EKSPERTYZA ZACHOWANIA ZDROWOTNE KOBIET W CIĄŻY Krzysztof Przewoźniak i Witold Zatoński Zakład Epidemiologii i Prewencji Nowotworów, Centrum Onkologii Instytut w Warszawie Posiedzenie Plenarne Rady Naukowej przy Ministrze Zdrowia, Ministerstwo Zdrowia, Warszawa 24.03.2010 r.
CEL BADANIA Ocena głównych ryzykownych zachowań kobiet ciężarnych w Polsce - palenia tytoniu, picia alkoholu, używania innych substancji psychoaktywnych poprzez określenie: częstości występowania ww. czynników ryzyka w badanej populacji kobiet, społecznych i behawioralnych wzorów ww. zachowań, ich wpływu na wybrane wskaźniki oceny zdrowia ciężarnej i jej dziecka, częstości występowania i społeczno-demograficznych uwarunkowań wybranych zaburzeń zdrowotnych związanych z ww. czynnikami ryzyka.
ORGANIZACJA PROJEKTU Inicjatorami i koordynatorami projektu - Andrzej Wojtyła, Główny Inspektor Sanitarny i Przemysław Biliński, Zastępca Głównego Inspektora Sanitarnego. Badania ankietowe - Główny Inspektorat Sanitarny we współpracy z WSSE i PSSE Baza danych, wstępna analiza statystyczna oraz raport badawczy - firma StatSoft Polska Opracowanie ekspertyzy pod kierunkiem Centrum Onkologii-Instytutu w Warszawie i Głównego Inspektoratu Sanitarnego. Współudział w przygotowaniu narzędzi badawczych, opracowaniu dodatkowej analizy statystycznej i tekstu ekspertyzy naukowcy i eksperci z: - Centrum Onkologii-Instytutu - Państwowej Agencji Rozwiązywania Problemów Alkoholowych - Krajowego Biura ds. Przeciwdziałania Narkomanii - Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego - Instytutu Psychiatrii i Neurologii - Instytutu Matki i Dziecka Wykorzystano środki przekazane Ministrowi Zdrowia przez Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego w ramach finansowania działalności wspomagającej badania. Odbiorcą wyników i wniosków z ekspertyzy jest Ministerstwo Zdrowia i podległe mu jednostki działające w obszarze zdrowia publicznego
BADANIA TERENOWE Badanie zostało przeprowadzone w 382 szpitalach posiadających przynajmniej jedną z jednostek: 1) oddział ginekologiczno-położniczy, 2) oddział położniczy, 3) salę porodową, 5) oddział neonatologiczny. Termin badań terenowych 22-26 czerwca 2009 r. Osoby badane - kobiety mieszkające na terenie Polski przebywające zaraz po porodzie wraz z noworodkami w ww. jednostkach szpitalnych oraz personel medyczny (lekarze prowadzący, położne, pielęgniarki) pełniący opiekę nad pacjentkami i ich dziećmi. Badaniu poddano wszystkie kobiety, które w dniach realizacji badania przebywały na ww. oddziałach. Ankiety zebrano od 3280 kobiet.
SPOŁECZNO-DEMOGRAFICZNA CHARAKTERYSTYKA PRÓBY Najliczniejszą grupę badanych stanowiły kobiety w wieku 26-31 lat (43%), w tym 23% wieku 26-28 lat, a 20% w wieku 29-31 lat. Najmniej liczna była najmłodsza (<22 lata) i najstarsza (>35 lat). Brak danych o wieku 4% badanych. 39% badanych mieszkało na wsi, 36% w miastach poniżej 100 tys. mieszkańców, a 23% w miastach powyżej 100 tys. mieszkańców. Brak danych o miejscu zamieszkania 3% badanych kobiet. Badane ze wykształceniem wyższym - 41%, średnim - 43%, a poniżej średniego 15%. Brak danych o wykształceniu 2% badanych. 84% kobiet mieszkało z mężem, 10% z partnerem, 6% samotnych lub mieszkających z innymi osobami. 30% badanych mieszkało z dziećmi.
ROZKŁAD BADANYCH WG WOJEWÓDZTW wojew szpital 227 163 142 143 80 89 324 436 163 264 187 82 392 326 103 159 80-140 140-200 200-260 260-320 320-380 380-440
NARZĘDZIA BADAWCZE: WYWIAD Z CIĘŻARNĄ Dane osobowe badanych kobiet (zob. wyżej) Palenie papierosów przed i w czasie ciąży (częstotliwość palenia, liczba podejmowanych prób zaprzestania palenia, formy pomocy w zaprzestaniu palenia, narażenie na działanie wtórnego dymu tytoniowego w domu i w pracy); Picie alkoholu przed i w czasie ciąży (częstotliwość picia, ilość i rodzaj wypijanego alkoholu); Używanie przed i w czasie ciąży innych substancji psychoaktywnych (leków uspokajających, nasennych, przeciwbólowych, narkotyków (częstotliwość używania, ilość i rodzaj substancji); Świadomość wpływu ryzykownych zachowań na zdrowie kobiety i dziecka.
