Wrocław, dnia... (imię i nazwisko, podpis)

Podobne dokumenty
Załącznik nr 2a do Regulaminu

I. Upoważnienie do odbioru dziecka z przedszkola

AKCJA SUPERPŁYWAK 2019 ŚWIĘTOCHŁOWICE Karta zgłoszenia osoby nieletniej

Klauzula informacyjna dla uczestników konkursu

Zgłoszenie udziału w Konferencji EDU-TRENDY 2019

KARTA ZGŁOSZENIOWA DO KONKURSU. 1. Nazwa szkoły:..., Adres szkoły:..., Telefon kontaktowy:, szkoły:..., 2. Imię i nazwisko nauczyciela:...

KLAUZULA ZGODY DLA KANDYDATA

KARTA ZGŁOSZENIOWA DO KONKURSU. 1. Nazwa szkoły:..., Adres szkoły:..., Telefon kontaktowy:, szkoły:..., 2. Imię i nazwisko nauczyciela:...

REGULAMIN konkursu: I TY ZOSTAŃ AMBASADOREM CZYSTEGO POWIETRZA W ramach III edycji Łapiemy Smogo Smoka w Limanowej -LUTY 2019

ZGODA RODZICÓW/ PRAWNYCH OPIEKUNÓW DZIECKA OŚWIADCZENIE

KARTA ZGŁOSZENIOWA DO KONKURSU. 1. Nazwa szkoły:..., Adres szkoły:..., Telefon kontaktowy:, szkoły:..., 2. Imię i nazwisko nauczyciela:...

P L E B I S C Y T FORMULARZ WNIOSKU O PRZYZNANIE NAGRODY:

KARTA ZGŁOSZENIOWA DO KONKURSU. 1. Nazwa szkoły:..., Adres szkoły:..., Telefon kontaktowy:., szkoły:..., 2. Imię i nazwisko nauczyciela:...

KARTA ZGŁOSZENIOWA DO KONKURSU. 1. Nazwa szkoły:..., Adres szkoły:..., Telefon kontaktowy:, szkoły:..., 2. Imię i nazwisko nauczyciela:...

KARTA ZGŁOSZENIOWA DO KONKURSU. 1. Nazwa szkoły:..., Adres szkoły:..., Telefon kontaktowy:, szkoły:..., 2. Imię i nazwisko nauczyciela:...

AKCJA SUPERPŁYWAK 2019 ŚWIĘTOCHŁOWICE Karta zgłoszenia osoby pełnoletniej

Deklaracja uczestnictwa

KARTA ZGŁOSZENIOWA DO KONKURSU

REGULAMIN PPRELEKCJI EDUKACYJNYCH DLA OSÓB INDYWIDUALNYCH Zwierzęta Sawanny z dnia roku (dalej odpowiednio Regulamin )

KWESTIONARIUSZ OSOBOWY DLA OSOBY UBIEGAJĄCEJ SIĘ O ZATRUDNIENIE. 1. Imię (imiona) i nazwisko Data urodzenia Dane kontaktowe...

OGÓLNA KLAUZULA INFORMACYJNA DOTYCZĄCA DANYCH OSOBOWYCH

Regulamin międzyprzedszkolnego konkursu plastycznego Zaczarowany świat figur

KLAUZULA INFORMACYJNA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH - ARTROMEDICAL PRZYCHODNIA

KARTA ZGŁOSZENIOWA DO KONKURSU. 2. Nazwa szkoły (placówki), adres z kodem i telefonem, ...

RODO - KLAUZULA INFORMACYJNA

Młodszy / Starszy Specjalista ds. Realizacji Projektów - termin składania ofert r.

REGULAMIN KONKURSU Nakręć się na wolontariat

1. Imię i nazwisko wnioskodawcy: Adres zamieszkania wnioskodawcy: Telefon kontaktowy: Adres ...

Wniosek o nadanie HONOROWEGO OBYWATELSTWA MIASTA ŁODZI

Zarządzenie nr 5/2018

REGULAMIN KONKURSU PLASTYCZNEGO Pomagam, bo lubię

Od kiedy obowiązują zmiany? RODO stosujemy od r.

