Skóra stanowi na tyle dobrą barierę ochronną, iż w normalnych warunkach pomimo obecności rezydujących na niej lub wchodzących z nią w kontakt bakterii nie dochodzi w niej do rozwoju zakażenia. Gdy jednak wystąpią odpowiednie ku temu warunki, może dojść zarówno do zakażenia ograniczonego tylko do minimalnego obszaru skóry, jak i do zakażenia o rozległym zasięgu. Bakteryjne zakażenia skóry bywają banalne nie wymagają nieraz żadnego leczenia, ale miewają też przebieg ciężki czasem powodując nawet zagrożenie życia. Czynniki predysponujące naruszenie bariery naskórkowej bezpośredni kontakt z nosicielem lub osobą zakażoną nadmierna potliwość i wilgotność skóry, maceracja obniżenie odporności komórkowej i humoralnej współistnienie chorób ogólnoustrojowych (cukrzyca, rozrosty limfo-retikularne, hipogammaglobulinemia, mocznica, AIDS) immunosupresja S. aureus koagulazo S. pyogenes A.israelii, B. Burgdorferi, B. afzelii, C. minutissimum, C. tenuis, Erysipelothrix rhusiopathiae, Mycobacterium sp., N. gonorrhoeae, T. pallidum Czynniki etiologiczne dodatni, hemolizujący grupy A, rzadziej grupy G, Diagnostyka chorób bakteryjnych skóry charakterystyczny obraz kliniczny najczęściej wystarcza do postawienia diagnozy identyfikacja mikrobiologiczna rodzaju bakterii badanie mikroskopowe bezpośrednie hodowla określenie wrażliwości antybiotykowej badania serologiczne PCR
Podział kliniczno-etiologiczny (nozologiczny) Róża (erysipelas) ZAKAŻENIA PACIORKOWCOWE Okołoodbytnicze zapalenie paciorkowcowe (perianal streptoccoccal cellulitis) Pęcherzowe zapalenie palców (blistering distal dactilitis) ZAKAŻENIA GRONKOWCOWE Zespół oparzeniowy pochodzenia gronkowcowego (dermatitis exfoliativa neonatorum) Ropnie mnogie niemowląt (abscessus multiplices infantum) Zapalenie mieszków włosowych (folliculitis ) Czyrak (furunculus) Przewlekłe ropne zapalenie gruczołów potowych apokrynowych (hydradenitis suppurativa) Zanokcica (paronychia) Zastrzał gronkowcowy (bulla repens) ZAKAŻENIA MIESZANE (PACIORKOWCOWO--GRONKOWCOWE) Wyprzenie bakteryjne (inertrigo microbica) Liszajec zakaźny (impetigo contagiosa) Zapalenie tkanki podskórnej (cellulitis) Niesztowice (ecthymata) ZAKAŻENIA O INNEJ ETIOLOGII* Łupież rumieniowy (erythrasma) Grzybica włosów pach (trichomycosis axillaris) Promienica (actinomycosis) Keratoliza dziobata (ang. pitted keratolysis) Rumień przewlekły pełzający (erythema chronicum migrans) Różyca (erysipeloid) * Inne, często występujące, zakażenia (z wyłączeniem gruźlicy i chorób przenoszonych droga płciową)
