DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŚLĄSKIEGO Katowice, dnia 1 kwietnia 2016 r. Poz. 1944 UCHWAŁA NR XIX/246/2016 RADY MIEJSKIEJ W TARNOWSKICH GÓRACH z dnia 23 marca 2016 r. w sprawie określenia wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej przez właścicieli nieruchomości zamieszkałych znajdujących się na terenie gminy Tarnowskie Góry oraz warunki i tryb składania deklaracji za pomocą środków komunikacji elektronicznej Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 15, art. 40 ust. 1, art. 41 ust. 1 oraz art. 42 ustawy z dnia 8 marca 1990r. o samorządzie gminnym (t.j. Dz. U. z 2015r. poz. 1515 z późn. zm.), art. 4 ust. 1, art. 8 i art. 13 pkt 2 ustawy z dnia 20 lipca 2000r. o ogłaszaniu aktów normatywnych i niektórych innych aktów prawnych (t.j. Dz. U. z 2015r. poz. 1484 z późn. zm.) oraz art. 6n ustawy z dnia 13 września 1996r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (t.j. Dz. U. z 2016r. poz. 250), na wniosek Burmistrza Miasta Tarnowskie Góry Rada Miejska w Tarnowskich Górach uchwala: 1. Określić wzór deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej przez właścicieli nieruchomości zamieszkałych znajdujących się na terenie gminy Tarnowskie Góry, stanowiący załącznik nr 1 do niniejszej uchwały. 2. 1. Deklarację, o której mowa w 1, właściciele nieruchomości obowiązani są złożyć w Urzędzie Miejskim w Tarnowskich Górach w terminie: 1) 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca, 2) 14 dni od dnia zmiany danych zawartych w złożonej deklaracji, będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, w szczególności zmiany ilości osób zamieszkałych na terenie nieruchomości lub przystąpienia bądź odstąpienia od zbierania odpadów w sposób selektywny. 3. 1. Deklaracja, o której mowa w 1, może być składana za pomocą środków komunikacji elektronicznej, z zachowaniem wskazanych warunków i trybu jej składania określonego w ust. 2 do 4. 2. Format elektroniczny deklaracji, o której mowa w 1 określa się jako format danych XML z układem informacji oraz powiązań między nimi wynikającym ze wzoru deklaracji określonym w załączniku nr 2 do uchwały. 3. Deklaracja, o której mowa w 1 uchwały, może być przesłana za pomocą dedykowanej strony internetowej udostępnionej przez Urząd Miejski w Tarnowskich Górach. 4. Deklaracja, o której mowa w 1 składana za pomocą środków komunikacji elektronicznej powinna zostać opatrzona:

Dziennik Urzędowy Województwa Śląskiego 2 Poz. 1944 1) bezpiecznym podpisem elektronicznym weryfikowanym za pomocą ważnego kwalifikowanego certyfikatu w rozumieniu ustawy z dnia 18 września 2001 r. o podpisie elektronicznym (t.j. Dz. U. z 2013r. poz. 262 z późn. zm.) lub 2) podpisem potwierdzonym profilem zaufanym epuap w rozumieniu ustawy z dnia 17 lutego 2005 r. o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publiczne (t.j. Dz. U. z 2014 r. poz. 1114). 4. Traci moc uchwała nr XVII/223/2016 Rady Miejskiej w Tarnowskich Górach z dnia 27 stycznia 2016 r. w sprawie określenia wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej przez właścicieli nieruchomości zamieszkałych znajdujących się na terenie gminy Tarnowskie Góry oraz warunki i tryb składania deklaracji za pomocą środków komunikacji elektronicznej. 5. Wykonanie uchwały powierza się Burmistrzowi Miasta Tarnowskie Góry. 6. Uchwała wchodzi w życie po upływie czternastu dni od dnia jej ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Śląskiego. Przewodniczący Rady Miejskiej Tomasz Olszewski

