SP-III.8412.1..2018 Pilotażowy program Aktywny samorząd finansowany ze środków PFRON WNIOSEK o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd - moduł II (pomoc w uzyskaniu wykształcenia na poziomie wyższym) We wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki, ewentualnie wpisać nie dotyczy. 1. Informacje o wnioskodawcy DANE PERSONALNE Imię... nazwisko... Dowód osobisty seria... numer... wydany w dniu... przez... ważny do dnia.. PESEL Gospodarstwo domowe: samodzielne (osoba samotna) wspólne Posiadam ważną (aktualną) Kartę Dużej Rodziny i/lub Grudziądzką Kartę Dużej Rodziny MIEJSCE ZAMIESZKANIA ADRES KORESPONDENCYJNY (należy wpisać, jeżeli jest inny niż miejsce zamieszkania)... (miejscowość)... (miejscowość)... (ulica, nr domu, nr lokalu)... (ulica, nr domu, nr lokalu) nr telefonu... e-mail:... STAN PRAWNY DOT. NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI znaczny stopień niepełnosprawności/całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji lub niezdolność do samodzielnej egzystencji/ I grupa inwalidzka umiarkowany stopień niepełnosprawności/całkowita niezdolność do pracy/ii grupa inwalidzka lekki stopień niepełnosprawności/częściowa niezdolność do pracy/ III grupa inwalidzka Orzeczenie dot. niepełnosprawności ważne jest: okresowo do dnia... bezterminowo
RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI wynikający z orzeczenia 01-U upośledzenie umysłowe 05- R dysfunkcja narządu ruchu 09-M choroby układu moczowopłciowego 02-P choroby psychiczne 06-E epilepsja 10-N choroby neurologiczne 03- L zaburzenia głosu, mowy i choroby słuchu 07-S choroby układu oddechowego i krążenia 11-I inne AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA 04-O dysfunkcja narządu wzroku 08-T choroby układu pokarmowego 12-C całościowe zaburzenia rozwoju zatrudnienie*: od dnia..... do dnia na czas nieokreślony * stosunek pracy na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania lub spółdzielczej umowy o pracę (na okres nie krótszy niż 3 miesiące), działalność gospodarcza lub rolnicza, zatrudnienie na podstawie umowy cywilnoprawnej, zawartej na okres nie krótszy niż 6 miesięcy lub staż zawodowy (okresy obowiązywania umów następujących po sobie sumują się, jeśli następują po sobie w okresie nie dłuższym niż 30 dni) zarejestrowany w PUP jako: bezrobotny poszukujący pracy data rejestracji w PUP: nie dotyczy (wnioskodawca jest osoba niepracującą i niezarejestrowaną w PUP) 2. Informacje o korzystaniu ze środków PFRON A. Czy wnioskodawca korzystał ze środków PFRON w ciągu ostatnich 3 lat przed rokiem, w którym składa wniosek, w tym poprzez Oddział PFRON, Urząd Miejski w Grudziądzu, PCPR lub MOPR: tak nie Uwaga! Informacja w części A nie dotyczy dofinansowania otrzymanego w ramach programu Aktywny samorząd moduł II, STUDENT lub STUDENT II Cel (nazwa zadania lub programu, w ramach, którego przyznana została pomoc) Przedmiot dofinansowania (co zostało zakupione ze środków PFRON) Nr i data zawarcia umowy Kwota przyznana Termin rozliczenia str. 2
B. C. Czy wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON: tak nie Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec gminy-miasto Grudziądz: tak nie Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania:....... Za wymagalne zobowiązanie należy rozumieć zobowiązanie, którego termin zapłaty upłynął Czy wnioskodawca naruszył warunki wcześniej zawartej umowy o dofinansowanie ze środków PFRON i nie doprowadził do usunięcia uchybień do dnia złożenia niniejszego wniosku: tak nie Czy wnioskodawca otrzymał dofinansowanie w ramach programu Aktywny samorząd moduł II, STUDENT i/lub STUDENT II tak nie Nazwa programu, w ramach którego przyznana została pomoc Forma kształcenia objęta dofinansowaniem (np.: jednolite studia magisterskie, studia pierwszego stopnia, studia drugiego stopnia) Kierunek kształcenia objęty dofinansowaniem w ramach danej formy kształcenia Rok i semestr nauki na danym kierunku objęty dofinansowaniem (każdy semestr nauki w osobnym wierszu) Przykład: Aktywny samorząd studia magisterskie Zarządzanie rok I, semestr 1 Łączna liczba semestrów nauki, na które wnioskodawca otrzymał dofinansowanie ze środków PFRON. str. 3
