Praktyczne wykorzystanie nowoczesnych technologii cyfrowych w planowaniu i leczeniu Practical use of modern digital technologies in dental planning and treatment Autor_ Jacek Chmielewski Streszczenie: Świadomi pacjenci oczekują przewidywalnych wyników. Z pomocą idzie technologia i nowoczesne systemy wspomagające proces leczenia na każdym etapie zaczynając od diagnozy, poprzez planowanie, wykonanie i końcowy efekt. Nowoczesne technologie to nie zbędny luksus to koniecznoś. Takie możliwości daje nam technologia i cyfryzacja na każdym etapie naszej pracy. Summary: Conscious patients expect predictable results. With the help of modern technology and digital solutions the treatment is predictable: diagnosis, planning and inal result. Currently, modern digital solutions are no more a luxury it is necessity. Digitalization gives us new possibilities at every stage of our work. Słowa kluczowe:, nowoczesna technika dentystyczna, licówki, uzupełnienie protetyczne. Key words:, modern dental technology, veneers, restoration. _Pacjenci odwiedzający gabinety stomatologiczne w dzisiejszych czasach są coraz bardziej świadomi, a tym samym coraz bardziej wymagający, nie tylko jeśli chodzi o estetykę pracy, ale także rozwiązania techniczne, które oferuje współczesna stomatologia, również cyfrowa. Codziennością staje się wykorzystywanie techniki do wykonywania prac protetycznych, coraz bardziej popularne są skanery wewnątrzustne, zastępujące klasyczne wyciski, częściej podczas projektowania przyszłego uśmiechu wspomagamy się programami komputerowymi umożliwiającymi szczegółową analizę twarzy i kształtu przyszłych zębów. Kończą się czasy, kiedy pacjent w gabinecie kupował tzw. kota w worku i musiał w pełni zaufać lekarzowi prowadzącemu i współpracującej z nim pracowni protetycznej, choć i oni nie byli w stanie przewidzieć efektu końcowego swojej pracy. Obecnie sprawdzonych i wypracowanych jest wiele metod diagnostyki stawu skroniowo-żuchwowego, systemu mięśni żujących i problemów, z którymi zgłasza się pacjent. Dzisiaj, zanim dojdzie do ostatecznej odbudowy protetycznej, pacjent przechodzi przez wiele etapów przygotowawczych, mających na celu wykonanie pracy protetycznej nie tylko jak najbardziej estetycznej, ale także funkcjonalnej, która będzie rehabili- Ryc. 1 Ryc. 2 Ryc. 1-4_Gotowa praca Prettau Zirkonzahn na modelu. Ryc. 3 Ryc. 4 26 4_2014
Ryc. 6 Ryc. 7 Ryc. 5 i 6_Struktura PMMA i częś do dziąsłowa gotowej pracy. Ryc. 7_Struktury dolnych mostów Prettau Zirkonzahn przed synteryzacją. Ryc. 8a-c_Wybarwione struktury dolnych mostów przed synteryzacją. Ryc. 5 Ryc. 8a Ryc. 8b Ryc. 8c tować cały narząd żucia i pozwoli zapomnieć o problemie, z jakim zgłosili się do lekarza dentysty. W niniejszym artykule, na przykładzie pacjentki, która zgłosiła się do jednej z klinik współpracującej z naszym laboratorium, przedstawiono procedury, jakimi kierowaliśmy się podczas rehabilitacji zgryzu. Wszystkie prace rozpoczynamy zawsze od analizy przypadku, uzmysłowienia sobie tego, jakie problemy widoczne są już na pierwszy rzut oka, a które dostrzegamy dopiero po wnikliwej analizie narządu żucia pacjenta. W tym przypadku, z racji odległości kliniki od laboratorium, uwagi i spostrzeżenia