Dziennik Urzędowy Województwa Śląskiego 3 Poz. 1944 Załącznik Nr 1 do Uchwały Nr XIX/246/2016 Rady Miejskiej w Tarnowskich Górach z dnia 23 marca 2016 r. RUBRYKI JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL NIERUCHOMOŚCI, NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. PRZED WYPEŁNIENIEM DEKLARACJI PROSZĘ ZAPOZNAĆ SIĘ Z OBJAŚNIENIAMI ORAZ POUCZENIEM DEKLARACJA O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI SKŁADANA PRZEZ WŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI ZAMIESZKAŁYCH ZNAJDUJĄCYCH SIĘ NA TERENIE GMINY TARNOWSKIE GÓRY 1. Numer PESEL 1 2. Numer NIP 2 1 Numer PESEL należy podać w przypadku właścicieli nieruchomości będących osobami fizycznymi objętymi rejestrem PESEL nieprowadzących działalności gospodarczej lub niebędących zarejestrowanymi podatnikami podatku od towarów i usług. 2 Numer NIP należy podać w przypadku pozostałych podmiotów podlegających obowiązkowi ewidencyjnemu, o którym mowa w art. 2 ustawy z dnia 13 października 1995 r. o zasadach ewidencji i identyfikacji podatników i płatników (tekst jednolity Dz. U. z 2012 r. poz. 1314 z późn. zm.). Podstawa prawna: Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tekst jednolity Dz. U. z 2016 r. poz. 250). Data wpływu (stempel dzienny wypełnia Urząd) Składający: Formularz przeznaczony jest dla właścicieli nieruchomości, na których zamieszkują mieszkańcy. Termin składania: 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca. 14 dni od dnia wystąpienia zmiany danych określonych w poprzednio złożonej deklaracji. Organ właściwy do złożenia deklaracji: Burmistrz Miasta Tarnowskie Góry ul. Rynek 4, 42-600 Tarnowskie Góry Miejsce składania deklaracji: Urząd Miejski w Tarnowskich Górach, ul. Rynek 4, 42-600 Tarnowskie Góry pok. nr 1 (parter) lub ul. Henryka Sienkiewicza 2, 42-600 Tarnowskie Góry pok. nr 1 (parter) A. OKOLICZNOŚĆ POWODUJĄCA OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI 3. (właściwy kwadrat proszę zaznaczyć znakiem X) Pierwsza deklaracja data powstania obowiązku opłaty: dzień miesiąc rok 4. Nowa deklaracja składana ze względu na zmianę danych będących podstawą ustalenia wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi (w tym wygaśnięcie lub brak obowiązku) Przyczyna zaistnienia zmiany : data wystąpienia zmiany danych: dzień miesiąc rok......... 5. Deklaracja korygująca od kiedy obowiązuje: dzień miesiąc rok B. SKŁADAJĄCY DEKLARACJĘ 6. (właściwy kwadrat proszę zaznaczyć znakiem X) Osoba fizyczna Osoba prawna Inny podmiot (np. jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej) 7. Tytuł prawny, rodzaj forma władania nieruchomością (właściwy kwadrat proszę zaznaczyć znakiem X) Właściciel Współwłaściciel Użytkownik wieczysty Spółdzielnia Mieszkaniowa* Zarządca Inny podmiot władający nieruchomością Wspólnota Mieszkaniowa* *) niewłaściwe skreślić proszę podać jaki Strona 1 / 4

Dziennik Urzędowy Województwa Śląskiego 4 Poz. 1944 B. 1. DANE IDENTYFIKACYJNE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ B. 1. 1. Wypełnia osoba fizyczna 8. Nazwisko 9. Nazwisko rodowe 10. Pierwsze imię, drugie imię 11. Imię Ojca 12. Imię Matki 13. Nr tel. kontaktowego 14. Adres e-mail B. 1. 1. 1. Dane pełnomocnika osoby fizycznej / Przedstawiciela ustawowego 15. Nazwisko 16. Imię 17. Ulica 18. Numer domu 19. Numer lokalu 20. Kod pocztowy 21. Poczta B. 1. 2. Wypełnia osoba prawna lub inny podmiot, o którym mowa w części B. punkt 6 22. Pełna nazwa władającego nieruchomością (np.: Spółdzielni Mieszkaniowej, Wspólnoty Mieszkaniowej) 23. Dane adresowe osoby prawnej lub innego podmiotu, o którym mowa w części B. punkt 6 24. Imię i nazwisko osoby upoważnionej do reprezentowania osoby prawnej lub innego podmiotu, o którym mowa w części B. punkt 6 (Dane dotyczą np. zarządcy reprezentującego władającego nieruchomością) 25. Wyznaczeni pełnomocnicy posiadają: 26. Podstawa umocowania 27. Nr telefonu kontaktowego PEŁNOMOCNICTWO SAMODZIELNE PEŁNOMOCNICTWO ŁĄCZNE 28. Adres e-mail ADRES ZAMIESZKANIA / ADRES SIEDZIBY (należy wypełnić, gdy adres ten jest inny niż adres, na którym powstają odpady komunalne) 29. Kraj 30. Województwo 31. Powiat 32. Gmina 33. Ulica 34. Numer domu 35. Numer lokalu 36. Miejscowość 37. Kod pocztowy 38. Poczta ADRES DO KORESPONDENCJI (należy wypełnić, jeśli adres jest inny niż adres zamieszkania) 39. Kraj 40. Województwo 41. Gmina 42. Ulica 43. Numer domu 44. Numer lokalu 45. Miejscowość 46. Kod pocztowy 47. Poczta Strona 2 / 4