NARZĘDZIA BADAWCZE: WYWIAD Z PERSONELEM MEDYCZNYM Liczba ciąż i poronień Termin porodu (tydzień ciąży) Płeć dziecka Waga urodzeniowa i długość ciała dziecka Ogólny stanu noworodka wg skali Agar Sposób porodu Wady wrodzone u noworodka Komplikacje porodowe
WYBRANE PROBLEMY METODOLOGICZNE Reprezentatywność próby - próba dobrana spośród kobiet po połogu, a nie kobiet w ciąży - próba odzwierciedla raczej stopień hospitalizacji ciężarnych w placówkach ginekologicznopołożniczych, w szczególności w podziale wojewódzkim, niż populację ciężarnych w Polsce - nielosowy dobór próby (wszystkie pacjentki hospitalizowane danego dnia) Nie dość duża próba do wykonania wszystkich analiz statystycznych Brak precyzyjnej informacji pozwalającej na ustalenie response rate Trudne warunki prowadzenia wywiadu (szpital, udział personelu medycznego, inspektorzy sanitarni jako ankieterzy) Drażliwość problematyki badawczej (możliwość odmowy udziału w badaniu, dysonans etyczny, mniejsza wiarygodność zbieranych informacji) Brak obiektywnych metod oceny zachowań zdrowotnych Problemy z uwzględnieniem funkcji czasu w przypadku analizy wpływu danego czynnika ryzyka na zdrowie kobiety i jej dziecka.
OBRAZ PALENIA TYTONIU I JEGO ZDROWOTNYCH NASTĘPSTW W POPULACJI KOBIET W POLSCE
TRENDY PALENIA W POLSCE WG PŁCI Codziennie palący wg płci, wiek 20+, Polska 1974-2009 80% 70% 62% 65% 60% 50% 40% 30% 20% 19% 32% 55% 26% 50% 25% 45% 23% 43% 26% 40% 25% 37% 25% Mężczyźni Kobiety 10% 0% 1974 1982 1985-1988 1990-1994 1995-1999 2000-2004 2005-2008 2009 Żródło: Ogólnopolskie badania ankietowe przeprowadzone przez Centrum Onkologii i Fundację Promocja Zdrowia we współpracy z ośrodkami badania opinii publicznej (OBOP, CBOS, Pentor, RUN) na losowych reprezentatywnych 1000 lub 1500-osobowych próbach ludności Polski powyżej 15 r.ż. lub 18 r.ż.
CODZIENNIE PALĄCE KOBIETY, WIEK 20+, WG GRUP WIEKU, POLSKA 1974-2008 60 % 50 40 30 20 45 34 28 29 29 26 23 48 41 39 37 33 27 18 40 35 36 36 30 25 23 33 33 23 21 18 18 16 10 7 8 8 7 6 11 9 0 20-29 30-39 40-49 50-59 60+ 1974 1982 1985-1988 1990-1994 1995-1999 2000-2004 2005-2008 Żródło: Ogólnopolskie badania ankietowe przeprowadzone przez Centrum Onkologii i Fundację Promocja Zdrowia we współpracy z ośrodkami badania opinii publicznej (OBOP, CBOS, Pentor, RUN) na losowych reprezentatywnych 1000 lub 1500-osobowych próbach ludności Polski powyżej 15 r.ż. lub 18 r.ż.
CZĘSTOŚĆ PALENIA WŚRÓD KOBIET W CIĄŻY DO 2009 ROKU Lata 80/90 ok.30%, koniec lat 90. 15-20%, lata 2000-2007 22-30% Analiza biomarkerów narażenia na dym tytoniowy (kotynina) wskazuje, że częstość palenia wśród kobiet w ciąży może sięgać 33-41% EURO-PERISTAT (2003-2008) palenie przed ciążą lub w I trymestrze - starzy członkowie UE (9-36%) - nowi członkowie UE (8-12%) Polska (badanie IMiD) - palenie w I trymestrze: 2003 15%, 2007 6%
PALENIE A STAN ZDROWIA MATKI I DZIECKA: DOTYCHCZASOWE USTALENIA Zwiększone ryzyko takich powikłań ciąży, jak poronienie samoistne, przedwczesne pęknięcie pęcherza płodowego, przedwczesne oddzielenie łożyska, łożysko przodujące, przedwczesny poród, zahamowanie wzrostu płodu. U noworodków, niemowląt i dzieci większe ryzyko niskiej masy urodzeniowej noworodka i hipotrofii, zespołu nagłej śmierci łóżeczkowej niemowląt, opóźnienia rozwoju układu oddechowego, infekcji dróg oddechowych, chorób alergicznych, nowotworów, wystąpienia objawów zespołu uzależnienia od tytoniu i objawów głodu nikotynowego. Osoby dorosłe, które w wieku płodowym narażone były na działanie dymu tytoniowego, są w większym stopniu zagrożone chorobami układu krążenia, cukrzycą, wyższym poziomem cholesterolu, wcześniejszą menopauzą i rakiem szyjki macicy.
