Nr wniosku Wypełnia jednostka Data złożenia Godzina złożenia WNIOSEK O PRZYJĘCIE WYCHOWANKA DO BURSY NA ROK SZKOLNY 2018/2019 (Pola zaznaczone gwiazdką są obowiązkowe do wypełnienia w poniższym formularzu) DANE IDENTYFIKACYJNE KANDYDATA Imię:* Nazwisko: * PESEL* Data urodzenia* dzień miesiąc rok W przypadku braku numeru PESEL należy podać rodzaj, serię oraz numer innego dokumentu tożsamości: LISTA WYBRANYCH BURS WEDŁUG KOLEJNOŚCI PREFERENCJI* Kandydat ma prawo wyboru 6 placówek według preferowanej kolejności. Wykaz burs publicznych prowadzonych przez Miasto Lublin Bursa Szkolna nr 1 ul. Księdza Jerzego Popiełuszki 7 Bursa Szkolna nr 2 ul. Dolna Panny Marii 65 Bursa Szkolna nr 3 ul. Weteranów 3 Bursa Szkolna nr 5 ul. Pogodna 52A Bursa Szkolna nr 7 ul. Zemborzycka 82 Bursa Szkolna nr 8 ul. Słowicza 3 L.p. 1 Nazwa bursy (kandydat zaznacza według preferowanej kolejności, na pierwszym miejscu bursę pierwszego wyboru) 2 3 4 5 6 DODATKOWE INFORMACJE O KANDYDACIE Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego Tak / Nie Numer orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego Istotne dane o stanie zdrowia, stosowanej diecie i rozwoju psychofizycznym kandydata
POZOSTAŁE INFORMACJE O KANDYDACIE Województwo* Adres zamieszkania Ulica Powiat* Nr budynku* Nr lokalu Gmina * Miejscowość* Telefon Kod pocztowy* Poczta* Dane kontaktowe Adres e-mail DANE RODZICÓW (W przypadku, gdy ustanowiono opiekę prawną nad kandydatem, należy podać dane opiekunów prawnych) Stopień pokrewieństwa Imię i nazwisko* Telefon Adres e-mail Województwo* Powiat* Gmina* Miejscowość* Ulica Nr budynku* Nr lokalu Kod pocztowy* Poczta* Adres zamieszkania KRYTERIA PRZYJĘCIA W poniższej tabeli należy zakreślić wybrane. Odpowiedzi dla kryteriów automatycznych zostaną uzupełnione na podstawie podanych informacji. Kryteria podstawowe Wielodzietność rodziny kandydata (3 i więcej dzieci) (załącznik 1) Niepełnosprawność kandydata Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata (dotyczy kandydata niepełnoletniego) Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata (dotyczy kandydata niepełnoletniego)
Niepełnosprawność dziecka kandydata (dotyczy kandydatów pełnoletnich) Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata (dotyczy kandydata niepełnoletniego) Niepełnosprawność innej osoby bliskiej, nad którą kandydat sprawuje opiekę (dotyczy kandydata pełnoletniego) Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie (dotyczy kandydata niepełnoletniego załącznik 2a) w przypadku kandydata pełnoletniego - samotne wychowywanie dziecka przez kandydata załącznik 2b Objęcie kandydata pieczą zastępczą (dotyczy kandydata niepełnoletniego) Tak / Nie / odmowa podania INFORMACJA O SPEŁNIANIU KRYTERIÓW PODJĘTYCH UCHWAŁĄ NR 729/XXIX/2017 RADY MIASTA LUBLIN z dnia 27 kwietnia 2017 r. w sprawie ustalenia kryteriów wraz z liczbą punktów w postępowaniu rekrutacyjnym do publicznych placówek zapewniających opiekę i wychowanie uczniom w okresie pobierania nauki poza miejscem stałego zamieszkania prowadzonych przez Miasto Lublin Kryteria dodatkowe Kandydat jest uczniem szkoły wchodzącej w skład zespołu TAK / NIE / odmowa odpodziedzi szkół, w