KLAUZULA INFORMACYJNA RODO

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY PROJEKTU

DZIELNICOWY KONKURS PLASTYCZNY,,BOŻONARODZENIOWA OZDOBA ŚWIĄTECZNA - edycja IV

W związku z powyższym, na podstawie art. 13 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych informujemy uczniów i ich rodziców, że:

KARTA ZGŁOSZENIA KATEGORIA ZESPOŁOWA XI Żoliborski Festiwal Śpiewających Seniorów 2018 Zał. nr 2

Regulamin konkursu filmowego Przyszłość w Nauce. Nauka w Przyszłości. organizowanego w ramach XIX Festiwalu Nauki i Sztuki w Krakowie

Regulamin przyznawania Tytułu Śląskiego Asa WSTĘP

OŚWIADCZENIE OFERENTA o braku podstaw do wykluczenia z postępowania. Ja, niżej podpisana/y:... (imię i nazwisko osoby uprawnionej do reprezentowania )

FORMULARZ ZGŁOSZENIA NA SZKOLENIE

Grudziądz, 24 Maja 2018

Klauzula informacyjna dotycząca przetwarzaniu danych osobowych - KLAUZULA INFORMACYJNA RODO (dla rodziców)

KARTA KWALIFIKACYJNA

Kwestionariusz zapisu. do Szkolnego Punktu Konsultacyjnego w Zurychu. Dane osobowe dziecka

REGULAMIN KONKURSU PLASTYCZNEGO Z OKAZJI ŚWIATOWEGO DNIA WODY PT. NIE POZOSTAWIAJMY NIKOGO ZA SOBĄ

Najpiękniejsza Świąteczna Ozdoba Wielkanocna

KLAUZULA INFORMACYJNA Konkurs Nagroda Człowiek wiedzy i doświadczenia. Informacje dotyczące ochrony danych osobowych

INFORMACJA DOTYCZĄCA OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH.

KLAUZULE INFORMACYJNE (art. 13, 14 RODO) I KLAUZULE ZGODY (art. 6 i 9 RODO)

Stowarzyszenie TU i TERAZ ul.kozłowska 17/ Gliwice Karta Opiekuna - Turnus Rehabilitacyjny Laliki od 28 lipca 2019r. do 10 sierpnia 2019r.

Regulamin Konkursu DZIEŃ PSZCZOŁY 2018

KLAUZULA INFORMACYJNA DOTYCZĄCA MONITORINGU WIZYJNEGO Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 oraz art. 14 ust. 1 i ust. 2 rozporządzenia Parlamentu

WNIOSEK O PRZYZANNIE STYPENDIUM NAUKOWEGO FAMET S.A.

Wniosek o przyznanie stypendium w Programie Stypendialnym Fundacji Specjał...

Ochotnicza Straż Pożarna w Kurowie

WNIOSEK REKRUTACYJNY

DEKLARACJA przystąpienia do Polskiej Izby Przemysłu Chemicznego... ADRES:

KLAUZULA INFORMACYJNA

Regulamin konkursu plastycznego

Klauzula Informacyjna o Przetwarzaniu Danych Osobowych

KARTA DZIECKA Godziny pobytu dziecka w przedszkolu (wg zgłoszenia) od do. Informacje o rodzinie dziecka. Imię i nazwisko.

Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Galeria Słupsk.

REGULAMIN IMPREZY. II Chorzowski Rajd Rowerowy. z okazji 150 lat Królewskiej Huty

Regulamin konkursu plastycznego Przyszłość w Nauce. Nauka w Przyszłości. organizowanego w ramach XIX Festiwalu Nauki i Sztuki w Krakowie

Obowiązek informacyjny. Bydgoskiego Parku Przemysłowo-Technologicznego Sp. z o.o. jako Administratora Danych Osobowych

WNIOSEK O PRZYZNANIE KARTY / NADANIE UPRAWNIEŃ DO KORZYSTANIA Z SYSTEMU ULG W RAMACH PROGRAMU SOCHACZEWSKA KARTA MIESZKAŃCA DLA DZIECKA *