Zasady postępowania w poszczególnych jednostkach chorobowych Róża ZAKAŻENIA PACIORKOWCOWE ostry stan zapalny skóry i tkanki podskórnej (bolesne ognisko rumieniowo-zapalne z wałowato uniesionym brzegiem o błyszczącej, napiętej powierzchni), nagły początek z towarzyszącymi objawami ogólnymi (gorączka, uczucie rozbicia, bóle głowy i mięśni, dreszcze), najczęstsza lokalizacja: podudzia i twarz. Odmiany kliniczne: pęcherzowa, krwotoczna, zgorzelinowa, wędrująca, nawrotowa. Powikłania: ropowica, zapalenie naczyń i węzłów chłonnych, słoniowacizna. zapalenie tkanki podskórnej, rumień guzowaty, kontaktowe zapalenie skóry, zakrzepowe zapalenie żył, różyca, toczeń rumieniowaty. ogólnie: -laktamy (1. wybór) np. penicylina prokainowa 1,2 2,4 mln j.m./dobę dom. przez 10 14 dni lub amoksycylina 1000 mg 3x dz. Przy uczuleniu na penicylinę: erytromycyna p.o. lub we wlewie doż. 250 500 mg co 6 godz., maks. 10 14 dni, ew. cefalosporyny np. cefuroksym 0,75 1,5 g 3x dz. przez 7 dni. miejscowo: okłady z roztworów: ichtiolu (2 5 %) lub kwasu bornego (3 %) kilka x dz. Okołoodbytnicze zapalenie paciorkowcowe dość ostro odgraniczone od otoczenia zmiany rumieniowo-zapalne, czasami obecność krost, strupów, bolesnych pęknięć (głównie u dzieci w 3 4 rż. częściej u chłopców). łuszczyca, drożdżyca, zapalenie łojotokowe skóry, wyprysk, nadużycia seksualne dzieci. ogólnie: penicyliny np. amoksycylina: od 3 mż. 25 45 mg/kg m.c./dobę (2 dawki co 12 h), od 13 rż. 0,375 g co 8 h lub 0,625 g co 12 h. Alternatywnie: cefalosporyny, klindamycyna lub erytromycyna (dzieci < 8 rż 30 50 mg/kg m.c./dobę w 2 4 dawkach, dorośli i dzieci > 8 rż 0,2 0,4 g co 6 8 h doustnie). miejscowo: antybiotyki np. kremy z mupirocyną 3x dz. do 10 dni. antyseptyki (maści) 1 2x dz.
Pęcherzowe zapalenie palców stan zapalny skóry paliczków dystalnych rąk i stóp z obecnością dobrze napiętych pęcherzy często o ciemnym zabarwieniu. liszajec pęcherzowy, pęcherzowe oddzielanie naskórka, opryszczka wirusowa. ogólnie: penicyliny np. fenoksymetylopenicyliny 1 1,5 mln j.m. co 8 h przez 10 dni jako lek z wyboru miejscowo: zdrenowanie zmiany ropnej, opatrunki np. z fioletu goryczki i mupirocyny (w kremie) 2 3x dz. do 10 dni. ZAKAŻENIA GRONKOWCOWE Zespół oparzeniowy pochodzenia gronkowcowego uogólnione zapalenie skóry z obecnością poronnych pęcherzy i spełzaniem naskórka, przebieg ciężki, u dzieci w pierwszych 3 mies. życia gwałtowny. toksyczna nekroliza naskórka, złuszczające zapalenie skóry Leinera, oparzenie, rumień wielopostaciowy wysiękowy. ogólnie: penicyliny półsyntetyczne i cefalosporyny oraz wyrównywanie zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej. Ropnie mnogie niemowląt liczne rozmiękające guzy i guzki zapalne, przebieg na ogół łagodny; u niemowląt ze zmniejszoną odpornością przebieg ciężki, lokalizacja: okolica potyliczna, kark, plecy, pośladki. czyraczność, gruźlica rozpływna. powinno być prowadzone w warunkach szpitalnych ogólnie: antybiotyki zgodnie z antybiogramem, miejscowo: kąpiele odkażające np. z dodatkiem nadmanganianu potasu; nacinanie i sączkowanie ropni. Uwaga! Zakażeniu sprzyjają zaniedbania higieniczne, przegrzewanie, niewłaściwe odżywianie.