Dziennik Urzędowy Województwa Śląskiego 5 Poz. 1944 E. ADRES NIERUCHOMOŚCI ZAMIESZKAŁEJ, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE 48. Ulica 49. Numer domu 50. Numer lokalu 51. Kod pocztowy 52. Poczta F. OŚWIADCZENIE O SPOSOBIE ZBIÓRKI ODPADÓW KOMUNALNYCH F. 1. Oświadczam, że odpady z nieruchomości zamieszkałej, wskazanej w części E. niniejszej deklaracji, będą zbierane w sposób: (właściwy kwadrat proszę zaznaczyć znakiem X) 53. 54. SELEKTYWNY ZMIESZANY G. OBLICZENIE WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI Stawka opłaty za 1 osobę (ustalona w odrębnej uchwale Rady Miejskiej w Tarnowskich Górach) Liczba osób zamieszkujących nieruchomość (proszę wskazać liczbę osób faktycznie zamieszkujących nieruchomość) Miesięczna kwota opłaty (stawkę opłaty z rubryki 55 należy pomnożyć przez liczbę osób wskazaną w rubryce 56) 55. 56. 57. zł os. zł H. ZGODA NA PRZEPŁYW WIADOMOŚCI DOSTARCZANYCH DROGĄ ELEKTRONICZNĄ (właściwy kwadrat proszę zaznaczyć znakiem X) 58. Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji urzędowych przekazywanych drogą elektroniczną na wskazany w deklaracji adres poczty elektronicznej (e-mail). TAK wyrażam zgodę NIE wyrażam zgody 59. Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji urzędowych przekazywanych drogą krótkiej wiadomości tekstowej (SMS) na wskazany w deklaracji numer telefonu kontaktowego. TAK wyrażam zgodę NIE wyrażam zgody I. ZAŁĄCZNIKI / KRÓTKA INFORMACJA DODATKOWA (jeśli brak jest załączników do deklaracji lub Strona nie wyraża potrzeby sporządzenia informacji dodatkowej, rubrykę nr 60 należy pozostawić bez wypełnienia) 60............. J. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ LUB OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji J. 1. Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszej deklaracji są zgodne ze stanem faktycznym. 61. Miejscowość 62. Data 63. Własnoręczny, czytelny podpis składającego deklarację Strona 3 / 4

Dziennik Urzędowy Województwa Śląskiego 6 Poz. 1944 OBJAŚNIENIE 1. Dla każdej nieruchomości zamieszkałej należy złożyć odrębną deklarację. 2. Deklaracji nie składają właściciele mieszkań znajdujących się w zasobach spółdzielni mieszkaniowych lub wspólnot mieszkaniowych. W tym przypadku obowiązek właściciela nieruchomości ciąży na osobach sprawujących zarząd nad nieruchomością. POUCZENIE 1. Każdy właściciel nieruchomości, który złoży prawidłowo wypełnioną deklarację uzyska indywidualny numer konta bankowego, na który zobowiązany będzie uiszczać opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi. 2. Termin i częstotliwość obowiązku dokonywania opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w nieruchomościach zamieszkałych należy realizować zgodnie z odrębną uchwałą Rady Miejskiej w Tarnowskich Górach. 3. W celu weryfikacji złożonej deklaracji, Organ może wezwać do udokumentowania danych zawartych w deklaracji. Wezwanie to zostanie sporządzone w oparciu o przepisy ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Ordynacja podatkowa (tekst jednolity Dz. U. z 2015 r. poz. 613 z późn. zm.). K. ADNOTACJE ORGANU Strona 4 / 4

