Lp Opis przedmiotu zamówienia Wzór Cena netto 1 Wniosek w sprawie wydania orzeczenia o stopniu niepełnosprawności - druk dwustronny 2 Wniosek w sprawie wydania orzeczenia o stopniu niepełnosprawności (dla dziecka w wieku do 16 lat) - druk dwustronny Nr 1 Nr 2 Ilość 1200 szt Cena Brutto 3 Zaświadczenie lekarskie o stanie zdrowia wydane dla potrzeb powiatowego zespołu ds. orzekania o niepełnosprawności - druk dwustronny Nr 3 5000 szt 4 Protokół z posiedzenia składu orzekającego Powiatowego Zespołu ds. Orzekania o Niepełnosprawności w Płocku (dot. dzieci do lat 16-stu) (Protokół z nr MPZON -82110/... - druk dwustronny (drukowane na formacie A3 składane na pół do formatu ) Nr 4 1 5 Protokół z posiedzenia składu orzekającego Powiatowego Zespołu ds. Orzekania o Niepełnosprawności w Płocku (Protokół z nr MPZON -82110-1/... - druk dwustronny (drukowane na formacie A3 składane na pół do formatu ) Nr 5 6 Ocena zawodowa dla potrzeb orzekania o stopniu niepełnosprawności - druk dwustronny Nr 6 3000 szt 7 Ocena stanu zdrowia wystawiona przez lekarza - przewodniczącego składu orzekającego (dot. Dzieci do lat 16 tu) - druk dwustronny Nr 7 400 szt 8 Ocena funkcjonowania Społecznego nr MPZON -82110-1/...(drukowane na formacie A3 składane na pół do formatu ) 9 Ocena funkcjonowania Społecznego nr MPZON -82110-/...(drukowane na formacie A3 składane na pół do formatu ) 10 Ocena Zawodowa (drukowane na formacie A3 składane na pół do formatu ) Nr 8 Nr 9 Nr 10 2 11 Ocena Psychologiczna Nr 11 1200
- druk dwustronny 12 Wniosek o wydanie legitymacji Nr 12 800 szt 13 Wniosek o wydanie legitymacji Nr 13 14 Spis spraw z nr MPZON-82110/... Nr 14 15 Spis spraw z nr MPZON-82110-1/... Nr 15 16 Analiza wniosku MPZON-82110/... 17 Analiza wniosku MPZON-82110-1/... 18 Ulotka Dzieci Niepełnosprawne - druk dwustronny Nr 16 Nr 17 Nr 18 19 Ulotka- Lekki Stopień Niepełnosprawności - druk dwustronny Nr 19 20 Ulotka- Umiarkowany Stopień Niepełnosprawności - druk dwustronny 21 Ulotka- Znaczny Stopień Niepełnosprawności - druk dwustronny Nr 20 Nr 21 1 22 Legitymacja osoby niepełnosprawnej na papierze kartonowym druk dwustronny wymiary 8cmx10,5 cm (szer x wys) Nr 22 23 Wniosek o udzielenie urlopu A6- klejone bloczki po 100 sztuk Nr 23 24 Zaświadczenie o zatrudnieniu i zarobkach A6- klejone bloczki po 100 sztuk Nr 24 25 Polecenie wyjazdu służbowego druk dwustronny klejone bloczki po 100 sztuk Nr 25 200 szt 26 Ewidencja wyjść w godzinach służbowych Nr 26 30 szt
(zeszyt w sztywnej oprawie, 32 karty zbroszurowane) 27 Lista obecności - druk dwustronny Nr 27 28 Karta Obiegowa Nr 28 100 szt 29 Legitymacja pracownicza na papierze kartonowym Nr 29 100 szt 30 Wniosek o ustalenie prawa o zasiłku rodzinnego oraz dodatkow do zasiłku rodzinego (drukowane na formacie A3 składane na pół do formatu ) 31 Oświadczenie członka rodziny o wysokości dochodu niepodlegającego opodatkowaniu, który został uzyskany w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy druk dwustronny 32 Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego Druk dwustronny Nr 30 Nr 31 Nr 32 9000 szt 9000 szt 33 Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego (drukowane na formacie A3 składane na pół do formatu ) Nr 33 400 szt 34 Wniosek o ustalenie prawa do jednorazowej zapomogi z tytułu urodzenia się dziecka 35 Wniosek o ustalenie prawa do zaliczki alimentacyjnej (drukowane na formacie A3 składane na pół do formatu ) Nr 34 Nr 35 36 Oświadczenie członka rodziny o wysokości dochodu niepodlegającego opodatkowaniu, uzyskany w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy Druk dwustronny 37 Kwestionariusz wywiadu alimentacyjnego (drukowane na formacie A3 składane na pół do formatu ) Nr 36 Nr 37 38 Oświadczenie majątkowe dłużnika alimentacyjnego Fruk dwustronny 39 Kwestionariusz rodzinnego wywiadu środowiskowego Część 1 Dotyczy osób ubiegających się o przyznanie świadczeń pomocy społecznej oraz dziecka kierowanego do placówki Nr 38 Nr 39 3000 szt
