FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY PROJEKTU ZADANIA UWAGA! Formularz należy wypełniać drukowanymi literami 1. Dane projektodawcy: 1

Podobne dokumenty
Formularz zgłoszeniowy projektu do budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok )

Formularz zgłoszeniowy z propozycją projektu do budżetu partycypacyjnego 1) Projektodawca: Imię i nazwisko

Zarząd Dzielnicy m.st. Warszawy. Formularz zgłoszeniowy projektu do budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok )

Formularz zgłoszeniowy projektu do budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok )

Wyznaczenie na jezdni ul. Świderskiej (odc. Porajów TMP) jednokierunkowej drogi dla rowerzystów w stronę TMP.

Mini plac zabaw i boisko do koszykówki w Sadulskim Zakątku

Budowa przystanku tramwaju wodnego na brzegu Wisły na przedłużeniu ul. Mehoffera

Formularz zgłoszeniowy z propozycją projektu do budżetu obywatelskiego 1) Projektodawca:

BUDŻET OBYWATELSKI W PIASECZNIE FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY projektu do Budżetu Obywatelskiego w Piasecznie na rok 2018

1_7 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY BO2019 FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY PROJEKTU DO BUDŻETU OBYWATELSKIEGO 2019

Formularz zgłoszeniowy projektu do budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok )

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY PROJEKTU DO BUDŻETU OBYWATELSKIEGO. Uwaga: Formularz wypełnij w sposób czytelny, zalecane używanie drukowanych liter.

FORMULARZ ZGŁOSZENIA PROJEKTU w ramach Koszalińskiego Budżetu Obywatelskiego. Imię i nazwisko Adres Telefon kontaktowy

Formularz zgłoszeniowy

Formularz zgłoszeniowy z propozycją projektu do Budżetu Partycypacyjnego na rok 2015

FORMULARZ ZGŁASZANIA ZADAŃ DO BUDŻETU OBYWATELSKIEGO MIASTA ŁOMŻA

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY KANDYDATA DO DZIERŻONIOWSKIEJ RADY SENIORÓW PRZEDSTAWICIELA SENIORÓW

Zarządzenie Nr Burmistrza Radzymina z dnia 21 września 2015 r.

Formularz zgłoszeniowy zadania do Słupskiego Budżetu Partycypacyjnego 2019

Uchwała Nr VI/68/2019 Rady Miasta Lubawa z dnia 24 maja 2019 r.

Formularz zgłoszeniowy zadania. Uwaga: Wypełnienie wszystkich punktów 1-8 jest obowiązkowe - pod rygorem nieważności Formularza.

Formularz zgłoszeniowy zadania do Słupskiego Budżetu Partycypacyjnego 2018

1_5 JAK WYPEŁNIĆ FORMULARZ DO BUDŻETU OBYWATELSKIEGO? FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY PROJEKTU DO BUDŻETU OBYWATELSKIEGO 2019

Zarządzenie Nr 32/2017 Burmistrza Aleksandrowa Łódzkiego z dnia 23 marca 2017 r.

Formularz zgłoszeniowy projektu zadania do V edycji Budżetu Obywatelskiego w Katowicach

ZARZĄDZENIE NR BURMISTRZA KOŻUCHOWA. z dnia 8 listopada 2016 r.

UCHWAŁA NR VII/57/19 RADY MIASTA HAJNÓWKA. z dnia 29 maja 2019 r.

Formularz zgłoszeniowy do projektu budżetu obywatelskiego 2018 w Gdańsku

BUDŻET OBYWATELSKI 2015

ZARZĄDZENIE NR 1047/322/18 BURMISTRZA MIASTA MIŃSK MAZOWIECKI. z dnia 9 sierpnia 2018 r.

Stażowy Program Rozwoju i Nowoczesnej Technologii SPRINT

ZARZĄDZENIE NR 19/2019 BURMISTRZA MIASTA LĘBORKA. z dnia 27 lutego 2019 r.

... 3.Streszczenie projektu (proszę krótko streścić projekt - część publikowana na liście projektów poddanych pod głosowanie mieszkańców) ...

Formularz zgłoszeniowy zadania do Słupskiego Budżetu Obywatelskiego

Uchwała Nr XLVII/398/2018 Rady Miasta Lubawa z dnia 27 czerwca 2018 r.

Karta zgłoszenia kandydata do Rady Seniorów Gminy Główczyce. Imię i nazwisko kandydata... Adres zamieszkania kandydata... PESEL kandydata...

UCHWAŁA NR 0007.III RADY MIEJSKIEJ ZŁOTORYI. z dnia 20 grudnia 2018 r.