Dziennik Urzędowy Województwa Śląskiego 7 Poz. 1944 Załącznik Nr 2 do Uchwały Nr XIX/246/2016 Rady Miejskiej w Tarnowskich Górach z dnia 23 marca 2016 r. ZAKRES INFORMACJI ORAZ POWIĄZAŃ MIĘDZY NIMI W FORMULARZU ELEKTRONICZNYM DEKLARACJI O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI SKŁADANYM PRZEZ WŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI ZAMIESZKAŁYCH ZNAJDUJĄCYCH SIĘ NA TERENIE GMINY TARNOWSKIE GÓRY 1. Numer Pesel 1. Numer PESEL Wpisywana Pole liczbowe, zawierające miejsce na 11 liczb 2. Numer Nip 2. Numer NIP Wpisywana Pole liczbowe, zawierające miejsce na 10 liczb A. Okoliczność Powodująca Obowiązek Złożenia Deklaracji A. OKOLICZNOŚĆ POWODUJĄCA OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI 3. Pierwsza deklaracja 3. Pierwsza deklaracja Wpisywana Wartość logiczna B. 1. 1. B. 1. 2. Wystąpienie oznacza wybranie elementu data powstania obowiązku opłaty data powstania obowiązku opłaty Wpisywana Pole data 3. 4. Nowa deklaracja składana ze względu na zmianę danych będących podstawą ustalenia wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi (w tym wygaśnięcie lub brak obowiązku) 4. Nowa deklaracja składana ze względu na zmianę danych będących podstawą ustalenia wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi (w tym wygaśnięcie lub brak obowiązku) Wpisywana Wartość logiczna Wystąpienie oznacza wybranie elementu data wystąpienia zmiany danych data wystąpienia zmiany danych Wpisywana Pole data 4. Przyczyna zaistnienia zmiany Przyczyna zaistnienia zmiany Wpisywana Pole tekstowe max. 204 znaki 5. Deklaracja korygująca 5. Deklaracja korygująca Wpisywana Wartość logiczna 4. Wystąpienie oznacza wybranie elementu od kiedy obowiązuje od kiedy obowiązuje Wpisywana Pole data 5. 1

Dziennik Urzędowy Województwa Śląskiego 8 Poz. 1944 B. Składający deklarację B. SKŁADAJĄCY DEKLARACJĘ 6. Osoba fizyczna Osoba fizyczna Wpisywana Wartość logiczna Osoba prawna Osoba prawna Wpisywana Wartość logiczna Inny podmiot (np. jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej) 7. Tytuł prawny, rodzaj forma władania nieruchomością Inny podmiot (np. jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej) 7. Tytuł prawny, rodzaj forma władania nieruchomością Wpisywana Wartość logiczna Właściciel Właściciel Wpisywana Wartość logiczna Współwłaściciel Współwłaściciel Wpisywana Wartość logiczna Użytkownik wieczysty Użytkownik wieczysty Wpisywana Wartość logiczna Spółdzielnia Mieszkaniowa Spółdzielnia Mieszkaniowa Wpisywana Wartość logiczna Wspólnota Mieszkaniowa Wspólnota Mieszkaniowa Wpisywana Wartość logiczna Zarządca Zarządca Wpisywana Wartość logiczna Inny podmiot władający nieruchomością B. 1. Dane identyfikacyjne składającego deklarację Inny podmiot władający nieruchomością Wpisywana Wartość logiczna B. 1. DANE IDENTYFIKACYJNE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ B. 1. 1. Wypełnia osoba fizyczna B. 1. 1. Wypełnia osoba fizyczna 8. Nazwisko 8. Nazwisko Wpisywana Pole tekstowe 9. Nazwisko rodowe 9. Nazwisko rodowe Wpisywana Pole tekstowe max. 20 znaków 10. Pierwsze imię, drugie imię 10. Pierwsze imię, drugie imię Wpisywana Pole tekstowe max. 22 znaki Element do wyboru: Osoba fizyczna lub Osoba prawna lub Inny podmiot (np. jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej). Wymagany jeden z elementów. Element do wyboru: Właściciel lub Współwłaściciel lub Użytkownik wieczysty lub Spółdzielnia Mieszkaniowa lub Wspólnota Mieszkaniowa lub Zarządca lub Inny podmiot władający nieruchomością (wraz ze wskazaniem jaki). Wymagany jeden z elementów. B. 1. 1. Bez uwag B. 1. 1. przynajmniej pierwsze imię 2