Zapalenie mieszków włosowych pojedyncze lub mnogie grudki zapalne i krosty wokół mieszków włosowych, wykwity swędzące, czasami - bolesne, najczęstsza lokalizacja: twarz, owłosiona skóra głowy, pachy, pośladki i okolica łonowa. Odmiany kliniczne: zapalenie mieszków włosowych brody (figówka gronkowcowa), wypryskowe zapalenie mieszków włosowych, wypryskowe zapalenie mieszków włosowych przedsionka nosa, powierzchowne zapalenie mieszków włosowych. trądzik zwykły, zapalenie mieszków włosowych wywołane bakteriami Gram-ujemnymi, zapalenie mieszków włosowych wywołane drożdżakami miejscowo: neomycyna (aerozol), erytromycyna (2.5% roztw.), mupirocyna (2% krem) 3x dz. ogólnie: antybiotyki tylko w przypadku rozległych zmian po wykonaniu posiewu i antybiogramu; często stosuje się także kotrimoksazol. Czyrak morfologia zmian: bolesny naciek zapalny wokół mieszka włosowego guzek lub guz z krostą na szczycie, pod którą wytwarza się czop martwiczy samoistne oddzielenie się (po kilku dniach) czopa martwiczego zanikowa blizna; lokalizacja: często w okolicach owłosionych. Liczne czyraki o przewlekłym i nawrotowym przebiegu określane są jako czyraczność, a głęboki, bolesny naciek guzowaty z obecnością licznych czopów martwiczych jako czyrak gromadny. zapalenie mieszków włosowych, ropnie mnogie niemowląt, przewlekłe zapalenie gruczołów apokrynowych, grzybica głęboka. w zależności od stadium choroby i umiejscowienia zmiany: przy umiejscowieniu na głowie: antybiotykoterapia ogólna zgodna z antybiogramem lub empirycznie stosowanie penicylin penicylinazo opornych lub cefalosporyn, przy umiejscowieniu poza głową: okłady z ichtiolu lub nacięcie z sączkowaniem. Uwaga! W przypadku czyraczności należy wykluczyć choroby metaboliczne, głównie cukrzycę oraz wykonać posiewy z jamy nosowo-gardłowej.
Ropnie mnogie pach (syn. Ropne zapalenie gruczołów apokrynowych, forma acne inversa) głębokie, zapalne guzki lub guzy, skłonność do rozmiękania, wytwarzania przetok i bliznowacenia. Lokalizacja: pachy, pachwiny, okolica odbytu i narządów płciowych; u kobiet brodawki sutkowe. ogólnie: antybiotyki zgodnie z antybiogramem, izotretinoina 0,5 mg/kg m.c./dobę (łączna dawka na kurację 12 mg/kg m.c.) miejscowo: maść ichtiolowa ( 10%) oraz przy rozległych zmianach głębokie wycięcie chirurgiczne sięgające do powięzi. Zanokcica ostry lub przewlekły stan zapalny z obrzękiem i wydzieliną ropną, lokalizacja: fałdy paznokciowe. zastrzał opryszczkowaty, zakażenie grzybicze lub drożdżakowe. miejscowo: drenaż, środki odkażające (np. fiolet gencjany, jodyna), antybiotyki (maści) np. detreomycyna 3x dz. ogólnie: antybiotyki (tylko w przypadkach o ciężkim przebiegu) po wykonaniu posiewu. Zastrzał gronkowcowy bolesny rumień lub głęboko umiejscowiony, twardy, wolno rozwijający się pęcherz z wydzieliną surowiczą lub ropną, lokalizacja: koniuszek lub powierzchnia dłoniowa palca. ogólnie: antybiotyki przeciwgronkowcowe np. amoksycylina + kwas klawulonowy 0,625 2x dz. miejscowo: nacięcie i drenaż, odkażanie ZAKAŻENIA MIESZANE (PACIORKOWCOWO-GRONKOWCOWE) Wyprzenie bakteryjne ostro odgraniczony stan zapalny w fałdach skóry, często sączący. wyprzenie drożdżakowe, grzybica, łuszczyca miejscowe: płyny, kremy, aerozole zawierające środki odkażające.