3. Informacje o nauce pobieranej przez wnioskodawcę W przypadku, gdy wnioskodawca pobiera naukę równocześnie w ramach kilku, poniżej wymienionych, form kształcenia lub pobiera naukę na kilku kierunkach danej formy kształcenia poniższą tabelę należy skopiować i wypełnić dla każdej formy kształcenia (kierunku nauki) oddzielnie. Wnioskodawca pobiera naukę w ramach kilku form kształcenia: tak nie Wnioskodawca pobiera naukę na kilku kierunkach danej formy kształcenia: tak nie Forma kształcenia, która ma zostać dofinansowana na podstawie niniejszego wniosku: jednolite studia magisterskie studia pierwszego stopnia studia drugiego stopnia studia podyplomowe studia doktoranckie nauka w kolegium nauka w szkole policealnej staż zawodowy za granicą w ramach nauka na uczelni zagranicznej programów Unii Europejskiej przeprowadzenie przewodu doktorskiego (dot. osób nie będących uczestnikami studiów doktoranckich) Wnioskodawca pobiera naukę odpłatnie (opłaca czesne): tak nie Pełna nazwa szkoły:......... Adres szkoły. Wydział...... Kierunek nauki...... Rok nauki.. Semestr nauki.... Nauka pobierana w formie stacjonarnej (dziennej) tak nie Miejsce odbywania zajęć... Czy wnioskodawca ponosi koszty związane z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania tak nie Studia w trybie przyspieszonym (np. trzy semestry w ciągu roku akademickiego) tak nie Studia w toku spowolnionym (np. jeden semestr w ciągu roku akademickiego) tak nie Czy wnioskodawca powtarza semestr/rok, na który obecnie ubiega się o dofinasowanie tak nie Jeżeli tak, to z jakiego powodu....... 4. Uzasadnienie wniosku/informacje uzupełniające........................ str. 4
5. Wnioskowana kwota dofinansowania Zasady przyznawania i wysokości dofinansowań na semestr/półrocze nauki w 2018 roku określają zapisy Kierunków działań oraz warunków brzegowych obowiązujących realizatorów pilotażowego programu Aktywny samorząd w 2018 roku, stanowiące załącznik do uchwały nr 5/2018 Zarządu PFRON z dnia 31 stycznia 2018 r. oraz Zarządzenia nr 66/18 Prezydenta Grudziądza z dnia 26 lutego 2018 r. w sprawie określenia zasad rozpatrywania wniosków oraz przyznawania i rozliczania dofinansowań ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd w 2018 roku. W/w dokumenty dostępne są na stronie internetowej www.grudziadz.pl zakładka Polityka społeczna /Niepełnosprawni/Aktywny samorząd Wnioskowana wysokość dofinansowania na pokrycie kosztów nauki jednego półrocza Jeżeli wnioskodawca pobiera naukę w ramach kilku form kształcenia lub pobiera naukę na kilku kierunkach danej formy kształcenia w tabeli poniżej należy podać koszty nauki w rozbiciu na poszczególne szkoły lub na poszczególne kierunki. Przez półrocze należy rozumieć okres, na który może zostać przyznane dofinansowanie na pokrycie kosztów nauki w szkole, obejmujący zajęcia dydaktyczne, sesję egzaminacyjną oraz obowiązkowe praktyki. Koszty nauki w rozbiciu na poszczególne szkoły lub na poszczególne kierunki Opłata za naukę (czesne): Koszt (w zł) Udział własny (w zł) Kwota wnioskowana (w zł)...* Opłata za naukę (czesne):...* Opłata za przeprowadzenie przewodu doktorskiego - w przypadku osób, które mają wszczęty przewód doktorski, a nie są uczestnikami studiów doktoranckich Dodatek na pokrycie kosztów kształcenia x x * należy wpisać kierunek studiów/nauki Razem DANE RACHUNKU BANKOWEGO na który zostaną przekazane środki w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku właściciel rachunku: numer rachunku: str. 5