Wzór nr 1 - załącznik Nr 1 do ogłoszenia Zgłoszenie kandydata na członka Rady Seniorów Gminy Niemodlin

Rozdział I Postanowienia ogólne

Zarządzenie Nr 75/265/15 Prezydenta Miasta Koszalina z dnia 29 kwietnia 2015 roku

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNICTWA W II EDYCJI PLEBISCYTU zdolne NGO

Formularz projektu. Szczecińskiego Budżetu Obywatelskiego 2020

INSTRUKCJA WYPEŁNIANIA WNIOSKU ZGŁOSZENIOWEGO

Zarządzenie Nr 115 /2016 Burmistrza Ujścia z dnia 17 maja 2016 r.

REGULAMIN BUDŻETU OBYWATELSKIEGO GMINY MIASTA GOLUBIA-DOBRZYNIA

Formularz zgłoszeniowy projektu zadania do Budżetu Obywatelskiego w Katowicach

P L E B I S C Y T FORMULARZ WNIOSKU O PRZYZNANIE NAGRODY:

Formularz zgłoszeniowy projektu zadania do Budżetu Obywatelskiego Blachownia 2019

Podstawowe informacje o zadaniu

Warszawa, dnia 14 marca 2019 r. Poz UCHWAŁA NR V/11/19 RADY POWIATU PIASECZYŃSKIEGO. z dnia 28 lutego 2019 r.

Formularz zgłoszeniowy projektów do zrealizowania w ramach Budżetu Obywatelskiego Miasta Głogowa na 2019 rok

OPINIA. Szczegółowe informacje dot. przedmiotowej inwestycji znajdują się na stronie w zakładce Konsultacje.

Uchwała Nr././19 Rady Powiatu Piaseczyńskiego z dnia 2018 roku

Formularz zgłoszeniowy

REGULAMIN PRZEPROWADZANIA BUDŻETU PARTYCYPACYJNEGO W M.ST. WARSZAWIE NA ROK Rozdział I Postanowienia ogólne

REGULAMIN PRZEPROWADZANIA BUDŻETU PARTYCYPACYJNEGO W M.ST. WARSZAWIE NA ROK Rozdział I Postanowienia ogólne

REGULAMIN PRZEPROWADZANIA BUDŻETU PARTYCYPACYJNEGO W M.ST. WARSZAWIE NA ROK Rozdział I Postanowienia ogólne

REGULAMIN PRZEPROWADZANIA BUDŻETU PARTYCYPACYJNEGO W M.ST. WARSZAWIE NA ROK Rozdział I Postanowienia ogólne

REGULAMIN PRZEPROWADZANIA BUDŻETU PARTYCYPACYJNEGO W M.ST. WARSZAWIE NA ROK Rozdział I Postanowienia ogólne

FORMULARZ ZGŁOSZENIA PROJEKTU DO BUDŻETU OBYWATELSKIEGO MIASTA NOWEGO SĄCZA

ZARZĄDZENIE NR 71/2018 WÓJTA GMINY MAŁKINIA GÓRNA. z dnia 4 czerwca 2018 r.

REGULAMIN BUDŻETU OBYWATELSKIEGO OSTROWCA ŚWIĘTOKRZYSKIEGO NA 2015 ROK ROZDZIAŁ I POSTANOWIENIA OGÓLNE

2 a -oa li c:/<'1/zj,;w:j i. ::::ta osobiście 0 11-! o r;,, ( i, r'r-- KONTAKT: E MAIL: TYTUŁ PROJEKTU (maksymalna długość: 100 znaków)

REGULAMIN PRZEPROWADZANIA BUDŻETU PARTYCYPACYJNEGO W MIEŚCIE STOŁECZNYM WARSZAWIE NA ROK Rozdział I Postanowienia ogólne

Rada Miejska w Lubaczowie

Oświadczenie o rezygnacji z udziału w projekcie pn. GraduatON

Klauzula informacyjna RODO dla uczestników konkursu

PROJEKT REGULAMINU PRZEPROWADZANIA BUDŻETU PARTYCYPACYJNEGO W M.ST. WARSZAWIE. Rozdział I Postanowienia ogólne

UCHWAŁA NR XXXVII/232/17 RADY MIEJSKIEJ W OZIMKU. z dnia 24 kwietnia 2017 r.

ZARZĄDZENIE NR 565/2017 BURMISTRZA KRAPKOWIC. z dnia 30 stycznia 2017 r.

ZARZĄDZENIE NR 241/2018 PREZYDENTA MIASTA KIELCE. z dnia 26 czerwca 2018 r.

REGULAMIN PRZEPROWADZANIA BUDŻETU PARTYCYPACYJNEGO W M.ST. WARSZAWIE NA ROK Rozdział I Postanowienia ogólne

UCHWAŁA NR 104/X/2019 RADY GMINY MAŁKINIA GÓRNA. z dnia 28 czerwca 2019 r.