KLAUZULE INFORMACYJNE

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PUNKTU PRZEDSZKOLNEGO W SAMORZĄDOWYM ZESPOLE SZKÓŁ W GNIEWINIE

Zgoda kandydata na przetwarzanie danych osobowych oraz wykorzystanie wizerunku

tel ,

KARTA UMOWY-ZGŁOSZENIA NA KURS PŁYWANIA

WNIOSEK O UDZIELENIE DAROWIZNY. Pełna nazwa podmiotu Adres Adres do korespondencji

Regulamin zajęć sportowych Futbolowe animacje na Stadionie Energa Gdańsk z trenerem Józefem Gładyszem

Klauzula informacyjna RODO dla uczestników konkursu

Zgoda wnioskodawcy na przetwarzanie danych osobowych, w tym danych szczególnych kategorii

9. Pana/Pani dane nie będą przetwarzane dla zautomatyzowanego podejmowania decyzji, nie będą profilowane.

Informacja o zasadach przetwarzania danych osobowych przez Puwalscy & Partners sp. p. Kancelaria Radców Prawnych

KARTA ZGŁOSZENIA DO SEKCJI

Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Przychodnia w Łabiszynie

OBOWIĄZEK INFORMACYJNY DLA OSOBY KTÓREJ DANE DOTYCZĄ (KLAUZULA INFORMACYJNA KANDYDAT DO PRACY)

XXVII BIEG O MEMORIAŁ Bł. Ks. Bronisława Markiewicza

Wniosek o przyjęcie dziecka do Szkolnego Punktu Konsultacyjnego przy Ambasadzie RP w Waszyngtonie

Klauzula Informacyjna dotycząca przetwarzania danych osobowych w Międzyszkolnym Uczniowskim Klubie Sportowym OGNIWO

Klauzula informacyjna dla kandydatów do pracy

Formularz Zgłoszeniowy

DEKLARACJA UCZESTNIKA KONKURSU: KONKURS RECYTATORSKI HUMOR I GROTESKA W POEZJI I PROZIE. ( wypełniamy drukowanymi literami) KLAUZULA INFORMACYJNA

INFORMACJE DOTYCZĄCE OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH (RODO):

REGULAMIN TURNIEJU TENISA STOŁOWEGO. SALA GIMNASTYCZNA W KAMIONCE - 23 LUTEGO 2019 r.

Administrator danych: Bank Spółdzielczy w Toruniu z siedzibą w Toruniu, ul. Lelewela 33 (dalej: Bank) Dane kontaktowe:

Wzór nr 1 - załącznik Nr 1 do ogłoszenia Zgłoszenie kandydata na członka Rady Seniorów Gminy Niemodlin

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE ZAKUPU PRZEDMIOTÓW ORTOPEDYCZNYCH I ŚRODKÓW POMOCNICZYCH 1.DANE WNIOSKODAWCY (OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ)

z powodu. Proszę również o zwolnienie z obowiązku obecności na w/w zajęciach w dniach, gdy są one na pierwszej / ostatniej lekcji:

REGULAMIN ZWIEDZANIA Obiektów Uniwersytetu Jagiellońskiego w trakcie Małopolskiej Nocy Naukowców w dniu r. Termin i czas zwiedzania

Zarządzenie nr 39/2018 Rektora Podhalańskiej Państwowej Wyższej Szkoły Zawodowej w Nowym Targu z dnia 4 października 2018 r.

W N I O S E K o wydanie Wojewódzkiej Karty Rodzin Wielodzietnych

FORMULARZ AKTUALIZACJI DANYCH SPADKOBIERCÓW AKCJONARIUSZA PCO SPÓŁKA AKCYJNA Z SIEDZIBĄ W WARSZAWIE

Transkrypt:

