy w wymienionym Oddziale/Inspektoracie ZUS w: 2. Przedkładam: dokumentów, tj. (należy zaznaczyć właściwy kwadrat) Informacja dotycząca okresów składkowych i nieskładkowych (formularz ZUS Rp-6) formularz unijny E 207 PL Informacje dotyczące przebiegu ubezpieczenia osoby ubezpieczonej dowody potwierdzające okresy składkowe i nieskładkowe egzemplarzy zaświadczenie o zatrudnieniu i wynagrodzeniu (formularz: ZUS Rp-7) egzemplarzy legitymacja ubezpieczeniowa Informacja dodatkowa dotycząca okresów składkowych i nieskładkowych (formularz ZUS Rp-6Z) inne dowody (należy wymienić rodzaj dokumentu):.................................................................................................... Dokumenty, niezbędne do ustalenia kapitału początkowego (patrz Informacja), należy przedłożyć w organie rentowym w oryginale (można przedłożyć, poświadczone za zgodność z oryginałem przez upoważnione podmioty, kserokopie oryginalnych dokumentów). Jeżeli we wniosku nie zamieszczono danych lub nie dostarczono dokumentów, które są niezbędne do jego rozpatrzenia, organ rentowy wzywa zainteresowanego do uzupełnienia wniosku i wyznacza termin na uzupełnienie. Nieusunięcie braków w terminie wyznaczonym przez organ rentowy spowoduje wydanie decyzji o odmowie wszczęcia postępowania. Świadoma(y) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych zeznań, oświadczam, że dane zawarte w części I wniosku oraz dane zawarte w oświadczeniu część III wniosku, podałam(em) zgodnie z prawdą, co potwierdzam złożonym podpisem................................................................................................................... (Miejscowość) (Data: dd/mm/rrrr) (Podpis osoby zainteresowanej lub pełnomocnika) strona: 3/5
INFORMACJA Informacje ogólne 1. Wniosek stanowi podstawę do wszczęcia postępowania i wydania decyzji w sprawie kapitału początkowego. 12. Kapitał początkowy ustalany jest na podstawie przepisów ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (Dz.U. z 2013 r. poz. 1440 ze zm.) dla osób urodzonych po dniu 31 grudnia 1948 r., które podlegały ubezpieczeniu społecznemu przed dniem 1 stycznia 1999 r. 3. Postępowanie o ustalenie kapitału początkowego wszczyna się na wniosek osoby zainteresowanej. Wniosek nie jest wymagany, jeżeli osoba zainteresowana złożyła już wniosek o emeryturę. 4. Wniosek o ustalenie kapitału początkowego podpisuje osoba zainteresowana lub pełnomocnik. Pełnomocnictwo powinno być udzielone przez osobę zainteresowaną na piśmie, w formie dokumentu elektronicznego lub ustnie do protokołu. 5. Wniosek należy złożyć w Oddziale lub Inspektoracie ZUS właściwym ze względu na miejsce zamieszkania osoby zainteresowanej, przy czym w przypadku osób zamieszkałych w Polsce za miejsce zamieszkania uważa się miejsce zameldowania na pobyt stały. Natomiast osoby, które mieszkają za granicą w państwie członkowskim Unii Europejskiej (UE) / Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) albo w państwie, z którym Polskę łączy dwustronna umowa międzynarodowa w dziedzinie ubezpieczeń społecznych wniosek powinny złożyć w wyznaczonej przez Prezesa ZUS jednostce realizującej umowy międzynarodowe. Aktualny wykaz państw, z którymi Polskę łączy dwustronna umowa międzynarodowa w dziedzinie ubezpieczeń społecznych oraz informację o adresach tych jednostek realizujących umowy międzynarodowe można uzyskać w każdym Oddziale Inspektoracie ZUS lub znaleźć na stronach internetowych Zakładu www.zus.pl. Osoby zamieszkałe w państwach, z którymi Polski nie łączy umowa międzynarodowa w dziedzinie ubezpieczeń