6. Załączniki wymagane do wniosku Lp. Nazwa załącznika Załączono (zaznaczyć właściwe) Uzupełniono 1. Oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 1 do wniosku) 2. Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 2 do wniosku) 3. Zaświadczenie potwierdzające rozpoczęcie lub kontynuowanie nauki (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 3 do wniosku), w przypadku osób mających wszczęty przewód doktorski, które nie są uczestnikami studiów doktoranckich dokument potwierdzający wszczęcie przewodu doktorskiego. Uwaga: wnioskodawca ubiegający się o dofinansowanie na pokrycie kosztów nauki na kilku formach kształcenia lub na kilku kierunkach danej formy kształcenia przedstawia odrębny dokument dla każdej szkoły lub kierunku nauki. Wzór określony w załączniku nr 3 do wniosku nie dotyczy studentów uczelni zagranicznych osoby te przedstawiają wymagany dokument wg wzoru obowiązującego w danej szkole. 4. Kserokopia aktualnego orzeczenia o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważnego Data uzupełnienia wypełnia Urząd Miejski 5. W przypadku studentów odbywających staż zawodowy za granicą w ramach programów Unii Europejskiej wystawione przez właściwą jednostkę organizacyjną szkoły zaświadczenie potwierdzające zakwalifikowanie na staż a w przypadku studentów, którzy w dniu złożenia wniosku odbywają staż, także zaświadczenie potwierdzające odbywanie tego stażu. W przypadku, gdy wnioskodawca przedstawi do wniosku dokumenty wystawione w języku innym niż język polski zobowiązany jest do przedłożenia tłumaczenia tych dokumentów na język polski przez tłumacza przysięgłego. 6. Inne Oświadczam, że: 1) o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd moduł II w zakresie określonym we wniosku ubiegam się/ będę ubiegać się nie ubiegam się/ nie będę ubiegać się za pośrednictwem innego realizatora programu niż gmina-miasto Grudziądz; 2) w okresie ostatnich 3 lat byłem(am) stroną umowy o dofinansowanie ze środków PFRON rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie tak nie; 3) posiadam środki finansowe na pokrycie udziału własnego w zakresie kosztów czesnego nieobjętych dofinansowaniem w wysokości określonej w dokumencie Kierunki działań oraz warunki brzegowe obowiązujące realizatorów pilotażowego programu Aktywny samorząd w 2018 roku, stanowiącym załącznik do uchwały nr 5/2018 Zarządu PFRON z dnia 31 stycznia 2018 r. tak nie nie dotyczy; 4) podane we wniosku i w załącznikach do wniosku informacje są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania; 5) przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnianie warunków uczestnictwa określonych w programie także w dniu podpisania umowy; str. 6
6) przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących załączników do wniosku należy dostarczyć niezwłocznie, w terminie wyznaczonym przez Urząd Miejski w Grudziądzu; 7) zapoznałem(am) się z zasadami udzielania pomocy w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd dostępnymi na stronie internetowej www.pfron.org.pl oraz www.grudziadz.pl, które przyjmuję do wiadomości i stosowania..., dnia. miejscowość.. podpis wnioskodawcy Terminy składania wniosków w 2018 roku: od dnia 1 marca 2018 r. do dnia 30 marca 2018 r. o dofinansowanie nauki w roku szkolnym/akademickim 2017/2018, od dnia 3 września 2018 r. do dnia 10 października 2018 r. o dofinansowanie nauki w roku szkolnym/akademickim 2018/2019. str. 7