ZAŁĄCZNIK NR 4A DO REGULAMINU WZÓR OŚWIADCZENIA O ZAPOZNANIU SIĘ Z KLAUZULĄ INFORMACYJNĄ DOTYCZĄCĄ PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH W CELU ZORGANIZOWANIA ORAZ PRZEPROWADZENIA KAMPANII SPOŁECZNEJ PROMUJĄCEJ PRZEDMIEŚCIE OŁAWSKIE, W TYM KONKURSU NA WYŁONIENIE UCZESTNIKÓW KAMPANII* Ja, niżej podpisany/-a, niniejszym oświadczam, że w związku z dokonaniem zgłoszenia uczestnictwa w Kampanii społecznej promującej Przedmieście Oławskie, w tym w Konkursie na wyłonienie uczestników Kampanii, a tym samym udostępnieniem danych osobowych Organizatorowi ww. Kampanii, tj. spółce Wrocławska Rewtalizacja Sp. z o.o. z siedzibą we Wrocławiu, oświadczam, że: (i) (ii) podaję dane osobowe dobrowolnie i oświadczam, że są one zgodne z prawdą, zapoznałem(-am) się z treścią klauzuli informacyjnej dotyczącej przetwarzania danych osobowych w celu zorganizowania oraz przeprowadzenia Kampanii społecznej promującej Przedmieście Oławskie, w tym Konkursu na wyłonienie uczestników Kampanii, w tym z informacją o celu i sposobach przetwarzania danych osobowych oraz prawie dostępu do treści swoich danych i prawie ich poprawiania. Wrocław, dnia... (imię i nazwisko, podpis) *W przypadku osoby niepełnoletniej oświadczenie powinno zostać podpisane przez jej rodzica lub opiekuna prawnego.

KLAUZULA INFORMACYJNA DOTYCZĄCA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W CELU ZORGANIZOWANIA ORAZ PRZEPROWADZENIA KAMPANII SPOŁECZNEJ PROMUJĄCEJ PRZEDMIEŚCIE OŁAWSKIE, W TYM KONKURSU NA WYŁONIENIE UCZESTNIKÓW KAMPANII Działając w imieniu spółki Wrocławska Rewitalizacja Sp. z o.o. z siedzibą we Wrocławiu, informuję, że: (i) administratorem Pani/Pana danych osobowych, jest spółka Wrocławska Rewitalizacja Sp. z o.o. z siedzibą we Wrocławiu, przy ul. Kuźniczej 56, 50 138 Wrocław, zwana dalej Administratorem, w imieniu i na rzecz której działa Pani Grażyna Adamczyk - Arns Prezes Zarządu, tel. +48 71 342 20 59; (ii) Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu zorganizowania oraz przeprowadzenia Kampanii społecznej promującej Przedmieście Oławskie, w tym Konkursu na wyłonienie uczestników Kampanii, w tym także dla celów sprawozdawczych, kontrolnych oraz archiwalnych; (iii) Pani/Pana dane osobowe będą udostępniane pracownikom oraz współpracownikom Administratora, jak również osobom trzecim w zakresie niezbędnym do realizacji celów sprawozdawczych, kontrolnych oraz archiwalnych, w tym organom nadzorczym oraz organom kontrolnym; (iv) podstawą przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest art. 6 ust. 1 lit. f) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27.04.2016 r. - w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE, Dz. Urz. UE L Nr 119 str. 1 (od dnia rozpoczęcia stosowania ww. rozporządzenia, tj. od dnia 25 maja 2018r.), zwanego dalej RODO, co oznacza, że Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane na podstawie prawnie uzasadnionych interesów realizowanych przez Administratora, tj. w związku z obowiązkiem zapewnienia przez Administratora prawidłowej organizacji oraz przebiegu Kampanii społecznej, w tym na wyłonienie uczestników Konkursu; (v) podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest niezbędne do dokonania rejestracji oraz uczestniczenia w Kampanii społecznej, w tym w Konkursie, co oznacza, że odmowa podania przez Panią/Pana danych osobowych będzie równoznaczna z dobrowolną rezygnacją z wzięcia udziału w Kampanii i Konkursie; (vi) w zakresie i na zasadach oraz warunkach określonych w Ustawie oraz RODO posiada Pani/Pan prawo do: żądania od Administratora dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania danych 2

(vii) (viii) (ix) osobowych, wniesienia sprzeciwu wobec takiego przetwarzania, przenoszenia danych, wniesienia skargi do organu nadzorczego gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych narusza przepisy RODO; Pani/Pana dane osobowe nie podlegają zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu; Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państw trzecich, czyli poza Europejski Obszar Gospodarczy; Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane do czasu upływu terminu przedawnienia roszczeń, jakie może podnosić Administrator i jakie mogą być podnoszone wobec Administratora. 3