społecznych, wniosek powinny złożyć w Oddziale ZUS właściwym ze względu na ostatnie miejsce zameldowania na pobyt stały w Polsce. Niezależnie od miejsca zamieszkania wniosek o ustalenie kapitału początkowego zawsze można złożyć za pomocą internetowej Platformy Usług Elektronicznych (PUE) na pue.zus.pl w formie elektronicznej. Środki dowodowe 6. Do wniosku o ustalenie kapitału początkowego należy dołączyć dokumenty niezbędne do obliczenia jego wysokości w szczególności: Informację dotyczącą okresów składkowych i nieskładkowych (formularz ZUS Rp-6) przebytych przed dniem 1 stycznia 1999 r. dotyczy osób posiadających okresy ubezpieczenia wyłącznie w Polsce albo w Polsce i w państwach, z którymi Polskę łączy dwustronna umowa międzynarodowa w dziedzinie ubezpieczeń społecznych, formularz unijny E 207 PL Informacje dotyczące przebiegu ubezpieczenia osoby ubezpieczonej dotyczy osób posiadających okresy ubezpieczenia w Polsce oraz okresy ubezpieczenia w innych państwach członkowskich UE / EFTA, zaświadczenia pracodawców (świadectwa pracy) bądź inne dokumenty właściwych organów, urzędów czy organizacji potwierdzające okresy składkowe i nieskładkowe w Polsce, dokumenty potwierdzające okresy ubezpieczenia za granicą w państwach członkowskich UE / EFTA lub w państwach, z którymi Polskę łączy dwustronna umowa międzynarodowa w dziedzinie ubezpieczeń społecznych, zaświadczenie o zatrudnieniu i wynagrodzeniu (druk ZUS Rp-7), które wystawia pracodawca lub następca pracodawcy, potwierdzające okresy zatrudnienia oraz osiągane wynagrodzenia (dochody) sprzed 1999 r. albo legitymację ubezpieczeniową, zawierającą wpisy o zatrudnieniu i wynagrodzeniu. 7. Osoby, które indywidualnie opłacały składkę na ubezpieczenie społeczne oraz osoby, które współpracowały przy prowadzeniu działalności, podają w Informacji dotyczącej okresów składkowych i nieskładkowych (formularz ZUS Rp-6) okres prowadzenia działalności lub współpracy przy prowadzeniu działalności, rodzaj prowadzonej działalności oraz adres prowadzenia działalności, numer NKP (Numer Konta Płatnika) i adres ZUS, do którego opłacane były składki przed 1999 r. 8. Dokumenty potwierdzające okresy zatrudnienia, a także inne okresy składkowe i nieskładkowe oraz wysokość wynagrodzenia, należy dołączyć do wniosku w oryginale albo przedłożyć ich odpisy poświadczone przez notariusza albo występującego w sprawie pełnomocnika strony, będącego adwokatem, radcą prawnym, rzecznikiem patentowym lub doradcą podatkowym. 9. Oryginały dokumentów po wykorzystaniu ZUS zwraca wnioskodawcy. Nie podlegają zwrotowi zaświadczenia o wysokości wynagrodzenia, dochodu i uposażenia oraz zaświadczenia o zatrudnieniu i wynagrodzeniu, wystawione na druku według wzoru ZUS Rp-7. Uwaga! Nie należy przedkładać dokumentów, które złożono z wnioskiem o inne świadczenie (np. o rentę z tytułu niezdolności do pracy czy świadczenie przedemerytalne). Podstawa wymiaru 10. Do ustalenia podstawy wymiaru kapitału początkowego przyjmowane jest wynagrodzenie (dochód), które stanowiło podstawę wymiaru składek na ubezpieczenie społeczne przed 1999 r. oraz inne wypłaty, które nie stanowiły podstawy wymiaru składki, np. zasiłki chorobowe, a także w przypadku b. żołnierzy lub funkcjonariuszy osiągane uposażenie przed 1999 r. 11. W podstawie wymiaru kapitału początkowego uwzględnia się minimalne wynagrodzenie za okresy pozostawania w stosunku pracy, za które zainteresowany nie mógł i/lub nie może udowodnić osiąganego wynagrodzenia. 