opiekuńczo wychowawczej pojedyncze karty wywiadu skompletowane, składane na pół do formatu ) 40 Kwestionariusz rodzinnego wywiadu środowiskowego Część VIII Dotyczy osoby ubiegającej się o pomoc pieniężną na usamodzielnienie lub pomoc pieniężną na kontynuowanie nauki pojedyncze karty wywiadu skompletowane, składane na pół do formatu Nr 40 150 szt 41 Kwestionariusz rodzinnego wywiadu środowiskowego Część VII. Dotyczy oceny sytuacji opiekuńczowychowawczej dziecka umieszczonego w rodzinie zastępczej pojedyncze karty wywiadu skompletowane, składane na pół do formatu ) Nr 41 150 szt 42 Kwestionariusz rodzinnego wywiadu środowiskowego Część IV. Dotyczy osoby lub rodziny korzystającej ze świadczeń pomocy społecznej (aktualizacja wywiadu) pojedyncze karty wywiadu skompletowane, składane na pół do formatu ) Nr 42 18000 szt 43 Kwestionariusz rodzinnego wywiadu środowiskowego Część II dotyczy osób o których mowa w art 103 ustawy z dnia 12 marca 2004 r o pomocy społecznej 44 Protokół Nr 43 Nr 44 19 000 szt 45 Karta komputerowa 46 Upoważnienie A6 47 Oświadczenie o stanie majątkowy druk dwustronny 48 Oświadczenie o przetwarzaniu danych osobowych 49 Kartoteki (wierzchy) druk dwustronny na papierze kartonowym 50 Kartoteki (środki) druk dwustronny na papierze kartonowym Nr 45 Nr 46 Nr 47 Nr 48 Nr 49 Nr 50 2 1 20 000 szt 3000 szt 1600 szt 600 szt 51 Oświadczenie o dochodach Nr 51 26 000 szt 52 Druk Miejski Gminny Ośrodek Pomocy Nr 52
Społecznej 53 Oświadczenie o odpowiedzialności karnej Nr 53 2200 szt 54 Wezwanie Działając na podst. art 50... Nr 54 3000 szt 55 Wezwanie Działając na podst. art 36... Nr 55 56 Wezwanie 57 Oświadczenie o dochodach osób prowadzących działalność gospodarczą 58 Wezwanie dotyczące przeprowadzenia wywiadów alimentacyjnych 59 Kwitariusz przychodowy A5 w bloczku 3 kartki samokopiujące x20 (numer serii zostanie podany przy zamówieniu) 60 Nota Księgowa A5- w bloczku 3 kartki samokopiujące x 50 61 Karta Drogowa A5- w bloczku x100 dwustronnie drukowane Seria Pu Sm-101 62 Raport Kasowy w bloczku 2 kartki samokopiujące x 100 sztuk Seria KOOA 401 63 Dowód wpłaty gotówkowej/polecenie przelewu A6 w bloczku 2 kartki samokopiujące x100 64 Faktura VAT 20x20 w bloczku 2 kartki samokopiujące x 50 sztuk 65 Dowód wpłaty/przelew Podatki druk PP-519 A6 w bloczku 2 kartki samokopiujące x50 sztuk 66 Należność z tytułu składek ZUS A6 w bloczku 3 kartki samokopiujące x 50 sztuk 5-31-4021/2005 67 Księga druków ścisłego zarachowania - zszyte nie klejone karty w sztywnej okładce ponumerowane 48 stron 68 Dziennik zajęć wychowawczych w Świetlicy Środowiskowej zszyte nie klejone karty, 105 stron w sztywnej okładce, ilość poszczególnych stron zgodnie z opisem we wzorze skopletowany dostarczonybedie pocztą ( drukarni która będzie realizować zamówienie) Nr 56 Nr 57 Nr 58 100 szt 50 szt 100 szt Nr 59 50 Nr 60 5 Nr 61 25 Nr 62 20 Nr 63 30 Nr 64 2 bloczki Nr 65 6 Nr 66 6 Nr 67 Nr 68 10 st 8 szt 69 Dzienny raport żywieniowy Nr 69 1
70 Zgłoszenie dziecka do świetlicy druk dwustronny 71 Księga kancelaryjna w sztywnej oprawie, karty zszyte nie klejone, 100 kart obustronie zadrukowanych 72 Pocztowa książka nadawcza A5- w bloczku 2 kartki samokopiujące x 50 sztuk, sztywna okładka karty zszyte nie klejone 73 Karta kartoteki magazynowej A5 druk dwustronny na papierze kartonowym 74 Wezwanie Nr 70 Nr 71 Nr 72 Nr 73 Nr 74 25 sztuk 250 sztuk Ogółem :...