ramach którego funkcjonuje bursa powyżej 50km / poniżej 50km / Odległość szkoły od miejsca zamieszkania (załącznik 4) odmowa Wskazana bursa jest placówką pierwszego wyboru Rodzina kandydata jest objęta w bieżącym roku kalendarzowym pomocą GOPS lub MOPS(MOPR) (załącznik 5) Rodzeństwo kandydata kontynuuje zamieszkanie w bursie, do której kandydat złożył wniosek (załącznik 6) Kandydat rozpoczyna naukę w klasie pierwszej szkoły ponadgimnazjalnej lub szkoły ponadpodstawowej Kandydat kształci się w szkole dla młodzieży prowadzonej przez Miasto Lublin Kandydat jest uczniem lub został przyjęty do oddziału sportowego lub oddziału mistrzostwa sportowego w szkole prowadzonej przez Miasto Lublin (załącznik 3) Kandydat został przyjęty w pierwszej kolejności do szkoły ponadgimnazjalnej lub szkoły ponadpodstawowej jako laureat konkursu lub olimpiady (załącznik 7) Kandydat ukończył z wyróżnieniem szkołę na bezpośrednio poprzedzającym etapie edukacyjnym (załącznik 8) Kandydat jest mieszkańcem województwa lubelskiego Tak / Nie / Odmawiam
OŚWIADCZENIE Oświadcza się, że... (imię i nazwisko) jest kandydatem do/uczniem klasy.., szkoły:... OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE TREŚCI WNIOSKU Oświadczam, iż wszystkie podane w niniejszym wniosku dane są zgodne ze stanem faktycznym. Jestem świadomy(a) alności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Przyjmuję do wiadomości, że w przypadku zakwalifikowania dziecka do placówki, będę zobowiązany(a) potwierdzić wolę korzystania z usług placówki, w terminie podanym w harmonogramie postępowania rekrutacyjnego. Mam świadomość, że brak potwierdzenia woli w określonym terminie oznacza wykreślenie dziecka z listy zakwalifikowanych i utratę miejsca w placówce..... (podpis rodzica) (podpis rodzica) (podpis wychowanka pełnoletniego) OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE OCHRONY DANYCH OSOBOWYCH Obowiązująca w zakresie danych osobowych klauzula informacyjna dla procesu rekrutacji na rok szkolny 2018/2019 do bursy jest pobierana w placówce pierwszego wyboru, stanowi załącznik do niniejszego wniosku i składana jest w placówce pierwszego wyboru wraz z wnioskiem w wersji papierowej..... (podpis rodzica-ojciec) (podpis rodzica-matka) (podpis wychowanka pełnoletniego)., data: (miejscowość)
Decyzja komisji rekrutacyjnej w Bursie Szkolnej nr.. w Lublinie Komisja Rekrutacyjna na posiedzeniu w dniu....r. zakwalifikowała kandydata (imię i nazwisko kandydata) do Bursy Szkolnej nr w Lublinie,.... (podpis członków komisji) (podpis przewodniczącego komisji) Lublin, dnia... Decyzja komisji rekrutacyjnej w Bursie Szkolnej nr.. w Lublinie Komisja Rekrutacyjna na posiedzeniu w dniu....r. nie zakwalifikowała kandydata (imię i nazwisko kandydata) do mieszkania w bursach szkolnych prowadzonych przez Miasta Lublin..... (podpis członków komisji) (podpis przewodniczącego komisji) Lublin, dnia...
Decyzja komisji rekrutacyjnej w Bursie Szkolnej nr.. w Lublinie Komisja Rekrutacyjna na posiedzeniu w dniu....r. przyjęła kandydata (imię i nazwisko kandydata) do Bursy Szkolnej nr w Lublinie,.... (podpis członków komisji) (podpis przewodniczącego komisji) Lublin, dnia...