Załącznik nr 1 do wniosku o dofinansowanie w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI PRZECIĘTNEGO MIESIĘCZNEGO DOCHODU Wyjaśnienia dotyczące pojęć używanych w oświadczeniu i sposobu wyliczenia dochodu: 1) przeciętny miesięczny dochód dochód w przeliczeniu na jedną osobę w gospodarstwie domowym wnioskodawcy w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, obliczony za kwartał poprzedzający kwartał, w którym złożono wniosek. Dochody z różnych źródeł sumują się. Dochód (zgodnie z w/w przepisami) oznacza, po odliczeniu kwot alimentów świadczonych na rzecz innych osób: przychody podlegające opodatkowaniu na zasadach określonych art. 27, 30b, 30c, 30e i 30f ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2018 r. poz. 200 z późn. zm.), pomniejszone o koszty uzyskania przychodu, należny podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenia społeczne niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne, dochód z działalności podlegającej opodatkowaniu na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne, inne dochody niepodlegające opodatkowaniu na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych, np. alimenty na rzecz dzieci, pomoc materialna o charakterze socjalnym, stypendia o charakterze socjalnym przyznane uczniom lub studentom, świadczenia pieniężne wypłacane w przypadku bezskuteczności egzekucji alimentów, zaliczka alimentacyjna określona w przepisach o postepowaniu wobec dłużników alimentacyjnych oraz zaliczce alimentacyjnej, dochody uzyskiwane z gospodarstwa rolnego. Do dochodu nie wlicza się świadczenia i zasiłku pielęgnacyjnego, świadczeń rodzinnych, świadczeń z pomocy społecznej (np. dodatek mieszkaniowy). 2) samodzielne gospodarstwo domowe (jednoosobowe) wnioskodawca mieszka oraz utrzymuje się samodzielnie i może udokumentować, że z własnych dochodów lub przy wsparciu właściwych instytucji, 3) ponosi wszelkie opłaty z tego tytułu, 4) wspólne gospodarstwo domowe wnioskodawca ma wspólny budżet domowy z innymi osobami, wchodzącymi w skład jego rodziny. Sposób wyliczenia przeciętnego miesięcznego dochodu przypadającego na jedną osobę pozostającą we wspólnym gospodarstwie domowym z wnioskodawcą: przeciętny miesięczny dochód przypadający na jedną osobę pozostającą we wspólnym gospodarstwie domowym z wnioskodawcą = łączny przeciętny miesięczny dochód wykazany w wierszu Razem w tabeli na stronie 2 niniejszego Oświadczenia liczba osób w gospodarstwie domowym wykazana w tabeli na stronie 2 niniejszego Oświadczenia str. 8
Ja niżej podpisany(a)... (imię i nazwisko wnioskodawcy) zamieszkały(a)...... (kod, miejscowość, ulica, nr domu, nr lokalu) niniejszym oświadczam, iż razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby (zgodnie z wyjaśnieniami zamieszczonymi na odwrocie): 1. Wnioskodawca: Przeciętny miesięczny dochód Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa domowego wnioskodawcy poniżej należy wymienić tylko stopień pokrewieństwa z wnioskodawcą: 2. x 3. 4. 5. 6. 7. RAZEM Oświadczam, także że: 1) przeciętny miesięczny dochód przypadający na jedną osobę w moim gospodarstwie domowym wynosi...zł (słownie złotych:........) 2) prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem. Uwaga..., dnia...... miejscowość podpis wnioskodawcy Wnioskodawca na żądanie Realizatora programu zobowiązany jest dostarczyć dowody potwierdzające wysokość uzyskiwanych dochodów w jego gospodarstwie domowym. W takim przypadku wraz z ww. dokumentami należy przedłożyć także zgodę członków gospodarstwa domowego na przetwarzanie ich danych osobowych (zgodnie z załącznikiem nr 2 do wniosku). str. 9