Dziennik Urzędowy Województwa Śląskiego 9 Poz. 1944 11. Imię Ojca 11. Imię Ojca Wpisywana Pole tekstowe max. 15 znaków Bez uwag 12. Imię Matki 12. Imię Matki Wpisywana Pole tekstowe max. 15 znaków 13. Nr tel. kontaktowego 13. Nr tel. kontaktowego Wpisywana Pole liczbowe max. 15 liczb 14. Adres e-mail 14. Adres e-mail Wpisywana Pole tekstowe max. 15 znaków B. 1. 1. 1. Dane pełnomocnika osoby fizycznej / Przedstawiciela ustawowego B. 1. 1. 1. Dane pełnomocnika osoby fizycznej / Przedstawiciela ustawowego B. 1. 1. Bez uwag Bez uwag 15. Nazwisko Nazwisko Wpisywana Pole tekstowe 16. Imię 16. Imię Wpisywana Pole tekstowe max. 15 znaków 17. Ulica 17. Ulica Wpisywana Pole tekstowe max. 27 znaków 18. Numer domu 18. Numer domu Wpisywana Pole tekstowe max. 12 znaków 19. Numer lokalu 19. Numer lokalu Wpisywana Pole tekstowe max. 11 znaków 20. Kod pocztowy 20. Kod pocztowy Wpisywana Pole tekstowe max. 15 znaków 21. Poczta 21. Poczta Wpisywana Pole tekstowe max. 32 znaki B. 1. 2. Wypełnia osoba prawna lub inny podmiot, o którym mowa w części B. punkt 6 22. Pełna nazwa władającego nieruchomością (np.: Spółdzielni Mieszkaniowej, Wspólnoty Mieszkaniowej) 23. Dane adresowe osoby prawnej lub innego podmiotu, o którym mowa w części B. punkt 6 B. 1. 2. Wypełnia osoba prawna lub inny podmiot, o którym mowa w części B. punkt 6 22. Pełna nazwa władającego nieruchomością (np.: Spółdzielni Mieszkaniowej, Wspólnoty Mieszkaniowej) 23. Dane adresowe osoby prawnej lub innego podmiotu, o którym mowa w części B. punkt 6 Wpisywana Wpisywana Pole tekstowe max. 204 znaki Pole tekstowe max. 175 znaków B. 1. 1. 1. B. 1. 1. 1. B. 1. 1. 1. B. 1. 1. 1. B. 1. 1. 1. B. 1. 1. 1. B. 1. 1. 1. B. 1. 2. B. 1. 2. 3