Liszajec zakaźny formowanie się zmian: na rumieniowej powierzchni drobne, położone bardzo powierzchownie pęcherzyki szybko pękające (odmiana niepęcherzowa) lub duże, utrzymujące się pewien czas (odmiana pęcherzowa). ustąpienie pęcherza powierzchowna nadżerka miodowo-żółty strup. lokalizacja: najczęściej w okolicy ust i nosa oraz pachwiny. Wyróżnia się także odmianę nowrodkową o wybitnie pęcherzowym charakterze. Zmiany rozprzestrzeniają się gwałtownie na dużej powierzchni. Źródłem zakażenia, najczęściej gronkowcowego, są osoby dorosłe nosiciele gronkowców. Występowanie: przede wszystkim u dzieci (w szczególności odmiana pęcherzowa). Często rozprzestrzenia się wśród dzieci z najbliższego otoczenia. Stan ogólny zakażonych osób jest dobry. miejscowo: barwniki (np. fiolet gencjany) lub kremy, płyny, aerozole z antybiotykami; ogólnie: penicyliny penicylinazo-oporne, cefalosporyny i ew. makrolidy (u noworodków, w przypadku rozległych zmian, zwłaszcza pęcherzowych). Zapalenie tkanki podskórnej (cellulitis) obrzęk zapalny, często bolesny, o nieostrych granicach, może towarzyszyć: podwyższona temperatura, ból i sztywność sąsiednich stawów oraz powiększenie okolicznych węzłów chłonnych, przy obniżonej odporności niewykluczona jest martwica zajętej tkanki i posocznica, lokalizacja: podudzia, rzadziej inne okolice. róża, zakrzepica żył głębokich. lekkie przypadki: antybiotyki doustnie, najczęściej - penicyliny lub cefalosporyny, cięższe przypadki: antybiotyki parenteralnie; wskazana konsultacja i ew. postępowanie chirurgiczne. Niesztowice duża krosta na rumieniowym podłożu po jej pęknięciu owrzodzenie pokryte grubym warstwowym strupem ustępowanie z pozostawieniem blizny, zmiany często są liczne, w różnych etapach rozwoju, lokalizacja: przede wszystkim kończyny. piodermia zgorzelinowa, rumień stwardniały, kiła drugorzędowa. miejscowo (często wystarczające): środki odkażające lub antybiotyki, ogólnie: antybiotyki zgodnie z wynikami posiewów (w ciężkich przypadkach). Uwaga! Pojawienie się niesztowicy jest sygnałem o obniżonej odporności.
INNE ZAKAŻENIA Łupież rumieniowy Etiologia: Corynebacterium minutissimum. Czynnikami usposabiającymi jest wysoka temperatura i wilgotność oraz nadmierne pocenie. czerwonobrązowe, ostro ograniczone plamy o gładkiej powierzchni. w niektórych przypadkach dolegliwości poza lekkim świądem nie występują. Z uwagi na wytwarzanie przez ten drobnoustrój porfiryn, zmiany w świetle lampy Wooda świecą na czerwono. Lokalizacja: fałdy skóry. grzybica, łupież pstry, łuszczyca. miejscowo: antybiotyki makrolidowe lub klindamycyna; ogólnie w przypadku rozległych zmian: antybiotyki przez kilka dni. Grzybica włosów pach Etiologia: Corynebacterium tenuis. Czynnikami usposabiającymi jest nadmierna potliwość i niedostatek higieny. złogi kolonii bakterii na włosach, zwykle pachowych, wygląd włosów: jak gdyby pokryte szronem o różnym zabarwieniu, niemiła woń w okolicy zmian. zmiany bardzo charakterystyczne. miejscowo: stosowanie preparatów odkażających. Wygolenie włosów w okolicy zmian. Promienica Etiologia: Actinomyces israeli Czynnik etiologiczny: beztlenowiec G (+), czasem szczególnie u osób nie przestrzegających higieny saprofit jamy ustnej. Zakażenia są poprzedzone zabiegami stomatologicznymi. początkowo zmiana o charakterze bardzo twardego nacieku, z czasem dochodzi do jej rozmiękania i wytworzenia przetok, z których sączy się lepka, ropna wydzielina. szerzenie się zakażenia w tkance podskórnej i skórze przez ciągłość. Lokalizacja: najczęściej okolica podżuchwowa. ziarnica złośliwa, gruźlica, nokardioza. penicylina krystaliczna ( lek z wyboru) 12 mln j.m./dobę doż. przez 14 dni, kontynuacja: fenoksymetylopenicylina 4 g/dobę p.o. przez 6 12 mies.