Załącznik nr 2 do wniosku o dofinansowanie w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd. imię i nazwisko. adres zamieszkania Oświadczenie o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych Niniejsze oświadczenie składa wnioskodawca oraz dodatkowo (na odrębnych drukach) inne pełnoletnie osoby posiadające zdolność do czynności prawnych, których dane osobowe zostały przekazane do Realizatora programu przez wnioskodawcę we wniosku o dofinansowanie. Na podstawie art. 6 ust. 1 lit a rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1) wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku i przedłożonych dokumentach. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że: 1. Administratorem danych osobowych jest Prezydent Grudziądza z siedzibą w Grudziądzu przy ul. Ratuszowej 1. 2. Dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji pilotażowego programu Aktywny samorząd. 3. Mam prawo w dowolnym momencie wycofać zgodę na przetwarzanie danych osobowych bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem. Wycofanie zgody oznacza zaprzestanie przetwarzania danych osobowych.... data i podpis osoby składającej oświadczenie str. 10
Załącznik nr 3 do wniosku o dofinansowanie w ramach pilotażowego programu Aktywny samorząd.. pieczęć szkoły ZAŚWIADCZENIE.. miejscowość, data Pan/Pani...zamieszkały/a w Grudziądzu przy ul..., PESEL... rozpoczął(ęła) naukę / kontynuuje naukę* w... (pełna nazwa szkoły)... Wydział...... Kierunek..... Rok nauki... semestr nauki... Okres zaliczeniowy: semestr rok akademicki Czas trwania nauki (liczba semestrów). Student powtarza semestr/rok nauki: tak, z powodu... nie Forma kształcenia: jednolite studia magisterskie studia pierwszego stopnia studia drugiego stopnia studia podyplomowe studia doktoranckie nauka w kolegium nauka w szkole policealnej nauka na uczelni zagranicznej staż zawodowy za granicą w ramach programów Unii Europejskiej przeprowadzenie przewodu doktorskiego (dot. osób, nie będących uczestnikami studiów doktoranckich) Forma nauki: studia stacjonarne (dzienne) studia niestacjonarne (zaoczne lub wieczorowe) Studia w trybie przyspieszonym 1 tak nie Studia w toku spowolnionym 2 tak nie Miejsce odbywania zajęć........ Nauka odpłatna: tak nie Wysokość kwoty czesnego za jedno półrocze ** (w odniesieniu do ww. studenta):........zł Organizacja roku akademickiego (szkolnego) 2017/2018 w danym semestrze (obejmująca zajęcia dydaktyczne i sesję egzaminacyjną): Data rozpoczęcia semestru (dzień, miesiąc, rok)... Data zakończenia semestru (dzień, miesiąc, rok)... * -niepotrzebne skreślić ** - jeżeli dotyczy pieczątka imienna i podpis pracownika jednostki str. 11 organizacyjnej szkoły
1 Studia w trybie przyspieszonym należy przez to rozumieć indywidualną organizację studiów lub indywidualny tok studiów, przyjęty na podstawie decyzji uczelni, umożliwiający skrócenie okresu trwania studiów, przy czym program studiów w przyspieszonym trybie (np. trzy semestry w ciągu roku akademickiego) musi być zgodny z obowiązującymi standardami kształcenia dla danego kierunku studiów i zgodny z obowiązującym planem ogólnym studiów. Zgodnie z 1 rozporządzenia Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego z dnia 25 września 2014 roku w sprawach warunków, jakim muszą odpowiadać postanowienia regulaminu studiów w uczelniach, warunki odbywania w/w studiów określają regulaminy studiów. 2 Spowolnienie toku studiów należy przez to rozumieć indywidualną organizację studiów lub indywidualny tok studiów, przyjęty na podstawie decyzji uczelni, umożliwiający wydłużenie okresu trwania studiów (np. jeden semestr w ciągu roku akademickiego). Zgodnie z 1 rozporządzenia Ministra Nauki i Szkolnictwa Wyższego z dnia 25 września 2014 roku w sprawach warunków, jakim muszą odpowiadać postanowienia regulaminu studiów w uczelniach, warunki odbywania w/w studiów określają regulaminy studiów. str. 12