PODSUMOWANIE WYNIKÓW BADANIA GIS - CZĘSTOŚĆ PALENIA 36% kobiet paliło przed, w czasie ciąży i po porodzie. Kobiety z wykształceniem podstawowym paliły w 44%, z wykształceniem średnim i wyższym w 34-36% Rzadziej paliły kobiety mieszkające w domach wielopokoleniowych, przede wszystkim z rodzicami (29%- 31%), częściej mieszkające tylko z mężem (partnerem) i dziećmi (38%) lub nie mieszkające z najbliższą rodziną (39%) Częściej paliły kobiety z domów, w których paliło się tytoń (43%), rzadziej z domów wolnych od tytoniu (31%) Uzależnienie od tytoniu silnie różnicowało kontynuowanie palenia przez cały okres ciąży (20% uzależnionych paliło po porodzie, 9% słabo uzależnionych) Wpływ świadomości dotyczącej szkodliwości biernego palenia (44% palących wśród kobiet nieświadomych, 35% wśród świadomych).
PODSUMOWANIE WYNIKÓW BADANIA GIS - ZAPRZESTANIE PALENIA 85% badanych deklarowało zaprzestanie palenia w czasie ciąży (!) niewiarygodnie wysoki odsetek Uzależnienie od tytoniu najsilniej determinowało decyzję o zerwaniu z nałogiem; 68% słabo uzależnionych przestało palić versus 44% silnie uzależnionych Prawie co piąta kobieta w ciąży (18%) wypalała w ciągu ostatnich dwóch lat co najmniej 20 paczek papierosów na miesiąc, czyli paliła prawie paczkę papierosów codziennie. Zdecydowana większość badanych kobiet, które paliły tytoń zaprzestała palenia przed ciążą lub na samym jej początku (62%). Spośród palących kobiet 45% zdecydowało się ograniczyć palenia tuż przed ciążą lub na samym jej początku, a 17% w pierwszym trymestrze. Jednak 30% nie ograniczyła palenia nawet po porodzie.
PODSUMOWANIE WYNIKÓW BADANIA GIS - WPŁYW NA ZDROWIE MATKI I DZIECKA Potwierdzono wpływ palenia przez kobietę w okresie ciąży na wzrost ryzyka wcześniejszego porodu (11% u palących versus 7% u niepalących). Kobiety, które paliły najwięcej papierosów (ponad 20 paczek na miesiąc) prawie dwukrotnie częściej miały przedwczesny poród (15%) niż palące najmniej intensywnie (8%). Kobiety palące przez cały okres ciąży dwukrotnie częściej (12%) rodziły dzieci z niedowagą (<2500g) niż kobiety, które zaprzestały palenia w czasie ciąży (6%) lub nie paliły przed i w okresie ciąży (5%). Okazało się również, że częstość występowania niedowagi u noworodków jest prawie taka sama u kobiet zaprzestających palenia w czasie ciąży, co u kobiet, które nie paliły w tym czasie, a także nie paliły przed ciążą. Odsetek kobiet, które urodziły dziecko z niedowagą był prawie dwukrotnie większy wśród ciężarnych, które w okresie ostatnich 2 lat paliły ponad 20 paczek papierosów na miesiąc (11%) niż w grupie ciężarnych palących mniej intensywnie (6%).
NAJWAŻNIEJSZE WNIOSKI I REKOMENDACJE - METODOLOGIA BADAŃ Ocena postaw ciężarnych powinna być prowadzona w domu respondentki i oparta także na wywiadzie środowiskowym oraz ocenie biochemicznych markerów narażenia na dym tytoniowy (monitor CO, pomiar PM 2.5, nikotyna lub kotynina) Informacje o zdrowiu ciężarnej i dziecka powinny nie tylko dotyczyć okresu ciąży i porodu, ale też pierwszych miesięcy lub nawet lat życia dziecka, w szczególności okresie karmienia. Kolejne badania powinny być wykonywane cyklicznie i oparte na wystarczająco dużych, losowych i reprezentatywnych próbach populacji kobiet w wieku rozrodczym. Niektóre zagadnienia (np. leczenie uzależnienia od tytoniu) powinny być także dla porównania badane w innych grupach społecznych, np. lekarzy rodzinnych lub ginekologów. Badania terenowe należy prowadzić przez wyspecjalizowane ośrodki badawcze przy pomocy zawodowych lub specjalnie wyszkolonych ankieterów, np. pielęgniarki środowiskowe, które mają możliwość prowadzenia wywiadu w domu respondentki. Postuluje się także wykonanie pogłębionej analizy statystycznej, która pozwoliłaby wykluczyć działanie wszystkich najważniejszych czynników zakłócających oraz ocenić, które z analizowanych ryzykownych zachowań zdrowotnych ma największy wpływ na zdrowie ciężarnej i jej dziecka.