UCHWAŁA NR XXV/287/17 RADY MIEJSKIEJ W SOCHACZEWIE. z dnia 24 maja 2017 r.

GP-OR ZARZĄDZENIE NR 1500/2016 PREZYDENTA MIASTA STOŁECZNEGO WARSZAWY z dnia 5 października 2016 r.

REGULAMIN PRZEPROWADZANIA BUDŻETU PARTYCYPACYJNEGO W M.ST. WARSZAWIE NA ROK Rozdział I Postanowienia ogólne

REGULAMIN PRZEPROWADZANIA BUDŻETU PARTYCYPACYJNEGO W M.ST. WARSZAWIE NA ROK Rozdział I Postanowienia ogólne

REGULAMIN PRZEPROWADZANIA BUDŻETU PARTYCYPACYJNEGO W M.ST. WARSZAWIE NA ROK Rozdział I Postanowienia ogólne

Regulamin Budżetu Obywatelskiego Gminy Konstancin-Jeziorna

Regulamin Konkursu #BeActive EDUKACJA! Zasady ogólne

nr 4 LOKALIZACJA, MIEJSCE REALIZACJI ZADANIA * proszę opisać miejsce albo obszar, w którym ma być realizowane zadanie ADRES: ulica lub rejon ulic

Wniosek o realizację zadania publicznego w ramach inicjatywy lokalnej

Załącznik 1 FORMULARZ WNIOSKU KONKURSOWEGO NUMER WNIOSKU: BMK/.../ 2016

UCHWAŁA NR LXVII/506/14 RADY MIASTA KOŚCIERZYNA. z dnia 2 lipca 2014 r.

Karta do głosowania na projekty do budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2019

UCHWAŁA NR XIV/77/2015 RADY MIASTA OSTROWCA ŚWIĘTOKRZYSKIEGO. z dnia 3 czerwca 2015 r. w sprawie przeprowadzenia konsultacji społecznych

ZARZĄDZENIE NR.. PROJEKT BURMISTRZA ŚWIEBODZINA z dnia czerwca 2015 r. w sprawie przeprowadzenia konsultacji społecznych dotyczących Budżetu

I. Upoważnienie do odbioru dziecka z przedszkola

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY PROJEKTU

Wrocław, dnia 10 września 2018 r. Poz UCHWAŁA NR LXI/406/2018 RADY MIEJSKIEJ LĄDKA-ZDROJU. z dnia 30 sierpnia 2018 r.

REGULAMIN KONKURSU NA LOGO PARTNERSTWA DLA BROCHOWA

WNIOSEK O PRZYZNANIE KARTY / NADANIE UPRAWNIEŃ DO KORZYSTANIA Z SYSTEMU ULG W RAMACH PROGRAMU SOCHACZEWSKA KARTA MIESZKAŃCA DLA DZIECKA *

Bydgoszcz, dnia 3 lipca 2017 r. Poz UCHWAŁA Nr XXVIII/182/2017 RADY POWIATU TORUŃSKIEGO. z dnia 22 czerwca 2017 r.

UCHWAŁA NR 829/L/2018 RADY MIASTA PŁOCKA. z dnia 30 sierpnia 2018 r.

Dane osoby zgłaszającej zadanie. Podstawowe informacje o zadaniu

Karta do głosowania na projekty do budżetu partycypacyjnego w m.st. Warszawie na rok 2019

FORMULARZ WNIOSKU ZGŁOSZENIOWEGO PROPOZYCJI ZADANIA DO GMINNEGO CHOJNOWSKIEGO BUDŻETU OBYWATELSKIEGO NA 2018 ROK...

Wniosek o realizację zadania publicznego w trybie inicjatywy lokalnej

Transkrypt:

Załącznik nr 1 do regulaminu konsultacji dotyczących ustalenia zadań do wykonania w ramach budżetu Gminy Miasto Golub-Dobrzyń FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY PROJEKTU ZADANIA UWAGA! Formularz należy wypełniać drukowanymi literami 1. Dane projektodawcy: 1 Telefon kontaktowy Nazwa projektu zadania Skrócony opis projektu zadania Potwierdzenie złożenia projektu zadania 2 2. Lista pozostałych projektodawców 1 W przypadku grupy osób składających w tabelę proszę wpisać dane osoby reprezentującej grupę, pozostałe dane proszę wpisać na liście pozostałych projektodawców 2 Wypełnia Gmina Miasto Golub-Dobrzyń 1

UWAGA! Miejscem właściwym do złożenia podpisów potwierdzających złożenie projektu zadania przez ww. osoby jest ostatnia strona formularza. 2