ZAŁĄCZNIK NR 4B DO REGULAMINU WZÓR OŚWIADCZENIA O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH DO CELÓW PROMOCJI WYNIKÓW ORAZ INFORMOWANIA O PRZEBIEGU KAMPANII SPOŁECZNEJ PROMUJĄCEJ PRZEDMIEŚCIE OŁAWSKIE, W TYM KONKURSU NA WYŁONIENIE UCZESTNIKÓW KAMPANII* Ja, niżej podpisany/-a, niniejszym wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. z 2016 r., poz. 922 ze zm.) oraz rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27.04.2016 r. - w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE, Dz. Urz. UE L Nr 119 str. 1 (od dnia rozpoczęcia stosowania ww. rozporządzenia, tj. od dnia 25 maja 2018 r.), przez spółkę Wrocławska Rewitalizacja Sp. z o.o. z siedzibą we Wrocławiu, w celu promocji wyników oraz informowania o przebiegu Kampanii społecznej promującej Przedmieście Oławskie, w tym Konkursu na wyłonienie uczestników Kampanii oraz oświadczam, że: (i) (ii) podaję dane osobowe dobrowolnie i oświadczam, że są one zgodne z prawdą, zapoznałem(-am) się z treścią klauzuli informacyjnej dotyczącej przetwarzania danych osobowych do celów promocji wyników oraz informowania o przebiegu Kampanii społecznej promującej Przedmieście Oławskie, w tym Konkursu na wyłonienie uczestników Kampanii, w tym z informacją o celu i sposobach przetwarzania danych osobowych oraz prawie dostępu do treści swoich danych i prawie ich poprawiania. Wrocław, dnia... (imię i nazwisko, podpis) *W przypadku osoby niepełnoletniej oświadczenie powinno zostać podpisane przez jej rodzica lub opiekuna prawnego. 4

KLAUZULA INFORMACYJNA DOTYCZĄCA PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH DO CELÓW PROMOCJI WYNIKÓW ORAZ INFORMOWANIA O PRZEBIEGU KAMPANII SPOŁECZNEJ PROMUJĄCEJ PRZEDMIEŚCIE OŁAWSKIE, W TYM KONKURSU NA WYŁONIENIE UCZESTNIKÓW KAMPANII Działając w imieniu spółki Wrocławska Rewitalizacja Sp. z o.o. z siedzibą we Wrocławiu, informuję, że: (i) administratorem Pani/Pana danych osobowych, jest spółka Wrocławska Rewitalizacja Sp. z o.o. z siedzibą we Wrocławiu, przy ul. Kuźniczej 56, 50 138 Wrocław, zwana dalej Administratorem, w imieniu i na rzecz której działa Pani Grażyna Adamczyk - Arns Prezes Zarządu, tel. +48 71 342 20 59; (ii) Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą do celów promocji wyników oraz informowania o przebiegu Kampanii społecznej promującej Przedmieście Oławskie, w tym Konkursu na wyłonienie uczestników Kampanii; (iii) Pani/Pana dane będą udostępnianie publicznie w taki sposób, aby każdy mógł mieć do nich dostęp w miejscu i w czasie przez siebie wybranym, jak również w zakresie niezbędnym do realizacji celów związanych z promocją oraz informowaniem o przebiegu Kampanii, realizowanych przez Administratora za pośrednictwem jego pracowników oraz współpracowników; (iv) podstawą przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest art. 6 ust. 1 lit. a) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27.04.2016 r. - w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE, Dz. Urz. UE L Nr 119 str. 1, zwanego dalej RODO, co oznacza, że przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych będzie odbywać się na podstawie zgody; (v) w zakresie, na zasadach oraz na warunkach określonych w Ustawie oraz RODO posiada Pani/Pan prawo do: żądania od Administratora dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania danych osobowych, wniesienia sprzeciwu wobec takiego przetwarzania, przenoszenia danych, wniesienia skargi do organu nadzorczego gdy uzna Pani/Pan, iż przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych narusza przepisy RODO, cofnięcia zgody na przetwarzanie danych osobowych w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem; 5

(vi) (vii) Pani/Pana dane osobowe nie podlegają zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu; Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państw trzecich, czyli poza Europejski Obszar Gospodarczy. 6