12. Do ustalenia podstawy wymiaru kapitału początkowego można wskazać kwoty wym. w pkt 10 i 11, zwane dalej zarobkami, uzyskane w okresie: kolejnych 10 lat kalendarzowych, wybranych sprzed 1 stycznia 1999 r., 20 lat kalendarzowych, dowolnie wybranych z całego okresu podlegania ubezpieczeniu, przypadających przed 1999 r. Jeżeli okres kolejnych 10 lat kalendarzowych obejmuje również ubezpieczenie za granicą w państwie członkowskim UE / EFTA lub w państwie, z którymi Polskę łączy dwustronna umowa międzynarodowa w dziedzinie ubezpieczeń społecznych podstawa wymiaru kapitału początkowego jest ustalona z pominięciem pełnych lat kalendarzowych ubezpieczenia za granicą. strona: 4/5
13. Podstawę wymiaru kapitału początkowego można również ustalić z uwzględnieniem zarobków uzyskanych z faktycznego okresu podlegania ubezpieczeniu: dla osoby urodzonej 31 grudnia 1968 r. i młodszej, która nie może udowodnić 10 kolejnych lat kalendarzowych przed 1 stycznia 1999 r., w których osiągała zarobki, dla osoby urodzonej przed 31 grudnia 1968 r., która z powodu odbywania czynnej służby wojskowej, pełnienia zastępczej służby wojskowej, korzystania z urlopu wychowawczego albo z powodu nauki w szkole wyższej, odbywanej na jednym kierunku, pod warunkiem, że nauka ta została ukończona, nie może udowodnić przed 1 stycznia 1999 r. co najmniej 10 kolejnych lat kalendarzowych, w których osiągała zarobki. 14. Podstawę wymiaru kapitału początkowego można również ustalić z uwzględnieniem zarobków uzyskanych z faktycznego okresu podlegania ubezpieczeniu dla osoby, która z powodu posiadania pełnych lat kalendarzowych okresów ubezpieczenia za granicą w państwie członkowskim UE / EFTA lub w państwie, z którym Polskę łączy dwustronna umowa międzynarodowa w dziedzinie ubezpieczeń społecznych, nie może udowodnić przed 1 stycznia 1999 r. co najmniej 10 kolejnych lat kalendarzowych, w których osiągała zarobki. 15. Osoba, która miała ustalone prawo do renty z tytułu niezdolności do pracy w dniu 31 grudnia 1998 r. i prawo do renty istniało także w dniu 1 stycznia 1999 r., do ustalenia podstawy wymiaru kapitału początkowego może wskazać wskaźnik wysokości podstawy wymiaru renty z decyzji ustalającej prawo do renty po raz pierwszy lub ponownie ustalającej jej wysokość albo wnioskować o ustalenie podstawy wymiaru w myśl pkt 1014. Jeżeli renta została przyznana przed 15 listopada 1991 r. do ustalenia podstawy wymiaru kapitału początkowego może być wskazany wskaźnik wysokości podstawy wymiaru renty ustalony w wyniku rewaloryzacji, chyba że po tej dacie ponownie ustalana była jej wysokość. Jeżeli z powodu niemożności ustalenia podstawy wymiaru renty jej wysokość ustalona została w kwocie najniższej renty, do ustalenia podstawy wymiaru przyjmuje się najniższe wynagrodzenie pracowników, obowiązujące w okresie przyjętym do obliczenia podstawy wymiaru renty. Kapitał początkowy dla osoby ze statusem repatrianta 16. Przy ustalaniu kapitału początkowego osobie ze statusem repatrianta uwzględnia się okresy zatrudnienia za granicą, a także okresy składkowe i nieskładkowe przebyte w Polsce przed 1999 r. 17. Jeżeli osoba ze statusem repatrianta posiada wyłącznie okresy pracy (ubezpieczenia) za granicą, do ustalenia podstawy wymiaru kapitału początkowego przyjmowane jest wynagrodzenie najniższe, obowiązujące w Polsce w okresie wymaganym do ustalenia tej osobie podstawy wymiaru kapitału początkowego w zależności od wieku wnioskodawcy w dniu 31 grudnia 1998 r. oraz od przebytego stażu. Informacje dotyczące ustalania kapitału początkowego można uzyskać w każdym Oddziale Inspektoracie ZUS lub znaleźć na stronach internetowych ZUS www.zus.pl. strona: 5/5