wymieniane były droga mailową, przy pomocy pełnej dokumentacji zdjęciowej. Im więcej szczegółów uda się wychwycić podczas tych pierwszych analiz, tym łatwiej przebiega praca w na późniejszych etapach. Ryc. 9 Laboratorium wraz z dokumentacją zdjęciową otrzymuje często zdjęcie panoramiczne rtg, a jeśli to możliwe tomograię komputerową CT i oczywiście, wyciski orientacyjne sytuacji wyjściowej. Nie wyobrażam sobie dziś wykonania prawidłowej odbudowy protetycznej dla anonimowego pacjenta, którego technik dentystyczny zna tylko na podstawie modeli gipsowych. Nie zawsze uda się zaprosić pacjenta do pracowni, ale w dobie cyfryzacji fotograii nie jest problemem wykonanie sekwencji zdjęć Ryc. 9_Suprastruktura Prettau Zirkonzahn po synteryzacji. Ryc. 10-12_Suprastruktura po synteryzacji na modelu roboczym. Ryc. 10 Ryc. 11 Ryc. 12 4_2014 27
pacjenta, chociażby przy użyciu smartphone a. Zdjęcia te służą do wnikliwej analizy przypadku z użyciem programów komputerowych. Nasze laboratorium korzysta z Digital Smile Design. Jest to świetne narzędzie nie tylko do analizy, ale także do samokontroli zgodności kolejnych etapów z pierwotnym projektem. W opisywanym przypadku sytuacja wyjściowa to proteza całkowita szczęki i braki skrzydłowe żuchwy. Podstawą wszystkich rekonstrukcji zgryzowych jest ustalenie tzw. centralnej relacji (CR), w tym przypadku została wykorzystana metoda deprogramacji opracowana przez dr. Kois'a. Ryc. 14-19_Projektowanie dolnych mostów i licówek. Pierwsza deprogramacja pozwoliła na przygotowanie wax-up we właściwej pozycji stawów skroniowo-żuchwowych. Projekt ten posłużył nie tylko do przygotowania uzupełnień tymczasowych w postaci nowej protezy Ryc. 13 Ryc. 13_Suprastruktura Prettau Zirkonzahn oraz model roboczy z widocznymi łącznikami indywidualnymi Atlantis. Ryc. 14 Ryc. 15 Ryc. 16 Ryc. 17 Ryc. 18 Ryc. 19 28 4_2014
Ryc. 20-24_Górna suprastruktura Prettau Zirkonzahn przed synteryzacją, przygotowanie i barwienie. Ryc. 20 Ryc. 21 Ryc. 22 Ryc. 23 całkowitej górnej i częściowej protezy dolnej, dzięki czemu pacjentka mogła zobaczyć, co nasz zespół chce jej zaproponować i jakie Ryc. 24 rozwiązania techniczne trzeba będzie wykorzystać, ale także dał obraz tego, w których miejscach powinny zostać wszczepione implanty, aby podczas projektowania odbudów protetycznych nie napotkać nieprzewidzianych trudności. Pacjentka zaakceptowała projekt pracy zarówno od strony estetycznej, jak i proponowanych rozwiązań technicznych bazujących głównie na implantoprotetyce. Zostały wykonane nowe protezy tymczasowe, w tym proteza X-ray do badania tomograii komputerowej CT. Ułatwiło to lekarzowi implantującemu optymalne umiejscowienie implantów względem zaprojektowanej pracy protetycznej. Po okresie integracji implantów przystąpiliśmy do wymiany górnej protezy całkowitej na prowizoryczną strukturę PMMA, odbudowującą nie tylko pełny łuk zębowy, ale także odbudowę utraconej odpowiedniej wysokości tkanek miękkich. I ponownie, nieocenionym narzędziem okazał się system, bez którego powielenie centralnej relacji oraz kształtów wszystkich zębów byłoby bardzo żmudnym i czasochłonnym zadaniem. daje nam możliwości dowolnego przeprojektowywania zarówno Ryc. 25 Ryc. 26 Ryc. 27 Ryc. 28 Ryc. 25-28_Projektowanie górnej struktury Prettau Zirkonzahn. 4_2014 29