3. Klasyfikacja projektu zadania Należy wybrać maksymalnie 3 spośród zadań Gminy, w zakresie których składany jest projekt zadania. Edukacja Ochrona środowiska Sport Kultura Komunikacja/drogi Przestrzeń publiczna Zieleń miejska Inna (proszę wskazać)... 4. Grupa docelowa projektu zadania (odbiorcy projektu) dzieci młodzież dorośli seniorzy rodziny z dziećmi osoby z niepełnosprawnością zwierzęta inni (proszę wskazać).. 5. Zasady korzystania z efektu realizacji projektu zadania (ogólnodostępność) (max. 100 słów) (np. godziny otwarcia, zasady korzystania, warunki uczestnictwa itp.) ew. cd. w załączniku nr 3

6. Pełny opis projektu zadania (max. 300 słów) (bez wskazywania potencjalnych wykonawców) ew. cd. w załączniku nr 7. Uzasadnienie realizacji projektu zadania (max. 100 słów) (np. godziny otwarcia, zasady korzystania, warunki uczestnictwa itp.) ew. cd. w załączniku nr 4

8. Wstępny kosztorys realizacji projektu zadnia wraz z wyszczególnieniem składowych kosztorysu Całkowity koszt: zł (brutto) ew. cd. w załączniku nr 9. Czy zrealizowany projekt zadania będzie generował koszty? NIE TAK rodzaj oraz szacunkowa wartość kosztów eksploatacji (utrzymania) efektu realizacji projektu zadania w kolejnych latach (np. koszty zatrudnienia, sprzątania, mediów, remontów, konserwacji itp.) Szacunkowy roczny koszt eksploatacji Całkowity koszt zł (brutto) ew. cd. w załączniku nr 5

Załączniki obowiązkowe Załącznik nr 2 - lista poparcia projektu zadania. Potwierdzenie złożenia załącznika nr 2 3 10. Załączniki dodatkowe (proszę wpisać, jeśli są)................................ Potwierdzenie złożenia załączników 4 3 Wypełnia Gmina Miasto Golub-Dobrzyń 4 Wypełnia Gmina Miasto Golub-Dobrzyń 6

Oświadczam, iż wszystkie informacje podane w niniejszym formularzu, w tym dot. miejsca są zgodne z aktualnym stanem faktycznym. Oświadczam, że zapoznałem (-am) się z treścią zarządzenia nr 7/2019 Burmistrza Miasta Golubia- Dobrzynia z dnia 28 stycznia 2019r. w sprawie określenia trybu ustalenia zadań do wykonania w ramach budżetu Gminy Miasto Golub-Dobrzyń oraz klauzulą informacyjną na podstawie art.13 ust. 1 i 2 RODO. Jestem świadomy (-ma) możliwości weryfikacji zamieszczonych przeze mnie danych, na podstawie dostępnych rejestrów, ewidencji i innych danych Gminy Miasta Golubia-Dobrzynia. Jestem świadomy (-ma) odpowiedzialności, wynikającej z podawania nieprawdziwych informacji i składania fałszywych oświadczeń. Zgoda na przetwarzanie danych osobowych osób zgłaszających projekt w ramach konsultacji dotyczących ustalenia zadań do wykonania w ramach budżetu Gminy Miasta Golubia- Dobrzynia w 2019 r. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie: imienia, nazwiska, adresu, numeru kontaktowego oraz daty przez Administratora - Burmistrza Miasta Golubia-Dobrzynia, Plac 1000-lecia 25, 87-400 Golub-Dobrzyń w celu realizacji konsultacji i wyłonienia zadania do realizacji w ramach budżetu Gminy Miasta Golubia-Dobrzynia w 2019r 5. data i podpis projektodawcy (osoby upoważnionej do reprezentowania grupy) (projektodawców, w przypadku grupy osób składającej projekt zadania) Fakultatywnie o Wyrażam zgodę na upublicznianie mojego imienia i nazwiska ( imion i nazwisk) na stronie internetowej Urzędu Miasta Golubia-Dobrzynia, pod adresem www.golub-dobrzyn.pl, w Biuletynie Informacji Publicznej, na profilu społecznościowym Urzędu Miasta i na tablicy ogłoszeń Urzędu w ramach kampanii informacyjnej i promocyjnej......... Podpis projektodawcy ( osoby upoważnionej do reprezentowania grupy) Podpisy osób składających projekt 5 Administrator informuje, iż przysługuje Pani/Panu prawo cofnięcia zgody w dowolnym momencie. Wycofanie zgody powoduje skutki na przyszłość. Wycofanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem. Wycofanie zgody może nastąpić na piśmie u Administratora lub na jego adres. 7