NAJWAŻNIEJSZE WNIOSKI I REKOMENDACJE - PROGRAMY PROFILAKTYCZNE I POLITYKA ZDROWOTNA Skoncentrowanie działań profilaktycznych na kobietach w wieku prokreacyjnym, głównie z młodszych grup wieku. Należy powrócić do zgodnego z potrzebami finansowania rządowego programu ograniczenia zdrowotnych następstw palenia tytoniu w Polsce., a w programie tym powinny się znaleźć programy profilaktyczne dla kobiet w ciąży prowadzone przez lekarzy rodzinnych, ginekologów, pediatrów, położne i pielęgniarki środowiskowe. Programy te powinny mieć nie tylko charakter edukacyjny, ale także podjąć próbę interwencji w domu i pracy kobiet w ciąży. Podstawowym argumentem w programach profilaktycznych i leczniczych powinny być korzyści ochrony zdrowia dziecka przed i po jego narodzeniu. Należy wskazać nie tylko na krótkoterminowe skutki palenia dla zdrowia dziecka, ale też na fakt, że palenie w czasie ciąży determinuje rozwój i zdrowie dziecka na całe życie. Informacje na ten temat powinny być szeroko rozpowszechniane w mediach oraz oświacie zdrowotnej, także przy współudziale inspekcji sanitarno-epidemiologicznej. Skutecznym środkiem ochrony dzieci, kobiet w ciąży i młodych matek jest wprowadzenie całkowitego zakazu palenia w zakładach pracy i miejscach publicznych. W tym celu należy stworzyć warunki do wprowadzenia w życie odpowiednich zapisów ustawowych, przepisów wykonawczych oraz procedur przestrzegania prawa.
NAJWAŻNIEJSZE WNIOSKI I REKOMENDACJE - LECZENIE UZALEŻNIENIA OD TYTONIU (1) Wszystkie palące kobiety, które planują lub zaszły w ciążę powinny być diagnozowane w kierunku oceny siły i charakteru uzależnienia zgodnie z zaleceniami przyjętego w Polsce konsensusu w tej dziedzinie. Diagnostyka powinna być wykonywana rutynowo przez pielęgniarkę pod kontrolą lekarza ginekologa lub położnika. We współpracy z Polskim Towarzystwem Ginekologicznym należy opracować szczegółowe procedury leczenia kobiet w ciąży z uzależnienia od tytoniu. Procedury te powinny uwzględniać pięcioetapowy model krótkiej interwencji lekarskiej, intensywne leczenie odwykowe prowadzone przez lekarza rodzinnego, ginekologa lub specjalistę z poradni leczenia uzależnienia od tytoniu oraz program wsparcia behawioralnego prowadzony przez psychologa lub terapeutę uzależnień.
NAJWAŻNIEJSZE WNIOSKI I REKOMENDACJE - LECZENIE UZALEŻNIENIA OD TYTONIU (2) Problematyka szkodliwości palenia tytoniu i leczenia uzależnienia od tytoniu w programach nauczania wyższych szkół medycznych, studiów podyplomowych oraz kursów specjalizacyjnych. Wydzielenie z sieci placówek poradnictwa prenatalnego oraz opieki nad matką i dzieckiem gabinetów lekarskich prowadzące specjalistyczne leczenie odwykowe. Wsparcie kobiet w ciąży w ramach reaktywnego i proaktywnego funkcjonowania Telefonicznej Poradni Pomocy Palącym. Leczenie uzależnienia od tytoniu powinno zmierzać do zaprzestania palenia i utrzymania abstynencji przez jak najdłuższy czas, najlepiej przez cały okres ciąży. Program odwykowy powinien obejmować nie tylko palącą kobietę w ciąży, ale też jej palącego partnera. Większość kobiet zaprzestaje palenia przed ciążą lub na samym jej początku. Dlatego oraz z powodu potencjalnych korzyści zdrowotnych dla matki i dziecka, działania lecznicze powinny zostać skoncentrowane na kobietach planujących ciążę i kobietach znajdujących się w pierwszym trymestrze ciąży.