Keratoliza dziobata Etiologia: Corynebacterium sp. Czynnikami sprzyjającymi są: nadmierna potliwość, hyperkeratoza, nieprzewiewne obuwie, ewentualnie niedostatki higieny. okrągłe, małe (o średnicy 2 4 mm), liczne zagłębienia w warstwie rogowej, dolegliwości nie występują. zmiany bardzo charakterystyczne, czasami mylone z grzybicą. miejscowe: roztwór erytromycyny lub nadtlenku benzoilu. Rumień przewlekły wędrujący Etiologia: Borelia sp. ( B. burgdorferi, B. afzelii, B. garinii) drobnoustroje przenoszone przez kleszcze. rozszerzający się obwodowo pierścień zapalny powstały przeciętnie 2 tyg. po ukąszeniu przez zakażonego kleszcza, w części przypadków zmianom towarzyszy odczucie miejscowego bólu lub ciepła, samoustąpienie zmiany po 2 3 miesiącach. Powikłania: u części nie leczonych ze strony skóry, stawów, mięśnia sercowego i układu nerwowego. Diagnostyka: badanie przeciwciał przeciw Borellii w klasie IgM. Obecność przeciwciał IgG świadczy o przebytym zakażeniu. pokrzywka, rumień obrączkowaty, cellulitis, grzybica. ogólnie: doksycyclina 2x 100 mg lub amoksycylina 3x 500 mg przez 3 tygodnie Można również stosować inne antybiotyki z grupy penicylin i cefalosporyn. Różyca Etiologia: włoskowiec różycy ( Erysipelothrix rhusiopathiae) pałeczka G (+). zmiany o charakterze dobrze odgraniczonego, żywo-czerwonego, szerzącego się obwodowo rumienia, powstają po 3 7 dniach w miejscu skaleczenia, utrzymując się przez kilka tygodni, okoliczne stawy mogą być obrzmiałe i bolesne, bardzo rzadko dochodzi do rozwoju posocznicy i zapalenia wsierdzia. róża. ogólnie: penicylina prokainowa 2,4 4,8 mln j./dobę lub erytromycyna 1,0 1,5 g/dz. przez 6 8 dni. miejscowo: okłady z 2 5% roztworu ichtiolu. Uwaga! Zakażenie jest wynikiem uszkodzenia skóry i kontaktu z rybami lub mięsem.
Zasady stosowania antybiotykoterapii miejscowej Wskazania: rozpoznanie lub uzasadnione podejrzenie zakażenia bakteryjnego; choroby, w których bakterie nie powodują bezpośrednio zmian, ale ich obecność może powodować miejscowe podrażnienie lub immunizację organizmu, np. trądzik zwykły, atopowe zapalenie skóry, łuszczyca; choroby, w których istnieją wyłącznie empiryczne przesłanki co do skuteczności antybiotykoterapii, nie ma jednak jasności co do sposobu ich działania, np. trądzik różowaty i dermatitis perioralis. w celu wykorzystania działania immunosupresyjnego antybiotyków: np. tetracyklin lub makrolidów w pęcherzycy. Przeciwwskazania: uczulenie na składniki szczególnie częste przy stosowaniu neomycyny (zawierające ją preparaty nie powinny być stosowane przewlekle); ryzyko zwiększonego wchłaniania przez skórę (nadżerki, owrzodzenia, opatrunki okluzyjne, stosowanie u niemowląt) szczególne zagrożenie stanowią działające nefroi ototoksycznie aminoglikozydy. Czynniki decydujące o wyborze podłoża antybiotyku: charakter zmian: zmiany sączące aerozole, roztwory, ew. żele, zmiany suche kremy lub maści; lokalizacja zmian: okolice skóry owłosionej płyny, żele; pożądana penetracja leku (jej głębokość ma wpływ na wchłanianie, a stąd na działanie ogólne antybiotyku): niewielka (działanie powierzchowne, brak działania systemowego) aerozole i żele, istotna (przenikanie do głębszych warstw skóry, możliwość działania systemowego) kremy lub maści. Miejscowa monoterapia: Na polskim rynku są dostępne preparaty (D06A) zawierające: chlorafenikol, kwas fusydowy, mupirocynę, neomycynę oraz tetracyklinę i jej pochodne. Miejscowa terapia skojarzona: połączenia antybiotyków przeciwbakteryjnych (D06A X): zalety: bardzo szeroki zakres działania oraz małe prawdopodobieństwo odporności na leczenie, wady: nakładanie się objawów ubocznych poszczególnych składników; połączenia antybiotyku: przeciwbakteryjnego i przeciwgrzybiczego z kortykosteroidem (D07C A, D07X C) stosowane w chorobach zapalnych skóry powikłanych nadkażeniami bakteryjno-grzybiczymi; połączenia antybiotyku z kortykosteroidem (D07C) stosowane w zakażeniach przebiegających z ostrym odczynem zapalnym o charakterze alergicznym lub toksycznym.