Dziennik Urzędowy Województwa Śląskiego 10 Poz. 1944 24. Imię i nazwisko osoby upoważnionej do reprezentowania osoby prawnej lub innego podmiotu, o którym mowa w części B. punkt 6 24. Imię i nazwisko osoby upoważnionej do reprezentowania osoby prawnej lub innego podmiotu, o którym mowa w części B. punkt 6 Wpisywana Pole tekstowe max. 210 znaków B. 1. 2. 25. Wyznaczeni pełnomocnicy posiadają 25. Wyznaczeni pełnomocnicy posiadają Pełnomocnictwo samodzielne PEŁNOMOCNICTWO SAMODZIELNE Wpisywana Wartość logiczna Pełnomocnictwo łączne PEŁNOMOCNICTWO ŁĄCZNE Wpisywana Wartość logiczna 26. Podstawa umocowania 26. Podstawa umocowania Wpisywana Pole tekstowe max. 70 znaków 27. Nr telefonu kontaktowego 27. Nr telefonu kontaktowego Wpisywana Pole liczbowe max. 32 liczby 28. Adres e-mail 28. Adres e-mail Wpisywana Pole tekstowe Element do wyboru: PEŁNOMOCNICTWO SAMODZIELNE lub PEŁNOMOCNICTWO ŁĄCZNE. jest dokonanie wyboru po wybraniu elementu B. 1. 1. 1. lub B. 1. 2. B. 1. 2. B. 1. 2. Brak uwag Adres zamieszkania / Adres siedziby ADRES ZAMIESZKANIA / ADRES SIEDZIBY 29. Kraj 29. Kraj Wpisywana Pole tekstowe 30. Województwo 30. Województwo Wpisywana Pole tekstowe max. 20 znaków 31. Powiat 31. Powiat Wpisywana Pole tekstowe max. 22 znaki 32. Gmina 32. Gmina Wpisywana Pole tekstowe 33. Ulica 33. Ulica Wpisywana Pole tekstowe 34. Numer domu 34. Numer domu Wpisywana Pole tekstowe max. 10 znaków 35. Numer lokalu 35. Numer lokalu Wpisywana Pole tekstowe max. 10 znaków 36. Miejscowość 36. Miejscowość Wpisywana Pole tekstowe 4

Dziennik Urzędowy Województwa Śląskiego 11 Poz. 1944 37. Kod pocztowy 37. Kod pocztowy Wpisywana Pole tekstowe max. 15 znaków 38. Poczta 38. Poczta Wpisywana Pole tekstowe max. 32 znaki Adres do korespondencji ADRES DO KORESPONDENCJI 39. Kraj 39. Kraj Wpisywana Pole tekstowe max. 35 znaków 40. Województwo 40. Województwo Wpisywana Pole tekstowe max. 35 znaków 41. Gmina 41. Gmina Wpisywana Pole tekstowe 42. Ulica 42. Ulica Wpisywana Pole tekstowe 43. Numer domu 43. Numer domu Wpisywana Pole tekstowe max. 10 znaków 44. Numer lokalu 44. Numer lokalu Wpisywana Pole tekstowe max. 10 znaków 45. Miejscowość 45. Miejscowość Wpisywana Pole tekstowe 46. Kod pocztowy 46. Kod pocztowy Wpisywana Pole tekstowe max. 15 znaków 47. Poczta 47. Poczta Wpisywana Pole tekstowe max. 32 znaki E. Adres nieruchomości zamieszkałej, na której powstają odpady komunalne E. ADRES NIERUCHOMOŚCI ZAMIESZKAŁEJ, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE 48. Ulica 48. Ulica Wpisywana Pole tekstowe 49. Numer domu 49. Numer domu Wpisywana Pole tekstowe max. 10 znaków 50. Numer lokalu 50. Numer lokal Wpisywana Pole tekstowe max. 10 znaków 51. Kod pocztowy 51. Kod pocztowy Wpisywana Pole tekstowe max. 30 znaków 5