Ryc. 30 Ryc. 29 Ryc. 31 Ryc. 29_Rejestracja Centralnej Relacji z wykorzystaniem deprogramatora Kois a. Ryc. 30 i 31_Efekt ostateczny. _autor Ryc. 29, 30 i 31 autor: dr Jan Pietruski podłoża protetycznego, jak i nieograniczonego wpływu na pracę protetyczną. Doskonałą funkcją jest możliwość powielania kształtów, tzw. situ-scan umożliwiający skopiowanie dowolnego kształtu i formy zęba. Dzięki skanom sytuacyjnym mieliśmy możliwość wyfrezowania struktury PMMA bez zmiany CR oraz kształtów protezy całkowitej z możliwością naniesienia wszelkich korekt wykonanych w gabinecie stomatologicznym. Struktura ta została zaplanowana i oparta na indywidualnych łącznikach tytanowych Atlantis Dentsply. Pozwoliło to na ostateczne skorygowanie takich szczegółów, jak: odpowiedni przebieg girlandy różowego kompozytu imitującego dziąsło, dopasowanie odpowiedniej długości i kształtu części podniebiennej zębów przednich dla prawidłowej dykcji oraz korektę pierwszych kontaktów zgryzowych. Wszystkie korekty były przeniesione do ostatecznej pracy za pomocą situ-scan. Jacek Chmielewski tech. dent. od 1996 r., specjalizujący się w pracach pełnoceramicznych, pełnych rekonstrukcjach zgryzu, rehabilitacjach stawu skroniowo-żuchwowego. Od 2008 r. zafascynowany nowymi technologiami cyfrowymi w protetyce:, architektura komputerowa uśmiechu, fotograia cyfrowa. Od 2013 r. absolwent Vienna School of Interdyscyplinary Dentistry prof. Slavicka, członek Polskiej Akademii Stomatologii Estetycznej (PASE). Kontakt: SMILES Architekci Uśmiechu Sp. z o.o. ul. Sobieskiego 26/2, 81-781 Sopot E-mail: ofice@smiles.com.pl Dopracowanie najdrobniejszych szczegółów na etapie tymczasowej struktury PMMA zaoszczędziło czas i energię w dopasowywaniu ostatecznej pracy protetycznej. Do ostatecznej odbudowy został wykorzystany monolityczny cyrkon o zwiększonej przezierności Prettau Zirkonzahn. Owszem, cały proces odbudowy szczęki rozciągnięty był mocno w czasie, ale na każdym z etapów pracy pacjent wie, jaki będzie efekt końcowy tych przygotowań, począwszy od pierwszych wizualizacji, poprzez wax-up/mock- -up, protezy tymczasowe, prowizoryczne struktury PMMA, a skończywszy na gotowej pracy cyrkonowej. Żaden z etapów nie jest zaskoczeniem (może poza pierwszymi: wizualizacja, wax-up/mock-up), a pacjent przez cały proces ma wiele czasu na doskonalenie najdrobniejszych szczegółów swojego nowego uśmiechu. Drugim etapem rehabilitacji było wykonanie w tej samej procedurze dolnych mostów w odcinkach bocznych żuchwy oraz 2 licówek na zęby 33, 43 z materiału e.max Ivoclar. Bez technologii proces ten nie mógłby przebiegać tak sprawnie i tak precyzyjnie. Licówki e.max na dolnych kłach także zostały wykonane w tej technologii, projekt i przygotowanie form woskowych wykonano przy użyciu komputera, następne etapy wykonano klasyczną metodą Press. Nowoczesny technik dentystyczny to nie tylko precyzyjny rzemieślnik, który musi znać i czuć materiały, z których tworzy. To coraz bardziej architekt projektujący za pomocą komputerów nic innego, jak właśnie uśmiech. A uśmiech to jeden z największych atrybutów wpływających na wizerunek każdego z nas._ 30 4_2014