Dziennik Urzędowy Województwa Śląskiego 12 Poz. 1944 52. Poczta 52. Poczta Wpisywana Pole tekstowe max. 45 znaków F. Oświadczenie o sposobie zbiórki odpadów komunalnych F. 1. Oświadczam, że odpady z nieruchomości zamieszkałej, wskazanej w części E. niniejszej deklaracji, będą zbierane w sposób F. OŚWIADCZENIE O SPOSOBIE ZBIÓRKI ODPADÓW KOMUNALNYCH F. 1. Oświadczam, że odpady z nieruchomości zamieszkałej, wskazanej w części E. niniejszej deklaracji, będą zbierane w sposób Mieszana Pole tekstowe 53. Selektywny 53. SELEKTYWNY Wpisywana Wartość logiczna 54. Zmieszany 54. ZMIESZANY Wpisywana Wartość logiczna G. Obliczenie wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi G. OBLICZENIE WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI Stawka opłaty za 1 osobę Stawka opłaty za 1 osobę Wpisywana Pole liczbowe max. 16 liczb Liczba osób zamieszkujących nieruchomość Liczba osób zamieszkujących nieruchomość Wpisywana Pole liczbowe max. 16 liczb Miesięczna kwota opłaty Miesięczna kwota opłaty Wpisywana Pole liczbowe max. 16 liczb H. Zgoda na przepływ wiadomości dostarczanych drogą elektroniczną 58. Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji urzędowych przekazywanych drogą elektroniczną na wskazany w deklaracji adres poczty elektronicznej (e-mail) H. ZGODA NA PRZEPŁYW WIADOMOŚCI DOSTARCZANYCH DROGĄ ELEKTRONICZNĄ 58. Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji urzędowych przekazywanych drogą elektroniczną na wskazany w deklaracji adres poczty elektronicznej (e-mail) Mieszana Pole tekstowe Tak wyrażam zgodę TAK wyrażam zgodę Wpisywana Wartość logiczna Nie wyrażam zgody NIE wyrażam zgody Wpisywana Wartość logiczna Element do wyboru: SELEKTYWNY lub ZMIESZANY. jest dokonanie wyboru, które stanowi uzupełnienie elementu F. 1. wartość (zł) wpisywana w elemencie nr 55. wartość (os.) wpisywana w elemencie nr 56. wartość (zł) wpisywana w elemencie nr 57. Element do wyboru: TAK wyrażam zgodę lub NIE wyrażam zgody. Należy dokonać wyboru, aby uzupełnić element 58. 6

Dziennik Urzędowy Województwa Śląskiego 13 Poz. 1944 59. Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji urzędowych przekazywanych drogą krótkiej wiadomości tekstowej (SMS) na wskazany w deklaracji numer telefonu kontaktowego 59. Wyrażam zgodę na otrzymywanie informacji urzędowych przekazywanych drogą krótkiej wiadomości tekstowej (SMS) na wskazany w deklaracji numer telefonu kontaktowego Mieszana Pole tekstowe FE 1 Tak wyrażam zgodę TAK wyrażam zgodę Wpisywana Wartość logiczna Nie wyrażam zgody NIE wyrażam zgody Wpisywana Wartość logiczna Oświadczam, że rezygnuję z doręczania pism za pomocą środków komunikacji elektronicznej w niniejszym postępowaniu I. Załączniki / Krótka informacja dodatkowa Oświadczam, że rezygnuję z doręczania pism za pomocą środków komunikacji elektronicznej w niniejszym postępowaniu I. ZAŁĄCZNIKI / KRÓTKA INFORMACJA DODATKOWA Wpisywana Pole tekstowe z elementem wyboru (checkbox) 60. Brak treści Brak treści wpisywana Pole tekstowe max. 340 znaków J. Oświadczenie i podpis składającego deklarację lub osoby reprezentującej składającego deklarację J. 1. Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszej deklaracji są zgodne ze stanem faktycznym. J. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ LUB OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ J. 1. Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszej deklaracji są zgodne ze stanem faktycznym. Element do wyboru: TAK wyrażam zgodę lub NIE wyrażam zgody. jest dokonanie wyboru, które stanowi uzupełnienie elementu 59. Uwaga! Symbol FE 1 oznacza, że element jest widoczny wyłącznie w formularzu elektronicznym deklaracji i w tym formularzu jest wymagany. Element należy zaznaczyć w przypadku rezygnacji z doręczania pism za pomocą środków komunikacji elektronicznej w niniejszym postępowaniu. Checkbox stanowi uzupełnienie elementu FE 1. Nie wpisywana Pole tekstowe Dopuszcza się załączniki typu: Word, Excel, Pdf, Jpg itp. Mieszana Pole tekstowe Element może być wykorzystany przez Stronę do zamieszczenia informacji dodatkowej lub wyszczególnienia załączników dołączonych do deklaracji. 7

Dziennik Urzędowy Województwa Śląskiego 14 Poz. 1944 61. Miejscowość 61. Miejscowość Wpisywana Pole tekstowe max. 72 znaki 62. Data 62. Data Wpisywana Pole data Element nr 61. oraz 62. jest wymagany i stanowi uzupełnienie elementu J. 1. 63. Własnoręczny, czytelny podpis składającego deklarację 63. Własnoręczny, czytelny podpis składającego deklarację Wpisywana Pole tekstowe. Podpis elektroniczny profilem zaufanym epuap lub podpis elektroniczny certyfikatem kwalifikowanym. 8